Κατευθυντήριες Οδηγίες στη Θεραπεία των Συμπτωμάτων του Κατώτερου Ουροποιητικού(LUTS) Χριστακάκης Αναστάσιος Ειδ/νος Ουρολογίας Γ.Ν.Θ «Ο Άγιος Δημήτριος»

Η καλοήθης υπερτροφία του προστάτη είναι η συχνότερη καλοήθης νεοπλασία στους άνδρες που μπορεί να οδηγήσει σε διόγκωση του προστάτη (BPE), απόφραξη (BPO) και/ή συμπτωματολογία από το κατώτερο ουροποιητικό (LUTS).

LUTS OAB BPO ΛΟΙΠΑ… ΥΠΟΔΡΑΣΤΗ-ΡΙΟΤΗΤΑ ΕΞΩΣΤΗΡΑ ΞΕΝΟ ΣΩΜΑ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΞΕΝΟ ΣΩΜΑ ΠΡΟΣΤΑΤΙΤΙΔΑ ΣΤΕΝΩΜΑ ΟΥΡΗΘΡΑΣ Tumor ΟΥΡ.ΚΥΣΤΕΩΣ BPO ΝΥΚΤΟΥΡΙΑ – ΠΟΛΥΟΥΡΙΑ ΛΙΘΙΑΣΗ ΟΥΡΗΤΗΡΑ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΝΕΥΡΟΓΕΝΟΥΣ ΚΥΣΤΕΩΣ ΥΠΟΔΡΑΣΤΗ-ΡΙΟΤΗΤΑ ΕΞΩΣΤΗΡΑ

Εκτίμηση των ανδρών με ΚΥΠ άνδρες άνω των 50 ετών χωρίς την ύπαρξη LUTS που συσχετίζονται με αιτίες άλλες από την ΚΥΠ. Άνδρες με ύπαρξη νευρολογικής νόσου, μικρότερης ηλικίας, προηγηθείσα νόσο ή χειρουργική επέμβαση στο κατώτερο ουροποιητικό, χρειάζονται πιο εκτεταμένο έλεγχο. Η ακριβής και πρώιμη διάγνωση οδηγεί σε καλύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμα !!!

Θεραπεία ΚΥΠ Σκοπός της θεραπείας είναι η βελτίωση της ποιότητας ζωής και η πρόληψη των επιπλοκών από την ΚΥΠ.

Μέθοδοι Θεραπείας Προσεκτική Παρακολούθηση(WW) Φαρμακευτική Θεραπεία Χειρουργική Θεραπεία

Προσεκτική παρακολούθηση (Watchful waiting -WW) Πρέπει να συνιστάται στους ασθενείς με ήπια συμπτώματα ή σε αυτούς με μέτρια ή ενοχλητικά συμπτώματα. που δεν έχουν ή έχουν ελάχιστη επίδραση στην ποιότητα ζωής. Ο καθησυχασμός, η εκπαίδευση, η περιοδική παρακολούθηση και οι τροποποιήσεις του τρόπου ζωής συστήνονται στην WW(Watchful waiting).

Φαρμακευτική θεραπεία α 1-αναστολείς. Αναστολείς της 5α – ρεδουκτάσης. Ανταγωνιστές μουσκαρινικών υποδοχέων. Φυτοθεραπεία. Ανάλογα βαζοπρεσσίνης – δεσμοπρεσσίνη. Συνδιασμός Φαρμάκων. Αναστολείς φωσφοδιεστεράσης (PDE) 5.

1. α 1 -αναστολείς Αντιπροσωπευτικές ουσίες: alfuzosin HCL (alfuzosin) doxazosin mesylate (doxazosin) tamsulosin HCL (tamsulosin) terazosin HCL (terazosin) silodosin Μηχανισμός Δράσης :συνδέεται εκλεκτικά και ανταγωνιστικά με τους μετασυναπτικούς α1Α ανδρενεργικούς υποδοχείς, οι οποίοι προκαλούν σύσπαση των λείων μυϊκών ινών, χαλαρώνοντας με αυτόν τον τρόπο τις λείες μυϊκές ίνες του προστάτη και της ουρήθρας. Φαρμακοδυναμικές επιδράσεις:αυξάνει τη μέγιστη ροή των ούρων, χαλαρώνοντας τις λείες μυϊκές ίνες του προστάτη και της ουρήθρας, γεγονός που ελαττώνει την απόφραξη της ουρήθρας.Bελτιώνει τα συμπτώματα ερεθισμού και απόφραξης για τα οποία παίζει σημαντικό ρόλο η αστάθεια της ουροδόχου κύστης και οι συσπάσεις των λείων μυϊκών ινών των κατώτερων ουροφόρων οδών.

