Πόνος

‘Πόνος’ είναι η αισθητηριακή και συναισθηματική εμπειρία δυσφορίας, η οποία σχετίζεται συνήθως με πραγματική ή επαπειλούμενη ζημία των ιστών ή με ερεθισμό τους (Sanders, 1985). Η εμπειρία του πόνου είναι σημαντική για πολλούς λόγους, μεταξύ των οποίων και για λόγους επιβίωσης. Είναι το συνηθέστερο παράπονο υγείας που διατυπώνεται και ίσως το σημαντικότερο κίνητρο για αναζήτηση βοήθειας.

Η αντίληψη του πόνου (όπως και κάθε σωματικής άσκησης) έχει τεράστιες διατομικές και διομαδικές διαφορές και επηρεάζεται από πολλούς γνωστικούς, κοινωνικούς και συναισθηματικούς παράγοντες (π.χ., το ‘νόημα’ του πόνου).

Ο (δυνατός) πόνος συνοδεύεται συχνά από αρνητικά συναισθήματα, όπως αίσθημα αβοήθητου, αδυναμία, κατάθλιψη, απελπισία, θυμό, έντονο άγχος. Έχει σημαντικότατες κοινωνικές και οικονομικές συνέπειες. Στις ΗΠΑ, για παράδειγμα, υπολογίζεται ότι δαπανούνται περίπου 90 δισεκατομμύρια δολάρια το χρόνο για την αντιμετώπιση των συνεπειών του χρόνιου πόνου (π.χ., για αποζημιώσεις, περίθαλψη, επιδόματα, χαμένες ώρες εργασίας κλπ) (Philips & Rachman, 1996), ενώ υπολογίζεται ότι ως και το 10% των επισκέψεων στους ιατρούς οφείλονται σε καταστάσεις που σχετίζονται με τον πόνο (Woodwell, 2000).

Εγκατάλειψη εργασίας Περιορισμός δραστηριοτήτων Καθίσταται το επίκεντρο της ζωής Ανάπτυξη σειράς δευτερογενών αρνητικών συναισθημάτων

Παλαιότερα, ο πόνος εξηγούνταν στη βάση του ιατρικού μοντέλου, ως μια αισθητηριακή εμπειρία που ήταν αποτέλεσμα έντονου ερεθισμού. Σήμερα, όμως, ο πόνος θεωρείται ως ένα σύνθετο, πολυδιάστατο υποκειμενικό φαινόμενο που αφορά την έντασή του, την ποιότητά του, την πορεία του, καθώς και το νόημα που το άτομο προσδίδει σε αυτό.

Κατά συνέπεια, το κάθε άτομο αντιλαμβάνεται διαφορετικά αλλά και αντιδρά διαφορετικά σε ένα πόνο, ανάλογα με το πόσο εξοικειωμένο είναι σε αυτόν, πόσο επιβλαβή τον θεωρεί κλπ. Διάφοροι πολιτισμικοί και κοινωνικοί παράγοντες επιδρούν σημαντικά στην αντίληψη του πόνου (Gatchel & Maddrey, 2004), με άλλους λαούς να αντιδρούν περισσότερο και να εκφράζουν τον πόνο που βιώνουν, και άλλους να είναι πιο ‘συγκρατημένοι’ στην έκφραση του πόνου.

Οξύς – ως 6 μήνες Χρόνιος – πλέον των 6 μηνών Ο Gatchel (1996) προτείνει ένα μοντέλο τριών σταδίων μεταξύ του οξέος και του χρόνιου πόνου. Στο πρώτο στάδιο, σύμφωνα με το μοντέλο, εμφανίζεται η αρχική ψυχολογική δυσφορία (π.χ., φόβος, άγχος, ανησυχία κλπ). Στο δεύτερο στάδιο αναπτύσσονται ψυχολογικά προβλήματα ή επιδεινώνονται τα ήδη υπάρχοντα. Εδώ εμφανίζονται συμπτώματα κατάθλιψης, αγχωδών διαταραχών, κατάχρησης ουσιών, επιθετικότητα κλπ, ανάλογα προς την προ-νοσηρή προσωπικότητα, τα χαρακτηριστικά του ατόμου και τις τρέχουσες κοινωνικές – οικονομικές συνθήκες. Στο τρίτο στάδιο, το άτομο αποδέχεται ένα ρόλο ασθενούς και συμβιβάζεται με διάφορες παθολογικές συμπεριφορές.

