Κεφάλαιο 16 Τεχνητή αναπαραγωγή

16.1

16.1 Ανδρική και Γυναικεία στειρότητα

Λόγοι εξωσωματικής γονιμοποίησης Όταν ένα ζευγάρι ζητάει από το γιατρό βοήθεια για να συλλάβει παιδί, το κάνει επειδή κάποιος από τους γονείς έχει έναν από τους εξής λόγους: 1. Απόφραξη σαλπίγγων 2. Ολιγοσπερμία 3. Ανώμαλο τραχηλικό παράγοντα 4. Ανοσολογικό παράγοντα 5. Ανεξήγητη στειρότητα 6. Επιμένουσα στειρότητα ύστερα από σαλπιγγική χειρουργική επέμβαση 7. Επιμένουσα στειρότητα ύστερα από θεραπεία για ενδομητρίωση.

Τεχνικές επιλογές Oι τεχνικές επιλογές που υπάρχουν για τη βοήθεια της γονιμοποίησης είναι: α. Η τεχνητή γονιμοποίηση, χρησιμοποιώντας σπερματοζωάρια είτε του συζύγου (ομόλογη) είτε του δότη (ετερόλογη) β. Οι πολλαπλές παραλλαγές της εξωσωματικής γονιμοποίησης και γ. Η μεταφορά γαμετών στον ωοαγωγό (σάλπιγγα)

To κλειδί της επιτυχίας... Για την επιτυχία της εξωσωματικής γονιμοποίησης είναι απαραίτητη η πολύ καλή συνεργασία της ιατρικής και επιστημονικής ομάδας με το ζευγάρι, το οποίο αρχίζει ένα πρόγραμμα IVF. Μόνο η σχολαστική προσοχή των λεπτομερειών σε κάθε στάδιο του προγράμματος του κάθε ασθενούς είναι δυνατόν ν' αυξήσει τις πιθανότητες που έχουν να γεννήσουν ένα υγιές παιδί. Η κατάλληλη επιλογή ασθενών, η ωοθηκική διέγερση, η παρακολούθηση, ο σωστός χρονικός προγραμματισμός και η εμπειρία στην ωοληψία παίζουν πολύ σημαντικό ρόλο σ' ένα εργαστήριο εξωσωματικής γονιμοποίησης για ένα θετικό αποτέλεσμα. Το εργαστήριο της εξωσωματικής γονιμοποίησης πρέπει να εξασφαλίζει ένα στείρο, μη τοξικό περιβάλλον, με τις καλύτερες δυνατές συνθήκες για τη γονιμοποίηση των κυττάρων και την ανάπτυξη του εμβρύου. Θα πρέπει να λαμβάνονται σχολαστικές προφυλάξεις στην αποστείρωση του χώρου του χειρουργείου, του χώρου καλλιέργειας και των χώρων όπου γίνεται η προτετοιμασία των σπερματοζωαρίων και των θρεπτικών υλικών. Ολόκληρο το συγκρότημα πρέπει να έχει κλιματισμό, με παροχή φιλτραρισμένου αέρα, και η πρόσβαση των ατόμων σ' αυτό πρέπει να είναι περιορισμένη.

Ποσοστό επιτυχίας Το ποσοστό επιτυχίας μιας προσπάθειας IVF ως προς την κατάληξη σ' ένα φυσιολογικό τοκετό κυμαίνεται. Αυτό εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, οι κυριότεροι από τους οποίους είναι η εμπειρία της επιστημονικής ομάδας, η ηλικία και η ψυχική διάθεση της γυναίκας καθώς και η ποιότητα του εμβρύου. Σε έμπειρες μονάδες IVF το ποσοστό επιτυχίας ανέρχεται σε 25-30%. Στις περιπτώσεις κατά τις οποίες η ποιότητα των σπερματοζωαρίων δεν είναι καλή και ο άνδρας εμφανίζει ολιγοσπερμία ή ασθενοζωοσπερμία ή τερατοζωοσπερμία ή οποιοδήποτε άλλο πρόβλημα, τις μεγαλύτερες πιθανότητες για την επίτευξη γονιμοποίησης παρέχει η εξωσωματική γονιμοποίηση.

