Μάθημα 7ο Ζητήματα βιο-ηθικής και δεοντολογίας στις υπηρεσίες υγείας: η σημασία τους στην ποιότητα της θεραπευτικής σχέσης Βασικές αρχές και κανόνες βιοηθικής και δεοντολογίας

Βιοηθική και δεοντολογία Κατά την εφαρμογή των νέων βιοτεχνογνωσιών στην ιατρική πράξη, η θεραπευτική σχέση ιατρού- αρρώστου μεταβάλλεται και διαφοροποιείται καθώς, νέα κάθε φορά, ζητήματα και διλήμματα βιοηθικής ανακύπτουν. Για τη διαχείρισή τους απαιτείται η διαμόρφωση ηθικών κρίσεων και η λήψη αποφάσεων και από τις δυο πλευρές, η εφαρμογή και η αξιολόγησή τους. Ζητήματα θεραπευτικών επιλογών και η αποτελεσματικότητα θεραπευτικών μέσων επηρεάζουν άμεσα και την ποιότητα της θεραπευτικής σχέσης. Ο όρος βιο-ηθική (Β/Η) προέρχεται από τη σύνθεση των λέξεων βίος (που παραπέμπει στο δίπολο: υγεία- νόσος) και ηθική και αναφέρεται σε ότι αφορά την υγεία και στη σχετιζόμενη με αυτήν ΠΖ. Το βασικό κριτήριο της εφαρμοσμένης Β/Η σχετίζεται με την ΠΖ των ασθενών και λειτουργεί ως γνώμονας των ηθικών αξιολογικών κρίσεων κατά τη λήψη σχετικών αποφάσεων επί ζητημάτων Β/Η. Τα ζητήματα που ανακύπτουν στις ΥΥ ως κοινωνικά προβλήματα, δηλ. ως προϊόντα σχέσεων και ρόλων, και οι ηθικές τους προεκτάσεις λειτουργούν ως ηθικοί γνώμονες για τη διαμόρφωση κοινωνικών στάσεων και συμπεριφοράς και ως κριτήρια αξιολόγησης και τροποποίησης αυτών των στάσεων και συμπεριφοράς(πχ μεταμοσχεύσεις, αλλαγή στάσεων των πολιτών απέναντι σε αυτές). Η δεοντολογία κάθε επαγγέλματος έχει ηθικές, νομικές και κοινωνικές διαστάσεις και ο προσδιορισμός τους οφείλει να λαμβάνει υπόψη το σύνολο των διαστάσεων αυτών.

Ηθική και δεοντολογία Οι κανόνες δεοντολογίας συνάδουν με την ιστορική εξέλιξη των ΕΥ ενώ παράλληλα οφείλουν να διακατέχονται και να εμπνέονται από τις βασικές αρχές της Β/Η, οι οποίες εν αντιθέσει χαρακτηρίζονται από διαχρονική ιστορικότητα. Η ρύθμιση της συμπεριφοράς των ΕΥ επιτυγχάνεται με τη θεσμοποίηση ειδικών κανόνων που αφορούν τα καθήκοντα, υποχρεώσεις και δικαιώματά τους. Οι κανόνες αυτοί οφείλουν να τυγχάνουν γενικής παραδοχής και αναγνώρισης σύμφωνα με το νόημα των ηθικών κανόνων. Η συμβατότητα ωστόσο μεταξύ ηθικών αρχών και κανόνων δεοντολογίας οφείλει να αποφέρει τη μεταξύ τους διαφοροποίηση και όχι τη συνταύτισή τους. Η ειδοποιός διαφορά έγκειται στο ότι οι ηθικές αρχές οφείλουν να χαρακτηρίζουν το σύνολο της ζωής ενός ατόμου ενώ οι κανόνες δεοντολογίας το σύνολο της επαγγελματικής του μόνο ζωής. Τα ηθικά όμως προβλήματα και διλήμματα υποδηλώνουν την περιοριστικότητα της εφαρμογής των κανόνων δεοντολογίας. Η δυσκολία αυτής της εφαρμογής συναντάται στην πολλαπλότητα των ρόλων και των λειτουργιών των ΕΥ καθώς και στην αναντιστοιχία του ρυθμού εξέλιξης πχ της ιατρικής επιστήμης (πχ χρήση και βιοτεχνολογίας) και του ρυθμού ανταπόκρισης (αποδοχής ή απόρριψης) της κοινωνίας ως προς τις εξελίξεις αυτές.

