Αντιμετώπιση ενός περιστατικού PCa μέσα από τις πρόσφατες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας Καμπάνταης Σπυρίδων MD Ειδικευόμενος Α’ Ουρολογικής κλινικής Α.Π.Θ Διευθυντής Καθ. Κατσίκας Βασίλειος

Άνδρας 62 ετών, ασυμπτωματικός, χωρίς συνοδά προβλήματα υγείας, με αρνητική DRE και PSA 11,3ng/ml. Τι προτείνουμε; Επανάληψη του PSA μετά από θεραπεία με κινολόνη για 4 εβδομάδες Επανάληψη του PSA μετά από 6 εβδομάδες Βιοψία προστάτη

Γενικά το πρώτο ανεβασμένο PSA δεν πρέπει να μας οδηγήσει σε άμεση βιοψία. Συνιστάται επανάληψη του σε μερικές εβδομάδες προς επαλήθευση του πρώτου αποτελέσματος από το ίδιο εργαστήριο και εφόσον δεν έχουν προηγηθεί χειρισμοί… ενώ πουθενά στις κατευθυντήριες οδηγίες δε γίνεται λόγος για λήψη αντιβίωσης σε ασυμπτωματικούς ασθενείς.

Νέο PSA 13,2ng/ml. Τι από τα παρακάτω χρειαζόμαστε πριν από προχωρήσουμε σε βιοψία; PSAV Free/total PSA PSADT PCA3 Τίποτα από τα παραπάνω

Η αναλογία του PSA (ratio) χρησιμοποιείται σε ασθενείς με αρνητική δακτυλική και PSA μεταξύ 4 και 10. Σε PSA >10 δεν έχει κάποια κλινική εφαρμογή ή σε ασθενείς με διαγνωσμένο καρκίνο του προστάτη. Όσον αφορά την ετήσια ή εκθετική άνοδο του PSA, οι δείκτες αυτοί έχουν περιορισμένη αξία στη διάγνωση του PCa, ίσως κάποιο προγνωστικό ρόλο σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ένα είδος θεραπείας.

Η μοριακή ανίχνευση στα ούρα του νέου καρκινικού δείκτη PCA 3, ανώτερη του PSA, έχει θέση μόνο για να μας βοηθήσει και να καταδείξει εκείνους τους ασθενείς που θα χρειαστούν επαναληπτική βιοψία.

Ο ασθενής υποβάλλεται σε βιοψία (Prostate Volume = 54cc) Sextant Octant 10-core >12-core Ήρθε λοιπόν η ώρα για την βιοψία και πριν από αυτήν η μέτρηση του όγκου του προστάτη είναι 54 cc.

Με GrB, σε προστάτες με όγκο 30 – 40 ml τουλάχιστον 8 ιστοτεμάχια πρέπει να ληφθούν με ίσως περισσότερα κομμάτια σε μεγαλύτερους. Η βρετανική μελέτη συστήνει 10, ενώ > 12 δεν προσφέρουν στατιστικώς σημαντική διαγνωστική βοήθεια κατά την πρώτη βιοψία. Με έναν όγκο 54 cc που έχει ο ασθενής μας, μια βιοψία με 10 κομμάτια θα ήταν σύμφωνη με τις οδηγίες της ΕΟΕ.

ΝΑΙ από τις σπερμ. κύστεις – ΝΑΙ από μεταβατική ζώνη O ουρολόγος που την πραγματοποιεί κατά την δακτυλική εντοπίζει σκληρία και στους δυο λοβούς (cT2c? cT3?). Βιοψία από τις σπερματοδόχους κύστεις πρέπει να γίνει; Από την μεταβατική ζώνη; ΝΑΙ από τις σπερμ. κύστεις – ΝΑΙ από μεταβατική ζώνη ΟΧΙ από τις σπερμ. κύστεις – ΝΑΙ από μεταβατική ζώνη ΟΧΙ από τις σπερμ. κύστεις – ΟΧΙ από μεταβατική ζώνη ΝΑΙ από τις σπερμ. κύστεις – ΟΧΙ από μεταβατική ζώνη Εδώ όμως προστίθεται ένα νεότερο δεδομένο. Ο ουρολόγος που πραγματοποιεί την βιοψία, θεωρητικά πιο έμπειρος, εντοπίζει σκληρία και στους δυο λοβούς, αλλά είναι προβληματισμένος αν πρόκειται για στάδιο … Με αυτό το δεδομένο …