‘Οργανικός’ / ‘Ψυχογενής’ πόνος Η σύγχρονη έρευνα έδειξε ότι ο ψυχογενής πόνος δεν βιώνεται διαφορετικά από τον λεγόμενο οργανικό. Η ίδια αυτή η διάκριση είναι μάλλον ανεπιτυχής. Για παράδειγμα, στις κεφαλαλγίες τάσεως ο πόνος είναι αποτέλεσμα μυϊκής σύσπασης (οργανική βάση), η οποία προκύπτει όμως ως συνέπεια στρες και αρνητικών συναισθημάτων (ψυχολογική βάση).

θεωρία ‘πύλης ελέγχου’: Melzack και Wall (1965, 1982) Ο μηχανισμός ελέγχου εδράζει στην πηκτωματώδη ουσία (substantia gelatinosa) των οπίσθιων κεράτων του νωτιαίου μυελού. Η νευρική αυτή πύλη μπορεί να παραμείνει ανοικτή ή κλειστή σε διάφορους βαθμούς, ρυθμίζοντας έτσι τα εισερχόμενα σήματα πόνου πριν φτάσουν στον εγκέφαλο. Αφού τα σήματα αυτά περάσουν, διαμέσου του μηχανισμού, διεγείρουν διαβιβαστικά κύτταρα που στέλνουν ώσεις στον εγκέφαλο. Όταν τα ‘εξερχόμενα’ από τα κύτταρα αυτά σήματα φτάσουν ένα κρίσιμο επίπεδο, τότε το άτομο νιώθει πόνο. Όσο εντονότερα είναι τα εξερχόμενα σήματα τόσο μεγαλύτερος είναι ο πόνος.

Τρεις παράγοντες ελέγχουν τη ‘θύρα’: α) Ο βαθμός δραστηριότητας στους υποδοχείς του πόνου. Όσο ισχυρότερο είναι το ερέθισμα τόσο πιο ενεργείς είναι οι υποδοχείς και η θύρα περισσότερο ανοικτή. β) Ο βαθμός δραστηριότητας σε άλλους περιφερειακούς υποδοχείς, δηλαδή, στα κύτταρα που μεταφέρουν πληροφορίες για ανώδυνα ερεθίσματα ή για ήπιο ερεθισμό, π.χ., επαφή, τρίψιμο, μικρό ξύσιμο του δέρματος. Η δραστηριότητα σε αυτά τα όργανα τείνει να κλείνει τη θύρα, αναστέλλοντας την αίσθηση του πόνου. Αυτό θα μπορούσε να εξηγήσει γιατί το ήρεμο μασάζ ή η θέρμανση των μυώνων ελαττώνει τον πόνο.

γ) Μηνύματα που προέρχονται από τον εγκέφαλο (π. χ γ) Μηνύματα που προέρχονται από τον εγκέφαλο (π.χ., στρες, απόσπαση προσοχής, εστίαση στον πόνο ή αλλού, η χαλάρωση, τα συναισθήματα).

Η θεωρία επεκτάθηκε για να συμπεριλάβει την έννοια του στρες, αντιμετωπίζοντας τον πόνο ως μείζονα στρεσογόνο κατάσταση, την οποία το άτομο προσπαθεί να αντιμετωπίσει, καθώς και συμπεριλαμβάνοντας διάφορους ψυχολογικούς και σωματικούς μηχανισμούς (Melzack, 1999).

Συμπεριφορές πόνου Οι Turk, Wack, & Kerns (1985) χωρίζουν τις συμπεριφορές πόνου σε τέσσερις ομάδες: α) εκφράσεις δυσφορίας που εστιάζονται στο πρόσωπο, β) αλλοιώσεις στη στάση του σώματος ή στις κινήσεις του, γ) αρνητικό συναίσθημα και, δ) αποφυγή της δραστηριότητας.

Ο Hardin (2004) πρότεινε τρεις κύκλους επίτασης της δυσφορίας που οφείλεται στον πόνο ή στην ένταση του πόνου: α) ο πόνος προκαλεί ένταση των μυών, η οποία προκαλεί αισθήματα θυμού και αϋπνία, η οποία με τη σειρά της επιδεινώνει τον πόνο. β) ο πόνος οδηγεί σε μείωση της δραστηριότητας και αυτό σε κατάθλιψη, ενώ τα καταθλιπτικά συμπτώματα με τη σειρά τους εντείνουν την αίσθηση του πόνου. γ) ο πόνος οδηγεί σε προσπάθεια για ανάπαυση ή σε αδρανοποίηση του ατόμου, κατάσταση που μειώνει ίσως την ένταση του πόνου. Η μείωση της έντασης πείθει το άτομο να δραστηριοποιηθεί εντονότερα από το αναγκαίο και αυτό δημιουργεί ένταση και πάλι του πόνου.

