Εξειδικευμένη ΚαρδιοΠνευμονική Αναζωογόνηση στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο Η εμφάνιση Καρδιακής (καρδιο-πνευμονικής) Ανακοπής (ΚΑ) στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο δεν είναι συχνή. Εντούτοις η συχνότητά της μάλλον τείνει να αυξηθεί, λόγω της αύξησης του συνολικού αριθμού και της πολυπλοκότητας των επεμβάσεων που πλέον αναλαμβάνουν οι επεμβατικοί καρδιολόγοι. Η πιστοποιημένη γνώση και η εφαρμογή των πρωτοκόλλων ALS (advanced life support – προχωρημένη υποστήριξη της ζωής) από εκπαιδευμένο προσωπικό του Αιμοδυναμικού εργαστηρίου (ιατρικό και νοσηλευτικό) είναι επιβεβλημένη, σε πολλές χώρες και Νομικά. Kώνσταντίνος Τούτουζας Καθηγητής Καρδιολογίας Α’ Παν/κή Καρδ/κή Κλινική, ΕΚΠΑ

στα 10 λεπτά εγκεφαλικός θάνατος cardiac arrest sudden stop of circulation and breathing with final result the inadequate oxygenated blood supply to vital organs Ως καρδιοπνευμονική ανακοπή (ή αλλιώς καρδιακή ανακοπή, ΚΑ) ορίζεται η αιφνίδια και απρόβλεπτη διακοπή της λειτουργίας του κυκλοφορικού συστήματος ή/και του αναπνευστικού με αποτέλεσμα την ανεπαρκή παροχή οξυγονωμένου αίματος στα ζωτικά όργανα. Κύρια κλινικά της σημεία αποτελούν διαδοχικά η απουσία καρδιακών τόνων και σφυγμού (άμεσα), η απώλεια συνείδησης (μετά από 10 δευτερόλεπτα), η διακοπή αυτόματης αναπνοής (μετά από 15-30 δευτερόλεπτα) και η μυδρίαση (μετά από 60-90 δευτερόλεπτα). Χωρίς εξωτερική παρέμβαση μέσα στα πρώτα 4 λεπτά επέρχεται μη αναστρέψιμη εγκεφαλική βλάβη και στα 10 λεπτά εγκεφαλικός θάνατος 4 minutes brain damage 10 minutes brain death 4 minutes brain damage στα 10 λεπτά εγκεφαλικός θάνατος 2

Closed Chest Cardiac Massage Κouwenhoven WB, JAMA, 1960 Η διαδικασία της καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης έχει περιγραφεί εδώ και πάνω από μισό αιώνα, με τη εφαρμογή θωρακικών συμπιέσεων στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα ασθενών σε ανακοπή. Πέρα από σαφή ιατρική πράξη και ατομικό δικαίωμα αποτελεί και πεδίο ευρείας έρευνας Παραδείγματος χάρη πάνω από 100.000 δημοσιευμένες εργασίες στο medline υπάρχουν μέχρι σήμερα

cardiac arrest fatal 100% not that rare manageable (if do nothing, wait, etc) not that rare (in one’s lifetime) manageable (ERC ALS/BLS ie Evidence Based Medicine) Γιατί όμως σήμερα μας αφορά και μας ενδιαφέρει η ανακοπή γενικά ως ιατρούς αλλά και ειδικά ως καρδιολόγους? Πρώτον γιατί αν δεν κάνουμε τίποτα και Απλά στεκόμαστε και παρακολουθούμε τον ασθενή που μόλις πέθανε είναι απόλυτα βέβαιο ότι η θνητότητα της ανακοπής είναι 100% - κανένας νεκρός δεν επανέρχεται μόνος του στη ζωή Δεύτερον γιατί δυστυχώς στην ειδικότητά μας όπως όλοι ξέρουμε αλλά και γενικότερα στην καθημερινή ζωή δεν είναι τόσο σπάνια. Από σας που παρακολουθείτε σίγουρα στην επαγγελματική σας ζωή θα είστε μάρτυρες ανακοπής, και δυστυχώς πολύ πιο συχνά όσοι δουλεύουμε σε μονάδες εμφραγμάτων, αιμοδυναμικά εργαστηρια, ΤΕΠ και μάχιμα τριτοβάθμια νοσοκομεία Τριτον γιατί η ανακοπή σήμερα το 2018 είναι αντιμετωπίσιμη. Προφανώς βεβαια λίγοι από αυτούς που παθαίνουν ανακοπή θα επανέλθουν στη ζωή. Αλλά σήμερα υπάρχουν καταγεγραμμένη με κατευθυντήριες οδηγίες αντιμετώπισης ανακοπής για μεγιστοποίηση της καλής έκβασης