Βασικές αρχές της βιοηθικής Α) Η αρχή της ωφελιμότητας, β) η αρχή της αυτονομίας, γ) η αρχή της δικαιοσύνης και δ) η αρχή της ισότητας. Η αρχή της ωφελιμότητας: διακρίνεται σε 2 μορφές: την αρχή της ωφέλειας και την αρχή της μη βλάβης: ο ΕΥ οφείλει να ενεργεί όχι μόνο προς την κατεύθυνση της μη πρόκλησης βλάβης στον άρρωστο αλλά προς όφελός του. Η ηθική ορθότητα μιας πράξης κρίνεται βάσει του οφέλους που αποφέρει η διενέργειά της, της αξίας του αποτελέσματος, καθώς και της χρησιμότητάς της στη συνολική ικανοποίηση των αναγκών του ατόμου. Στην περίπτωση της επιλογής μιας, μεταξύ περισσοτέρων πράξεων, γνώμονας –κριτήριο είναι η μεγίστη δυνατή χρησιμότητά της. Αν και κρίνεται εκ των υστέρων η ωφελιμότητα, με βάση το κριτήριο της χρησιμότητας και της αποτελεσματικότητάς της, η επιλογή της κρίνεται εκ των προτέρων, με βάση το κριτήριο της ηθικής αξίας της πράξης αυτής. Η αρχή αυτή, λοιπόν, κινείται μεταξύ της πρόβλεψης- εκτίμησης του αποτελέσματος και του αποτελέσματος της πρόβλεψης- εκτίμησης. Στην αρχή αυτή στηρίζεται και η έννοια του κοινωνικού οφέλους, που οριοθετεί την ελευθερία του ατόμου, θέτοντας όμως όρια, τα οποία διασφαλίζουν την ελευθερία των άλλων ατόμων και δεν προκαλούν βλάβη ή περιορισμό της ωφελιμότητάς τους. Έτσι στην αρχή αυτή ενυπάρχει η αρχή της αυτονομίας και του σεβασμού της ελευθερίας του ατόμου, που ασκούνται και με βάση τις ηθικές του αρχές και αξίες αλλά και βάσει των γενικών παραδεκτών κανόνων και αξιών.