Ιδιαίτερα σημαντικός ο ρόλος της ενίσχυσης στην υιοθέτηση και διατήρηση των παραπάνω συμπεριφορών. Όταν ο πόνος γίνεται χρόνιος, οι παραπάνω συμπεριφορές μεταβάλλονται σε μέρος της καθημερινής ζωής του ατόμου επιβάλλοντάς του σημαντικούς περιορισμούς, καθώς, συνήθως, δύσκολα υπόκεινται σε αλλαγή.

Αξιολόγηση πόνου Οι συνήθεις μέθοδοι είναι η αυτο-αναφορά, η αξιολόγηση της συμπεριφοράς και ορισμένες ψυχοφυσιολογικές μετρήσεις. Στόχος είναι να ελεγχθούν οι γνωστικοί, συμπεριφορικοί, ενδο- και δια-προσωπικοί, καθώς και οι ψυχοφυσιολογικοί παράγοντες που επηρεάζουν το πως το άτομο αντιλαμβάνεται και διαχειρίζεται τον πόνο. Με συνέντευξη, ερωτηματολόγια - κλίμακες, παρατήρηση, ψυχοφυσιολογικές μετρήσεις.

Για τη διαχείριση του οξέος και του χρόνιου πόνου χρησιμοποιείται ένα μεγάλο εύρος τεχνικών: (α) συμπεριφοριστικές (π.χ., λειτουργική μάθηση, αποτροπή της σκέψης) και τεχνικές διαχείρισης του στρες (π.χ., χαλάρωση, βιοεπανατροφοδότηση, καθοδηγούμενη φαντασία) (β) γνωστικές. Οι τελευταίες περιλαμβάνουν κυρίως τον έλεγχο και την αλλαγή των δυσλειτουργικών σκέψεων και στάσεων, ενώ συχνά συνδυάζονται με στρατηγικές διαχείρισης του στρες, ενίσχυση της κοινωνικής υποστήριξης και εκπαίδευση του ασθενούς και της οικογένειάς του. (γ) άλλες τεχνικές. Π.χ., ύπνωση, ενορατικές ψυχοθεραπείες, βελονισμός, φυσιοθεραπεία.

Ιδιαίτερα αποτελεσματική είναι η εκπαίδευση του ασθενούς (ή της οικογένειάς του) γύρω από τη φύση του πόνου, τις συνέπειές του σε διάφορα επίπεδα, την πορεία του και τις θεραπευτικές εναλλακτικές.

Η θεραπεία θα πρέπει να είναι εξατομικευμένη, ανάλογη πάντα προς τις ανάγκες και τα ψυχολογικά, κοινωνικά και οργανικά χαρακτηριστικά του κάθε ασθενούς. Είναι αποτελεσματικότερη όταν παρέχεται διεπιστημονικά και όταν διαμορφώνεται ένας κοινός θεραπευτικός στόχος που θα παρέχει στον ασθενή σαφείς, ξεκάθαρες και συνεπείς οδηγίες. ‘Κλινικές πόνου’

ΕΠΩΔΥΝΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΕΣ Οι λόγοι για τους οποίους μια ιατρική διαδικασία καθίσταται στρεσογόνος είναι πολλοί: ο πόνος, ο φόβος της αναισθησίας και της συνακόλουθης έλλειψης ελέγχου, ο φόβος ιατρικών λαθών, ο φόβος να τον/την δουν γυμνό/ή, το άγνωστο ή επισφαλές αποτέλεσμα, η έλλειψη γνώσης, η κρισιμότητα των αποφάσεων, διακόπτει τη φυσιολογική ζωή του ατόμου, προκαλεί αναστάτωση στην προσωπική, οικογενειακή και επαγγελματική ζωή κ.ά.

Οι ασθενείς με υψηλότερο στρες πριν την επέμβαση: ανησυχούν πολύ περισσότερο για τη διαδικασία, χρησιμοποιούν μετεγχειρητικά ως και τρεις φορές περισσότερα υπνωτικά, αναλγητικά και άλλα συναφή φάρμακα, μένουν 5-6 περισσότερες ημέρες στο νοσοκομείο και εμφανίζουν προβλήματα στη λειτουργία του ανοσοποιητικού τους συστήματος.