Με GrC, βιοψία από την μεταβατική ζώνη δεν συνιστάται στην πρώτη βιοψία, ενώ όσον αφορά την βιοψία από τις σπερματοδόχους κύστεις, μπορεί να πραγματοποιηθεί, εφόσον το θετικό αποτέλεσμα τροποποιήσει την θεραπευτική μας επιλογή. Επιπλέον, ασθενείς με > cT2α και PSA > 10 μπορεί να είναι υποψήφιοι για βιοψία σπερματοδόχων κύστεων.

Με τι μέσα θα γίνει η καλύτερη τοπική σταδιοποίηση του όγκου (T stage); CT scan Color Doppler TRUS with contrast enhancement e-MRI or MRSI DRE + TRUS

Με GrC, η τοπική σταδιοποίηση πρέπει να βασίζεται στα ευρήματα από την MRI, αφού σε σχέση με την DRE, TRUS, και την CT, επιδεικνύει υψηλότερη ακρίβεια για εντοπισμό του όγκου, όσον αφορά την εξωπροστατική επέκταση και την διήθηση των σπερματοδόχων κύστεων. Περισσότερες πληροφορίες μας παρέχουν ο αριθμός….

Αποτέλεσμα βιοψίας: Αδενοκαρκίνωμα 6/6 ιστοτεμάχια ΔΕ και 2/6 ΑΡ με Gleason Score 7 (4 + 3). Πριν τη θεραπεία σε ποιές άλλες απεικονιστικές εξετάσεις πρέπει να υποβάλλουμε τον ασθενή μας; Abdominal CT Bone Scan Abdominal CT + Bone scan Τίποτα από τα παραπάνω

Όσον αφορά την εκτίμηση των λεμφαδένων, η εκτίμηση αυτών με CT μπορεί να παραληφθεί εάν… Για την εκτίμηση πιθανών μεταστάσεων με σπινθηρογράφημα οστών, αυτό μπορεί να παραληφθεί σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με PSA <20 σε παρουσία καλώς ή μετρίως διαφοροποιημένου όγκου… σε παρένθεση μέχρι Gleason Score 7 (3+4). Επομένως στον ασθενή μας…

Ο ασθενής μας είναι ένας ασθενής (MRI ευρήματα = cT2c): Χαμηλού κινδύνου Ενδιάμεσου κινδύνου Υψηλού κινδύνου Πολύ υψηλού κινδύνου

Ο ασθενής μας ανήκει στην ομάδα ενδιάμεσου κινδύνου Ο ασθενής μας ανήκει στην ομάδα ενδιάμεσου κινδύνου. Εδώ βλέπουμε τις κατηγορίες των ασθενών. Η ΕΟΕ χρησιμοποιεί την ταξινόμηση αυτών με το σύστημα D’amico, ενώ έχει προστεθεί και η κατηγορία very high risk με …

Ποια θεωρείται ιδανική θεραπεία για τον ασθενή μας; Ριζική προστατεκτομή Βραχυθεραπεία Ακτινοθεραπεία Πλήρης ανδρογονικός αποκλεισμός

Με GrΑ, ιδανική θεραπεία για τον ασθενή μας είναι η ριζική προστατεκτομή, εφόσον βέβαια αποδέχεται τις επιπλοκές της. Με ισχυρό βαθμό σύστασης Β είναι και η ακτινοθεραπεία, ενώ η βραχυθεραπεία και η ορμονική θεραπεία, δεν αποτελούν θεραπευτικές επιλογές στον συγκεκριμένο ασθενή.

