Αντιμετώπιση του υπογόνιμου ζευγαριού Δημήτριος Φ Γιάνναρης MD. PHD.

Ορισμός Το 84% των γυναικών συλλαμβάνει εντός 12μήνου από την διακοπή της αντισύλληψης ενώ το 92% εντός 24 μηνών. Έτσι η υπογονιμότητα ορίζεται ως η αδυναμία σύλληψης του ζευγαριού μετά από δύο χρόνια ελεύθερων σεξ. Επαφών. Απο ‘κει και πέρα οι ειδικές συνθήκες για το κάθε ζευγάρι (π.χ ηλικία γυναίκας) πρέπει να λαμβάνονται ιδιαίτερα υπόψιν.

Ορισμοί-Επιδημιολογία Α’ παθής: ζευγάρια χωρίς ιστορικό σύλληψης Β’ παθής: ζευγάρια με ιστορικό σύλληψης 15% των ζευγαριών είναι υπογόνιμα, τα μισά (8%) θα πετύχουν κύηση είτε αυτόματα είτε μετά από απλή συμβουλή, ενώ τα άλλα μισά (8%) θα καταφύγουν τελικά σε εξειδικευμένες θεραπείες 50%με Α’ παθή και 50% με Β’παθή των ζευγαριών που θα καταφύγουν σε εξειδικευμένα κέντρα και θεραπείες.

Διαγνωστικές κατηγορίες υπογονιμότητας Α’ παθής Β’παθής Ανδρικός παράγοντας 25% 20% Διαταραχές ωοθ/ρηξίας 15% Σαλπιγγικός παράγοντας 40% Ενδομητρίωση 10% 5% Ανεξήγητη υπογονιμότητα 30%

Αιτιολογία Lifestyle: κάπνισμα, παχυσαρκία Γενετικά αίτια: Τι γίνεται με τη γενιά των απογόνων? Επίκτητα: χειρουργεία, λοιμώξεις ιδιαίτερα χλαμυδιακές

Αποτελεσματικότητα θεραπειών Ηλικία γυναίκας Διάρκεια υπογονιμότητας Ιστορικό κυήσεων Χαρακτηριστικά ασθενών Πιθανότητα Odds of live birth 95% confidence limits Β’ παθής υπογονιμότητα 1.8 1.2-2.7 <3 έτη υπογονιμότητα 1.7 1.1-2.5 Ηλικία γυναίκας <30 έτη 1.5 1.1-2.2

Ανεπιθύμητες συνέπειες Συναισθηματικές διαταραχές: Το stress επηρεάζει αρνητικά το αποτέλεσμα (evidence based), το counseling ίσως βελτιώνει το αποτέλεσμα (no evidence) σίγουρα όμως μειώνει το stress (evidence based). To stress αυξάνουν η ελλειπής ενημέρωση, η χρήση μη αποτελεσματικών θεραπειών, η έλλειψη επικοινωνίας του ιατρικού-νοσηλευτικού προσωπικού με το ζευγάρι ανεπαρκής οργάνωση και συνεργασία των παραγόντων που μετέχουν στη θεραπεία. Πολύδυμες κυήσεις Πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου στο μέλλον. Η ατεκνία και η ατοκία φαίνεται ότι συνδέονται με καρκίνο ωοθηκών (evidence based), οι πολλαπλές θεραπείες με κλομιφαίνη επίσης (evidence based) και ίσως οι πολλαπλές θεραπείες με γοναδοτροφίνες (lack of evidence), ενώ υπό διερεύνηση είναι η συσχέτιση αυτών με τον καρκίνο του ενδομητρίου του παχέως εντέρου.

Η αρχική διερεύνηση του υπογόνιμου ζευγαριού Στα δύο χρόνια υπογονιμότητας αρχίζει ο έλεγχος εκτός κι αν υπάρχει κάτι σαφέστατο στο ιστορικό που παραπέμπει σε υπογονιμότητα π.χ αμηνόροια Αν η γυναίκα >35 τότε καλύτερα ο έλεγχος να αρχίσει ενωρίτερα. Είναι μάλλον αδόκιμο και άστοχο να αρχίσει ή διερεύνηση πριν την συμπλήρωση 1 έτους προσπαθειών.

Αρχική Διερεύνηση άνδρα Σπερμοδιάγραμμα: Κριτήρια WHO, επανάληψη μετά από 1 μήνα, μετά από 3 μήνες αν έχει προηγηθεί λοίμωξη του γεννητικού ενώ σε αζωοσπερμία καλό είναι να διενεργηθούν 3 σπερμοδιαγράμματα σε διάστημα 3 μηνών. Προσοχή στο εργαστήριο και την μέθοδο. POSTCOITAL TEST: Δεν προσφέρει κάτι στον έλεγχο (evidence based) Κριτήρια WHO Όγκος 2-5 ml Υγροποίηση 30 λεπτά Συγκέντρωση 20εκ/ml Κινητικότητα >50% η α+β Μορφολογία >30% φυσιολογικές μορφές Λευκά αιμοσφαίρια <1 εκ/ml

Αρχική διερεύνηση υπογονιμότητας Γυναίκα Προγεστερόνη 21ης ημέρας κύκλου για επιβεβαίωση ωοθ/ρηξίας >30 nmol/l Ορμονικό προφίλ σε διαταραχές κύκλου, υπερτρίχωση, μεγάλη ηλικία γυναίκας Μέτρηση LH ούρων ή μέτρηση θερμοκρασίας σε συνδυασμό με επαφές δεν προσφέρει κάτι (evidence based) και καλό είναι να μην ενθαρρύνεται. Λαπαροσκόπηση και υστεροσαλπιγγογραφία για εκτίμηση της σαλπιγγικής λειτουργίας εφόσον σπέρμα και ωοθυλακιωρηξία είναι φυσιολογικά. Υστεροσκόπηση σα ρουτίνα αμφίβολο, σε υποψία ανωμαλιών της ενδομητρικής κοιλότητας συνιστάται. Νεαρές γυναίκες <30 ετών Χλαμυδιακός έλεγχος

Ανδρικός παράγοντας υπογονιμότητας Το 50% των υπογόνιμων ζευγαριών παρουσιάζει ανδρικής αιτιολογίας υπογονιμότητα μόνη ή σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες Αίτια: Κιρσοκήλη (12.6%):(10-20% του γενικού πληθυσμού και 20-40% του υπογόνιμου) Χειρουργική διόρθωση δεν βελτιώνει την πιθανότητα κλινικής κύησης Υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός(<0.1%): υποανδρογοναιμία χαμηλές LH,FSH Διαταραχές στύσης εκσπερμάτισης(1.3%): υπερπρολακτιναιμία, Σ.Δ, ΧΝΑ, κατάθλιψη, αλκοολισμός, φάρμακα(αντιυπερτασικά ψυχοτρόπα) χειρουργεία, τραυματισμοί, νευρολογικά συμβάματα, ψυχικές διαταραχές Ανοσολογικά αίτια(3%): αντισπερμικά αντισώματα που αναπτύσονται συνήθως μετά από λοιμώξεις μειώνουν την γονιμότητα(lack of evidence) Λοιμώξεις του γεννητικού(6.9%): από gram- enterococci, χλαμύδια, γονόκοκκο προκαλούν απόφραξη μόνιμη του γεννητικού σωλήνα-σπερματικού πόρου, όπως και μείωση της σπερματογένεσης στις ορχίτιδες. Λήψη αντιβιοτικών δε φαίνεται να βελτιώνει την γονιμότητα όταν αυτή είναι ήδη επηρεασμένη. Απόφραξη γεννητικού σωλήνα(1%): χειρουργική αποκατάσταση δεν ενδείκνυται πια αντικρουόμενα αποτελέσματα. Κυστική ίνωση. Κρυψορχία: 3-6% ανδρών στη γέννηση, οφείλεται σε διαταραχή του άξονα θποθαλαμου-υπόφυση όρχη. Αποκατάσταση πριν το 1ο έτος της ζωής. Καρυοτυπικές ανωμαλίες:4% των ολιγοσπερμικών, το 15% των αζωοσπερμικών, το 47ΧΧΥ το πιο συχνό, οι άνδρες με σπέρμα <5εκ/ml όπως και οι αζωοσπερμικοί πρέπει να υποβάλλονται σε καρυοτυπικό έλεγχο ΧΜΘ, ακτινοθεραπεία, τοξίνες. Ιδιοπαθής περίπου το 60%

Ανδρικός παράγοντας Ιστορικό κι αντικειμενική εξέταση (φαινότυπος,όγκος όρχεων) Ορμονικός έλεγχος:FSH, Προλακτίνη Τεστοστερόνη Μικροβιολογικός έλεγχος σπέρματος (?) Ελεγχος διαβατότητας σπερμ. Πόρου,US οσχέου Βιοψία όρχεων. Γενετικός έλεγχος: Καρυότυπος, έλεγχος για κυστική ίνωση.