‘Σταδιακή παροχή πληροφοριών’ ‘Τύποι’ ασθενών: ‘ευαισθητοποιημένοι’ (sensitizers): οι οποίοι διαχειρίζονται το άγχος τους με επαγρύπνηση και διέγερση ‘καταστολείς’ (repressors) που δεν δείχνουν το άγχος τους, το ‘αρνούνται’ ή προσπαθούν να μην σκέφτονται ό,τι τους απασχολεί. Απαιτείται τροποποίηση του τρόπου παρουσίασης των πληροφοριών, ώστε αυτές να μην αντιστρατεύονται τα προϋπάρχοντα χαρακτηριστικά του ατόμου, αλλά να τα αξιοποιούν. ‘Σταδιακή παροχή πληροφοριών’

Οι Johnston et al. (1990) διακρίνουν τις στρατηγικές που χρησιμοποιούν οι ασθενείς προκειμένου να διαχειριστούν τις στρεσογόνες επεμβάσεις στη βάση δύο αξόνων: α) τον άξονα ‘προσέγγιση – αποφυγή’ β) τον άξονα ‘βαθμός ελέγχου’

Βασικές ενδεικτικές οδηγίες για την πληροφόρηση των ασθενών πριν και κατά τη διάρκεια μιας επεμβατικής διαδικασίας Εξήγηση του σκοπού της επέμβασης ή της άλλης ιατρικής πράξης. Περιγραφή των αισθήσεων που θα βιωθούν κατά τη διάρκεια της επεμβατικής διαδικασίας με γενικούς κατά βάση όρους. Η εκτεταμένη περιγραφή για πράγματα που ο ασθενής δεν μπορεί να κατανοήσει μπορεί να προκαλέσει επιπρόσθετο άγχος, παρανοήσεις και δυσκολίες στην επικοινωνία. Συζήτηση για την πιθανή διάρκεια της διαδικασίας. Ανάλυση των πιθανών παρενεργειών, αλλά και όσων δεν είναι πιθανό να συμβούν.

Είναι σημαντικό να δοθεί η αίσθηση στον ασθενή ότι μπορεί να ‘παρέμβει’ κατά τη διάρκεια της διαδικασίας (π.χ., το κούνημα του χεριού ως ‘σημείο’ κινδύνου, πόνου κλπ). Οι πιθανές ανησυχίες θα πρέπει να ανιχνευτούν και να επιλυθούν πριν ξεκινήσει η ιατρική διαδικασία. Παράλογες σκέψεις, προκαταλήψεις ή παρανοήσεις που μπορούν να προκαλέσουν ιδιαίτερο άγχος και δυσφορία θα πρέπει να συζητηθούν ανοικτά και να τροποποιηθούν με την παροχή της κατάλληλης πληροφόρησης. Ο ασθενής θα πρέπει να γνωρίζει πότε θα λάβει χώρα η επέμβαση (επακριβής προγραμματισμός). Ο σχεδιασμός αυτός θα πρέπει να τηρείται. Λεκτική ή μη – λεκτική επικοινωνία είναι καλόν να διατηρείται κατά τη διάρκεια της διαδικασίας, εφόσον αυτό είναι εφικτό.

Η συνεννόηση, ειδικά στην ιατρική ‘αργκό’, μεταξύ των ειδικών που παίρνουν μέρος στη διαδικασία καλόν είναι να περιορίζεται, αν αυτό είναι δυνατό, επειδή δημιουργεί επιπλέον άγχος στον ασθενή. Εκφράσεις που ενέχουν μεγάλο βαθμό αβεβαιότητας καλόν είναι να αποφεύγονται. Βοηθητική είναι η πρότερη επαφή του ασθενούς με ένα άλλο, πιο ‘έμπειρο’ ασθενή (π.χ., έχει ήδη υποβληθεί στην ίδια επέμβαση), ώστε να λειτουργήσει ως θετικό πρότυπο συμπεριφοράς. Μετά τη διαδικασία, βοηθητική είναι μια ανακεφαλαιωτική συζήτηση γύρω από αυτήν και τα πιθανά ευρήματα ή αποτελέσματα.

Ψυχολογικές παρεμβάσεις στις επώδυνες ιατρικές διαδικασίες Πληροφόρηση (ρεαλιστική εικόνα) εκμάθηση δεξιοτήτων έλεγχος των γνωστικών λαθών έλεγχος της συμπεριφοράς (π.χ., διαφραγματική αναπνοή, νευρομυϊκή χαλάρωση)

Τρεις κύριες μέθοδοι γνωστικού ελέγχου του πόνου κατά τη διάρκεια μιας επεμβατικής διαδικασίας (Fernandez, 1986): απόσπαση της προσοχής, καθοδηγούμενη φαντασία και ‘επαναπροσδιορισμός’ του πόνου.

Μια δύσκολη ιατρική διαδικασία μπορεί να αποδειχθεί στρεσογόνος όχι μόνο για τους ασθενείς, αλλά και για το προσωπικό υγείας.