Βασικοί κανόνες προεγχειρητικού ελέγχου Ο άρρωστος πρέπει να μπαίνει στο χειρουργείο στην καλύτερη δυνατή για αυτόν κατάσταση Συχνά ο προεγχειρητικός έλεγχος είναι η πρώτη ευκαιρία του ασθενούς για έλεγχο και ρύθμιση των καρδιολογικών του προβλημάτων Το ιστορικό και η κλινική εξέταση έχουν ιδιαίτερη αξία στην σταχυολόγηση των ασθενών που πραγματικά χρειάζονται περαιτέρω διερεύνηση Επιπλέον εξετάσεις έχουν νόημα εάν πιθανολογείται πως θα οδηγήσουν σε διαφοροποίηση της περιεγχειρητικής αντιμετώπισης Δεν πρέπει να γίνουν παρεμβάσεις που δεν θα γίνονταν εάν ο ασθενής δεν επρόκειτο να χειρουργηθεί, αλλά ό,τι χρειάζεται ο άρρωστος πρέπει να γίνει πριν το χειρουργείο Η προετοιμασία του αρρώστου για το χειρουργείο είναι ομαδική δουλειά και απαιτείται στενή συνεργασία χειρουργού, αναισθησιολόγου και καρδιολόγου για τις αποφάσεις διαχείρισης

Εκτιμώνται πάντα πριν το χειρουργείο Επικινδυνότητα της επέμβασης Κλινικοί παράγοντες κινδύνου Λειτουργική ικανότητα του αρρώστου

Surgical risk estimate (modified from Boersma et al.6) Risk of MI and cardiac death within 30 days after surgery.

Τhe Lee Index κλινικοί παράγοντες κινδύνου για πρόκληση καρδιακής επιπλοκής περιεγχειρητικά Ισχαιμική νόσος του μυοκαρδίου Καρδιακή ανεπάρκεια Αγγειακή νόσος του εγκεφάλου, stroke Ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης Επηρεασμένη νεφρική λειτουργία (κρεατινίνη>2) Επέμβαση υψηλού κινδύνου Όλοι οι παράγοντες βαθμολογούνται εξίσου και ο κίνδυνος καρδιακής επιπλοκής είναι 0.4%, 0.9%, 7% και 11% σε index 0, 1, 2 και ίσο ή >3 αντίστοιχα

Λειτουργική ικανότητα του αρρώστου μετρούμενη σε μεταβολικά ισοδύναμα (ΜΕΤs)

Βήμα 1 επείγον χειρουργείο ναι Ειδικοί παράγοντες σχετικοί με τον ασθενή ή την χειρουργική επέμβαση δεν επιτρέπουν περαιτέρω έλεγχο ή θεραπεία. Ο ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο και ο σύμβουλος γιατρός παρακολουθεί για ενδεχόμενες επιπλοκές περιεγχειρητικά και προτείνει αντιμετώπιση όχι βήμα 2

Βήμα 2 ενεργός ή ασταθής ναι αναβολή του χειρουργείου και καρδιακή κατάσταση θεραπεία του καρδιακού προβλήματος πριν την προγραμματισμένη επέμβαση όχι βήμα 3

Ενεργά καρδιακά σύνδρομα που πρέπει να αντιμετωπισθούν πριν την μη καρδιολογική επέμβαση Ασταθή στεφανιαία σύνδρομα ασταθής ή σοβαρή στηθάγχη (class III – IV) πρόσφατο έμφραγμα Μη αντιροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια (class IV) επιδείνωση προϋπάρχουσας ή πρόσφατη έναρξη καρδιακής ανεπάρκειας Σοβαρές αρρυθμίες υψηλού βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός Μobitz II τρίτου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός υπερκοιλιακή αρρυθμία με μη ελεγχόμενη κοιλιακή ανταπόκριση συμπτωματική βραδυκαρδία συμπτωματική κοιλιακή αρρυθμία κοιλιακή ταχυκαρδία Βαλβιδοπάθειες σοβαρή αορτική στένωση (gradient>40mmHg) συμπτωματική στένωση μιτροειδούς

Βήμα 3 καθορισμός του κινδύνου της χαμηλός προχωρούμε στο χειρουργείο χειρουργικής επέμβασης και ο σύμβουλος γιατρός συστήνει θεραπεία για μετεγχειρητική βελτίωση αν χρειάζεται μέτριος ή υψηλός χειρουργικός κίνδυνος βήμα 4

Βήμα 4 εκτίμηση της λειτουργικής > 4ΜΕΤs σε ασθενείς με στεφανιαία ικανότητας του αρρώστου νόσο προτείνεται η χορήγηση στατινών και b-blocker προεγχειρητικά < 4ΜΕΤs βήμα 5

Βήμα 5 σε ασθενείς με ΜΕΤ<4 εκτιμάται ο χειρουργικός μέτριος προεγχειρητικά χορηγούνται κίνδυνος στατίνες και b-blockers, σε συστολική δυσλειτουργία της LV χορηγούνται ACE αναστολείς και σε ασθενείς με έναν ή περισσότερους κλινικούς παράγοντες κινδύνου παρακολουθείται το Η.Κ.Γ. περιεγχειρητικά υψηλός χειρουργικός κίνδυνος βήμα 6

Βήμα 6 εκτίμηση των κλινικών παραγόντων κινδύνου <2 στατίνες και b-blocker πριν το χειρουργείο, αναστολείς ACE με δυσλειτουργία της LV >3 βήμα 7

Βήμα 7 δοκιμασίες καρδιακής καθόλου/ήπια/μέτρια στατίνες, b-blocker, κόπωσης ισχαιμία αναστολείς ACE έντονη ισχαιμία εξατομικευμένη εκτίμηση του οφέλους της σε stress επέμβασης vs προβλεπόμενης δυσμενούς έκβασης, πιθανή αποτελεσματικότητα φαρμακευτικής αγωγής ή επέμβασης επαναγγείωσης. Η ασπιρίνη διακόπτεται μόνο αν εκτιμηθεί ως εξαιρετικά μεγάλος ο κίνδυνος αιμορραγίας

ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗΣ Αγγειοπλαστική bare metal stents drug eluting stents Χειρουργείο σε χειρουργείο σε χειρουργείο σε >2 εβδομάδες >6 εβδομάδες 12 μήνες CABG με συνέχιση με αντιαιμοπεταλιακά με αντιαιμοπεταλιακά ασπιρίνης για 6 εβδομάδες και ασπιρίνη έως 3 μήνες ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