Ανδρικός παράγοντας-θεραπεία Γενική οδηγία: κάπνισμα, αλκοόλ, φάρμακα, αναβολικά, κοκαΐνη, αποφυγή θερμού περιβάλλοντος στενών παντελονιών-εσωρούχων. Χειρ/γείο Κιρσοκήλης(?) Ορμονική θεραπεία με γοναδοτροφίνες και στον υπογοναδοτροφικό υπογοναδισμό Χειρουργική αποκατάσταση απόφραξης του γεννητικού σωλήνα: 17-82% επιτυχία (?). Εμπειρική θεραπεία κι αμφισβητούμενες θεραπείες: Γοναδοτροφίνες, GnRH-a, ανδρογόνα, βρωμοκρυπτίνη, αντοιστρογόνα, καλλικρεΐνη, αντιοξιδωτικά (βιταμίνες), α-blockers, mast cell blockers. Υποβοηθούμενη αναπαραγωγή.

Διαταραχές ωοθυλακιορρηξίας Ομάδα κατά WHO Διαταραχή Συχνότητα πρόκλησης δ/χής ωοθυλ/ρηξίας(%) Χαρακτηριστικά Ι Υποθαλαμοΰποφυσιακή ανεπάρκεια 10 Χαμηλές LH,FSH&οιστραδιόλη, κανονική προλακτίνη, αποτυχία τεστ προγεστερόνης . Αμηνόροια λόγω stress, απώλειας βάρους, ιδιοπαθής, σ. Kalman ΙΙ Υποθαλαμο-υποφυσιακή διαταραχή 85 Κανονικές LH,FSH&οιστραδιόλη. Ολιγοαμηνόροια. PCOS. ΙΙΙ Ωοθηκική ανεπάρκεια 4-5 Υψηλές LH,FSH ,χαμηλή οιστραδιόλη, υπογοναδισμός. Πρόωρη εμμηνόπαυση, γενετικής αιτιολογίας εμμηνόπαυση(σ.Turner), αυτοάνοση ωοθηκική ανεπάρκεια, ΧΜΘ, κυτταροτοξικά

PCOS Ορισμός: 2/3 κριτήρια: ολιγο-ανοωθυλακιορρηξία, κλινική ή/και βιοχημική υπερανδρογοναιμία, πολυκυστικές ωοθήκες σε απουσία: ΣΥΕ, αρρενοποιητικούς όγκους, σ. Cushing, θυρεοειδοπάθεια, υπερπρολακτιναιμία . Χαρακτηριστικά: υπερτρίχωση, ακμή , ανδρογενής αλωπεκία, υψηλές τεστο- ή ελ. Τεστο- , DHEA-S, LH/FSH, κανονικές LH&FSH, η ανδροστενδιόνη δε συνιστάται να μετράται. Υπερηχογραφική πολυκυστική υφή των ωοθηκών με ≥12 ωοθυλάκια διαμέτρου 2-9mm και/ή μεγάλο όγκο ωοθηκών (>10ml). Η διάγνωση τίθεται ακόμα κι αν η μία ωοθήκη πληροί τους όρους. Αντίσταση στην ινσουλίνη. Θεραπεία: απώλεια βάρους, μετφορμίνη, αντιοιστρογόνα(κλομιφαίνη, ταμοξιφαίνη), γοναδοτροφίνες, αναστολείς της αρωματάσης, OVARIAN DRILLING. Η Κλομιφαίνη πετυχαίνει ωοθυλακιορηξία στο 70-80% των γυναικών, ενώ σε 6 μήνες θεραπεία 60% κυήσεις.

Σαλπιγγικός παράγοντας Αιτιολογία: λοιμώξεις, ενδομητρίωση εγχειρήσεις. Μετά το 1ο επεισόδειο λοίμωξης 8% η επίπτωση σαλπιγγικής υπογονιμότητας, στο 2ο 20% και στο 3ο 40%. Θεραπεία: Χειρουργείο ή IVF?(no RCT), με 4 IVF η πιθανότητα κύησης 70%. Σαλπιγγεκτομή πριν το IVF? ΝΑΙ αν η υδροσάλπιγγα μεγάλη (evidence based).

Ενδομητρίωση 2-3% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας , 10-20% αυτών που διερευνώνται για υπογονιμότητα. Μηχανισμοί υπογονιμότητας: διαταραχή της ωοθυλακιογένεσης, διαταραχή της ωοθυλακιορρηξίας, υπερπρολακτιναιμία, ανεπάρκεια ωχρινικής φάσης, διαταραχή εμφύτευσης, αυτοανοσία, περιτοναΐκή φλεγμονώδης αντίδραση. Θεραπεία: φαρμακευτική (no evidence), χειρουργική(G3, G4)(evidence based), IVF.

Ανεξήγητη υπογονιμότητα 20-30% η επίπτωση. Έως 3 έτη διάρκεια ίσως όχι θεραπεία Κλομιφαίνη (εμπειρικά) SOV &IUI (evidence based) IVF (evidence based)