Η Πρώτη εξωσωματική γονιμοποίηση Στις 25 Ιουλίου 1978, η Louise Joy Brown, ένα θηλυκό άτομο, γεννήθηκε στο Oldham Memorial Hospital, κοντά στο Μάντσεστερ, στην Αγγλία . Η γέννηση αυτή σηματοδότησε την έναρξη μιας νέας εποχής στην ανθρώπινη αναπαραγωγή. Οι Steptoe και Edwards κατέχουν πλέον μια θέση στην ιστορία της ανθρώπινης αναπαραγωγής, γιατί κατόρθωσαν να ξεπεράσουν όλα τα ιατρικά και κοινωνικά εμπόδια και να πετύχουν την πρώτη γέννηση ατόμου με εξωσωματική γονιμοποίηση.

Η Πρώτη εξωσωματική γονιμοποίηση

Εξωσωματική γονιμοποίηση Η μέθοδος της εξωσωματικής γονιμοποίησης είναι απλή και ακίνδυνη. Απαραίτητα στοιχεία είναι το ώριμο ωάριο, που είναι έτοιμο για γονιμοποίηση, το σπερματοζωάριο, το σύστημα το οποίο θα τα φέρει σε επαφή και το θρεπτικό υλικό στο οποίο θα αναπτυχθούν τα πρώτα στάδια του εμβρύου. Εξετάσεις : Όταν το ζευγάρι αρχίζει το πρόγραμμα IVF πρέπει να ενημερώνεται για όλη τη διαδικασία που θ' ακολουθήσει και είναι απαραίτητο να κάνει τις κατάλληλες εξετάσεις για τον ανθρώπινο ιό ανοσοανεπάρκειας HIV (AIDS) κατά τη διάρκεια των τριών μηνών που προηγούνται της θεραπείας. Είναι, επίσης, απολύτως αναγκαίο να γίνουν εξετάσεις για το αντιγόνο του ιού της ηπατίτιδας Β (HBV).

Τα κοινά στάδια στην εξωσωματική γονιμοποίηση Τα στάδια τα οποία ακολουθούνται σ' όλες τις διαδικασίες είναι: α. ωοθηκική διέγερση β. παρακολούθηση της ανάπτυξης του ωοθυλάκιου γ. παραλαβή των ωαρίων (ωοληψία) δ. παραλαβή των σπερματοζωαρίων και γονιμοποίηση ε. μεταφορά ωοκυττάρων προπυρηνικού σταδίου ή εμβρύου στα πρώτα στάδια αυλάκωσης στη μήτρα.

Αίτια της γυναικείας στειρότητας Υπάρχουν πολλές αιτίες που προκαλούν τη γυναικεία στειρότητα Οι πιο συνηθισμένες είναι οι διαταραχές της ωορρηξίας, όπως είναι η αωορρηξία, που σημαίνει ανικανότητα παραγωγής ώριμων ωαρίων. Η αωορρηξία είναι γενικά αποτέλεσμα ορμονικής διαταραχής, η οποία μπορεί να οφείλεται σε ακατάλληλη δίαιτα, φάρμακα, άγχος, μόλυνση ή σε χρόνια ασθένεια.

Εργαστηριακή εξέταση σπέρματος Η ανάλυση σπέρματος αποτελεί ακόμη το κύριο μέσο για τη διάγνωση της ανδρικής στειρότητας. Μπορεί να υπάρχει όμως σημαντική απόκλιση από τη μια ανάλυση σπέρματος στην άλλη και, συνεπώς, να είναι συχνά αναγκαίες περισσότερες της μιας αναλύσεις, πριν εξαχθεί οριστική διάγνωση. Είναι σημαντικό να επιλεγεί ένα εργαστήριο με εμπειρία στην αξιολόγηση σπέρματος, ώστε ν' αποφευχθούν ανακριβή αποτελέσματα. Στον Πίνακα δίπλα αναγράφονται οι φυσιολογικές τιμές διαφόρων παραμέτρων του φυσιολογικού σπέρματος, ενώ περιγράφονται οι κυριότερες μορφολογικές παθολογικές καταστάσεις. Ύστερα από αποχή τουλάχιστον δύο ημερών, και κατά προτίμηση λιγότερο από πέντε, συλλέγεται δείγμα με αυνανισμό σε στείρο δοχείο και φέρεται στο εργαστήριο μέσα σε 60min. To δείγμα παραμένει εκεί για να ρευστοποιηθεί σε 37° C .

