Εκκολπωματική Nόσος Προσέγγιση απο Παθολόγο Σαράντος Κων/νος Ειδικευόμενος Ιατρός Β’Παθολογικού Τμήματος

Περιεχόμενα Ορισμοί/ Ταξινόμηση Επιδημιογικά στοιχεία Παράγοντες κινδύνου Παθογένεια - Παθολογοανατομία Αιμορραγία Οξεία εκκολπωματίτιδα

Ορισμοί Ένα εκκόλπωμα είναι μια σακκοειδής προσεκβολή του κολικού τοιχώματος Η Εκκολπωμάτωση ορίζεται από την παρουσία εκκολπωμάτων. Μπορεί να είναι συμπτωματική ή ασυμπτωματική. Η Εκκολπωματική νόσος αφορά την παρουσία συμπτωματικής και κλινικά σημαντικής εκκολπωμάτωσης λόγω: Αιμορραγίας Εκκολπωματίτιδας Τμηματικής κολίτιδας σχετιζομένης με εκκολπώματα Συμπτωματικής ανεπίπλεκτης εκκολπωματικής νόσου (χαρακτηρίζεται από χρόνιο κοιλιακό άλγος που αποδίδεται στα εκκολπώματα χωρίς μακροσκοπικά εμφανή κολίτιδα ή εκκολπωματίτιδα)

Επιδημιολογία : Ηλικία/Φύλο Δεν υπάρχει σημαντική διαφορά αναμεσα στα δύο φύλα Ηλικία επιπολασμός <50 5-10% >50 30% >70 50% >85 66%

Επιδημιολογία : Γεωγραφία/εντόπιση Νόσος των ανεπτυγμένων χωρών του δυτικού κόσμου 95% των ασθενών εχουν σιγμοειδικά εκκολπώματα Στο 65% τα εκκολπώματα περιορίζονται μόνο στο σιγμοειδές 24 % έχουν εκκολπώματα κυρίως στο σιγμοειδές αλλά και σε άλλα τμήματα του εντέρου. 7% ίση κατανομή σε όλο το παχύ έντερο 4% σε τμήμα εκτός του σιγμοειδούς * Στους ασιάτες ο επιπλασμός είναι μόλις 1-5 /1000000 και κυρίως εντοπίζεται δεξιά *Natural history of diverticular disease of the colon. Parks TG Clin Gastroenterol. 1975;4(1):53.

Παράγοντες κινδύνου: Δίαιτα Φυτικές ίνες: ασαφής ρόλος στην ανάπτυξη των εκκολπωμάτων. Μείωση επίπτωσης συμπτωματικής εκκολπωματικής νόσου (μέσω ελάττωσης της εντερικής φλεγμονής και τροποποίησης της εντερικής χλωρίδας)* Λίπη και κόκκινο κρέας: Αυξημένος κίνδυνος για εκκολπωματική νόσο σε δίαιτες με αυξημένο ποσοστό κρέατος και λιπών Ξηροί καρποί και σπόροι: Καμία απολύτως συσχέτιση με τη συχνότητα εκκολπωματικής νόσου και των επιπλοκών της A prospective study of diet and the risk of symptomatic diverticular disease in men. Aldoori WH, Giovannucci EL, Rimm EB, Wing AL, Trichopoulos DV, Willett WC Am J Clin Nutr. 1994;60(5):757.

Παράγοντες κινδύνου: άσκηση/παχυσαρκία/κάπνισμα ΄Εντονη σωματική άσκηση φαίνεται να μειώνει τον κίνδυνο για αιμορραγία και εκκολπωματίτιδα Η παχυσαρκία συνδέεται με αύξηση κινδύνου για επιπλοκές Οι καπνιστές έχουν αυξημένο κίνδυνο για εκκολπωματίτιδα με διάτρηση και εκκολπωματικό απόστημα Καφέ και αλκοόλ πίνουμε άφοβα...

Παράγοντες κινδύνου: φάρμακα ΜΣΑΦ, στεροειδή και οπιούχα αυξάνουν τον κίνδυνο εκκολπωματίτιδας και αιμορραγίας Οι Στατίνες φαίνεται να μειώνουν τον κίνδυνο διάτρησης Οι μεγάλες συγκεντρώσεις βιταμίνης D ελαττώνουν τις μέρες νοσηλείας για εκκολπωματίτιδα * *Higher serum levels of vitamin D are associated with a reduced risk of diverticulitis. Maguire LH, Song M, Strate LE, Giovannucci EL, Chan AT Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(12):1631.