Κατά την ριζική προστατεκτομή, θα υποβάλουμε τον ασθενή μας σε λεμφαδενεκτομή; Όχι Ναι, περιορισμένη Ναι, εκτεταμένη, με αφαίρεση τουλάχιστον 15 λεμφαδένων Ναι, εκτεταμένη, με αφαίρεση τουλάχιστον 20 λεμφαδένων

Καταρχήν ο limited LND δεν πρέπει πλέον να εκτελείται, εφόσον με αυτόν τον τρόπο παραλείπεται το 50% των λεμφαδένων που πιθανόν να εμπλέκονται. Τώρα, σε ασθενείς υψηλού ρίσκου και ενδιάμεσου με πιθανότητα θετικών λεμφαδένων>5% πρέπει να εκτελείται εκτεταμένος λεμφαδενικός καθαρισμός, ο οποίος για να είναι αντιπροσωπευτικός, πρέπει να περιλαμβάνει τουλάχιστον 20 λεμφαδένες. Χρησιμοποιώντας του πίνακες του Partin βλέπουμε…

Ο ασθενής μας είναι κατάλληλος για nerve-sparing RP; ΝΑΙ ΟΧΙ

Αντένδειξη για nerve-sparing RP αποτελούν… Οι πίνακες του Partin μπορούν να χρησιμοποιηθούν, στους οποίους ο ασθενής μας έχει έναν κίνδυνο 40% για εξωπροστατική επέκταση, επομένως θεωρείται ακατάλληλος για nerve-sparing RP.

ΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΗΣ ΤΕΛΙΚΗΣ ΒΙΟΨΙΑΣ ΗΤΑΝ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟΝ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ΜΑΣ ΕΛΕΓΧΟ pT2c, pNo, Mo

Τί από τα παρακάτω θεωρείται σωστό για το follow-up του ασθενή μας; Ως βιοχημική υποτροπή ορίζεται τιμή PSA > 0.4ng/ml Ως βιοχημική υποτροπή ορίζεται τιμή PSA > 0.2ng/ml Ως βιοχημική υποτροπή ορίζεται τιμή PSA > 0.2ng/ml (2 συνεχόμενες μετρήσεις) Ως βιοχημική υποτροπή ορίζεται τιμή PSA > 0,2ng/ml από το nadir

Μετά από ΡΠ, η βιοχημική υποτροπή ορίζεται ως 2 συνεχόμενες τιμές του PSA πάνω από 0.2 Ενώ μετά από ακτινοθεραπεία, ως η αύξηση του PSA πάνω από 2 από το nadir

Ο ασθενής μας για 3 χρόνια έχει μηδενικό PSA Ο ασθενής μας για 3 χρόνια έχει μηδενικό PSA. Έκτοτε, παραμένοντας ασυμπτωματικός, το PSA αρχίζει αργά αν αυξάνει (PSADT 13,4 μήνες). Πιθανόν πρόκειται για: Τοπική υποτροπή Συστηματική υποτροπή

Διάφορες παράμετροι έχουν προταθεί για τη διαφοροδιάγνωση αν πρόκειται για τοπική υποτροπή ή απομακρυσμένη μετάσταση. Σε γενικές γραμμές μετά από ριζική προστατεκτομή, η τοπική υποτροπή μπορεί να προβλεφτεί με 80% πιθανότητα όταν…

H κατάλληλη πλέον θεραπεία για τον ασθενή μας είναι: Ακτινοθεραπεία διάσωσης (salvage RT) όταν το PSA > 2ng/ml Ακτινοθεραπεία διάσωσης (salvage RT) πριν το PSA > 0,5ng/ml Ορμονική θεραπεία Συνδυασμός ορμονικής θεραπείας και ακτινοθεραπείας

Για τον συγκεκριμένο ασθενή, που υποθέτουμε τοπική υποτροπή, με GrB η ακτινοθεραπεία διάσωσης σε δόση 64-66 Gy είναι η προτιμώμενη θεραπεία για αυτόν και προτού το PSA > 0,5.

Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΑΣ ΠΛΕΟΝ ΕΙΝΑΙ 67 ΕΤΩΝ, ΜΕ PSA < 0 ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ…