Μάθημα 8ο Ειδικά θέματα βιοηθικής και δεοντολογίας Ευθανασία και υποβοηθούμενη αυτοκτονία

Ευθανασία και υποβοηθούμενη αυτοκτονία Η ευθανασία ή υποβοηθούμενη αυτοκτονία (ΥΑ) αναφέρεται στην εκτέλεση ιατρικών πράξεων που αποσκοπούν στην κατάληξη της ζωής ενός ατόμου ή στην υποβοήθηση αυτής της κατάληξης στην περίπτωση ενός αναπόφευ- κτου και άμεσα επερχόμενου οδυνηρού θανάτου. Η ΥΑ ορίζεται ως η πράξη θανάτου ενός ατόμου από τον ίδιο του τον εαυτό, υποβοηθούμενος από ένα άλλο άτομο που παρέχει τη γνώση και τα μέσα γι’ αυτή την πράξη. Η ευθανασία διακρίνεται σε «εκούσια» και «ακούσια» ή μη εκούσια και εξαρτάται από: α) την ικανότητα συμμετοχής του ίδιου του ατόμου στη διατύπωση αυτού του αιτήματος, β) το εάν η πράξη αυτή συνάδει με τις επιθυμίες του και γ) το αν γνωρίζει ότι πρόκειται να εφαρμοστεί η αιτούμενη ευθανασία (Ε). Γενικά καταγράφεται μια μεγάλη αντίθεση και διαφωνία για την αποδοχή της Ε στην ηθική και νομική της διάσταση. Σχεδόν σε όλες τις νομοθεσίες των Δυτικών χωρών, η Ε θεωρείται αξιόποινη πράξη και συσχετίζεται με την ανθρωποκτονία. Μόνο η Ολλανδία επιτρέπει την Ε υπό ορισμένες προϋποθέσεις. Επίσης παρατηρείται σύγχυση μεταξύ των ΕΥ, που προ- έρχεται από τη συσχέτιση του αιτήματος του αρρώστου για διακοπή της θεραπείας που τον συντηρεί στη ζωή (βασικό δικαίωμά του: λήψη απόφασης) και του αιτήματος για Ε ή ΥΕ. Το 1ο είναι και μέρος της παρηγορητικής φροντίδας που του παρέχει ο ιατρός: ανακούφιση από τον πόνο. Το 2ο αφορά μόνο τον ασθενή και όχι τον ιατρό του.

Ηθικά διλήμματα για Ε και ΥΕ Η συμμετοχή του ιατρού στη διαδικασία της Ε ή ΥΑ απασχολεί την κοινωνία στο σύνολό της για τις ηθικές, νομικές και κοινωνικές επιπτώσεις που μπορούν να προκληθούν από την αποδοχή της Ε ως αναγνωρίσιμης ιατρικής πράξης. Οι υποστηρικτές της Ε αντικρούουν την άποψη ότι υπάρχει μια διάκριση ηθικής τάξεως μεταξύ της απόφασης για Ε και της απόφασης για διακοπή της συντηρητικής θεραπείας. Αντίθετα θεωρούν ότι η Ε ή ΥΑ είναι αναφαίρετο δικαίωμα ενός ατόμου που λαμβάνει αποφάσεις για τον τρόπο και το χρόνο του θανάτου του. Το σημαντικότερο επιχείρημά τους είναι ότι με την πράξη αυτή επιτυγχάνεται η ανακούφιση κ η λύτρωση αρρώστου από οδυνηρό- βασανιστικό θάνατο, που είναι άμεσα ορατός. Οι επικριτές της Ε/ ΥΑ θεωρούν ότι ο θάνατος επέρχεται όχι εξαιτίας της διακοπής θεραπείας αλλά μιας υποκείμενης μη αναστρέψιμης κατάστασης που βρίσκεται ο άρρωστος τελικού σταδίου. Έτσι δέχονται τη διακοπή θεραπείας αλλά όχι την Ε διότι έτσι φέρεται ο ιατρός να τον οδηγεί στο θάνατο. Επίσης, θεωρούν ότι υπάρχουν σοβαρότατοι κίνδυνοι μήπως η αναγνώριση της Ε έχει πεδίο εφαρμογής όχι μόνο στους ανθρώπους που την επιζητούν, αλλά επεκτεινόμενης στο κοινωνικό πεδίο, μήπως οδηγήσει στην καθιέρωση μιας άλλης μορφής ανθρωποκτονίας. Αρκετοί ΕΥ επιθυμούν την αποποινικοποίηση της Ε/ ΥΑ , πολλοί λιγότεροι θα συμμετείχαν σε αυτές αν ήταν νόμιμες. Οι ΕΥ που παρέχουν ανακουφι- στική φροντίδα σε αρρώστους τελικού σταδίου, δε θα την επιθυμούσαν.