Κατόπιν, το σπέρμα εξετάζεται για τις ακόλουθες παραμέτρους : 1. Αριθμός. Συγκέντρωση σπερματοζωαρίων 20-250 εκατομμυρίων ανά ml είναι φυσιολογική. Στην περίπτωση της ολιγοσπερμίας απαντούν λιγότερα από 20 εκατομμύρια σπερματοζωάρια ανά ml. Ως ασπερμία ορίζεται η πλήρης απουσία σπερματοζωαρίων κατά την εκ-σπερμάτιση. Ο συνολικός αριθμός σπερματοζωαρίων ανά εκσπερμάτιση που θεωρείται μη φυσιολογικός είναι ακόμη αμφισβητήσιμος, αλλά κυμαίνεται μεταξύ 20 και 80 εκατομμυρίων. 2. Όγκος. Ο φυσιολογικός όγκος είναι 2-6ml, ενώ ο μέσος όρος είναι 2-3ml. Αυξημένος ή μειωμένος όγκος σπέρματος μπορεί να προκαλεί ανεπαρκή γονιμότητα. 3. Κινητικότητα. Εάν περισσότερα από το 50% των σπερματοζωαρίων κινούνται, το δείγμα θεωρείται φυσιολογικό. Απουσία κινητικότητας και βιωσιμότητας (που αποδεικνύεται με χρώση ζωντανών/νεκρών) καλείται νεκροσπερμία. Ανάλυση σπέρματος με λιγότερα από 40% κινητά σπερματοζωάρια υποδηλώνει ασθενοσττερμία.

Κατόπιν, το σπέρμα εξετάζεται για τις ακόλουθες παραμέτρους : 4. Μορφολογία. Ποσοστό μεγαλύτερο από 50% φυσιολογικών μορφών θεωρείται επαρκές. Σε κάθε κανονική εκσπερμάτιση υπάχει ένα σημαντικό μέρος ανώμαλων μορφών. Σ' αυτές τις ανώμαλες μορφές σπερματοζωαρίων μπορεί να περιλαμβάνονται μακροκέφαλα, μι-κροκέφαλα, άμορφα, κωνοειδή, ανώριμα και με ελλιπή ουρά σπερματο-ζωάρια. Επικράτηση ανώμαλων μορφών του δείγματος είναι σαφής δείκτης ελαττωματικής σπερματογένεσης και μειωμένης γονιμότητας. 5. Ρευστοποίηση. Ένα φυσιολογικό δείγμα σπέρματος θα πρέπει να ρευστοποιείται σε 20-30 λεπτά από τη συλλογή του. Μικρή ρευστοποίηση μπορεί να προέρχεται από ανεπάρκεια ορισμένων ενζύμων στο σπερματικό πλάσμα. Αν και είναι ακόμα αναπόόεικτο, η προσθήκη αμυλάσης ή άλλων πρωτεολυτικών ενζύμων μπορεί να είναι ευεργετική στη ρευστοποίηση. 6. Οξύτητα. To pH θα πρέπει να είναι ελαφρώς αλκαλικό (7.2-7.8). Ο χρόνος μέτρησης του pH θα πρέπει να γίνεται αμέσως μετά τη συλλογή.

Αίτια ανδρικής στειρότητας Στον παρακάτω πίνακα ταξινομούνται τα αίτια της ανδρικής στειρότητας με βάση τις ανωμαλίες του σπέρματος. Πότε θεωρείται στείρος ένας άνδρας ; Όταν ο αριθμός των ανώμαλων σπερματοζωαρίων ανά εκσπερμάτιση υπερβαίνει το 30%, ο άνδρας θεωρείται στείρος.