Αρχές της βιοηθικής Η αρχή της αυτονομίας: αναπτύσσεται και ασκείται στο πεδίο της διανόησης (οι νοητικές αξιολογήσεις του ατόμου), της βούλησης ( η μετατροπή της λογικής κρίσης σε επιθυμία ενεργήματος) και της πράξης (στην πραγματοποίηση της παραπάνω επιθυμίας). Σύμφωνα με αυτή την αρχή, το άτομο θεωρείται ότι έχει τη δυνατότητα κρίσης και λήψης αποφάσεων, σχεδιασμού και εφαρμογών του μετά από εύλογη αλλά και αυτόνομη σκέψη. Δεν είναι δηλαδή σε κατάσταση ετερονομίας: η βούληση και η σκέψη του ετεροκαθορίζονται από δεσμευτικούς παράγοντες, είτε εσωτερικούς είτε εξωτερικούς του ατόμου. Η αρχή της δικαιοσύνης και η αρχή της ισότητας ιδιαίτερα κατά την εφαρμογή τους στις ΥΥ αφορούν έννοιες ταυτόσημες μεταξύ τους ή έννοιες συμπληρωματικές η μια της άλλης: πχ αν ένα άτομο δικαιούται να λαμβάνει πλήρη ικανοποίηση των αναγκών της υγείας του, τότε δεδομένου της διαφορετικότητας των αναγκών υγείας μεταξύ των ατόμων, η αρχή της δικαιοσύνης συνεπικουρείται από την αρχή της ισότητας, σύμφωνα με την οποία κάθε άτομο λαμβάνει τη φροντίδα αυτή ανάλογα με τις ανάγκες του και χωρίς διακρίσεις. Λόγω όμως των ειδικών αναγκών της υγείας του κάθε ενός, αφενός προβλέπεται παροχή ίσης φροντίδας για ίσες ανάγκες υγείας και αφετέρου παροχή μη ίσης για μη ίσες ανάγκες( αρχή της δικαιοσύνης). Η αμοιβαία συμπληρωματικότητα των 2 αυτών αρχών γίνεται πιο αντιληπτή στο θεσμικό πλαίσιο οργάνωσης και λειτουργίας ενός συστήματος υγείας στα 4 αλληλοσυνδεόμενα επίπεδά του: πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, πρωτοβάθμιας, δευτεροβάθμιας και τριτοβάθμιας περίθαλψης.

Η συναίνεση ως αποδοχή ή άρνηση Με τον όρο συναίνεση εννοείται η αυτοτελής έγκριση και αποδοχή μιας διαγνωστικής ή θεραπευτικής ιατρικής πράξης από την πλευρά του ασθενή, η οποία στηρίζεται στις ηθικές αρχές της αυτονομίας και του σεβασμού ενός ατόμου. Η παροχή έγκυρης ενημέρωσης από τον ΕΥ και η λήψη αποφάσεων από τον ασθενή καταγράφονται μεταξύ των δικαιωμάτων του, αλλά με τη συναίνεση προβλέπεται επίσης η δυνατότητα άρνησης από την πλευρά του αρρώστου μιας ιατρικής/ νοσηλευτικής πράξης ή θεραπείας. Η σημασία της εξασφάλισης της συναίνεσης έχει πολλαπλά οφέλη και αποτελεί συστατικό στοιχείο μιας επιτυχούς και αποτελεσματικής σχέσης ΕΥ- ασθενή: πχ επιφέρει βελτίωση της ψυχοσωματικής υγείας, μείωση των συμπτωμάτων, βελτίωση της λειτουργικότητας του αρρώστου. Η παροχή εξάλλου κατάλληλης πληροφόρησης και ενημέρωσης του ασθενή μειώνει το άγχος, τον πόνο και άλλα αρνητικά συναισθήματα, βελτιώνει την ικανοποίηση του ασθενή και την ανταπόκριση στη θεραπεία του. Οι βασικοί τύποι συναίνεσης: η ρητή εκφρασμένη ( γραπτή ή προφορική) κ η εικαζόμενη: η αποδοχή ή η απόρριψη μιας ιατρικής πράξης στοιχειοθετείται και συμπεραίνεται ως προκύπτουσα άμεσα ή έμμεσα από τη συμπεριφορά, τη στάση, τις αξίες και πεποιθήσεις του αρρώστου.