Η στάση της κοινής γνώμης για την Ε Σύμφωνα με αυτήν, η Ε θα μπορούσε να γίνει αποδεκτή μόνο στις περιπτώσεις που δεν υπάρχει καμιά ελπίδα ανάκαμψης και επαναφοράς του αρρώστου στην προ του τελικού σταδίου κατάσταση της υγείας του. Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις όπου υπάρχουν ελπίδες και σαφείς ενδείξεις μιας αναστρέψιμης κατάστασης καθώς και στις περιπτώσεις ατόμων με αναπηρίες, καταγράφονται συντριπτικά ποσοστά άρνησης και απόρριψης της Ε και ΥΑ. Η διερεύνηση των παραμέτρων που ασκούν ειδικό βάρος στη λήψη απόφασης για Ε από τον ίδιο τον άρρωστο αποκτά ιδιαίτερη σημασία. Πλην της επιθυμίας του για αποφυγή του πόνου, σημαντικό ρόλο ασκούν και άλλοι παράγοντες όπως η κλινική κατάθλιψη, η απώλεια ελέγχου της ζωής του και η εξάρτησή του από άλλους, ο φόβος ότι αποτελεί βάρος για τα αγαπημένα του πρόσωπα κλπ. Οι προβληματισμοί και οι διαμάχες διευρύνονται ακόμη περισσότερο καθώς πολλοί αναρωτιούνται αν η πράξη της Ε μπορεί να θεωρηθεί ιατρική πράξη αν πρέπει να διαχωριστεί η Ε από την ΥΑ διότι και στις δυο διευκολύνεται ο θάνατος του αρρώστου και αν έχει διερευνηθεί επαρκώς και αποκλειστεί η όποια πιθανότητα ιατρικού σφάλματος, δεδομένης της ιατρικής αβεβαιότητας σε πολλές περιπτώσεις.

Γενετικός έλεγχος (ΓΕ) και διακίνηση της γενετικής πληροφορίας (ΔΓΠ) Η σύγχρονη ιατρική, ιδιαίτερα με τη χαρτογράφηση του ανθρώπινου γονιδιώματος, στηρίζει πλέον την εξέλιξή της και στο πεδίο της μοριακής γενετικής. Η ΓΠ είναι χρήσιμη για την επιβεβαίωση μιας διάγνωσης, τη λήψη θεραπευτικών μέτρων, την προετοιμασία του ασθενή για μελλοντική κατάσταση της υγείας του, κα. Τα ζητήματα από τη ΔΓΠ στην ιατρική πρακτική αφορούν τις εξής ιδιαιτερότητες: α) η ΓΠ αναφέρεται συνήθως στις πιθανότητες εμφάνισης μιας νόσου στο μέλλον, β) η πρόβλεψη αυτή από μόνη της δεν προσφέρει την εκτίμηση του βαθμού σοβαρότητας ούτε του χρόνου εκδήλωσής της, γ) οι επιπτώσεις της ΓΠ δεν είναι μόνο ατομικές ή οικογενειακές αλλά και κοινωνικές. Τα σημαντικότερα ηθικά διλήμματα αφορούν την εμπιστευτικότητα (πχ τον προστατεύει από ενδεχόμενη εκμετάλλευση της ΓΠ από τρίτους όπως ασφαλιστικές εταιρείες με ενδεχόμενες επιπτώσεις στην ασφαλιστική του κάλυψη), την πληροφορημένη συναίνεση: παρέχεται εκούσια πριν την έναρξη του ΓΕ, και τους δυνητικούς κοινωνικούς (πχ κοινωνικές διακρίσεις, στιγματισμό, αποκλεισμό) και ψυχολογικούς κινδύνους (πχ ψυχολογικές διαταραχές, προβλήματα σχέσεων) του υποβαλλόμενου σε ΓΕ ατόμου. Σημαντικά είναι τα οφέλη από τη συμβουλευτική στήριξη του αρρώστου και της οικογένειάς του αλλά και σε περιπτώσεις πχ ελέγχου πατρότητας ή άλλων που άπτονται της προσωπικής του ζωής. Απαιτούνται νέοι κώδικες δεοντολογίας πχ για τη συντήρηση-αποθήκευση γενετικού υλικού σε DNA τράπεζες για πιθανή επαναχρησιμοποίηση, σχέσεις γιατρού-αρρώστου κα

