Εγχειρητική του θυρεοειδή αδένα Βασίλειος Παΐζης MD FACS Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Αθηνών

Ενδιαφέροντα ανατομικά στοιχεία Άνω λαρυγγικό νεύρο Έξω κλάδος (κινητικός) Πορεία: 80% εντός προτραχειακής περιτονίας (ασφαλές) 20% παράλληλη με άνω θυρεοειδική αρτηρία (επισφαλές) Αποφυγή τρώσης Συνήθης τακτική: Μεμονωμένες απολινώσεις των κλάδων (3) της άνω θυρεοειδικής αρτηρίας επί του άνω πόλου Δυνατή παρασκευή: Ανάσπαση του στερνοθυρεοειδούς μυός είσοδος στο στερνοθυρεοειδολαρυγγικό τρίγωνο

Ενδιαφέροντα ανατομικά στοιχεία 2. Παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο Α. Πορεία ως προς την τραχειοοισοφαγική αύλακα Δεξιά: Μεγάλη πλαγιότης (95%) Αριστερά: μικρή πλαγιότης (15%) Β. Σχέση με την κάτω θυρεοειδική αρτηρία Δεξιά: 25% όπισθεν κ.θ.α. 30% έμπροθεν κ.θ.α. 45% μεταξύ κλάδων της Αριστερά: 46% όπισθεν κ.θ.α. 13% έμπροθεν κ.θ.α. 31% μεταξύ κλάδων της

Ενδιαφέροντα ανατομικά στοιχεία 2. Παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο Γ. Σχέση με κρεμαστήρα σύνδεσμο (Berry) Δεξιά: Στενή επαφή 59% Απόσταση χιλιοστών 8% Μακριά 34% Αριστερά: Στενή επαφή 55% Απόσταση χιλιοστών 40% Μακριά 5%

Ενδιαφέροντα ανατομικά στοιχεία Δ. Εξωλαρυγγικές διαιρέσεις παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου Δεξιά: Άνευ 59% Ύψος κ.θ.α. 20% Ύπερθεν κ.θ.α. 12% Κάτωθεν κ.θ.α. 9% Αριστερά: Άνευ 45% Ύψος κ.θ.α. 9% Ύπερθεν κ.θ.α. 18% Κάτωθεν κ.θ.α. 27% Ε. Μη παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο δεξιά 1%

Παραθυρεοειδείς αδένες Συνήθεις θέσεις κατώτερων: Επί των κάτω πόλων παρατραχειακά έμπροσθεν παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου Συνήθεις θέσεις ανώτερων: Όρια άνω-μέσου τριτημορίου του λοβού σε ακτίνα 1 εκ από τη συμβολή της κ.θ.α. και του π.λ.ν. Χρήσιμα εγχειρητικά στοιχεία: Αποφυγή απολίνωσης στελέχους κ.θ.α. Διατήρηση μεμονωμένων κλάδων αγγείωσής των Απόσπαση εκ της θυρεοειδικής κάψας με την περιφερική αγγείωση άθικτη

Θυρεοειδεκτομή Ποικιλία επεμβάσεων ανάλογα με την υφιστάμενη παθολογία του αδένα: Ετερόπλευρη ολική λοβεκτομή (+πυραμοειδής, +ισθμός) Αμφοτερόπλευρη υφολική Θυρεοειδεκτομή Ολική θυρεοειδεκτομή Αφαίρεση ισθμού Μονήρης όζος Πολλαπλοί ετερόπλευροι όζοι Graves Αμφοτερόπλευρη τοξική ή μη πολυοζώδης βρογχοκήλη Θυρεοειδίτιδα Hashimoto Καρκίνος Εκτεταμένη πολυοζώδης βρογχοκήλη Βαρέα τοξικά φαινόμενα σε μικρή βρογχοκήλη Αναπλαστικός καρκίνος Λέμφωμα Θυρεοειδίτιδα Riedel

Προεγχειρητική ετοιμασία του ασθενούς Aπαραίτητη η έμμεση προεγχειρητική λαρυγγοσκόπηση για ανίχνευση ασυμπτωματικής προϋπάρχουσας μονόπλευρης παράλυσης παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου ιδίως σε επανεπέμβαση ή νεοπλασία Ειδική προετοιμασία στην τοξική βρογχοκήλη (Graves)

Κλασική Θυρεοειδεκτομή Κατάληλη θέση χειρουργικής τράπεζας (κλίση 15ο) – υπερέκταση αυχένα Τομή: 3-4 εκ συνήθως 2 εκ από την στερνική εντομή Διατομή μυώδους πλατύσματος Υπέγερση άνω κρημνού  θυρεοειδική εντομή Υπέγερση κάτω κρημνού  στερνική εντομή Προσοχή στις επιπολής τραχηλικές φλέβες – επιπολής σφαγίτιδες Ανεύρεση μέσης γραμμής προθυρεοειδικών μυών Αποκόλληση, κινητοποίηση προθυροειδικών μυών από την υποκείμενη χειρουργική κάψα του αδένα Απολίνωση της μέσης θυρεοειδικής φλέβας εάν υπάρχει (~50%) Κινητοποίηση του λοβού διά του δακτύλου (τοκετός), ώστε να περιστραφεί με την πλέον δυνατή γωνία επί της τραχείας