Παθολογοανατομία Είναι συνήθως ψευδή εκκολπώματα (προσεκβολή του βλεννογόνου και ορογόνου χιτώνα μέσω της μυϊκής στιβάδας)

Παθολογοανατομία Εμφανίζονται σε τεσσερα εντοπισμένα σημεία χαμηλής τάσης από τα οποία διέρχονται τα τροφοφόρα αγγεία

Παθοφυσιολογία Η κυριαρχούσα υπόθεση είναι οτι η αυξημένη ενδοαυλική πίεση προδιαθέτει στο σχηματισμό των εκκολπωμάτων Στο σιγμοειδές, λόγω της μικρότερης διαμέτρου, αναπτύσσονται οι υψηλότερες πιέσεις κατά τις περισταλτικές κινήσεις

Διάγνωση εκκολπωμάτωσης

Φυσική Ιστορία

Αιμορραγία

Αιμορραγία - επιδημιολογία Τα εκκολπώματα είναι η πιο συχνή αιτία μαζικής αιματοχεσίας (30-50%) Ο καρκίνος του παχέος εντέρου παραμένει η πιο συχνή αιτία απώλειας αίματος από το κατώτερο γαστρεντερικό 15% των ασθενών με εκκολπώματα θα παρουσιάσουν αιμορραγία. Στο 1/3 εξ’αυτών η αιμορραγία θα είναι μαζική Σπανίως συνυπάρχει με εκκολπωματίτιδα

Αιμορραγία – φυσική ιστορία Η αιμορραγία σταματάει αυτόματα στο 75% των ασθενών συνολικά και στο 99% αυτών που μεταγγίζονται με λιγότερες των 4 ΜΣΕ ημερησίως. Μετά το πρώτο επεισόδιο ο κίνδυνος επαναιμορραγίας είναι 14-38%. Μετά το δεύτερο επεισόδιο αιμορραγίας ο κίνδυνος αυξάνεται στο 21-50%. Επείδή οι περισσότεροι ασθενείς είναι ηλικιωμένοι με συννοσηρότητες η συνολική νοσηρότητα και θνητότητα από εκκολπωματική αιμορραγία συγκεντρώνουν 10-20%.

Αιμορραγία – κλινικές εκδηλώσεις Τυπικά παρουσιάζεται ως ανώδυνη αιματοχεσία Όταν η αιμορραγία προέρχεται από το αριστερό κόλο το αίμα είναι ζωηρό ερυθρό Αιμορραγία από το δεξιό κόλο εκδηλώνεται συνήθως με βυσσινόχροες κενώσεις ή σπανίως με μέλαινες κενώσεις

Αιμορραγία – Διάγνωση Αποκλεισμός αιμορραγίας ανωτέρου πεπτικού (αυξημένος λόγος ουρίας/κρεατινίνη, ευρήματα από ρινογαστρικό καθετήρα, αιμοδυναμική αστάθεια) Ορθοσκόπηση για αποκλεισμό αιμορροϊδοπάθειας Κολονοσκόπηση μόλις επιτευχθεί αιμοδυναμική σταθεροποίηση Αν δεν βρεθεί η εστία της αιμορραγίας μπορουν να γίνουν: Σπινθηρογράφημα με σεσημασμένα ερυθρά αγγειογραφία

Αιμορραγία – Διάγνωση

Αιμορραγία – θεραπεία Ανάνηψη – συντηρητική αντιμετώπιση Ενδοσκοπική αντιμετώπιση με επινεφρίνη ή θερμοκαυτηριασμό Σαφής εστία αιμορραγίας από κολονοσκόπηση ανευρίσκεται στο 21% των ασθενών. Αγγειογραφία και σπινθηρογράφημα ενδείκνυνται σε σοβαρές αιμορραγίες όταν δεν ανευρίσκεται εστία. ( χρειάζεται ενεργός αιμορραγία με απώλεια > 0.5ml/min) Χειρουργική αντιμετώπιση Urgent colonoscopy for the diagnosis and treatment of severe diverticular hemorrhage. Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R, Kovacs TO N Engl J Med. 2000;342(2):78.