Ο άνθρωπος ως υποκείμενο πειραματικής ιατρικής έρευνας Κάθε πειραματική κλινική δοκιμασία στον άνθρωπο θα πρέπει να κινείται με βάση 3 ηθικές αρχές: α) σεβασμό στον άνθρωπο: παραπέμπει στην αποδοχή μιας έγκυρης πληροφορημένης συναίνεσης, β) ωφελιμότητα: η στάθμιση της δυνητικής ζημιάς και του δυνητικού οφέλους του ατόμου, γ) δικαιοσύνη: η διασφάλιση της μη εκμετάλλευσης των ευάλωτων ατόμων και η εφαρμογή ίσων κριτηρίων μεταξύ των υποψηφίων υποκειμένων. Η κλινική έρευνα (ΚΕ) οφείλει να διαθέτει α) έγκυρο επιστημονικό σχεδιασμό, β) η ερευνητική της ερώτηση να εκφράζει μια ευρύτερη αξία και χρησιμότητα που να δικαιολογεί την πιθανότητα ζημιάς στα υποκείμενα έρευνας, γ) η διεξαγωγή της να τηρείται πιστά από το ερευνητικό πρωτόκολλο, δ) η δημοσίευση των ευρημάτων να είναι πλήρης και ακριβής και σύμφωνα με τις απαιτήσεις μιας επιστημονικής έρευνας. Η συμμετοχή ενός ατόμου σε ΚΕ δε θα πρέπει να συνοδεύεται από στέρηση της ιατρικής του φροντίδας. Το φαινόμενο της «θεραπευτικής παρανόησης»: οι άνθρωποι έχουν μια ήδη διαμορφωμένη αντίληψη ότι η συμμετοχή τους στην έρευνα θα αποφέρει βελτίωση της υγείας τους, μη αντιλαμβανόμενοι τους ενδεχόμενους πραγματικούς κινδύνους. Ευρήματα ερευνών δείχνουν ότι η κατανόηση των συμμετεχόντων σε ΚΕ δεν κυμαίνεται σε επαρκή επίπεδα για να αποδώσουν μια έγκυρη συναίνεση. Οι ερευνητές οφείλουν να λαμβάνουν μέτρα για διασφάλιση επαρκούς κατανόησης και να εξισορροπούν τους κινδύνους με τα οφέλη για την καλύτερη προστασία των συμμετεχόντων, πέρα από τη συναίνεσή τους.

Θεραπευτική ματαιότητα (ΘΜ) και καταλληλότητα θεραπείας Σε ορισμένες περιπτώσεις, ιδιαίτερα όταν παρέχονται θεραπευτικά μέσα διατήρησης στη ζωή, ο άρρωστος ή η οικογένειά του, ασκώντας το δικαίωμα του σεβασμού της αυτονομίας του ατόμου, μπορεί όχι μόνο να το αποδεχτεί ή να το απορρίψει, αλλά επιπλέον να ζητήσει ένα άλλο θεραπευτικό μέτρο, που κρίνεται από τον ιατρό ως αναποτελεσματικό ή μη ενδεικνυόμενο. Δοκιμάζονται έτσι τα όρια ευθύνης και αυτονομίας και του ιατρού και του αρρώστου. Η καταλληλότητα θεραπείας (ΚΘ) κρίνεται ως αποτελεσματική σύμφωνα με τα επιστημονικά κριτήρια του ιατρού και τα προσωπικά κριτήρια του αρρώστου. Η έννοια της ΚΘ (και όχι της ΘΜ) αποτελεί το ασφαλέστερο κριτήριο απόφασης του ιατρού για την απόρριψη μιας αναποτελεσματικής, πειραματικής ή ξεπερασμένης θεραπείας. Η Θ θεωρείται αποτελεσματική όταν εκτιμάται α) η χρησιμότητά της στην ΠΖ του αρρώστου (ποιοτική) και β) η συχνότητα επιτυχούς κατάληξης (ποσοτική) ΘΜ: ο ιατρός απορρίπτει τη θεραπεία ως μάταιη όταν στις τελευταίες 100 περιπτώσεις αποδείχθηκε αναποτελεσματική (ποσοτική διάσταση) και όταν αποτυγχάνει, με εντατική φροντίδα, να αντιμετωπίσει το πρόβλημα υγείας του αρρώστου (ποιοτική): πχ όταν διαγνωστεί ο εγκεφαλικός θάνατος, τότε θεωρείται ΘΜ η συνέχιση της σύνδεσής του με μηχανικά μέσα. Μήπως όμως η ΚΘ θεωρείται αποτελεσματική ως προς την ποσοτική της διάσταση, αλλά το αποτέλεσμά της είναι αμφίβολο σύμφωνα με την ποιοτική; Μήπως το προσδοκώμενο αποτέλεσμα είναι αμφιλεγόμενο ως προς έναν ασθενή αλλά ωφέλιμο προς έναν άλλον;

