ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ: Η σιωπή των οστών

THE BONE AND JOINT DECADE 2000 TO 2010 Severe Trauma to the Extremities Joint Diseases Spinal Disorders and Low Back Pain Osteoporosis ( WHO )

Επιδημιολογικά στοιχεία Περίπου 200 εκατομμύρια γυναίκες υποφέρουν από οστεοπόρωση σε ολόκληρο τον κόσμο. Περίπου το 20% των ασθενών με κάταγμα ισχίου πεθαίνουν σε 1 χρόνο λόγω των επιπλοκών που παρουσιάζονται μετά το κάταγμα. Σύμφωνα με το Διεθνές Συμβούλιο Οστεοπόρωσης, στην Ευρώπη η οστεοπόρωση εξελίσσεται σιγά-σιγά χωρίς προειδοποιητικά σημεία και συμπτώματα και προκαλεί ένα κάταγμα κάθε 30 δευτερόλεπτα ενώ 1 στους 8 πολίτες της Ευρωπαϊκής Ενωσης άνω των 50 ετών, θα υποστεί κάταγμα της σπονδυλικής στήλης.

ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ – ΓΕΝΙΚΑ Τι μάθαμε,Ξεκαθαρίσαμε τα τελευταία 20-30 χρόνια; Συχνότατο πρόβλημα – συνεχώς αυξανόμενο. Η σοβαρότερη ίσως συνέπεια της εμμηνόπαυσης. Τα κατάγματα η τελική κατάληξη - σοβαρές οι επιπτώσεις τους. Η μείωση των ορμονών του φύλου, η κύρια αιτία. Η παθογένεια ένα σύνολο πολύπλοκων μηχανισμών. Κορυφαία οστική πυκνότης – Παράγοντες κινδύνου. BMD – Πυκνομετρία – Βιοχημικοί δείκτες. Ασκηση – Διατροφή – Φάρμακα.

ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ – ΓΕΝΙΚΑ Τι καινούργιο έχουμε; Τι θα μας απασχολήσει στην νέα Εποχή για την Οστεοπόρωση; Οστεοπόρωση: Bone and Joint Decade (2001-2010) (WHO) Παθογένεια: Κυτοκίνες – Μυς και Οστά (μηχανοστάτης του Frost) Ποιότητα VS Ποσότητα οστού. Μέθοδοι εκτίμησης της ποιότητος. Κυτταρικός Θάνατος (apoptosis) – Ρυθμός οστικής εναλλαγής. Η σημασία του 1ου κατάγματος. Κληρονομικότης – Γενετική. Παλαιά και Νέα Φάρμακα.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ Α. Κλινική Εικόνα (πόνος, κύφωση, απώλεια ύψους) Β. Ακτινογραφική εικόνα – Δείκτες – - Κατάγματα Γ. Βιοχημικός Ελεγχος Δ. Ιστολογική – Βιοψία – Ιστομορφομετρία Ε. Μεταλλομετρία - Πυκνομετρία

ΟΣΤΙΚΗ ΠΥΚΝΟΜΕΤΡΙΑ 1) Φωτονιακή απορροφησιομέτρηση α) απλή (SPA) ΟΣΤΙΚΗ ΠΥΚΝΟΜΕΤΡΙΑ 1) Φωτονιακή απορροφησιομέτρηση α) απλή (SPA) β) διπλή (DPA) γ) διπλή με ακτίνες-Χ (DEXA) 2) Ποσοτική Αξονική Τομογραφία (QCT) ή pQCT 3) Υπέρηχοι 4) MRI 5) Ουδετερόνια, Ραδιοϊσότοπα

ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΟΣΤΙΚΗΣ ΕΝΑΛΛΑΓΗΣ ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΟΣΤΙΚΗΣ ΕΝΑΛΛΑΓΗΣ Οστική Απορρόφηση Οστική Παραγωγή Ασβέστιο Υδροξυπρολίνη ούρων Κλάσματα πυριδινολίνης (Collagen cross-links) Τελοπεπτίδια Ν & G (Cross-links NTx, CTx) Ολική αλκαλική φωσφατάση Οστεοκαλσίνη (BGP) Οστικό κλάσμα αλκαλικής φωσφατάσης

ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ - ΘΕΡΑΠΕΙΑ Α/ ΣΤΟΧΟΙ: 1. Πρόληψη καταγμάτων -Ιδία του 1ου κατάγματος -Βελτίωση της ποιότητας του οστού όχι μόνο της ποσότητος 2. Ανακούφιση ενοχλημάτων (π.χ. πόνο) Β/ ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ: 1. Ασφάλεια 2. Συμμόρφωση – Αποδοχή 3. Αποτελεσματικότης (BMD, ποιότης, μικροαρχιτεκτονική)

Το Ιδανικό Φάρμακο για την Οστεοπόρωση ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ: Να διατηρεί το φυσιολογικό ρυθμό οστικής εναλλαγής ή και να τον μειώνει. Να μην παρεμβαίνει στην απόπτωση των οστεοκυττάρων. Να αυξάνει την οστική μάζα. Να διατηρεί την μικροαρχιτεκτονική και τη γεωμετρία του οστού. Να σχηματίζει καλής ποιότητος οστούν. ΩΣΤΕ ΝΑ ΠΡΟΚΑΛΕΙ ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ Επίσης ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ: Να είναι Ασφαλές (χωρίς παρενέργειες), Εύληπτο και να συγκεντρώνει την Αποδοχή των ασθενών.