Αίτια ανδρικής στειρότητας Οι τέσσερις στις δέκα περίπου περιπτώσεις στειρότητας οφείλονται κυρίως σε ανώμαλα σπερματοζωάρια τα οποία προσδιορίζονται από τα εξής: α. Μικρός συνολικός αριθμός σπερματοζωαρίων (20-30 εκατομμύρια σπερματοζωάρια ανά ml). β. Μικρή κινητικότητα των σπερματοζωαρίων (50-80% των σπερματοζωαρίων θα πρέπει να έχουν κινητικότητα μία ώρα μετά την εκσπερμάτιση). γ. Κακή μορφολογία με βάση το σχήμα της κεφαλής του σπερματοζωαρίου, που συνήθως είναι ωοειδές. Στην κατηγορία ανώμαλων σπερματοζωαρίων συμπεριλαμβάνονται: τα μακροκέφαλα (μεγάλη κεφαλή), τα μικροκέφαλα (μικρή κεφαλή), τα δικέφαλα (διπλή κεφαλή), εκείνα τα οποία καταλήγουν σε αιχμή και τα ανώριμα Σ' ένα φυσιολογικό δείγμα σπέρματος το 70-85% των σπερματοζωαρίων έχουν ωοειδές σχήμα.

Στάδια ανάπτυξης του ωοκυττάρου Όλα τα ωάρια που παραλαμβάνονται δεν βρίσκονται στον ίδιο βαθμό ωρίμανσης και έτσι δεν είναι όλα ικανά για γονιμοποίηση. Ανάλογα με τη μορφολογία τους, το μέγεθος τους και τα περιβάλλοντα θυλακοκύτταρα, τα ωάρια κατατάσσονται ως εξής :

Στάδια ανάπτυξης του ωοκυττάρου Προ-ωορρηξιακό: Είναι το πλέον ανώριμο στάδιο του ωάριου. Η σωρός είναι στενά συνδεδεμένη με το ωοκύτταρο. Μερικές φορές διακρίνεται ο πυρήνας. Η ωρίμανση μπορεί να επιτευχθεί in vitro στις επόμενες 24 ώρες. Ανώριμο: Τα στενά προσκολλημένα κύτταρα της στεφάνης στο ωοκύτταρο και η σωρός εκτείνονται σε διάμετρο πενταπλάσια εκείνης του ωοκυττάρου. Δεν διακρίνεται ο πυρήνας. Ιΐροεπωάζονται 12-24 ώρες πριν γίνει η γονιμοποίηση.

Στάδια ανάπτυξης του ωοκυττάρου Προ-ωοθυλακιορρηκτικό: Είναι το πλέον κατάλληλο για επιτυχή γονιμοποίηση. Τα κύτταρα της στεφάνης είναι ακόμη στο ωοκύτταρο, ενώ διακρίνεται και ένα πολικό σωμάτιο. Η σωρός εκτείνεται σαν μι.α χνουδωτή μάζα. Πολύ ώριμο: Το ωοκύτταρο φαίνεται σαν μια ωχρή σφαίρα, ενώ το περιβάλλουν λίγα μονό κύτταρα της στεφάνης. Ωχρινοποιημένο: Το ωοκύτταρο φαίνεται πολύ ωχρό και δύσκολα διακρίνεται. Η σωρός είναι διασπαρμένη και σχηματίζει μια ζελατινώδη μάζα που το περιβάλλει Αυτά τα ωοκύτταρα δύσκολα γονιμοποιούνται. Ατρητικό: Το ωοκύτταρο είναι πολύ σκούρο. Τα κοκκιώδη κύτταρα σχηματίζουν συσσωματώματα. Δεν είναι κατάλληλο για γονιμοποίηση.

Στάδια ανάπτυξης του ωοκυττάρου 3 βασικές κατηγορίες ωοκυττάρων