Κινητοποίηση κάτω πόλου Αναγνώριση κάτω παραθυρεοειδών – προσοχή στην αιματωσή τους Απολίνωση αγγείων κάτω πόλου Αναγνώριση μέσου πλάνου τραχείας Κινητοποίηση άνω πόλου Έλξη αδένα προς τα κάτω Ανεύρεση πλάνου μεταξύ θυρεοειδικής κάψας και προτραχειακής περιτονίας με μικρό τολύπιο (επί τα εκτός η άνω θυρεοειδική αρτηρία και επί τα εντός ο έξω κλάδος του άνω λαρυγγικού νεύρου) Αναγνώριση και μεμονωμένες απολινώσεις των κλάδων (συνήθως 3) της άνω θυρεοειδικής αρτηρίας επί του άνω πόλου Αναγνώριση και διατήρηση αιμάτωσης του άνω παραθυρεοειδούς αδένα

Αναζήτηση και παρασκευή του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου Θέση αναζήτησης: Παρατραχειακά στο ύψος μέσου και κάτω τριτημορίου του λοβού κάτωθεν της κάτω θυρεοειδικής αρτηρίας Ο λοβός κινητοποιημένος με άξονα την τραχεία έλκεται προς την αντίθετη πλευρά Ασκούμε ήπιους χειρισμούς με λεπτή λαβίδα διαχωρισμού στο χαλαρό συνδετικό συνδετικό ιστό εκ των επιπολής προς τα εν τω βάθει Αποκάλυψη εκ των άνω του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου με χαρακτηριστική στιλπνότητα και μικρό αιμοφόρο αγγείο Περαιτέρω Παρασκευή της πορείας του με προσεκτική διίνιση των υπερκείμενων ιστών, σχέση με κ.θ.α., κρεμαστήρα, είσοδος στο λάρυγγα

Προϋποθέσεις που τίθεται σε κίνδυνο Η δεξιά θέση λόγω της μεγάλης πλαγιότητας του Όταν πορεύεται ύπερθεν της κ.θ.α. ή όταν καθηλώνεται μεταξύ των περιφερικών κλάδων της δίκην φουρκέτας Πέριξ του κρεμαστήρα (γόνυ) πριν εισέλθει στο λάρυγγα, ιδιαίτερα επί αιμορραγίας

Κάτω θυρεοειδής αρτηρία Αντιστοιχεί στο μέσο τριτημόριο του αδένα Αναδύεται όπισθεν της καρωτίδας και πλησίον του αδένα διαχωρίζεται σε δύο κύριους κλάδους – μικρότερες διακλαδώσεις Κανόνας: ουδέποτε απολινώνεται η κ.θ.α. αν δεν έχει αναγνωρισθεί το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο και δεν έχει διευκρινισθεί η σχέση τους Αιμορραγία από την περιοχή του κρεμαστήρα: αιμοστατική σκόνη και ελαφρά πίεση με το δάκτυλο Αιμορραγία από το κολόβωμα: καθήλωση της κάψας επί τη τραχείας Μαζική αιμορραγία στελέχους: αναζήτηση κεντρικού κολοβώματος όπισθεν ελύτρου της καρωτίδας

Πλήρης κινητοποίηση του αδένα από την τραχεία Μέση γραμμή: ασφαλής Πλάγιες χώρες: προσοχή στον κρεμαστήρα σύνδεσμο Αναγνώριση του π.λ.ν. πριν εισέλθει στο λάρυγγα Αναγνώριση των μικρών αρτηριακών στελεχών του συνδέσμου. Απολίνωση με αιμοστατική λαβίδα και απορροφήσιμο ράμμα Όχι διαθερμία Με ασφαλή απόσταση ή λαβίδα υπερήχων

Επιπλοκές Θυρεοειδεκτομής Κάκωση παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου (0,3%- 1%) Κάκωση έξω κλάδου άνω λαρυγγικού νεύρου (~5%) Υποπαραθυρεοειδισμός (1%-3%) Οίδημα λάρυγγα – αιμάτωμα Υποθυρεοειδεσμός Υπερθυρεοδισμός Λοίμωξη τραύματος - ύγρωμα Χηλοειδές

Μοντέρνες τεχνικές Θυρεοειδεκτομής Αναφέρονται ως MIVAT (minimally invasive Video-assisted Thyroidectomy) Απαιτούν εμπειρία στη χειρουργική του Θυρεοειδούς ? Αφορούν όμως μικρού μεγέθους βρογχοκήλες με άριστο αισθητικό αποτέλεσμα (τομή 1-3 εκ) P. Miccoli et al Am.J.Surg 2001 B.C.M. Surg 2007