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ WHO: Οστεοπόρωση: BMD= -2.5 SD των νεαρών ενηλίκων 2 ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου (κορτιζόνη, θυρεοειδής, καπνίστρια, κλπ) + Οστεοπενία (BMD:-1 έως –2.5 SD, Tscore). Πολύ πρώϊμη Εμμηνόπαυση + Οστεοπενία Εγκατεστημένη Οστεοπόρωση (+ Οστεοπορωτικό κάταγμα) Ταχεία οστική απώλεια + Οστεοπενία Εμπειρικά: BMD > -20%

ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ - ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΡΑ ΦΑΡΜΑΚΑ 1)Ασκηση 1.Οιστρογόνα 2)Διατροφή 2.Καλσιτονίνη 3) Διόρθωση Παραγόντων 3.Διφωσφονικά Κινδύνου (κάπνισμα,αλκοόλ, 4.SERM’s κορτιζόνη,ενδοκρινοπάθειες,κ.λ.π) 5.Φθόριο 4)Συμπληρώματα Διατροφής 6.Αναβολικά α. Ασβέστιο 7.Συνδυασμοί β. Βιταμίνη D 8.Φυτοοιστρογόνα 9.Παραθορμόνη-PTHrP ΚΥΦΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ανάλογα 10.Αυξητική Ορμόνη 11.Στρόντιο 12.Αλλα (Θειαζίδες,Μg,κ.λ.π.)

μαστιγώνουμε ένα αδύναμο άλογο;; ΑΣΚΗΣΗ - ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ή μαστιγώνουμε ένα αδύναμο άλογο;; Ελάχιστες επιπτώσεις της άσκησης στην οστική μάζα (1-3%) - “Ασκηση στην ματαιότητα;;” Μετα-ανάλυση 217 εργασιών Ομως: Η άσκηση (ασκήσεις φόρτισης) δυνατόν να μειώσουν την νομοτελειακή απώλεια της οστικής μάζας Και κυρίως: Σαφής βελτίωση του μυϊκού συστήματος

Θεραπεία Οστεοπόρωσης Θεραπεία Οστεοπόρωσης Αιτιολογική; Ορμονική Υποκατάσταση Πολλαπλά τα πλεονεκτήματα – Πλούσια βιβλιογραφία Πολλαπλές οι ευεργετικές δράσεις:στο Εμμηνοπαυ- σιακό σύνδρομο, Καρδιαγγειακό, Νευρικό, Ψυχικό και Μυοσκελετικό σύστημα. (ERT: BMD, των καταγμάτων) Ερωτήματα; Ασφάλεια στην μακροχρόνια χορήγηση Αποδοχή - Συμμόρφωση

ΚΑΛΣΙΤΟΝΙΝΗ 25 χρόνια στην αντιμετώπιση της Οστεοπόρωσης Οχι παρενέργειες – Υψηλή αποδοχή , συμμόρφωση Εύχρηστο: Ενέσεις – Ρινικό spray – Χάπι (;) BMD (1.5-3%) Καταγμάτων Σ.Σ. (37%) Μελέτες: MEDOS, PROOF, SPEAR, QUEST Φυσιολογική ουσία – Υποδοχείς Ισχυρή αναλγησία Ενδείξεις καλής ποιότητος οστούν

ΚΑΛΣΙΤΟΝΙΝΗ ΚΑΙ ΠΟΝΟΣ (CAP) ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ = Κάταγμα + Πόνος Καλσιτονίνη: Μοναδική Αναλγητική Ιδιότητα Πολλές Κλινικές Μελέτες και Προκλινικές Πειραματικές (σε πειραματόζωα) μελέτες Αμεσο και διαρκές αποτέλεσμα Μηχανισμός: Υποδοχείς ΚΝΣ Σεροτονινεργικές και Κατεχολαμινεργικές ιδιότητες Παραγωγή β-ενδορφίνης Αναστολή COX κ.λ.π. Ενδείξεις: Οστεοπόρωση, Οστικοί όγκοι, Paget, Κεφαλαλγία, Μετεγχειρητικός πόνος

ΔΙΦΩΣΦΟΝΙΚΑ (Ι) Γνωστή από παλιά ομάδα ουσιών Δράση: Αναστολή της οστικής απορρόφησης- Διαβάθμιση Αναστολή της οστικής μετάλλωσης (P-C-P) Γενεές: 1η: Ετιδρονάτη (αντιοστεοκλ. ικαν. 1) 2η: Αμινο-Αλενδρονάτη (100-1.000) 3η: Ριζενδρονάτη (1.000-10.000)

ΔΙΦΩΣΦΟΝΙΚΑ - ΣΤΟΝ ΑΝΘΡΩΠΟ Etidronate Clodronate Ibandronate EB-1053 Pamidronate Tiludronate Alendronate Risedronate Zoledronate ……………

ΔΙΦΩΣΦΟΝΙΚΑ (ΙΙ) ΑΛΕΝΔΡΟΝΑΤΗ 10mg/ημ – Θεραπεία 5mg/ημ – Πρόληψη Μελέτες: FIT, FOSIT Αποτελεσματικότης: BMD: 8-10% Σπονδ. καταγμ. 47% Καταγμ. Ισχίου 51% Καταγμ. Πηχεοκαρπ. 48% Παρενέργειες: γαστρεντερικό – οισοφαγίτις Εβδομαδιαία χορήγηση: Αποτελεσματική όπως ημερήσια Λιγώτερες παρενέργειες ΡΙΖΕΔΡΟΝΑΤΗ: Μελέτη VERT Αποτελεσματικότης: Ανάλογη της αλενδρονάτης-Πιθανώς λιγώτερες παρενέργειες από το γαστρεντερικό

ΕΚΛΕΚΤΙΚΟΙ ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ ΟΙΣΤΡΟΓΟΝΙΚΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ (SERM’s) Ρ Α Λ Ο Ξ Ι Φ Α Ι Ν Η Συναγωνιστής οιστρογόνων: σκελετό, καρδιαγγειακό Ανταγωνιστής οιστρογόνων: μαστό, ενδομήτριο Μελέτη: MORE Αποτελεσματικότης: BMD: 2.5-3% Σπονδ. καταγμάτων 45% Καλή ποιότης οστού Φυσιολογικός ρυθμός bone turnover Οχι κίνδυνος καρκίνου μήτρας Κινδύνου καρκίνου μαστού 70% Καρδιο-λιπιδαιμική προστασία Παρενέργειες: Θρομβοφλεβίτις - Εξάψεις

ΠΑΡΑΘΟΡΜΟΝΗ (1-34) Αναβολικός παράγων BMD (εως και 9%) Οστική αντοχή Βελτιώνει την μικροαρχιτεκτονική των συνδέσεων των οστικών δοκίδων καταγμάτων Ενέσεις 20mg ή 40mg ημερησίως Παρενέργειες: 8%-18% πονοκέφαλος, ναυτία Στενό θεραπευτικό παράθυρο

ΑΣΒΕΣΤΙΟ ΚΑΙ ΒΙΤΑΜΙΝΗ-D Δεν είναι φάρμακα Οι οστικοί δομικοί λίθοι των οστών (70% Ca) Καμμία θεραπεία χωρίς αυτά

+ + + = ΕΛΛΕΙΜΜΑ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D3 ΣΤΟΝ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟ Μειωμένη πρόσληψη ΣΤΟΝ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟ Μειωμένη πρόσληψη Μειωμένη έκθεση στο ηλιακό φως Κακή εντερική απορρόφηση Μειωμένη σύνθεση Ενδεια βιταμίνης D3 Ηλιακό φως Vit. D3 Provitamin D3 (7-dehydrocholesterol) Provitamin D3 (7-dehydrocholesterol) Vit. D3 Εντερο Previtamin D3 + + + = Previtamin D3 δέρμα

ΑΣΒΕΣΤΙΟ ΒΙΤΑΜΙΝΗ-D ΑΛΑΤΑ ΦΘΟΡΙΟΥ ΑΝΑΒΟΛΙΚΑ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΑΝΤΙΟΣΤΕΟΚΛΑΣΤΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ α.Alendronate + Οιστρογόνα BMD 8.9% β.Ραλοξιφαίνη + Αλενδρονάτη BMD 5.2% ΦΥΤΟΟΙΣΤΡΟΓΟΝΑ Μη στεροειδή φυτικά συστατικά που συμπεριφέρονται ως οιστρογόνα. Δραστικότης: 102-105 των ανθρώπινων οιστρογόνων Σόγια: ισοφλαβόνες

ΤΕΚΜΗΡΙΩΜΕΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ (Evidence Based Medicine) Meta-Analysis of Antiresoptive Treatment of Postmenopausal Osteoporosis* Ann Cranney et al and Osteoporosis Methodology Group and the Osteoporosis Research Advisory Group (Endocrine Reviews 2002) Ολες RCT’s (Randomized Controlled Trials) Φάρμακο Μελέτες BMD Σπονδ. Κάταγμα Μη σπονδ. Κάτ. Βιτ.D 25 - ? Ασβέστιο 15 ± Οιστρογόνα 57 Καλσιτονίνη 30 ± ? Ραλοξιφαίνη 7 Αλενδρονάτη 11 Ριζενδρονάτη 8 * Δεν ελέγχθησαν οι παρενέργειες και άλλες δράσεις των φαρμάκων

ΤΙ ΝΈΟ ΣΤΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ ΤΙ ΝΈΟ ΣΤΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ Ibandronate (αμινοδιφωσφονικό-Bonviva): 1tabl μηνιαίως – BONE/MOBILE Studies PTH (1-34) (Forsteo): 1 inj.SC ημερησίως /έως 18 μήνες Strontium ranelate (Protelos): 1 Sach 2gr καθημερινά οστικής παραγωγής οστικής απορρόφησης

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