Διαχείριση ασθενούς με ΟΞΥ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Στην πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας Νικόλαος Κιοσές Ειδικευόμενος Ιατρός Γενικής Ιατρικής

Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο Ασταθείς Στηθάγχη NSTEMI (Non ST Elevated Myocardial Infraction) STEMI (ST Elevated Myocardial Infraction)

Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο Ασταθείς Στηθάγχη NSTEMI STEMI Αποφρακτικός Θρόμβος επαρκής για να προκαλέσει βλάβη ιστού & ήπια μυοκαρδιακή νέκρωση Κατάσπαση του ST +/- Αντιστροφή κυμάτων Τ στο ΗΚΓ Αυξημένα καρδιακά ένζυμα Μη αποφρακτικός Θρόμβος ή σπασμός του αγγείου Χωρίς συγκεκριμένες ΗΚΓ αλλοιώσεις Φυσιολογικά καρδιακά ένζυμα Πλήρες Θρόμβωση Ανασπάσεις του ST στο ΗΚΓ ή νέο LBBB Αυξημένα καρδιακά ένζυμα

Υποψία Οξέος Στεφανιαίου Συνδρόμου Θωρακικό Άλγος Αποδοχή Διάγνωση Εργασίας Υποψία Οξέος Στεφανιαίου Συνδρόμου Παρουσία Ανασπάσεων ST ST / T Αλλοιώσεις Φυσιολογικό ή Μη διαγνωστικό ΗΚΓ ΗΚΓ Βιοχημικά Θετική Τροπονίνη Αρνητική Τροπονίνη Σταδιοποίηση Κινδύνου Υψηλού Χαμηλού Κινδύνου Κινδύνου Διάγνωση STEMI NSTEMI Ασταθείς Στηθάγχη Αντιμετώπιση Επαναιμάτωση Επεμβατική Μη Επεμβατική

Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο Διαφορική Διάγνωση Καρδιολογικές και μη καρδιολογικές καταστάσεις που μπορούν να μιμηθούν τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα Καρδιακό Αναπνευστικό Αιμοποιητικό Αγγειακό Γαστρεντερικό Ορθοπεδικό Μυοκαρδίτιδα Πνευμονική εμβολή Δρεπανοκυτταρική Αναιμία Διχασμός της Αορτής Οισοφαγικός σπασμός Αυχενική δισκοπάθεια Περικαρδίτιδα Πνευμονικό έμφραγμα Ανεύρυσμα Αορτής Οισοφαγίτιδα Κάταγμα πλευρών Μυοπερικαρδίτιδα Πνευμονία Αορτικό coarctation Πεπτικό έλκος Τραυματισμός, φλεγμονή μυών Καρδιομυοπάθεια Πλευρίτιδα Αγγειοπάθεια του εγκεφάλου Παγκρεατίτιδα Οστεοχονδρίτιδα Βαλβιδοπάθεια Πνευμοθώρακας Χολοκυστίτιδα Σύνδρομο Tako Tsubo)

Υποψία Οξέος Στεφανιαίου Συνδρόμου Θωρακικό Άλγος Αποδοχή Διάγνωση Εργασίας Υποψία Οξέος Στεφανιαίου Συνδρόμου Παρουσία Ανασπάσεων ST Παρουσία Ανασπάσεων ST Παρουσία Ανασπάσεων ST Παρουσία Ανασπάσεων ST ST / T Αλλοιώσεις ST / T Αλλοιώσεις ST / T Αλλοιώσεις Φυσιολογικό ή Μη διαγνωστικό ΗΚΓ Φυσιολογικό ή Μη διαγνωστικό ΗΚΓ ΗΚΓ ΗΚΓ ΗΚΓ ΗΚΓ Βιοχημικά Θετική Τροπονίνη Αρνητική Τροπονίνη Σταδιοποίηση Κινδύνου Υψηλού Χαμηλού Κινδύνου Κινδύνου Διάγνωση STEMI NSTEMI Ασταθείς Στηθάγχη Αντιμετώπιση Επαναιμάτωση Επεμβατική Μη Επεμβατική

Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο Non STEMI Έμφραγμα Μυοκαρδίου

Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο Πρόσθιο Έμφραγμα Μυοκαρδίου

Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο Προσθιοπλάγιο Έμφραγμα Μυοκαρδίου

Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο Διαφραγματικό ή Κατώτερο Έμφραγμα Μυοκαρδίου

Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο Αληθές Οπίσθιο Έμφραγμα Μυοκαρδίου

Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο Αποκλεισμός Αριστερού Σκέλους LBBB

Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο Αποκλεισμός Δεξιού Σκέλους RBBB

Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο Παγίδες στο Ηλεκτροκαρδιογράφημα Ψευδός Θετικά Καλοήθης πρώιμη αναπόλωση LBBB Προδιέγερση Σύνδρομο Brugada Περικαρδίτιδα ή Μυοκαρδίτιδα Πνευμονική εμβολή Υπαραχνοειδής αιμορραγία Μεταβολικές διαταραχές όπως ύπερκαλιαιμία Αποτυχία να αναγνωριστούν τα κανονικά όρια για τη μετατόπιση του σημείου J Μετάθεση της απαγωγής ή χρήση της τροποποιημένης διαμόρφωσης Mason–Likar Χολοκυστίτιδα

Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο Παγίδες στο Ηλεκτροκαρδιογράφημα Ψευδός Αρνητικά Προγενέστερο έμφραγμα του μυοκαρδίου με τα κύματα Q ή/και επίμονη ανάσπαση του ST Βηματοδοτικός ρυθμός LBBB

Υποψία Οξέος Στεφανιαίου Συνδρόμου Θωρακικό Άλγος Αποδοχή Διάγνωση Εργασίας Υποψία Οξέος Στεφανιαίου Συνδρόμου Παρουσία Ανασπάσεων ST ST / T Αλλοιώσεις Φυσιολογικό ή Μη διαγνωστικό ΗΚΓ ΗΚΓ Βιοχημικά Βιοχημικά Βιοχημικά Θετική Τροπονίνη Θετική Τροπονίνη Θετική Τροπονίνη Αρνητική Τροπονίνη Αρνητική Τροπονίνη Σταδιοποίηση Κινδύνου Υψηλού Χαμηλού Κινδύνου Κινδύνου Διάγνωση STEMI NSTEMI Ασταθείς Στηθάγχη Αντιμετώπιση Επαναιμάτωση Επεμβατική Μη Επεμβατική

Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο Ένζυμα εμφράγματος του μυοκαρδίου Άμεσα διαγνωστικά cTn T και cTn I CPK ή το ισοένζυμο της CK-MB Προγνωστικά GFR ή CrCl BNP (Νατριουρικό πεπτίδιο τύπου Β) Παλαιότερα Μυοσφαιρίνη SGOT

Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο Ένζυμα εμφράγματος του μυοκαρδίου

Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο Ένζυμα εμφράγματος του μυοκαρδίου Αύξηση της Τροπονίνης ελλείψει προφανών ισχαιμικών καρδιακών παθήσεων Καρδιακή θλάση, ή άλλο τραύμα συμπεριλαμβανομένης της χειρουργικής επέμβασης, βηματοδότηση, κ.λπ. Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια — οξεία και χρόνια Διχασμός της Αορτής Νόσος της Αορτικής βαλβίδας Υπερτροφική καρδιομυοπάθεια Τάχυ- ή βράδυαρρυθμίες, ή καρδιακός αποκλεισμός Σύνδρομο Apical ballooning Ραβρομυόλυση με καρδιακό τραυματισμό Πνευμονική εμβολή, σοβαρή πνευμονική υπέρταση Νεφρική ανεπάρκεια Οξεία νευρολογική νόσος, συμπεριλαμβανομένου του κτυπήματος ή της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας Διηθητικές νόσοι, π.χ. αμυλοείδοση, αιμοχρωμάτοση, σαρκοείδωση, και σκληροδερμία Φλεγμονώδης νόσοι, π.χ. μυοκαρδίτιδα ή μυοκαρδιακή επέκταση ένδο – ή περικαρδίτιδας Τοξικότητα ή τοξίνες φαρμάκων Ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση, ειδικά με αναπνευστική ανεπάρκεια ή σηψαιμία Εγκαύματα, ειδικά εάν έχουν καταλάβει > το 30% της επιφάνειας του σώματος Ακραία άσκηση

Υποψία Οξέος Στεφανιαίου Συνδρόμου Θωρακικό Άλγος Αποδοχή Διάγνωση Εργασίας Υποψία Οξέος Στεφανιαίου Συνδρόμου Παρουσία Ανασπάσεων ST ST / T Αλλοιώσεις Φυσιολογικό ή Μη διαγνωστικό ΗΚΓ ΗΚΓ Βιοχημικά Θετική Τροπονίνη Αρνητική Τροπονίνη Σταδιοποίηση Κινδύνου Σταδιοποίηση Κινδύνου Υψηλού Χαμηλού Κινδύνου Κινδύνου Υψηλού Χαμηλού Κινδύνου Κινδύνου Διάγνωση STEMI NSTEMI Ασταθείς Στηθάγχη Αντιμετώπιση Επαναιμάτωση Επεμβατική Μη Επεμβατική

Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο Σταδιοποίηση κινδύνου PURSUIT GRACE (http://www.outcomes.org/grace) TIMI KILLIP CLASS

Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο Σταδιοποίηση κινδύνου PURSUIT Age, separate points for (0-18) enrolment diagnosis Decade [UA (MI)] 50 8 (11) 60 9 (12) 70 11 (13) 80 12 (14) Sex Male 1 Female 0 Worst CCS-class in previous 6 weeks No angina or CCS I/II 0 CCS III/IV 2 Signs of heart failure 2 ST-depression on presenting ECG 1

Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο Σταδιοποίηση κινδύνου TIMI (0-7) Age > 65 years 1 > 3 risk factors for CAD 1 Use of ASA (last 7 days) 1 Known CAD (stenosis >50%) 1 >1 episode rest angina in <24 h 1 ST-segment deviation 1 Elevated cardiac markers 1

Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο Σταδιοποίηση κινδύνου GRACE (0 – 258) Age (years) <40 40-49 18 50-59 36 60-69 55 70-79 73 >80 91 Heart rate (bpm) <70 0 70-89 7 90-109 13 110-149 23 150-199 36 >200 46 Systolic BP (mmHg) <80 63 80-99 58 100-119 47 120-139 37 140-159 26 160-199 11 >200 0 Creatinine (mg/dL) 0-0.39 2 0.4-0.79 5 0.8-1.19 8 1.2-1.59 11 1.6-1.99 14 2-3.99 23 >4 31

Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο Σταδιοποίηση κινδύνου KILLIP CLASS Class I 0 Class II 21 Class III 43 Class IV 64 Cardiac arrest at admission 43 Elevated cardiac markers 15 ST-segment deviation 30

Υποψία Οξέος Στεφανιαίου Συνδρόμου Θωρακικό Άλγος Αποδοχή Διάγνωση Εργασίας Υποψία Οξέος Στεφανιαίου Συνδρόμου Παρουσία Ανασπάσεων ST ST / T Αλλοιώσεις Φυσιολογικό ή Μη διαγνωστικό ΗΚΓ ΗΚΓ Βιοχημικά Θετική Τροπονίνη Αρνητική Τροπονίνη Σταδιοποίηση Κινδύνου Υψηλού Χαμηλού Κινδύνου Κινδύνου Διάγνωση Διάγνωση Διάγνωση STEMI STEMI STEMI NSTEMI Ασταθείς Στηθάγχη NSTEMI Ασταθείς Στηθάγχη Αντιμετώπιση Επαναιμάτωση Επεμβατική Μη Επεμβατική

Υποψία Οξέος Στεφανιαίου Συνδρόμου Θωρακικό Άλγος Αποδοχή Διάγνωση Εργασίας Υποψία Οξέος Στεφανιαίου Συνδρόμου Παρουσία Ανασπάσεων ST ST / T Αλλοιώσεις Φυσιολογικό ή Μη διαγνωστικό ΗΚΓ ΗΚΓ Βιοχημικά Θετική Τροπονίνη Αρνητική Τροπονίνη Σταδιοποίηση Κινδύνου Υψηλού Χαμηλού Κινδύνου Κινδύνου Διάγνωση STEMI NSTEMI Ασταθείς Στηθάγχη Αντιμετώπιση Αντιμετώπιση Αντιμετώπιση Επαναιμάτωση Επαναιμάτωση Επαναιμάτωση Επεμβατική Μη Επεμβατική Επεμβατική Μη Επεμβατική

Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο Αντιμετώπιση Χρόνος για να τεθεί η διάγνωση 10 λεπτά STEMI - απαιτεί άμεση επαναιμάτωση NSTEMI Ασταθείς Στηθάγχη

Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο Αντιμετώπιση Συντηρητική θεραπεία Μη επαναλαμβανόμενο θωρακικό άλγος Χωρίς σημεία καρδιακής ανεπάρκειας Χωρίς ΗΚΓ αλλοιώσεις στο αρχικό ΗΚΓ ή σε δεύτερο μετά από (6 – 12 ώρες) Χωρίς αύξηση της Τροπονίνης (0, 6, 12 ώρες)

Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο Αντιμετώπιση Επείγουσα επεμβατική θεραπεία Επίμονη στηθάγχη Επαναλαμβανόμενη στηθάγχη παρά την αντιστηθαγχική αγωγή η οποία παρουσιάζει κατασπάσεις του ST ή αναστροφή του κύματος Τ Συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας ή αιμοδυναμικής αστάθειας Αρρυθμίες απειλητικές για τη ζωή του ασθενούς (VF ή VT)

Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο Αντιμετώπιση Πρώιμη επεμβατική θεραπεία (< 72 ώρες) Αυξημένα επίπεδα τροπονίνης Δυναμικές αλλοιώσεις του ST ή του κύματος Τ Σακχαρώδης διαβήτης Μειωμένη νεφρική λειτουργία (GFR < 60 ml/min/1.73m2) Μειωμένο κλάσμα εξώθησης (LVEF < 40 %) Πρώιμη μετεμφραγματική στηθάγχη PCI το τελευταίο 6μηνο Προηγούμενο CABG Μέσου ή υψηλού κινδύνου σύμφωνα με τους πίνακες αξιολόγησης

Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο Αντιμετώπιση NSTEMI ή ασταθή στηθάγχη Οξυγόνο Με ροή 4 – 8 lt/min εάν ο κορεσμός Ο2 είναι <90 % Νιτρώδη Υπογλωσσίως ή ενδοφλέβια (Προσοχή εάν η συστολική πίεση είναι < 90 mm Hg Aspirin Αρχική δόση 160 – 325 mg μη εντεροδιαλυτού σκευάσματος ακολουθούμενο από δόση 75 – 100 mg ημερησίως (είναι αποδεκτή και η ενδοφλέβια οδός) Κλοπιδογρέλη Δόση φόρτισης 300 mg (ή 600 mg για άμεση έναρξη της δράσης) ακολουθούμενη από ημερησία 75 mg Αντιπηκτικά Η επιλογή του κατάλληλου σκευάσματος εξαρτάται από τη στρατηγική που θα ακολουθήσουμε Ηπαρίνη 60 – 70 IU/Kg (max 5000 IU) ακολουθούμενη από στάγδην χορήγηση 12 – 15 mg/Kg (max 1000 IU/h) στόχος aPTT 1,5 – 2,5 φορές περισσότερο από το μάρτυρα Fontaparinux (Arixtra) 2.5 mg/ημέρα υποδορίως Enoxaparin (Clexane)1 mg/Kg δις ημερησίως υποδορίως Dalteparin (Fragmin) 120 IU/Kg δις ημερησίως υποδορίως Nadroparine (Fraxiparine) 86 IU/Kg δις ημερησίως υποδορίως Bivalirudine 0.1 mg/Kg Bolus ακολουθούμενη από 0,25 mg/Kg/h Μορφίνη 3 – 5 mg ενδοφλεβίως ή υποδορίως αναλόγως των ουδό του πόνου Β αναστολείς PO Εάν υπάρχει ταχυκαρδία ή υπέρταση χωρίς σημεία καρδιακής ανεπάρκειας Ατροπίνη 0.5 – 1 mg ενδοφλεβίως εάν υπάρχει βραδυκαρδία ή βαγοτονική αντίδραση

Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο Αντιμετώπιση

Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο Αντιμετώπιση STEMI Πρωτογενής Αγγειοπλαστική (Primary PCI) νωρίτερα από 2 ώρες σε κάθε περίπτωση και νωρίτερα από 90 λεπτά σε ασθενής με ΕΜ μεγάλης έκτασης και μικρό κίνδυνο αιμορραγίας. Ενδείκνυται σε ασθενείς σε Shock και ασθενείς με αντενδείξεις για θρομβόληση ανεξαρτήτως χρόνου

Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο Αντιμετώπιση Αγγειοπλαστική διάσωσης (Rescue PCI) Ενδείκνυται σε ασθενείς απέτυχε η θρομβόληση εντός 12 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων

Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο Αντιμετώπιση Θρομβόληση Απουσία αντενδείξεων Εάν η πρωτογενής αγγειοπλαστική δεν δύναται να εκτελεστεί εντός των προβλεπόμενων χρόνων

Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο Αντενδείξεις Θρομβόλησης Απόλυτες Αιμορραγικό ΑΕΕ ή ΑΕΕ αγνώστου αιτιολογίας Ισχαιμικό ΑΕΕ το τελευταίο 6μηνο Τραύμα ή νεοπλασία ΚΝΣ Πρόσφατο μεγάλο τραύμα/Εγχείρηση/τραύμα στο κεφάλι Αιμορραγία ΓΕΣ τον τελευταίο μήνα Γνωστή αιμορραγική διάθεση Ανεύρυσμα αορτής Πρόσφατες παρακεντήσεις Σχετικές Παροδικό ΑΕΕ το τελευταίο 6μηνο ΡΟ αντιπηκτική αγωγή Εγκυμοσύνη ή 1η εβδομάδα μετά τον τοκετό Επίμονη υπέρταση (ΣΑΠ>180 mmHg και/ή ΔΑΠ>110 mmHg) Προχωρημένη ηπατική νόσος Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα Ενεργό πεπτικό έλκος Εργώδης ανάνηψη

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