Εκκολπωματίτιδα

Εκκολπωματίτιδα Οφείλεται σε μικρο- ή μακροσκοπική διάτρηση ενός εκκολπώματος λόγω φλεγμονής ή εστιακής νέκρωσης Περίπου το 15-25% των ασθενών με εκκολπωμάτωση παρουσιάζουν εκκολπωματίτιδα Μέση ηλικία εισαγωγής είναι τα 63 έτη Το 16% των εισαγωγών είναι ασθενείς κάτω των 45 ετών

Εκκολπωματίτιδα – κλινικές εκδηλώσεις Οξύ κοιλιακό άλγος συνήθως ΑΛΒ (93%-100%) Πυρετός, ρίγη (57%-100%) λευκοκυττάρωση (69%-83%) Ναυτία έμετοι Ψηλαφητή μάζα Δυσκοιλιότητα Διάρροια Συμπτώματα από το ουροποιητικό

Εκκολπωματίτιδα – διάγνωση Ιστορικό – κλινική εικόνα Απεικόνιση: Απλές ακτνογραφίες κοιλίας και θώρακος μπορούν να δείξουν μη ειδικές ενδείξεις ειλεού ή διάτρησης κοίλου σπλάχνου Υπέρηχος Εξέταση εκλογής είναι η αξονική τομογραφία με ευαισθησία 94% και ειδικότητα 99% MRI κοιλίας Βαριούχος υποκλυσμός

Εκκολπωματίτιδα – πορεία νόσου Στο 75 % δεν υπάρχουν επιπλοκές Μετά απο συντηρητική θεραπεία του πρώτου επεισοδίου 30% μένουν ασυμπτωματικοί 20-40% έχουν υποτροπιάζοντα επεισόδια Μια μικρή ομάδα ασθενών παρουσιάζει στο μέλλον τμηματική κολίτιδα σχετιζόμενη με εκκολπώματα (με κλινική εικόνα ομοιάζουσα ΙΦΝΕ) Υποτροπιάζοντα επεισόδια μπορούν να οδηγήσουν σε προοδευτική ίνωση και ουλοποίηση με αποτέλεσμα το σχηματισμό στενώσεων και συμφύσεων. Σε ασθενείς με οξεία ανεπίπλεκτη εκκολπωματίτιδα η συντηρητική αντιμετώπιση είναι επιτυχής σε 70-100% των ασθενών με μηδαμινή θνητότητα* Practice parameters for sigmoid diverticulitis. Rafferty J, Shellito P, Hyman NH, Buie WD, Standards Committee of American Society of Colon and Rectal Surgeons Dis Colon Rectum. 2006;49(7):939.

Εκκολπωματίτιδα – θεραπεία ανεπίπλεκτης νόσου Η απόφαση για νοσηλεία εξαρτάται από Τη γενική κατασταση Τη συμμόρφωση του ασθενούς τις συννοσηρότητες Την ικανότητα για από του στόματος θεραπέια Δίαιτα Υδρική δίαιτα ή Ουδεν PO και ΙV ενυδατωση Κλιμάκωση μετά από 2-3 μέρες εφόσον υπάρχει βελτίωση Υψηλή περιεκτικότητα σε φυτικές ίνες μετά την οξεία φάση

Εκκολπωματίτιδα – θεραπεία ανεπίπλεκτης νόσου Τα Αντιβιοτικά έχουν στόχο την κάλυψη gram (-) βακτηριδίων και αναεροβίων (κυρίως E. coli and B. Fragilis) Συνήθη σχήματα από το στόμα: Σιπροφλοξασίνη και μετρονιδαζόλη Αμοξικιλλίνη – κλαβουλανικό Τριμεθοξαζόλη και μετρονιδαζόλη Διάρκεια αγωγής 10-14 ημέρες

Εκκολπωματίτιδα – θεραπεία ανεπίπλεκτης νόσου - ΙV σχήματα

Εκκολπωματίτιδα – πρόγνωση 20-40 % πιθανότητα υποτροπής μετά από επιτυχώς θεραπευθέν επεισόδιο Συνήθως τα δεύτερα επισόδια είναι παρόμοιας βαρύτητας και δεν σχετιζονται με αυξημένες επιπλοκές Το χειρουργείο είναι η μόνη επιλογή που μπορει προσφέρει ίαση. Long-term follow-up after an initial episode of diverticulitis: what are the predictors of recurrence? Hall JF, Roberts PL, Ricciardi R, Read T, Scheirey C, Wald C, Marcello PW, Schoetz DJ Dis Colon Rectum. 2011;54(3):283.

Κολονοσκόπηση 6 βδομάδες μετά για αποκλεισμό κακοήθειας! *Σε 318 ασθενείς που έκαναν κολονοσκόπηση μετά από επεισόδιο εκκολπωματίτιδας οι 9 είχαν καρκίνο παχέος εντέρου *Is colonoscopy still mandatory after a CT diagnosis of left-sided diverticulitis: can colorectal cancer be confidently excluded? Lau KC, Spilsbury K, Farooque Y, Kariyawasam SB, Owen RG, Wallace MH, Makin GB Dis Colon Rectum. 2011;54(10):1265.