Μεταμοσχεύσεις οργάνων (ΜΟ) Η ΜΟ δεν αντιτίθεται στην ηθική και αναγνωρίζεται ως υποχρέωση του ιατρού αλλά και ως θεραπευτική επιλογή του αρρώστου σε τελικό στάδιο ανεπάρκειας ζωτικών οργάνων. Υπάρχουν όμως ηθικές, νομικές, ψυχο- κοινωνικές κ κοινωνικο -πολιτιστικές προεκτάσεις και επιπτώσεις με τους : α) τον άρρωστο ως λήπτη του μοσχεύματος, β) τον ιατρό και τη Θ ομάδα, γ) το νεκρό ως δότη οργάνων. Ζητήματα: α) μεταλλαγή της μοναδικότητας της προσωπικότητας του μεταμοσχευμένου, β) ισότητα μεταξύ των υποψηφίων ληπτών που παρα - πέμπει στο γ) πρόβλημα των κριτηρίων διάθεσης μοσχευμάτων και στα συναφή θέματα ισότητας και προτεραιότητας. Οι ενεχόμενοι κίνδυνοι που πηγάζουν από την αποδιδόμενη «αξία» ή «τιμή» ενός μοσχεύματος (πχ ο χρόνος αναμονής για ένα νεφροπαθή= παράταση μιας κακής ΠΖ, ενώ για τον καρδιοπαθή= θάνατος) θέτουν προβληματισμούς για το θέμα της «αξίας» του ανθρώπινου σώματος, τις ίσες ευκαιρίες στην εφαρμογή κριτηρίων προτεραιότητας κλπ. Οι κίνδυνοι αυτοί επιβάλλουν τον ασφαλή διαχωρισμό μεταξύ ιατρικής και κοινωνικής προτεραιότητας, που υφίσταται αν λαμβάνονται υπόψη κοινωνικά, οικονομικά και πολιτιστικά κριτήρια. Ως προς το δότη: α) το ζήτημα του εγκεφαλικού θανάτου (οριστική, μη αναστρέψιμη παύση –απώλεια των εγκεφαλικών λειτουργιών), β) της σωματικής ακεραιότητας και γ) της συναίνεσης του δότη.

Ηθικά διλήμματα στη ΜΟ Πώς διαχωρίζεται ο «εν μέρει ζων» (λειτουργεί η καρδιά) από τον «εν όλω νεκρό» οργανισμό; Η διιστάμενη αυτή πραγματικότητα που βρίσκεται ο εγκεφαλικά νεκρός, δημιουργεί δυσκολίες στην κοινωνική πρόσληψη αυτού του θανάτου, με ηθικο -φιλοσοφικές, θρησκευτικές, πολιτιστικές, ψυχο- κοινωνικές προεκτάσεις. Η συναίνεση του δότη αποτελεί άλλο πρόβλημα: πχ η αφαίρεση νεφρικού μοσχεύματος μπορεί να γίνει και από ζώντα δότη (γενετικά συγγενή) με ρητή έκφραση της συναίνεσής του. Μήπως όμως τη δίνει μετά από πιέσεις του συγγενικού περιβάλλοντος και όχι από την ελεύθερη βούλησή του; Και αν αποβεί μοιραία για το δότη; Γι’ αυτό είναι προτιμητέα η αφαίρεση μοσχευμάτων από νεκρό δότη, πάντα σε ανώνυμο –άγνωστο λήπτη, όμως: λαμβάνεται υπόψη ο οφειλόμενος σεβασμός στην προσωπικότητα του δότη δηλ η ρητή έκφραση της επιθυμίας του για δωρεά οργάνων μετά θάνατο κ αφετέρου το δικαίωμα υγείας του λήπτη: την εικαζόμενη συναίνεσή του από την εν ζωή μη έκφραση αντιρρήσεων λόγω πχ θρησκευτικών πεποιθήσεων Στην πρακτική της μορφή, η εικαζόμενη συναίνεση (Σ) ζητείται μέσω της Σ των συγγενών, που όμως δε νομιμοποιούνται να διαχειριστούν τα όργανα – μοσχεύματα ως αντικείμενα κυριότητας, δικαιοπραξίας ή συναλλαγής (ούτε καν συναισθηματικής) και γι’ αυτό η ανωνυμία δότη- λήπτη αποτελεί μια ασφαλιστική δικλείδα έναντι αυτών των δυνητικών κινδύνων.

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΚΑΙ ΤΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΑΣ