Πνευμονιόκοκκος ανθεκτικός στην πενικιλλίνη Οι πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις αποτελούν το μεγαλύτερο πρόβλημα δημόσιας υγείας παγκοσμίως. Είναι μεταξύ των κύριων αιτιών της νοσηρότητας και της θνητότητας για τα μικρά παιδιά, τους ανοσοκατασταλμένους (από οποιαδήποτε αιτία) και τους ηλικιωμένους2. Κάθε χρόνο, μόνο στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής, καταγράφονται 7 εκ. περιπτώσεις μέσης ωτίτιδας, 500.000 περιπτώσεις πνευμονίας, 50.000 περιπτώσεις βακτηριαιμίας και 3.000 περιπτώσεις μηνιγγίτιδας που αποδίδονται στον πνευμονιόκοκκο Αχυροπούλου Αικατερίνη Λγος (ΥΝ) Νοσηλεύτρια Α΄ Χειρουργικής Κλινικής 401 ΓΣΝΑ

Πνευμονιόκοκκος Απομονώθηκε για πρώτη φορά από τον Pasteur το 1881 Είναι Gram + βακτήριο Περιβάλλεται από πολυσακχαριδική κάψα, που είναι σημαντικός λοιμογόνος παράγοντας Έχουν καταγραφεί περίπου 90 ορότυποι Ο πνευμονιόκοκκος είναι Gram + βακτήριο που περιβάλλεται από παχύ έλυτρο. Οι διαφορές στη σύνθεση αυτού του ελύτρου επιτρέπουν την ορολογική του διαφοροποίηση. Έχουν καταγραφεί περίπου 90 ορότυποι, μερικοί από τους οποίους συνδέονται συχνά με την πνευμονιοκοκκική ασθένεια, ενώ άλλοι σπάνια.

Πνευμονιόκοκκος Ζει αποκλειστικά στον άνθρωπο Αποικίζει το ρινοφάρυγγα στο 5-10% των ενηλίκων και στο 20-40% των παιδιών

Πνευνομιοκοκκικές λοιμώξεις Πνευμονία Απόστημα πνεύμονα Βακτηριαιμία Μηνιγγίτιδα Μέση ωτίτιδα Ιγμορίτιδα Βρογχίτιδα Αρθρίτιδα Οι συχνότερες εκδηλώσεις περιλαμβάνουν την πνευμονία, τη μηνιγγίτιδα, τη βακτηριαιμία, τη μέση ωτίτιδα, την ιγμορίτιδα και τη βρογχίτιδα. Τουλάχιστον ένα εκατομμύριο παιδιά πεθαίνουν λόγω πνευμονιοκοκκικής ασθένειας κάθε έτος, τα περισσότερα από αυτά είναι μικρά παιδιά στις αναπτυσσόμενες χώρες6. Τα ποσοστά θνητότητας από πνευμονοκοκκική πνευμονία στους ενήλικες κυμαίνονται από 10-20% και φτάνουν το 50% στις ομάδες υψηλού κινδύνου. Η πνευμονία είναι η πιο συχνή αιτία θανάτου παγκοσμίως. Στην Ευρώπη και τις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής η πνευμονία από πνευμονιόκοκκο είναι η πιο συχνή πνευμονία της κοινότητας και προσβάλλει περίπου 100 ενήλικες ανά 100.000 κάθε χρόνο.

Πνευνομιοκοκκικές λοιμώξεις Ομάδες υψηλού κινδύνου  Τα παιδιά ηλικίας < 2 ετών  Οι ενήλικες > 65 ετών  Τα άτομα με χρόνια νοσήματα  Οι ανοσοκατασταλμένοι  Τα άτομα που έχουν προσβληθεί από HIV  Τα άτομα με δρεπανοκυτταρική αναιμία  Τα άτομα με συγγενή ή επίκτητη δυσλειτουργία του σπλήνα  Σπληνεκτομή

Πνευμονιόκοκκος Ο πνευμονιόκοκκος που είναι  ευαίσθητος στην πενικιλλίνη έχει ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση (MIC) <0,1 μg/ml  ενδιάμεσος έχει ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση (MIC) 0,1-1,0 μg/ml  ανθεκτικός έχει ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση (MIC) >1.0 μg/ml Η πενικιλλίνη είναι το παραδοσιακό φάρμακο εκλογής για τις πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις. Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται αύξηση των ποσοστών ανάπτυξης αντοχής στην προαναφερόμενη φαρμακευτική αγωγή. Γι’ αυτό και εφαρμόστηκε η εξής ομαδοποίηση. Παράλληλα νεώτερες έρευνες συνδέουν άμεσα την ανάπτυξη αντοχής στην πενικιλλίνη με την ταυτόχρονη ανάπτυξη αντοχής και σε άλλα αντιβιοτικά, γεγονός που καθιστά τον πνευμονιόκοκκο πολυανθεκτικό οργανισμό . Το γεγονός αυτό σε συνδυασμό με τις επιπτώσεις του στον πληθυσμό και την αύξηση του κόστους της υγειονομικής περίθαλψης καθιστά δύσκολη και επιτακτική τη διαχείριση της κατάστασης.

Πολυανθεκτικός πνευμονιόκοκκος Αποικισμός ρινοφάρυγγα Προδιαθεσικοί παράγοντες  Η πρόσφατη χρήση αντιβιοτικών  Η ηλικία κάτω των 2 ετών και  Η παραμονή τους σε παιδικούς σταθμούς ευνοεί τον αποικισμό με πολυανθεκτικό πνευμονιόκοκκο. Οι ισχυρότεροι προδιαθεσικοί παράγοντες για αποικισμό του ρινοφάρυγγα με πολυανθεκτικό πνευμονιόκοκκο είναι Σύμφωνα με έρευνα που πραγματοποιήθηκε στις ΗΠΑ, o Gray και συν. αναφέρουν ότι ο μέσος όρος αποικισμού είναι η ηλικία των 6 μηνών. Στον πρώτο χρόνο ζωής το 95% των παιδιών είναι αποικισμένο και από αυτό το 73% είναι αποικισμένο με δύο τύπους τουλάχιστον.

Επιδημιολογία Στα μέσα της δεκαετίας του 1960 ο Dr. Maxwell Finland κάνει λόγο για πνευμονιόκοκκο ανθεκτικό στην πενικιλλίνη Το 1967 στην Αυστραλία απομονώνεται πνευμονιόκοκκος με MIC 0,125 μg/ml Το 1977 στη Ν. Αφρική περιγράφονται περιπτώσεις βακτηριαιμίας και μηνιγγίτιδας που οφείλονται σε πνευμονιόκοκκο ανθεκτικό σε δύο ή περισσότερα αντιβιοτικά Τα αποτελέσματα αυτά δεν επιβεβαιώθηκαν και το γεγονός δεν έτυχε της απαραίτητης σημασίας. Το 1967 την περίπτωση ενός παιδιού που είχε αποικισμένο το ανώτερο αναπνευστικό του σύστημα με πνευνονιόκοκκο με MIC 0,125 μg/ml.

Επιδημιολογία Στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής τα ποσοστά αντοχής στην πενικιλλίνη είναι: 1989 < 5% 1991-1992 6,6% 1994-1995 23,6%

Επιδημιολογία  Στη Μέση Ανατολή το ποσοστό είναι γύρω στο 50%.  Στην Αφρική καταγράφονται υψηλά ποσοστά Η Σενεγάλη έχει ποσοστό > 60%.  Στην Ασία Η Κορέα, η Ιαπωνία, το Πακιστάν και το Μπαγκλαντές έχουν πολύ υψηλά ποσοστά.

Επιδημιολογία  Στη Δυτική Ευρώπη ● Η Ισπανία είναι μια σημαντική εστία της μόλυνσης με ποσοστό 51,7% ● Η Γαλλία έχει ποσοστό 36,3% ● Η Ελβετία και η Γερμανία έχουν ποσοστό περίπου 10% ● Η Σκανδιναβία και η Αυστρία έχουν ποσοστό περίπου 5%  Στην Κεντρική και Ανατολική Ευρώπη Η Ουγγαρία έχει ποσοστό 57,8%

Επιδημιολογία Στην Ελλάδα Μελέτη Περιοχή Έτος Δείγμα Ποσοστό Σ. Καναβάκη και συν. Ν.Ν.Θ. «Σωτηρία» 1997-2003 282 18,4% Μ. Τσολια και συν. Ν. Παίδων Αθηνών 1998- 1999 318 25,8% Γ. Κουππαρη και συν. Κ. Ελλάδα 306 21,5% Ι. Παρασχάκης και συν. Ν. Παίδων Αγ.Κυριακού 1992-1995 432 10% Σ. Χατζηπαναγιώτου και συν. Ν. Παίδων Πεντέλης 1999-2000 207 13% Σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε στο ΝΝΘ Σωτηρία τη χρονική περίοδο 1997-2003 απομονώθηκαν 52 στελέχη πμευμονιόκοκκου ανθεκτικού στην πενικιλλίνη, ποσοστό 18,4% (13,1% ενδιάμεσος -5,3% ανθεκτικός). Σε άλλη μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε Ν. Παίδων της Αθήνας τη χρονική περίοδο 1998-1999 σε μέγεθος 318 απομονώσεων πνευμονιόκοκκου βρέθηκε ποσοστό αντοχής 25,8% (22% ενδιαμ-3,8% ανθεκτικός). Σε αντίστοιχη μελέτη που πραγματοποιήθηκε στην Κ. Ελλάδα για 18 μήνες σε σύνολο 306 απομονώσεων παρατηρήθηκε ποσοστό αντοχής 21,5%(17,6% -3,9%).

Επιδημιολογία Στην Ελλάδα Μελέτη Περιοχή Έτος Δείγμα Ποσοστό Αθήνα Μ. Τσολια και συν. Αθήνα 1997 382 παιδιά 11,4% Γ. Συρογιαννόπουλος και συν. Κ. και Ν. Ελλάδα 1997-1998 1269 παιδιά 16,6% Σε δείγμα 382 υγιών παιδιών από 8 παιδικούς σταθμούς στην περιοχή της Αθήνας βρέθηκε να έχουν αποικισμένο ρινοφάρυγγα τα 146 και από αυτά ποσοστό 11,4% είχαν ανθεκτικό στην πενικιλλίνη πνευμονιόκοκκο. Σε δείγμα 1269 παιδιών κάτω των 2 ετών της κεντρικής και νότιας Ελλάδας βρέθηκαν 421 φορείς εκ των οποίων 16,6% είχαν ανθεκτικό πνευμονιόκοκκο

Μέτρα πρόληψης Ορθή χρήση αντιβιοτικών Εμβολιασμός

Πνευμονιοκοκκικά εμβόλια 1977 το 14-δύναμο πολυσακχαριδικό πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο 1983 το 23-δύναμο πολυσακχαριδικό πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο 2000 το 7-δύναμο συζευγμένο σακχαριδικό πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο

Το 23-δύναμο πολυσακχαριδικό πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο Περιέχει 23 ορότυπους Γίνεται σε μία δόση Δεν είναι αποτελεσματικό σε παιδιά <2 ετών

Συνιστάται σε:  Ενήλικες από 65 ετών και άνω  Άτομα μεγαλύτερα των 2 ετών με:  χρόνιες νόσους  συγγενή ή επίκτητη δυσλειτουργία του σπλήνα  ανοσοκαταστολή  HIV λοίμωξη

Επανεμβολιασμός  Δε συνιστάται συστηματικά  Συνιστάται μόνο για άτομα >2 ετών που ανήκουν στις ομάδες υψηλού κινδύνου  Μία δόση εμβολίου 5 χρόνια μετά την πρώτη δόση

Το 7-δύναμο συζευγμένο σακχαριδικό πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο Περιέχει 7 ορότυπους (4, 9V, 14, 19F, 18C, 6B) Είναι > 90% αποτελεσματικό στις πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις

Συνιστάται συστηματικός εμβολιασμός σε:  Παιδιά ηλικίας < 2 ετών  Παιδιά ηλικίας 2-5 ετών που ανήκουν σε ομάδα υψηλού κινδύνου

Δοσολογικό σχήμα Βρέφη ηλικίας 2-6 μηνών: Τρεις δόσεις, με την πρώτη δόση συνήθως σε ηλικία 2 μηνών και με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 1 μήνα. Βρέφη ηλικίας 7-11 μηνών: Δύο δόσεις με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 1 μήνα. Μια τρίτη δόση συνιστάται σε ηλικία 2 ετών. Παιδιά ηλικίας 12-23 μηνών: Δύο δόσεις με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 2 μήνες. Παιδιά ηλικίας 24 μηνών-5 ετών: Μία μόνο δόση Δεν έχει τεκμηριωθεί η ανάγκη αναμνηστικής δόσης μετά από τα σχήματα ανοσοποίησης.

Προφυλάξεις Βασικές προφυλάξεις Προφυλάξεις επαφής μόνο σε πολυανθεκτικό πνευμονιόκοκκο και μέχρι τέλους της αντιβιοτικής αγωγής και με μια ή περισσότερες καλλιέργειες αρνητικές

Βασικές προφυλάξεις Εφαρμόζονται σε όλους τους ασθενείς Ειδικότερα:  σε επαφή με το αίμα  σε επαφή με όλα τα βιολογικά υγρά, εκκρίσεις, απεκκρίσεις (εκτός ιδρώτα)  σε λύση της συνεχείας του δέρματος  σε επαφή με τους βλεννογόνους

Βασικές προφυλάξεις  Υγιεινή χεριών  Πριν και μετά την άμεση επαφή με ασθενή  Μετά την επαφή με αίμα ή άλλα βιολογικά υγρά  Μετά την αφαίρεση γαντιών

Βασικές προφυλάξεις Χρήση προστατευτικού εξοπλισμού (γάντια, μάσκα, προσωπίδα / γυαλιά ποδιά / μπλούζα) όταν αυτός είναι απαραίτητος για την προστασία του δέρματος και των βλεννογόνων.  Χρήση αναπνευστικής συσκευής κατά την καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση

Χρήση προστατευτικού εξοπλισμού

Βασικές προφυλάξεις Διαχείριση αιχμηρών αντικειμένων  Τοποθέτηση των αιχμηρών αντικειμένων αμέσως μετά τη χρήση τους σε αδιάτρητο δοχείο.  Αποφυγή της επανακάλυψης των χρησιμοποιημένων βελονών με το κάλυμμα τους. Αν αυτό είναι απαραίτητο εφαρμογή της «τεχνικής του ενός χεριού».

Βασικές προφυλάξεις Μολυσματικά απόβλητα  Τοποθέτηση των υλικών μιας χρήσης που έχουν αίμα ή άλλα βιολογικά υγρά, εκκρίσεις, απεκκρίσεις στις ειδικές σακούλες ή δοχεία με το «σήμα επικίνδυνο βιολογικό υλικό» ή με χρωματική σήμανση.

Βασικές προφυλάξεις Καθαριότητα επιφανειών  Καθαρισμός όλων των επιφανειών του περιβάλλοντος με νερό και απορρυπαντικό ή απολυμαντικό διάλυμα καθημερινά.  Λεπτομερής καθαρισμός των επιφανειών του περιβάλλοντος του ασθενή μετά την έξοδό του από το νοσοκομείο

Βασικές προφυλάξεις Ιματισμός. Τοποθέτηση του ακάθαρτου ιματισμού σε σάκους στο χώρο παραγωγής του. Εξοπλισμός ασθενή. Καθαρισμός-απολύμανση ή/και αποστείρωση του χρησιμοποιημένου εξοπλισμού σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή, μεταξύ των χρήσεών του και πριν την αποστολή του για επισκευή ή επιστροφή.

Επίλογος Επιτήρηση Κατάλληλη χρήση αντιβιοτικών Εμβολιασμός Η ενεργός επιτήρηση μπορεί να θεωρηθεί ως η ακριβέστερη μέθοδος για την καταγραφή του φορτίου της νόσου και τον έλεγχο των τάσεων, αλλά είναι δαπανηρή και απαιτεί εντατική εργασία. Διάφορες οργανώσεις, μεταξύ αυτών ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας και το Centers for Disease Control and Prevention (CDC), προωθούν εκστρατείες για την προώθηση εμβολίων και την κατάλληλη αντιβιοτική χρήση, αλλά η ανάγκη να προσδιοριστούν τα εφικτά αλλά και αξιόπιστα συστήματα επιτήρησης και η ευρεία εφαρμογή τους είναι επείγουσα

Ευχαριστώ