1. α 1 -αναστολείς Αντενδείξεις: - Υπερευαισθησία στην φαρμ. ουσία ή σε κάποιο από τα έκδοχα - Ορθοστατική υπόταση - Συνδυασμός με άλλους άλφα1-αποκλειστές - Ηπατική ανεπάρκεια -Σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια (CLcr< 30 ml/min) -Γλαύκωμα κλειστής γωνίας Παρενέργειες : ορθοστατικη υπόταση , παλίνδρομη εκσπερμάτιση

2.Αναστολείς της 5α – ρεδουκτάσης Αντιπροσωπευτικές ουσίες: Dutasteride, Finasteride Μηχανισμός Δράσης :Αναστέλλουν τη δράση της 5α-ρεδουκτασης ενζύμου που μετατρέπει την τεστοστερόνη σε 5α –διυδροτεστοστερονη ( μείωση DTH στο πλάσμα και τον προστάτη). Φιναστερίδη – αναστολέας 5 α- ρεδουκτασης τύπου 2 – ελαττώνει την DTH περίπου 70-80% χωρίς να επηρεάζει την τεστοστερόνη του πλάσματος, ελαττώνει τον όγκο του προστάτη κατά 20% μετά από 12 μήνες θεραπεία, ελάττωση του PSA 50% μετά από 6-12 μηνη θεραπεία.H τιμή στους ασθενείς που λαμβάνουν φιναστεριδη πρέπει να διπλασιάζεται για να αξιολογείται. Ντουταστερίδη – αναστολέας και των δυο ισοενζυμων της 5 α – ρεδουκτασης(τυπος 1 και2).Η χορήγηση της προκαλεί ταχύτερη και μεγαλύτερη πτώση της DHT(93%) σε σύγκριση με την φιναστεριδη.Τα κλινικά αποτελέσματα είναι παρόμοια με εκείνα της φιναστερίδης.

2.Αναστολείς της 5α – ρεδουκτάσης  έχουν καλυτέρα αποτελέσματα σε προστάτες μεγαλυτέρου μεγέθους (>40cc), μειώνουν κατά πολύ την πιθανότητα οξείας επίσχεσης ουρών σε σχέση με του α- αναστολείς και την ανάγκη χειρουργικής αντιμετώπισης. Παρενέργειες : -ελάττωση libido -στυτική δυσλειτουργία(5%) -διαταραχές εκσπερμάτωσης(παλίνδρομη εκσπερμάτωση/αδυναμία εκσπερμάτωσης) -μειωμένη ποσότητα σπέρματος -γυναικομαστία (1-2%) Αντενδείξεις: Αλλεργία σε οποιαδήποτε από τα συστατικά .Χρήση προφυλακτικού επι λήψεως φιναστεριδης αν υπάρχει πιθανότητα σύλληψης.

3. Ανταγωνιστές μουσκαρινικών υποδοχέων Αντιπροσωπευτικές ουσίες: darifencacin hydrobromide (darifenacin) fesoterodine fumarate (fesoterodine) oxybutynin HCL (oxybutynin) propiverine HCL (propiverine) solifenacin succinate (solifenacin) tolterodine tartrate (tolterodine) trospium chloride. Μηχανισμός δράσης : ανταγωνιστικός,εκλεκτικός ανταγωνιστής χολινεργικού υποδοχέως. Η ουροδόχος κύστη νευρώνεται από παρασυμπαθητικά χολινεργικά νεύρα. Η ακετυλοχολίνη συσπά τον εξωστήρα λείο μυ μέσω των μουσκαρινικών υποδοχέων, εκ των οποίων εμπλέκεται κυρίαρχα ο υπότυπος Μ3. Παρενέργειες : Θολή όραση, ξηροστομία δυσκοιλιότητα, ναυτία, δυσπεψία, κοιλιακό άλγος ,υπνηλία, δυσγευσία, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση,ξηρότητα φάρυγγα, δυσκολία στην ούρηση,κατακράτηση ούρων .

3. Ανταγωνιστές μουσκαρινικών υποδοχέων Αντενδείξεις: -ασθενείς με επίσχεση ούρων, -σοβαρή γαστρεντερική πάθηση (συμπεριλαμβανομένου του τοξικού μεγάκολου), -μυασθένεια gravis -γλαύκωμα κλειστής γωνίας -Ασθενείς με υπερευαισθησία στην δραστική ουσία ή σε κάποιο από τα έκδοχα - ασθενείς σε αιμοκάθαρση - ασθενείς με σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία ασθενείς με σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία ή μέτρια ηπατική δυσλειτουργία Συμπέρασμα: 1)Οι ανταγωνιστές μουσκαρινικων υποδοχέων θα μπορούσαν να χορηγηθούν σε άντρες με μέτρια η σοβαρά συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό που έχουν κατά κύριο λόγο συμπτώματα αποθήκευσης της ουρ.κυστεως 2) Προσοχη σε ασθενείς με υποκυστικό κολλυμα

4. Φυτοθεραπεία Χορήγηση φυτικών εκχυλισμάτων για την ανακούφιση των LUTS που περιέχουν φυτοστερολες,φυτο-οιστρογονα,φλαβινοειδη λιπαρα, οξέα και λεκτινες εχουν χρησιμοποιηθεί σε αρκετές Ευρωπαϊκές χώρες. Πιθανοί μηχανισμοί δράσης: αντιφλεγμονώδης δράση,αναστολή της 5α-ρεδουκτασης,αναστολη αρωματασών ,αναστολή αυξητικών παραγόντων, δράση στους α1-αδρενεργικους υποδοχείς, ελάττωση της πρωτεΐνης που δεσμεύει τα ανδρογόνα. ΔΕΝ υπάρχει επιστημονική τεκμηρίωση οπότε χρήση φυτοθεραπείας δεν έχει ασφαλές αποτέλεσμα.

5. Ανάλογα βαζοπρεσσίνης – δεσμοπρεσσίνη Αντιπροσωπευτικές ουσίες: δεσμοπρεσσίνη Θεραπευτικές ενδείξεις: -θεραπεία κεντρικού απίου διαβήτη ευαίσθητου στην αντιδιουρητικη ορμόνη -συμπτωματική θεραπεία νυκτουριας που συνδέεται με νυκτερινή πολυουρία σε άτομα κάτω των 65 ετών δηλαδή παράγωγη ούρων κατά τις νυκτερινές ώρες που υπερβαίνουν τη χωρητικότητα της κύστης Αντενδείξεις: -Υπερευαισθησία στην δεσμοπρεσσίνη ή σε έκδοχα -Πολυδιψία από κατάχρηση αλκοόλ(ποτομανία) -Ιστορικό γνωστής ή πιθανής καρδ.ανεπάρκειας και παθήσεις που απαιτούν θεραπεία με διουρητικά -Ήπια και σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια(CRcl mir 50ml/min) -Υπονατριαιμία η προδιάθεση για υπονατριαιμία -Σε άτομα άνω των 65 ετών για αγωγή πρωτοπαθούς νυκτερινής ενούρησης ή για συμπτωματική θεραπεία της νυκτουρίας

5. Ανάλογα βαζοπρεσσίνης – δεσμοπρεσσίνη Προσοχή κατά την χρήση : Όταν χρησιμοποιείται για θεραπεία πρωτοπαθούς νυκτ.ενουρησης και της νυκτουριας η πρόσληψη υγρών πρεπει να περιορίζεται στο ελάχιστο και να ικανοποιεί το αίσθημα δίψας από 1 ωρα εως και 8 ωρες μετα τη ληψη του φαρμακου Θεραπεία χωρίς ταυτόχρονη ελάττωση υγρών-> κατακρατηση ύδατος / υπονατριαιμια Ανεπιθύμητες ενέργειες: -κατακράτηση ύδατος -υπονατριαιμια -Κεφαλαλγία , -ναυτια,έμετο -σπάνια σπασμούς -επιπεφυκίτιδα -αδυναμία -κοιλιακο άλγος Δοσολογία Σε νυκτουρια:60 μg προ του υπνου υπογλωσσιως, επι μη ικανοποιητικου αποτελεσματος 120μg Σε πρωτοπαθη νυκτερινη ενουρηση : συνιστομενη αρχικη δοση 120μg προ του υπνου.

6 . Συνδιασμός Φαρμάκων α 1 –αναστολείς&ανταγωνιστές μουσκαρινικών υποδοχέων -Ο συνδυασμός φαρμάκων συντελεί στην μείωση της συχνότητα ούρησης, επεισόδια νυκτουρίας , ακράτεια ούρων και βελτίωση της ποιότητας ζωής σε σύγκριση με μονοθεραπεία με α1-αναστολεα. -Παρενέργειες: ξηροστομία σε μεγάλο ποσοστό ασθενών Προσοχή : - Χορήγηση θεραπείας σε ασθενείς που έχουν μέτρια έως σοβαρά συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό εάν η ανακούφιση των συμπτωμάτων ήταν ανεπαρκής με μονοθεραπεία. - Προσοχή στη χορήγηση συνδυασμένης θεραπείας σε άντρες όπου υπάρχει υποψία υποκυστικού κολλήματος.

6 . Συνδιασμός Φαρμάκων 2) α 1 –αναστολείς&αναστολείς της 5α – ρεδουκτάσης -Συνδυασμός θεραπείας σε ασθενείς ελαττώνει αρκετά την πιθανότητα οξείας επίσχεσης ούρων , λοίμωξης ουροποιητικού , ακράτεια ούρων . -Η συνδυασμένη θεραπεία θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί κυρίως σε άνδρες που έχουν μέτρια έως σοβαρή LUTS και διατρέχουν τον κίνδυνο εξέλιξης της νόσου (πχ. αύξηση όγκου του προστάτη , αύξηση PSA,προχωρημένη ηλικία) -Συνδυασμός θεραπείας χρησιμοποιείται σε μακροχρόνια χορήγηση ( άνω των 12 μηνων), ζήτημα το οποίο πρέπει να συζητηθεί με τον ασθενή πριν την έναρξη αυτής. -Η διακοπή χορήγησης α1 αναστολέα μπορεί να γίνει μετά 6μηνου σε ασθενείς με μέτρια LUTS -Δεν συνιστάται συνδυασμένη θεραπεία για διάστημα < 1 έτους

7 . Αναστολείς φωσφοδιεστεράσης (PDE) 5 Αντιπροσωπευτικές ουσίες: -κιτρική σιλδεναφίλη [sildenafil], -ταδαλαφίλη, -βαρδεναφίλη [vardenafil] έχουν αδειοδοτηθεί στην Ευρώπη για τη θεραπεία της στυτικής δυσλειτουργίας ή την πνευμονική υπέρταση (sildenafil και η ταδαλαφίλη), αλλά όχι για τη θεραπεία της ανδρικής LUTS.Η μακροχρόνια εμπειρία σε ασθενεις με LUTS απουσιαζει. Ανεπαρκείς πληροφορίες υπάρχουν για συνδυασμό θεραπείας με αναστ.PDE5 και λοιπών φαρμάκων για LUTS Έρευνες που έγιναν σε ασθενείς με μέγιστη διάρκεια δοκιμής 12 εβδομάδες παρουσίασαν βελτίωση των συμπτωμάτων βάσει IPSS SCORE βελτίωση παραμέτρων ουροομετριας (Qmax) και της ποσότητας υπολειμματικών ούρων .Η βελτίωση των συμπτωμάτων βρέθηκε να είναι ανεξάρτητη από στην βελτίωση της στυτικής δυσλειτουργίας.

7 . Αναστολείς φωσφοδιεστεράσης (PDE) 5 Αντενδείξεις:Συνχορήγηση με α1-αποκλειστές (doxazosin/terazosin),ασθενείς με ασταθή στηθάγχη πρόσφατο ΟΕΜ,πρόσφατο ΑΕΕ,ανεπαρκώς ελεγχόμενη ΑΥ, ηπατική/νεφρική ανεπάρκεια,προσοχή στη χορήγηση σε ασθενείς που λαμβάνουν σκευάσματα που μεταβολίζονται στην ίδια ηπατική οδό αποβολής (πχ.κετοκοναζόλη)

Ευχαριστώ !!!