Η εξασφάλιση της συναίνεσης =θεμελιώδης υποχρέωση του ΕΥ Ορισμένα νοσοκομεία έχουν καθιερώσει υποχρεωτική τη συμπλήρωση ειδικού εντύπου συναίνεσης του αρρώστου, κυρίως σε ότι αφορά τους πιθανούς κινδύνους μιας θεραπευτικής παρέμβασης. Άλλα όμως αφήνουν το θέμα στη διακριτική ευχέρεια του ιατρού. Στην καθημερινή της λειτουργία η ιατρική πρακτική βρίσκεται συχνά σε σύγχυση για τον τρόπο εφαρμογής της διαδικασίας της συναίνεσης καθώς δεν υπάρχει διάκριση μεταξύ της διαδικασίας επίλυσης του προβλήματος (προσδιορισμό του προβλήματος υγείας και καθορισμός των θεραπευτικών επιλογών) και της διαδικασίας λήψης απόφασης (επιλογή της καταλληλότερης). Συνήθως οι άρρωστοι προτιμούν να μη συμμετέχουν στις διαδικασίες αυτές, αφήνοντας όλη την ευθύνη στον ιατρό. Όταν όμως δε συμμετέχουν, η συναίνεση θεωρείται κενού περιεχομένου και νομικά μη ισχυρή. Γι’ αυτό ο ΕΥ οφείλει να παρακινεί τον ασθενή να συμμετέχει ενεργά στις διαδικασίες αυτές. Σε επείγουσες ανάγκες υγείας, προκειμένου πχ να διατηρηθεί ένα άτομο στη ζωή, η λήψη απόφασης από τον ΕΥ για τη θεραπευτική του αντιμετώπιση στηρίζεται στην εικαζόμενη συναίνεση του ασθενή και είναι νομικά και ηθικά έγκυρη. Σε κάποιες πάντως περιπτώσεις (πχ μάρτυρες του Ιεχωβά- μετάγγιση αίματος) δεν είναι τόσο ευδιάκριτη αυτή η συναίνεση όσο κατά γενική παραδοχή αναμένεται να είναι.

Συστατικά στοιχεία της συναίνεσης Α) Η παροχή της απαραίτητης πληροφορίας από τον ΕΥ και η κατανόησή της από τον ασθενή (στηρίζεται στις βασικές αρχές της ηθικής περί αυτονομίας του ασθενή και σεβασμού των ανθρωπίνων δικαιωμάτων) Β) Η ικανότητα αντίληψης και εκτίμησης των συνεπειών ή επιπτώσεων της απόφασής του και Γ) Η ελευθερία επιλογής και απόφασης χωρίς βία (ορατή ή αόρατη), πειθαναγκασμό και χειραγώγηση Το περιεχόμενο της ενημέρωσης οφείλει να περιλαμβάνει: α) περιγραφή της θεραπευτικής μεθόδου και των αναμενόμενων επιπτώσεών της (πχ διάρκεια νοσηλείας, χρόνος αποκατάστασης, αναμενόμενα προβλήματα), β) πληροφόρηση σχετικά με τις εναλλακτικές θεραπευτικές επιλογές, τα προσδοκώμενα οφέλη και τους συναφείς κινδύνους, γ) τεκμηρίωση της μη αποδοχής άλλων υπαρκτών θεραπευτικών μέτρων με έμφαση στις πιθανές συνέπειές τους. Θεραπευτικό προνόμιο (ΘΠ): αναφέρεται στην τάση των ιατρών να μην παρέχουν τις πληροφορίες εκείνες που θεωρούν ότι προκαλούν επιπλέον προβλήματα. Η διαδικασία της ενημέρωσης διαμορφώνεται ανάλογα με το κοινωνικό- πολιτιστικό μόρφωμα του αρρώστου και της οικογένειάς του. Ο ΕΥ οφείλει να τους ενισχύσει στη διατύπωση ερωτήσεων και στην ελεύθερη έκφραση αμφιβολιών, ώστε να επιτευχθεί και η ποιότητα της ενημέρωσης και η έγκυρη συναίνεσή τους κ όχι να χρησιμοποιείται ως «τέχνασμα-ΘΠ» .

Προβλήματα στην εκτίμηση και τη λήψη αποφάσεων Αν ένα άτομο δεν είναι ικανό να λάβει αποφάσεις μετά από πληροφόρηση τότε αναζητείται η συναίνεσή του μέσω του νόμιμου εκπροσώπου του (που οφείλει να λάβει υπόψη του τις επιθυμίες, αξίες, πεποιθήσεις και το όφελος του αρρώστου). Σε ορισμένες περιπτώσεις λειτουργεί επίσης η εικονιζόμενη συναίνεση του αρρώστου και αν δεν είναι εφικτή, τότε αναζητείται έλεγχος και εκτίμηση της ικανότητάς του (πχ μέσω ψυχομετρικών τεστ νοημοσύνης). Σε περιπτώσεις που ο ασθενής είναι σε κωματώδη κατάσταση, έχει νοητική υστέρηση ή σοβαρά ψυχιατρικά νοσήματα, απαιτείται η αναζήτηση της υποκατάστασης συναίνεσης μέσω του νόμιμου εκπροσώπου του. Το δικαίωμα του ασθενή για ελεύθερη λήψη αποφάσεων συχνά παραβαίνε-ται από την πλευρά τρίτων: του προσωπικού υγείας και του οικογενειακού ή φιλικού περιβάλλοντος, με σκοπό τον έλεγχο και τον ετεροκαθορισμό των αποφάσεών του. Αυτό μπορεί να εκφραστεί: α) με σωματικό περιορισμό (πχ για να μην εφαρμοστεί μια θεραπεία), β) με πειθαναγκασμό (πχ χρήση άμεσων ή έμμεσων απειλών για να αποδεχτεί μια θεραπεία), γ) με χειραγώγηση, μέσω μιας εσκεμμένης παραποίησης ή παράλειψης πληροφοριών και πλήρους ενημέρωσης προκειμένου να αποδεχτεί έτσι μια θεραπεία. Ο σωματικός περιορισμός και η σωματική βία συναντάται συχνά στα ψυχιατρικά ιδρύματα, ο πειθαναγκασμός- εξαναγκασμός στα χρόνιων παθήσεων και η χειραγώγηση στους ασθενείς που αναζητούν θεραπεία στις υπηρεσίες υγείας.

Εμπιστευτικότητα και ιατρικό απόρρητο Αποτελεί δέσμευση και ως υποχρέωση των ΕΥ καταγράφεται τόσο στους κώδικες δεοντολογίας όσο και στη νομοθεσία κάθε χώρας, καθώς οικοδομεί μια σχέση εμπιστοσύνης με τον άρρωστο. Εν τούτοις, η άρση του ιατρικού απορρήτου είναι ηθικά και κοινωνικά επιβεβλημένη όταν δημιουργεί προϋποθέσεις πρόκλησης ζημιάς σε τρίτους ή στο κοινωνικό σύνολο γενικότερα: πχ ασθενής με AIDS που αδυνατεί ή αρνείται να ενημερώσει τον ερωτικό του σύντροφο. Στην περίπτωση αυτή αίρεται η εμπιστευτικότητα και το απόρρητο των ιατρικών πληροφοριών χωρίς τη συναίνεση του αρρώστου, ενώ μόνο απαιτείται η ενημέρωσή του για την άρση αυτή. Η υποχρέωση αυτή του ΕΥ ισχύει για όλα τα ζητήματα δημόσιας υγείας (πχ μετάδοση μολυσματικών νοσημάτων) οπότε και ενημερώνει τον ασθενή για την πιθανότητα πρόκλησης ζημιάς σε τρίτους και τη συνακόλουθη άρση του απορρήτου προκειμένου να διασφαλιστεί η υγεία τους. Στις περιπτώσεις που ο ασθενής αρνείται την παροχή πληροφοριών σε τρίτους, ο ΕΥ τηρεί τις προβλεπόμενες διαδικασίες, κ ζητά παράλληλα τη γνωμοδότηση και κρίση ειδικών επιτροπών βιοηθικής και δεοντολογίας ή ανεξάρτητων αρχών προστασίας ευαίσθητων δεδομένων. Η αμελής διάδοση πληροφοριών στους διαδρόμους κρίνεται ηθικά και νομικά απαγορευτική.

Ευχαριστώ για την προσοχή και τη συμμετοχή σας THANK YOU THANK YOU Ευχαριστώ για την προσοχή και τη συμμετοχή σας