cath/PCI causes in-lab arrest arrest & cathlab cath/PCI causes in-lab arrest arrest needs cath/PCI και ας έρθω σιγά-σιγά στο κυρίως θέμα που είναι και το αιμοδυναμικό εργαστήριο και η ανακοπή Θα μπορούσε να αναρωτηθεί κάποιος Η κότα έκανε το αυγό ή το αυγό την κότα? Θα κινηθώ σε δύο άξονες Πρώτον στις περιπτώσεις εκείνες που δυστυχώς μία επεμβατική πράξη, πχ μία αγγειοπλαστική μπορει να προκαλεσει σε κάποιον ασθενή μας ανακοπή και Δεύτερον οι περιπτώσεις εκείνων των ανακοπών που συμβαίνουν και μπορούν να ωφεληθούν αν έρθουν στο αιμοδυναμικό εργαστήριο Πάντως η εμφάνιση ΚΑ στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο, αν και δεν είναι συχνή, αποτελεί μία ιδιαίτερα στρεσσογόνο εμπειρία για όλο το προσωπικό. Η διόρθωση της υποκείμενης αιτίας αποτελεί άμεσο και πρωταρχικό μέλημα για τον επεμβατικό καρδιολόγο, ενώ παράλληλα η λοιπή ιατρο-νοσηλευτική ομάδα προσφέρει υποστήριξη της κυκλοφορίας ικανή να προσφέρει ικανοποιητική αιματική ροή στα περιφερικά όργανα και κυρίως στον εγκέφαλο (ALS CPR – advanced life support cardio-pulmonary resuscitation – προχωρημένη υποστήριξη της ζωής με καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση, ΚΑΡΠΑ). Η ταυτόχρονη επίτευξη του διπλού αυτού στόχου, είναι συνήθως δύσκολη και ενίοτε η μία προσπάθεια μπορεί να ανταγωνίζεται την άλλη.

cath/PCI causes in-lab arrest arrest & cathlab cath/PCI causes in-lab arrest arrest needs cath/PCI

cathlab arrest statistics death during PCI  ~0.1% arrest during PCI  unknown ACS pts during PCI  increased % of arrest STEMI pts during PCI  ~4-5% VF/VT shock pts  6x arrest (VF/VT) can even happen during a “normal artery cath” Ο θάνατος ως επιπλοκή του καρδιακού καθετηριασμού αποτελεί σπάνιο γεγονός.   Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για την επίπτωση της ΚΑ κατά τη διάρκεια (ως επιπλοκή) της στεφανιαίας αγγειοπλαστικής - PCI.. Ενώ κατά τη δεκαετία του 1960 (αμιγώς διαγνωστικές στεφανιογραφίες!!) αποτελούσε το 1% (στοιχεία από την Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, SCAI), μετά τη βελτίωση των τεχνικών, του εξοπλισμού και των σκιαγραφικών αναφέρεται μείωση του ποσοστού στις τελευταίες δεκαετίες στο 0.1%, συμπεριλαμβανομένων και των επεμβάσεων αγγειοπλαστικής. Σε ΟΣΣ η συχνότητα είναι αυξημένη, ενώ στοιχεία από τη μελέτη PAMΙ (Primary Angioplasty in Myocardial Infarction) αναφέρουν ποσοστό ΚΑ 4.3% σε πρωτογενείς αγγειοπλαστικες . Είναι αυτονόητο ότι όσο πιο επιβαρυμένος είναι ο ασθενής πχ νόσος στελέχους, νόσος τριών αγγείων ή ακόμη και αγγειοπλαστική στα πλαίσια καρδιογενους σοκ τόσο αυξάνει, ακόμη και εξαπλασιάζεται σε σοκ, η πιθανότητα εμφάνισης καρδιακής ανακοπής. Ίσως το πιο σημαντικό θα ήταν να τονίσουμε ότι καρδιακή ανακοπή, πχ κοιλιακή μαρμαρυγή μπορεί να συμβεί ακόμη και σε έναν -εντός εισαγωγικών- «απλό» καρδιακό καθετηριασμό ενός ασθενούς με φυσιολογικά στεφανιαία αγγεία

cathlab arrest particularities special causes immediate recognition (ie monitored arrest) limited space & radiation hazard no time for “expert opinion” most pts come walking and want to leave walking Η ανακοπή στο αιμοδυναμικό εργαστήριο εμφανίζει κάποιες ιδιαιτερότητες Έχει κάποια συγκεκριμένα αίτια πλην των κλασσικών Γίνεται άμεσα αντιληπτή αφού οι ασθενείς είναι σε συνεχές και στενό monitoring Πρέπει να αντιμετωπιστεί σε πολύ περιορισμένο χώρο και με σαφή κίνδυνο από την ακτινοβολία για τον ανανήπτη Δεν υπάρχει χρόνος για κάποιον ειδικό, καλύτερο, παλαιότερο ή πιο έμπειρο επεμβατικό καρδιολόγο για να δώσει συμβουλή Ίσως σημαντικότερο η πλειοψηφία των ασθενών που έρχονται για να υποβληθούν σε ένα διαγνωστικό καρδιακό καθετηριασμό ή προγραμματισμένη αγγειοπλαστική έρχονται σε άριστη κατάσταση, περπατώντας και προφανώς αναμένουμε το ίδιο απόγευμα ή την επόμενη μέρα να φύγουν περπατώντας και στην ίδια άριστη κατάσταση.

cathlab arrest special causes vaso-vagal bradycardia/hypotension fear/ pain Bezold-Jarisch reflex allergic reaction contrast hemorrhage massive, femoral puncture site acute ischemia (because of bad luck!) wire/ catheter irritation (LV/RV) catheter tip damping balloon/ stent inflation contrast cold NS injection acute ischemia (as a complication) air embolism dissection rupture thrombotic occlusion etc Σε κάθε καρδιακή ανακοπή σκεφτόμαστε τα 8 κλασικά αναστρέψιμα αιτία κατά τη διάρκεια της ανακοπής. εντούτοις στο αιμοδυναμικό εργαστήριο υπάρχουν πιο σαφή και πιο εστιασμένα αιτία καρδιακής ανακοπής, ως «επιπλοκή» του καρδιακού καθετηριασμού Τέτοιες είναι η οξεία απόφραξη στεφανιαίου αγγείου, η εμβολή αέρα, ο διαχωρισμός στεφανιαίου αγγείου ή ακόμη και η διάτρηση μεγάλου αγγείου (πχ. αορτής) ή μιας καρδιακής κοιλότητας. Άλλα αίτια σε περιπτώσεις προγραμματισμένων παρεμβάσεων μπορεί να είναι η οξεία ισχαιμία, από τη χρήση συρμάτων ή καθετήρων ή από την έγχυση σκιαγραφικού ή ψυχρών υγρών ενδαγγειακά, η παρασυμπαθητικοτονική βραδυκαρδία και υπόταση (βαγοτονία) ή η σοβαρή αλλεργική αντίδραση στο σκιαγραφικό μέσο. Σε περιπτώσεις δια-μηριαίας προσπέλασης, η οξεία απώλεια μεγάλης ποσότητας αίματος σε οπισθοπεριτοναϊκο αιμάτωμα αποτελεί ένα «ύπουλο» αίτιο ΚΑ. Latsios G, …Hellenic J Cardiol. 2017 Dec 5. pii: S1109-9666(17)30517-1

cathlab arrest witnessed arrest many monitors that show many eyes that see many hands that act Ας αναλύσουμε λίγο παραπάνω τις ιδιαιτερότητες της ανακοπής στο αιμοδυναμικό εργαστήριο Στους ασθενείς μου λέω ότι το αιμοδυναμικό εργαστήριο είναι ο καλύτερος χώρος για να συμβεί μία ανακοπή Υπάρχουν πολλά monitors που παρακολουθούν πληρως τον ασθενή πολλά μάτια που βλέπουν αυτά τα monitors και τον ασθενή και πολλά χέρια που μπορούν άμεσα να δρασουν

cathlab arrest witnessed arrest many monitors that show many eyes that see many hands that act βέβαια είναι προφανές ότι αυτά τα χέρια και αυτή η αναζωογόνηση δεν πρέπει να θυμίζει μια τέτοια εικόνα

cathlab arrest witnessed arrest many monitors that show many eyes that see many hands that act organized skilled educated αντίθετα η ομάδα αναζωογόνησης από γιατρούς και νοσηλευτές στο αιμοδυναμικό εργαστήριο πρέπει να είναι οργανωμένη να κατέχει τις κατάλληλες δεξιότητες και να είναι εκπαιδευμένη

και αυτό Όχι επειδή το λέω εγώ ή επειδή το λέει η κοινή λογική αλλά υπάρχουν ήδη κατευθυντήριες οδηγίες - guidelines που το υποστηρίζουν ως class I αλλά και γιατί ήδη εδώ και 20 χρόνια βρέθηκε ότι η δημιουργία ομάδων αναζωογόνησης οδήγησε σε μείωση κατά 50% των θανάτων ως αποτέλεσμα ανακοπής Και βέβαια αν ρωτήσετε κάποιον από τους πολυάριθμους ιατρούς που έχουν εκπαιδευτεί στην Ελληνική Καρδιολογική Εταιρεία σε πιστοποιημένα σεμινάρια ALS θα σας απαντήσουν ότι είναι πολύ πιο σίγουροι για τον εαυτό τους για την αντιμετώπιση μιας ανακοπής στο νοσοκομείο τους

cathlab arrest space & radiation Η αναζωογόνηση, η παρατεταμένη χορήγηση υψηλής ποιότητας θωρακικών συμπιεσεων, η ενδοτραχειακή διασωλήνωση, όλα αυτά είναι και εξαιρετικά δύσκολα κάτω από τη λυχνία του αιμοδυναμικού εργαστηρίου αλλά μην ξεχνάμε και επικίνδυνα λόγω της ακτινοβολίας που λαμβάνει ο διασώστης Οι ίδιες οι κατευθυντήριες οδηγίες (Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία 2010) κάνουν ειδική μνεία στην δυσκολία παροχής αποτελεσματικών θωρακικών συμπιέσεων στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο

automated chest compressions machines Για το λόγο αυτό έχουν κατασκευαστεί αυτόματες συσκευές μηχανικών θωρακικών συμπιέσεων, με διάφορα θεωρητικά πλεονεκτήματα. Υπάρχουν διάφοροι τύποι συσκευών, με πιο συχνούς: με χρήση εμβόλου (LUCAS2) και με χρήση ιμάντα κατανομής βάρους (AutoPulse) Ειδικά ζητήματα που αφορούν τη χρήση τους είναι ο χρόνος που απαιτείται για την τοποθέτηση τους, που αντιμετωπίζεται με συνεχόμενη εκπαίδευση και χρήση (μπορεί να μειωθεί στα 10-15 δευτερόλεπτα) και η περιορισμένη δυνατότητα λήψεως εικόνων στην ακτινοσκόπηση (τα μεταλλικά εξαρτήματα ή/και ο όγκος των συσκευών εμποδίζουν τη λήψη προσθιο-οπίσθιων προβολών)

AHA & ERC guidelines 2010 to support patients undergoing PCI and CT scans and also for prolonged resuscitation (Class IIa) allow defibrillation without interruption use by properly trained personnel .. (Class IIb) Οι κατευθυντήριες οδηγίες 2010 από την αμερικανική καρδιολογική εταιρεία Αλλά και από το ευρωπαϊκό συμβούλιο αναζωογόνησης στηρίζουν τη χρήση τέτοιων μηχανημάτων σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική ή σε αξονική στεφανιογραφία, όταν χρειάζεται παρατεταμένη αναζωογόνηση αλλά οπωσδήποτε από κατάλληλα εκπαιδευμένο προσωπικό.

during CPR in femoral ~100 mmHg SBP during CPR in femoral ~100 mmHg Εμείς στο αιμοδυναμικό εργαστήριο του ιπποκράτειου έχουμε στη διάθεση μας και οποτε χρειαστεί χρησιμοποιούμε αυτά τα μηχανήματα εδώ βλέπετε τη χρήση τους σε μία περίπτωση ανακοπής δώστε σημασία πάνω δεξιά στην οθόνη στην άριστη αιμοδυναμική υποστήριξη με αρτηριακή πίεση 100 mmHg EuroPCR 2016, Paris

cath/PCI causes in-lab arrest arrest & cathlab cath/PCI causes in-lab arrest arrest needs cath/PCI ας ασχοληθούμε τώρα με το δεύτερο άξονα της ομιλίας και να προσπαθήσω να σας πείσω ότι οι περισσότεροι ασθενείς με ανακοπή πρέπει να οδηγούνται στο αιμοδυναμικό εργαστήριο γιατί πάνε καλύτερα έτσι

arrested & STE ESC, Eur Heart J. 2012 Oct;33(20):2569-619. Spaulding CM, N Engl J Med 1997;336:1629–1633. Kern KB, Rahman O.Catheter Cardiovasc Interv 2010;75: 616–624. Garot P, Circulation 2007;115:1354–1362. και ας ξεκινήσω από το εύκολο σενάριο ασθενής παθαίνει ανακοπή, αναζωογονείται επιτυχώς, είναι δισωληνωμένος ή όχι και το ΗΚΓ δείχνει ανάσπαση του ST με βάση πολυάριθμες εργασίες αλλά και τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας πρεπει επειγόντως εντός ελάχιστων ωρων να οδηγηθεί στο αιμοδυναμικό εργαστήριο για να υποβληθεί σε πρωτογενή αγγειοπλαστική ESC, Eur Heart J. 2012 Oct;33(20):2569-619.

arrested but not STE ESC, Eur Heart J. 2012 Oct;33(20):2569-619. Spaulding CM, N Engl J Med 1997;336:1629–1633. Kern KB, Rahman O.Catheter Cardiovasc Interv 2010;75: 616–624. Garot P, Circulation 2007;115:1354–1362. εντούτοις επειγόντως στο αιμοδυναμικό εργαστήριο για στεφανιογραφια και πιθανώς αγγειοπλαστική πρέπει οδηγηθούν και οι ασθενείς εκείνοι οι οποίοι αναζωογονηθκαν από καρδιακή ανακοπή αλλά δεν έχουν ανάσπαση του ST αλλά υπάρχει υψηλή υποψία είτε από είπε από το ιστορικό είτε από το καρδιογράφημα ότι αίτιο της ανακοπής είναι μυοκαρδιακή ισχαιμία που βρίσκεται σε εξέλιξη αυτή την άποψη την υποστηρίζουν με σαφήνεια (class IΙa) και οι κατευθυντήριες οδηγίες ESC, Eur Heart J. 2012 Oct;33(20):2569-619.

Μεταξύ 2003 και 2008, σε 714 ασθενείς της περιοχής του Παρισιού που υπέστησαν ανακοπή, η επείγουσα στεφανιογραφία και αγγειοπλαστική οδήγησε σε διπλασιασμό (odds ratio 2.06,) της τελικής επιβίωσης

with out-of-hospital arrest 240 patients with out-of-hospital arrest Και σε αυτή τη μελέτη του 2012 σε 240 ασθενείς που υπέστησαν έξω νοσοκομειακή ανακοπή, αυτοί που υπεβλήθησαν σε στεφανιογραφία επειγόντως εντός έξι ωρών είχαν σχεδόν διπλάσια επιβίωση σε σχέση με αυτούς που υπεβλήθησαν σε στεφανιογραφία μετά τις 6 ώρες ή και καθόλου

Danish Cardiac Arrest Registry 41.186 OHCA patients Denmark 2001-2013 Πιο εντυπωσιακά είναι τα ευρήματα από την Danish Cardiac Arrest registry, που ανασκόπησε πρόσφατα 41.186 ασθενείς με εξω-νοσοκομειακή ανακοπή μεταξύ των ετών 2001 – 2013 Οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επείγουσα στεφανιογραφία και αγγειοπλαστική μετά από ΚΑ εμφάνισαν υπο-τριπλάσια θνητότητα (hazard ratio 0.33, CI 0.25-0.42) (σε κιτρινο πλαισιο) εξίσου σημαντικό είναι το εύρημα ότι σαφή βελτίωση της επιβίωσης μετά από ΚΑ προσέφερε και αυτή καθαυτή η μεταφορά των ασθενών σε νοσοκομείο με Αιμοδυναμικό Εργαστήριο, ανεξάρτητα του αν θα υποβάλλονταν σε στεφανιογραφία (hazard ratio 0.78, CI 0.76-0.81 σε σχέση με την μεταφορά τους στο πλησιέστερο επαρχιακό/ δημοτικό νοσοκομείο). (σε κιτρινο πλαισιο) Επιπλέον η απόσταση μεταφοράς μέχρι το νοσοκομείο με Αιμοδυναμικό Εργαστήριο δεν επηρέαζε την έκβαση- (σε κόκκινο πλαίσιο)

Urban Myth But we should make sure that the nonSTEMI arrested patient wakes up or does not have severe neurological damage before we proceed to the cath lab!!! Μια διαδεδομένη αναστολή για την διενέργεια επείγουσας στεφανιογραφίας και αγγειοπλαστικής αφορά στον ασθενή με non ST elevation ACS (οξύ στεφανιαίο σύνδρομο χωρίς ανάσπαση του ST), o οποίος αναζωογονήθηκε μετά από ΚΑ αλλά παραμένει σε κωματώδη κατάσταση.

Prognosis Assessment Reliable prognostic factors not established until after post-arrest day three Wijdicks Neurology 2006 Young N Engl J Med 2009 Observe >72h after ROSC before predicting poor outcome ERC & AHA guidelines on CPR 2010 Αντίθετα σε κρατούσες κλινικές πρακτικές, δε θα πρέπει να χάσουμε πολύτιμο χρόνο περιμένοντας να ξυπνήσει πλήρως ή μέχρι να επιβεβαιώσουμε ότι δεν έχει υποστεί νευρολογική βλάβη απότοκη της ανακοπής Άλλωστε κλινικοί δείκτες για την μετέπειτα πρόγνωση καθίστανται αξιόπιστοι την 3η μέρα μετά την αναζωογόνηση, οπότε και οι κατευθυντήριες οδηγίες συστήνουν αναμονή τουλάχιστον 72 ωρών πριν αποφανθούμε περί της δυσμενούς νευρολογικής έκβασης.

arrested without ROSC death “refractory” VF arrest death Θα ολοκληρώσω με μια εξαιρετικά σύγχρονη διαδικασία. Τα τελευταία χρόνια μελετάται ο ρόλος του Αιμοδυναμικού Εργαστηρίου (στα πλαίσια της επείγουσας επαναιμάτωσης) στη «ανθιστάμενη» εξω-νοσοκομειακή ανακοπή. Αδρά ως τέτοια ορίζουμε την ανακοπή που οφείλεται σε παρατεινόμενο απινιδώσιμο ρυθμό (VF/pulseless VT) που όμως δεν ανταποκρίνεται στη εξειδικευμένη ΚΑΡΠΑ (ALS). Μέχρι τώρα ο ασθενής αυτός παρέμενε στη θέση που υπέστη την ανακοπή υπό ΚΑΡΠΑ, προσπαθώντας ηρωικά να επανέλθει στη ζωή, ώστε κατόπιν να διακομιστεί σε νοσοκομείο. Κάποιες φορές όμως, ακόμη και μετά από πολλαπλές απινιδώσεις άπό το προσωπικό του ΕΚΑΒ είναι προφανές ότι δεν αναμένεται δυστυχώς να επιζήσει

ExtraCorporeal Membrane Oxygenation what is ECMO ExtraCorporeal Membrane Oxygenation 4. Bright red oxygenated blood pumped back into patient (femoral artery) 1. Dark venous blood drains out of patient (femoral vein) 3. Artificial lung membrane oxygenates blood, removes CO2 Μια παρένθεση εδώ. Προωθημένη μέθοδος ΚΑΡΠΑ, είναι η εξω-σωματική ΚαρδιοΠνευμονική Αναζωογόνηση (Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation - ECPR) Αποτελεί μια μέθοδο ΚΑΡΠΑ που χρησιμοποιεί ένα μηχάνημα, που ονομάζεται ECMO πλην της κλασσικής ΚΑΡΠΑ. Η μηχανή ECMO είναι ουσιαστικά ένα μηχάνημα υποκατάστασης καρδιάς – πνευμόνων (εξω-σωματικής κυκλοφορίας) . Το μηχάνημα κάνει μέρος της εργασίας της καρδιάς και των πνευμόνων, κυκλοφορώντας το αίμα έξω από το σώμα. Το ECMO σήμερα – αδρά - χρησιμοποιείται σε ασθενείς των οποίων η καρδιά ή οι πνεύμονες ανεπαρκούν και οι άλλες συμβατικές θεραπείες έχουν αποτύχει. Υπάρχουν διάφροι τύποi ECMO - Στην εικόνα βλέπετε τα βασικά μέρη από ένα VA (veno – arterial) ECMO, που τοποθετείται σε ΜΕΘ ή στο Αιμοδυναμικό. σκούρο φλεβικό αίμα απάγεται από τον ασθενή (μηριαία φλέβα) Φυγοκεντρος αντλία «κινεί» - κυκλοφορεί το αίμα Μια τεχνητή μεμβράνη οξυγονώνει το αίμα και αφαιρεί CO2 ανοιχτό κόκκινο οξυγονωμένο αίμα αντλείται πίσω προς ασθενή (μηριαία αρτηρία) 2. Centrifugal pump circulates blood

Why is this important? “CHEER Trial” in Australia– 26 ECPR patients, four studies suggest improved neurologically intact survival if ECPR performed during cardiac arrest “CHEER Trial” in Australia– 26 ECPR patients, 50% neuro-intact survival Morimura et al in Japan– 139 ECPR patients 51% neuro-intact survival “Save-J Study” in Japan– 454 ECPR cases 52% neurologically favorable survival Minnesota Resus Consortium – 68 ECPR patients 55% neurologically favorable survival Γιατί η εξω-σωματική ΚαρδιοΠνευμονική Αναζωογόνηση (Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation - ECPR) με τη χρήση ECMO μπορεί να αποβεί σημαντική? Τέσσερις μελέτες έχουν δείξει βελτιωμένη επιβίωση (με καλή νευρολογική κατάσταση) αν η ECPR χρησιμοποιηθεί κατά τη διάρκεια καρδιακής ανακοπής.

AHA ECPR guidelines 2015 There is insufficient evidence to recommend the routine use of ECPR for patients with cardiac arrest. In settings where it can be rapidly implemented, ECPR may be considered for select patients for whom the suspected etiology of the cardiac arrest is potentially reversible during a limited period of mechanical cardiorespiratory support (class IIb, LOE C) Εντούτοις οι κατευθυντήριες οδηγίες του 2015 για τη χρήση του ECMO στην καρδιακή ανακοπή είναι αρκετά πιο συντηρητικές. Αναφέρουν ότι δεν υπάρχουν επαρκή αποδεικτικά στοιχεία για τη χρήση ως ρουτίνα του ECPR για ασθενείς με καρδιακή ανακοπή. Μπορεί μόνο να εκτμηθεί η πιθανή ανάγκη χρήσης του (class IIb) στις περιπτώσεις εκείνες που να εφαρμοστεί ταχέως, σε ασθενείς στους οποίους η καρδιακή ανακοπή είναι δυνητικά αναστρέψιμη και για περιορισμένη χρονική περίοδο.

“refractory” VF arrest arrested without ROSC “refractory” VF arrest resuscitated VF pts have ACSs refractory VF pts have “more” ACS (ie CHD) to save the “refractory” VF patients that are pronounced dead in the field or the ED is to bring them to the cathlab with on-going CPR and cath/PCI/resuscitate them in the CCL. λαμβάνοντας λοιπόν υπόψη μας ότι αυτοί οι ασθενείς με ανθιστάμενη ανακοπή που παραμένουν νεκροί στη θέση που τους βρίσκει υπό ΚΑΡΠΑ το ΕΚΑΒ είναι εξαιρετικά πιθανόν να έχουν ως αίτιο ένα οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, αντιμετωπίσιμο με PCI, και χρησιμοποιώντας τη τεχνολογία των μηχανημάτων θωρακικών συμπιέσεων και του ECMO, έχει προταθεί και λαμβάνει χώρα, σε πολύ συγκεκριμένα νοσοκομεία και πόλεις όπως είναι η Minessota, η παρακάτω διαδικασία:

Yannopoulos D et al. J Am Heart Assoc. 2016 Jun 13;5(6) Ασθενής ο οποίος υπέστη ανακοπή και οι διασώστες του ΕΚΑΒ δεν κατάφεραν μετά από τρεις απινιδώσεις να τον επαναφέρουν στη ζωή, συνδέεται με μηχάνημα αυτόματων θωρακικών συμπιέσεων, διασωληνώνεται και μεταφέρεται υπό ΚΑΡΠΑ στο Αιμοδυναμικό εργαστήριο με πλάνο να γίνει εξω-σωματική καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση και πλήρης διαδερμική επαναιμάτωση με αγγειοπλαστική υπο ECMO. Να σημειώσουμε εδώ ότι το ECMO στο αιμοδυναμικό εργαστήριο χωρίς καμία χειρουργική παρέμβαση αλλά μόνο από έμπειρους επεμβατικούς καρδιολόγους τοποθετείται εντός 5 λεπτών. Τα πρώτα αποτελέσματα από τη Minessota και την ομάδα του Γιαννόπουλου (απόφοιτος Ιατρικής Αθηνών και συμφοιτητής του Λάτσιου) δημοσιεύτηκαν το 2016. Ετσι σε 18 ασθενείς που πέθαναν έξω από το νοσοκομείο και το ΕΚΑΒ μετά από τρεις απινίδωσεις δεν κατάφερε να τους επαναφέρει στη ζωή, οι μισοί επέζησαν και μάλιστα με άριστη νευρολογική κατάσταση στον έναν μήνα. Yannopoulos D et al. J Am Heart Assoc. 2016 Jun 13;5(6)

Latsios G et al. Int J Cardiol. 2016 Dec 15;225:258-259 Και εμείς στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο του Ιπποκράτειου αντιμετωπίσαμε τέτοια περιστατικά Το τελευταίο, το οποίο και δημοσίευσαμε αφορά έναν άντρα ο οποίος υπέστη ανακοπή λόγω πρόσθιου εκτεταμένου ΟΕΜ στα ΤΕΠ, οπου και ξεκίνησε καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση. Με τη βοήθεια πολυπληθούς ομάδας επεμβατικού καρδιολόγου, αναισθησιολόγου και έμπειρων νοσηλευτών (όλοι πιστοποιημένοι στο ALS), μετά από 30 λεπτά σε συνεχείς συμπιέσεις από μηχάνημα αυτόματων θωρακικών συμπιέσεων και εξειδικευμένη ΚΑΡΠΑ, κατέστη δυνατόν να υποβληθεί επιτυχώς σε πρωτογενή αγγειοπλαστική στελέχους και να επανέλθει σε αυτόματη κυκλοφορία, με καλή περαιτέρω έκβαση. Latsios G et al. Int J Cardiol. 2016 Dec 15;225:258-259 Latsios G et al. Int J Cardiol. 2017 Feb 15;229:58.

arrest & cathlab conclusions cath/PCI causes in-lab arrest : the best place for an arrest to happen arrest needs cath/PCI : the best place to bring a cardiac arrested pt BLS/ALS trained people resuscitate pts Συμπεράσματα Η εμφάνιση ΚΑ στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο δεν είναι συχνή, αλλά αποτελεί μια υπαρκτή και άκρως επείγουσα κατάσταση. Στις περιπτώσεις που η ΚΑ αποτελεί τεχνική «επιπλοκή» της στεφανιογραφίας/αγγειοπλαστικής αλλά και στις περιπτώσεις που αποτελεί επιπλοκή της κλινικής νόσου, δεν είναι πράγματι υπερβολή να λεχθεί ότι το Αιμοδυναμικό Εργαστήριο αποτελεί τον καλύτερο χώρο για να λάβει χώρα μια ανακοπή Επίσης, κάθε θύμα καρδιακής ανακοπής πρέπει να μεταφέρεται επειγόντως στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο, ώστε αν αποδειχθεί η καρδιακή αιτιολογία της ΚΑ να υποβάλλεται εγκαίρως στις κατάλληλες θεραπευτικές παρεμβάσεις. Βέβαια, η καλή και έγκαιρη υποστήριξη της κυκλοφορίας με βασική ΚΑΡΠΑ από τους παρευρισκόμενους «πολίτες» και από τα πληρώματα των ασθενοφόρων/μηχανών του ΕΚΑΒ πρέπει να τονισθεί εξίσου (αν όχι περισσότερο) με την έγκαιρη μεταφορά σε νοσοκομείο με Αιμοδυναμικό Εργαστήριο στην επιβίωση των ασθενών αυτών Τελικά, οι εκπαιδευμένοι διασώστες αναζωογονούν και σώζουν ζωές θυμάτων σε ανακοπή. Για αυτό, η πιστοποιημένη γνώση και η εφαρμογή των πρωτοκόλλων ALS (advanced life support – προχωρημένη υποστήριξη της ζωής) από εκπαιδευμένο προσωπικό του Αιμοδυναμικού (ιατρικο και νοσηλευτικό) είναι επιβεβλημένη.

Latsios G, …Hellenic J Cardiol. 2017 Dec 5. Κλέινοντας, Η Ελληνική Καρδιολογική Εταιρεία με πρωτοβουλία του προέδρου της ομάδας εργασίας ΚΑΡΠΑ και εντατικής θεραπείας και σε συνεργασία με την ομάδα εργασίας αιμοδυναμικής και επεμβατικής καρδιολογίας πρόσφατα συνέταξε και δημοσίευσε ένα consesnsus document που αναφέρεται στην Aνακοπή στο Aιμοδυναμικό Eργαστήριο, οπου περιγράφονται αναλυτικά όλα τα ζητήματα της σημερινής ομιλίας Ως πρωην πρόεδρος της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας, είμαι περήφανος που αποτελεί ένα από τα λίγα αν όχι το μοναδικό dedicated δημοσιευμένο κείμενο σε αυτό το θέμα παγκοσμίως. Latsios G, …Hellenic J Cardiol. 2017 Dec 5.