Μοντέλα Ψυχοθεραπείας Dr. Μαρίνα Σκουρτέλη CPsychol, AFBPsS, HCPC Reg. ΚΕΝΤΡΟ ΗΜΕΡΑΣ ΨΥΧΟΚΟΙΝΩΝΙΚΩΝ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΩΝ ‘FRANCO BASAGLIA’ Ε.Π.Α.Ψ.Υ.

Τι είναι ψυχοθεραπεία; Η θεραπεία ψυχικών, συναισθηματικών, συμπεριφορικών ή σωματόμορφων διαταραχών μέσω ψυχολογικών μεθόδων από εξειδικευμένους επαγγελματίες ψυχικής υγείας (ψυχίατρος, {κλινικός ή συμβουλευτικός} ψυχολόγος, κοιν. λειτουργός κλ.) Διμερής οριοθετημένη σχέση μεταξύ 2 ατόμων εκ των οποίων ο ένας έρχεται να βοηθηθεί (α-σθενης- ευαλλωτότητα) και ο άλλος καλείται να βοηθήσει Σκόπιμη σχέση με συγκεκριμενο, αμοιβαία συμφωνημένο στόχο- ο στόχος της θεραπείας επιτυγχάνεται μέσω της διάδρασης του θεραπευτή - θεραπευόμενου (εφαρμογή ψυχοθεραπευτικών μεθόδων/ τεχνικών αλλά κυρίως μέσω της ίδιας της σχέσης) 2

Ο ψυχοθεραπευτής- Μεταπτυχιακή εκπαίδευση/ εξειδίκευση σε ψυχοθεραπευτική προσέγγιση της επιλογής του Προσωπική ανάλυση/ψυχοθεραπεία(προαιρετική ή υποχρεωτική;) Τακτική κλινική εποπτεία ανεξαρτήτως εμπειρίας Κώδικας δεοντολογίας διέπει την παροχή ψυχοθεραπειας με σκοπό την προστασία του θεραπευόμενου και την ορθή κλινική πρακτική, πρόληψη ‘κακοποίησης’ ασθενούς λόγω ανισότητας θεραπευτικής σχέσης, κακής διαχείρισης ορίων, ανεπαρκούς αυτογνωσίας του θεραπευτή κλ. BPS Divisions, HCPC, UKPC, EAP, EΨΕ, ΕΕΨΨ 3

O θεραπευόμενος- Κίνητρο: Εκούσια ή ακούσια αναζήτηση βοήθειας; Άμυνες/ Αντιστάσεις Ειλικρίνεια, αυτογνωσία? Η αξιολόγηση και διερεύνηση των παραπάνω είναι απαραίτητη κατά την έναρξη της θεραπείας και την θέσπιση της θεραπευτικής συμμαχίας 4

Το πλαίσιο της ψυχοθεραπειας- Τμήμα ψυχοθεραπειας ψυχιατρικών νοσοκομείων Κέντρα ψυχικής υγείας, Κέντρα Ημέρας, Νοσοκομεία Ημέρας Κέντρα απεξάρτησης από αλκοόλ, ναρκωτικές ουσίες, τζόγο κλ. (συ-νοσηρότητα) ΜΚΟ, κέντρα με εξειδίκευση σε συγκεκριμένες διαταραχές ή πληθυσμούς Ιδιωτική πρακτική 5

Πληθυσμοί- εύρος διαταραχών: Παράδειγμα Κ.Η. ΕΠΑΨΥ Η υπηρεσία ψυχοθεραπείας του Κ.Η. απευθύνεται σε ένα ευρύ φάσμα ψυχικών διαταραχών: -συναισθηματικές διαταραχές (50%) -διαταραχές προσωπικότητας (25%) -ψυχωτικές διαταραχές (5%) - νευρωσικές και σωματόμορφες διαταραχές (20%) Παραπομπές: -15% των παραπομπών από γενικά ή ψυχιατρικά νοσοκομεία, -15 % από Κέντρα Ψυχικής Υγείας -40% απο Κοινωνικές Υπηρεσίες 5ου Ψυχιατρικού Τομέα Αττικής -30% αντιστοιχεί σε παραπομπές από ιδιώτες ψυχίατρους ή γενικούς γιατρούς. Διάρκεια της ψυχοθεραπείας κυμαίνεται από 15-52 συνεδρίες

Μοντέλα ψυχοθεραπειας Οι ψυχοθεραπευτικές τεχνικές και μέθοδοι επίτευξης του θεραπευτικού στόχου διαφέρουν ανάλογα με την θεωρητική τοποθέτηση του θεραπευτή (δομή, εξέλιξη, αιτιολογία, αντιμετώπιση ψυχικών διαταραχών, ψυχολογική διατύπωση κλ.) Δυο γενικά ρεύματα θεωρητικών τοποθετήσεων Παρελθόντα κίνητρα/συγκρούσεις ως αίτια παρόντων προβλημάτων Διερεύνηση συνθηκών δημιουργίας και διατήρησης του προβλήματος (θεωρίες μάθησης)

Προσωποκεντρική προσέγγιση 1 (Rogers) Βασικές αρχές - Έμφυτο (inherent) δυναμικό του ατόμου για ανάπτυξη - Τάση προς αυτοπραγμάτωση (self-actualising tendency) -Μπλοκάρισμα τάσης αυτοπραγμάτωσης του ατόμου από τις συνθήκες αξίας (conditions of worth) που τίθενται από τους σημαντικούς άλλους κατά την παιδική ηλικία -διάβρωση αυτo-ιδέας (self-concept) -ασυμφωνία ανάμεσα στις οργανικές δυνάμεις αυτοπραγμάτωσης και συνειδητότητας της συμπεριφοράς -έμφαση στην αξιοπρέπεια και αυτοεκπλήρωση -έμφαση στο παρόν και όχι στο παρελθόν 8

Προσωποκεντρική προσέγγιση 2 Θεραπεία: απελευθέρωση προϋπάρχουσας δυνατότητας προς αυτοπραγμάτωση Η θεραπεία δεν ακολουθεί συγκεκριμένη μέθοδο ή τεχνική παρά μονο παρέχει απαραίτητες και επαρκείς ‘πυρηνικές συνθήκες’ (core conditions- necessary &sufficient) που διευκολύνουν την αλλαγή Έμφαση στην σχέση (εδώ και τώρα) και την υποκειμενικότητα του θεραπευόμενου και όχι στο πρόβλημα

Προσωποκεντρική προσέγγιση 3 Γνησιότητα- Αυθεντικότητα (Genuineness- Congruence) ii) Ενσυναίσθηση- Κατανόηση (Empathy) iii) Άνευ Όρων Θετική Παραδοχή (UPR) 10

Προσωποκεντρική προσέγγιση 4 Η θεραπεία: -συναισθηματική εμπειρία μεταξύ θεραπευόμενου και θεραπευτή -ο θεραπευόμενος βιώνει τον εαυτό του με πολλούς διαφορετικούς τρόπους/ το βίωμα του εαυτού του -θεραπεια=σχεση και όχι διερεύνηση του προβλήματος η του παρελθόντος -υποκειμενικότητα, επιβεβαίωση των συναισθημάτων του

Η ψυχοδυναμική προσέγγιση 1 Ο ρόλος ‘ψυχοδυναμικός’ υποδηλώνει ότι ο ψυχισμός δεν είναι ένα στατικό πεδίο αλλά αντίθετα εμπεριέχει δυνάμεις, οι οποίες αποζητούν έκφραση ή ικανοποίηση. Το ασυνείδητο Η δραστηριότητα του ψυχισμού δεν περιορίζεται μόνο σε εξωτερικές σχέσεις αλλά ουσιαστικά σε σχέσεις μεταξύ αντικειμένων. Οι ψυχοδυναμικές θεωρίες διατυπώνουν ότι τα πρώτα χρόνια της ζωής του βρέφους και η σχέση του με τη μητέρα και τον πατέρα είναι καθοριστικά για την ανάπτυξη της προσωπικότητας και της ψυχικής υγείας στην ενήλικη ζωή Η ψυχοδυναμική σχολή θεωρεί πως οι πραγματικές διαπροσωπικές διαδράσεις μεταξύ μητέρας και βρέφους ενδοβάλλονται και ανάγονται σε ψυχικο-νοητικες αναπαραστάσεις (σε μια διαδικασία όπου το διαπροσωπικό γίνεται ενδοψυχικό) 12

Η ψυχοδυναμική προσέγγιση 2 Οι αναπαραστάσεις αυτές περιγράφουν τις σχέσεις μεταξύ διάφορων πτυχών ή διαστάσεων του εαυτού ενώ εμπλέκονται άμεσα: - στην θυμική διέγερση και ρύθμιση - τους μηχανισμούς άμυνας σε διαδικασίες της μνήμης και της προσοχής στις γνωστικές δομές την αναστοχαστική λειτουργία

Η ψυχοδυναμική προσέγγιση 3 Οι τελευταίες έρευνες από το πεδίο της νευροψυχολογίας αναδεικνύουν τον ρόλο των πρωίμων δεσμών και του τραύματος στην διαμόρφωση του εγκεφάλου, ιδιαίτερα σε σχέση με τον έλεγχο του παρορμητισμού, την ενσυναίσθηση, την θυμική διέγερση και αυτό-ρυθμιση (Schore, 1994, 2003; Fonagy, Gergely & Target, 2008; Greene, 2011) Οι ψυχικές αναπαραστάσεις που δημιουργούνται κατά την παιδική ηλικία διατηρούνται με σχετική σταθερότητα και στην ενηλικίωση όπου συμβάλλουν σημαντικα στην προσαρμογή και την ανάπτυξη ψυχοπαθολογίας

Η ψυχοδυναμική προσέγγιση 4 Μηχανισμοί άμυνας απώθηση άρνηση παλινδρόμηση αντισταθμιστική συμπτωματολογία Προβολή (& προβλητική ταύτιση) μετάθεση μετουσίωση Εκλογίκευση 15

Η ψυχοδυναμική προσέγγιση 5 Οι ψυχικές αναπαραστάσεις ενεργοποιούνται ιδιαίτερα στο πλαίσιο διαπροσωπικών σχέσεων συμπεριλαμβανομένης και της θεραπευτικής σχέσης. Όπως ένας γονιός, ο θεραπευτής παρέχει διαθεσιμότητα, αποκριτικότητα, σταθερότητα και ασφάλεια, θυμική ρύθμιση και ανακούφιση, μια βάση περίεξης και αναστοχασμού από όπου ο ασθενής μπορεί να διερευνήσει την εσωτερική και εξωτερική πραγματικότητα και να ‘παίξει’ μόνος του, παρουσία του θεραπευτή

Η ψυχοδυναμική προσέγγιση 6 o τρόπος που βιώνεται ο θεραπευτής, η αντίληψη, η γνωστική και συναισθηματική υπόσταση των αντιδράσεων προς εκείνον (η μεταβίβαση), χρωματίζονται από τις ασυνείδητες, πρώιμες ψυχικές αναπαραστάσεις που φέρει ο ασθενής στοιχεία των ψυχικών αναπαραστάσεων και σχεσιακών μοτίβων που διαμορφώνονται κατά την πρώιμη ζωή συνδέονται με τις διαπροσωπικές σχέσεις του ασθενή κατά την ενηλικίωση και με την μεταβίβαση με το εδώ-και-τωρα της θεραπείας.

Η ψυχοδυναμική προσέγγιση 7 Η τεχνική και ο βαθμός έμφασης που δίνεται στην ερμηνεία του ασυνειδήτου, των αμυνών και της μεταβίβασης διαφέρει στις διάφορες ψυχοδυναμικές θεραπείες. Σε γενικές γραμμές, η μέθοδος των ψυχοδυναμικών θεωριών κυμαίνεται στους άξονες μεταβίβασης- αντιμεταβίβασης (σχετίζεσθαι με το αντικείμενο) και στις άμυνες που χρησιμοποιεί ο ασθενής Ο θεραπευτής συνδέει τα μη-συνειδητά απωθημένα συναισθήματα, τις άμυνες και το πρόβλημα ή σύμπτωμα του ασθενή. Παράλληλα, ο θεραπευτής συνδέει την μεταβίβαση, τις άμυνες και τις συγκρούσεις όπως προκύπτουν στην θεραπευτική σχέση επαναπροκύπτει σε παρούσες και παρελθούσες σχέσεις του ασθενή

Η γνωσιακή- συμπεριφορική προσέγγιση 1 Η παραδοσιακή συμπεριφορική θεραπεία, (Beck, 1979), επικεντρωνόταν κυρίως στην αλλαγή παρατηρήσιμων συμπεριφορών μέσω της ενίσχυσης της επιβράβευσης. Η γνωσιακή- συμπεριφορική θεώρηση αμβλύνει την συμπεριφορική θεώρηση, αναγνωρίζοντας τον ρόλο των γνωστικών λειτουργιών όπως η προσοχή, η αντίληψη και η μνήμη αλλά και ευρύτερα των σκέψεων, αξιών, πεποιθήσεων και προσδοκιών στην αντίληψη της πραγματικότητας. Κατά την γνωσιακή σχολή, η φύση και η λειτουργία των γνωστικών λειτουργιών και οι τρόποι νοητικής επεξεργασίας (ουσιαστικά η διαδικασία απόδοσης νοήματος) αποτελούν την βάση κατανόησης των ψυχικών διαταραχών και της επίλυσης τους. Η συμπεριφορά και το συναίσθημα λοιπόν, διαμεσολαβούνται από γνωστικές λειτουργίες ενώ οι διαταραχές αυτών συνδέονται με γνωστικές διαστρεβλώσεις.

Η γνωσιακή- συμπεριφορική προσέγγιση 2 Αυτόματες σκέψεις Σχήματα: γνωστικές δομές αποτελούμενες από πυρηνικές πεποιθήσεις και υποθέσεις για τον εαυτό Γνωστική ευαλλωτότητα Γνωστικές διαστρεβλώσεις: - Αυθαίρετα συμπεράσματα - Επιλεκτική αναγωγή - Υπερ-γενίκευση - Μεγιστοποίηση ή ελαχιστοποίηση - Προσωποποίηση Διχοτομημένη σκέψη 20

Η γνωσιακή- συμπεριφορική προσέγγιση 3 Η θεραπεία σκοπεύει στην αναγνώριση προβληματικών στοιχείων στη διαδικασία απόδοσης νοήματος και την διόρθωση τους μέσω ενεργών και βιωματικών μεθόδων. Στην ΓΣΘ ο ρόλος του θεραπευτή περιλαμβάνει την αξιολόγηση των δυσκολιών του ασθενή και την επιλεκτική παρέμβαση που στοχεύει στην αλλαγή των συστημάτων νοηματοδότησης, σκέψεων και συμπεριφορών που συμβάλλουν στην διαιώνιση τους Ο θεραπευτής ως συν-ερευνητής, βιωματικός συνεργάτης, συνοδηγός Μέθοδος: αμφισβήτηση, εύρεση αποδεικτικών στοιχείων μέσω Σωκρατικής μεθόδου, ρεαλιστική επανεξέταση της πραγματικότητας 21

Η γνωσιακή- συμπεριφορική προσέγγιση 4 Η γνωσιακή- συμπεριφορική σχολή δεν διατυπώνει τοσο μια θεωρία προσωπικότητας παρά αποτελεί μια ενδελεχή περιγραφή και κατανόηση της ψυχοπαθολογίας βάσει γνωστικών, συναισθηματικών και σωματικών συστημάτων. Αξίζει να σημειωθεί ότι η έννοια των σχημάτων (ανθεκτικές γνωστικές δομές που οργανώνουν την εμπειρία και τη συμπεριφορά) αναπτύχτηκε αργότερα προς απάντηση μομφών ότι η ΓΣΘ δεν λάμβανε υπόψιν μη-λεκτικές μεθόδους επικοινωνίας όπως οι δυναμικές διαστάσεις της θεραπευτικής σχέσης. Το αποτέλεσμα είναι η θεραπεία σχημάτων (schema therapy) (Beck &Freeman, 1990; Young, 1994), η οποία τοποθετεί τα σχήματα και τις πυρηνικές πεποιθήσεις σε ασυνείδητο επίπεδο αντανακλώντας παράλληλα και την αναγνώριση της βαρύτητας της παιδικής ηλικίας στην θυμική ρύθμιση, λειτουργίες νοηματοδότησης και συμπεριφοράς.

Η γνωσιακή- συμπεριφορική προσέγγιση 5 Η ΓΣΘ είναι μια αυστηρά δομημένη βραχεία ψυχοθεραπεία (10-15 συνεδρίες), παρότι συχνά εφαρμόζεται και σε 6 συνεδρίες σε πλαίσια πρωτοβάθμιας φροντίδας. Η διαδικασία ξεκινά με τον καθορισμό και την διατύπωση των δυσκολιών του ασθενή, με το αρχικό στάδιο της θεραπείας να επικεντρώνεται στην ανακούφιση ή την διαχείριση των συμπτωμάτων και τα μεσαία και τελικά στάδια στην θεμελίωση και διατήρηση των νέων τρόπων νοηματοδότησης μέσω γνωστικών και συμπεριφορικών θεραπευτικών παρεμβάσεων.

Η γνωσιακή- συμπεριφορική προσέγγιση 6 Αρχικά στην ΓΣΘ, λίγη σημασία αποδιδόταν στην θεραπευτική σχέση, η οποία αντιμετωπιζόταν μονο ως μέσο επανεκπαίδευσης του ασθενή. Η σημερινή εφαρμογή της ΓΣΘ αναγνωρίζει την αξία της θεραπευτικής συμμαχίας αλλά την χρησιμοποιεί περισσότερο σε πρακτικό παρά σε συμβολικό ή ερμηνευτικό επίπεδο. Oι γνωστικές και ψυχο-εκπαιδευτικες αναφορές της θεραπείας πλαισιώνονται από συμπεριφορικές παρεμβάσεις και εργασίες για το σπίτι όπως ο προγραμματισμός δραστηριοτήτων, η εκπόνηση συμπεριφορικών πειραμάτων και παίξιμο ρόλων προκειμένου να ενισχυθεί και βιωματικά η εξυγίανση των γνωστικών λειτουργιών. ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ από CBT και ΨΥΧΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΣΚΟΠΙΑ

Το πλαίσιο της κάθε θεωρητικής προσέγγισης Ψυχανάλυση (ψυχοδυναμικές θεωρίες- βασική έννοια: σύγκρουση): Βιέννη, τέλη του1880, αυστηρή βικτωριανή ηθική σε σχέση με τη σεξουαλικότητα και την επιθυμία, φράνκο-πρωσικοί πόλεμοι, Α’ παγκόσμιος πόλεμος Προσωποκεντρική θεωρία (πίστη στην ανθρώπινή ικανότητα για αυτοπραγμάτωση): Αμερική 1950-: ανάπτυξη, ελπίδα, αισιοδοξία, θετικές προσδοκίες μετα το τέλος του Β’ παγκοσμίου πολέμου ΓΣΘ: Αμερική, αρχές 1960 (επιρροή ΠΣΚ- αισιοδοξία στην δυνατότητα αλλαγής και μάθησης αλλά επιστημονική/εμπειρική προσέγγιση : παρατήρηση, μέτρηση, επαλήθευση, πειράματα, αξιολόγηση, παράλληλα με άνθιση επιστήμης και τεχνολογίας Σήμερα: cost –effectiveness, ταχύτητα, maximum outcome with minimum input 25

Αποτελεσματικότητα 1 ΠΣΚ: πυρηνικές συνθήκες ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΕΣ αλλά όχι ΕΠΑΡΚΕΙΣ Ψυχοδυναμικές θεωρίες: κατάθλιψη, διαταραχές σωματοποίησης, ψυχογενή βουλιμία, διαταραχές προσωπικότητας (Cluster C & BPD)- ο συνδυασμός της με φαρμακοθεραπεία συχνά ενισχύει την αποτελεσματικότητα της. ΓΣΘ: αγχώδεις διαταραχές, κατάθλιψη, οι διατροφικές διαταραχές (ψυχογενής ανορεξία, βουλιμία και υπερφαγία), οι ιδεοψυχαναγκαστικές διαταραχές- ο συνδυασμός της με φαρμακοθεραπεία συχνά προάγει την αποτελεσματικότητα της για κάποιες διαταραχές. 26

Αποτελεσματικότητα 2 Η πλαστικότητα της συναπτικής συνδεσιμότητας στον εγκέφαλο μπορεί να μεταβληθεί μέσω της καλής ψυχοθεραπευτικής πρακτικής. Οι περιοχές του εγκεφάλου που μεταβάλλονται ως αποτέλεσμα της ψυχοθεραπειας (anterior cingulate και hippocampus), διαφέρουν απο αυτές που μεταβάλλονται φαρμακευτικά (prefrontal cortex). Ασθενείς ψυχοθεραπειας μέχρι και 80% βελτίωση σε σχέση με ομάδες ελέγχου που δεν λαμβάνουν ψυχοθεραπεία. Αποτελεσματικότητα συγκρίσιμη με αυτή της φαρμακοθεραπείας, ενώ σε πολλές περιπτώσεις ο συνδυασμός τους προάγει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Τα μεγέθη επίδρασης που παράγει η ψυχοθεραπεία είναι αντίστοιχα ή μεγαλύτερα σε διάρκεια και βάθος από αυτά που παράγει η χορήγηση ψυχοδραστικών ουσιών Αμελητέες ή πολύ τοπικές διαφορές (αναφορικά με συγκεκριμένες τεχνικές σε συγκεκριμένα συμπτώματα) ανάμεσα σε διαφορετικές θεωρητικές προσεγγίσεις ως προς την αποτελεσματικότητα τους

‘Τι λειτουργεί για ποιον στην ψυχοθεραπεία?’ Οι διάφορες θεωρητικές προσεγγίσεις κατακτούν παρόμοιους στόχους μέσω διαφορετικών διαδικασιών ή μεθόδων και μέσω κοινών θεραπευτικών παραγόντων Κύριο Ερώτημα: ‘Τι λειτουργεί για ποιον στην ψυχοθεραπεία?’ Το θεωρητικό μοντέλο να ταιριάζει στον ασθενή και όχι ο ασθενής να προσαρμόζεται στο μοντέλο Απαρτίωση ≠ Εκλεκτισμός (π.χ. attachment-based psychotherapy)

Αποτελεσματικότητα 3: εξω-θεραπευτικοί παράγοντες χαρακτηρολογικά στοιχεία του ασθενή, η ποιότητα του υποστηρικτικού δικτύου του, η προσβασιμότητα σε πηγές αυτοβοήθειας, η χρονιότητα, βαρύτητα και πολυπλοκότητα της διαταραχής κλ. αντιστοιχούν στο 40% της βελτίωση η επιδραση των προσδοκιών του ασθενή σχετικά με τη βοήθεια που αναμένει απο την θεραπεία (placebo effect) αντιστοιχούν στο 15% της βελτίωσης 29

Η απουσία ουσιαστικών διαφορών αναδεικνύει την επίδραση των κοινών παραγόντων στην ψυχοθεραπεία 30% της βελτίωσης: ενσυναίσθηση, σεβασμός και αυθεντικότητα του θεραπευτή προς τον θεραπευόμενο και η ποιότητα της θεραπευτικής συμμαχίας

H θεραπευτική συμμαχία 1 μια μονο πτυχή της θεραπευτικής σχέσης μεταβλητές του θεραπευτή και του ασθενή αποτελείται από τα στοιχεία του θεραπευτικού σκοπού, στόχων και δεσμού μεταξύ θεραπευτή και θεραπευόμενου θεραπευτής: δυνατότητα παροχής πυρηνικών συνθηκών, ικανότητα επίλυσης συγκρούσεων μέσα στη συμμαχία, αμοιβαίας συνεργασία αναφορικά με τον σκοπό και στόχο της θεραπείας θεραπευόμενος: ικανότητα να συνάψει έναν συναισθηματικό δεσμό με τον θεραπευτή και να συμμετέχει σκόπιμα στην θεραπεία

H θεραπευτική συμμαχία 2 Η συμβολή της Θ.Σ. στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας είναι δια-θεωρητικά αναγνωρισμένη τα συστατικά της (χαρακτηριστικά τοσο του ασθενή όσο και του θεραπευτή) είναι κοινά σε όλες τις ψυχοθεραπείες, ανεξαρτήτως θεωρητικής προσέγγισης Έρευνες αναδεικνύουν την Θ.Σ ως παράγοντα που όχι μονο προηγείται της θεραπευτικής αλλαγής αλλά που είναι ενεργό συστατικό της. κάποιοι θεραπευτές είναι καλύτεροι από άλλους στην παροχή των διαπροσωπικών συνθηκών που προβλέπουν την συμπτωματική βελτίωση του ασθενή και την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. 32

Ο ρόλος του θεραπευτή 1 ‘ each person who develops his own system of psychotherapy writes, in the final analysis, his own case history ’ Viktor Frankl ‘ only the wounded physician heals ’ C.G. Jung ‘ there is no psychology; there is only biography and autobiography ’ Thomas Szasz

Ο ρόλος του θεραπευτή 2 Στη βιβλιογραφία, ο θεραπευτής απεικονίζεται ως ένας αποπροσωποποιημένος χορηγός τυποποιημένων θεραπευτικών παρεμβάσεων οι έρευνες αποτελεσματικότητας/ αποδοτικότητας προσπαθούν συστηματικά να ελαχιστοποιήσουν / να απομονώσουν την προσωπικότητα του θεραπευτή ως κεντρικό παράγοντα αλλαγής και την διαπροσωπική διάσταση της ψυχοθεραπειας, ως μια βαθειά επανορθωτική διαδικασία το πρόσωπο του θεραπευτή αποτελεί έναν θεραπευτικό παράγοντα άμεσα συνδεδεμένο με την αποτελεσματικότητα της ψυχοθεραπείας 37

Ο ρόλος του θεραπευτή 3 Όπως διαφορετικοί ασθενείς ανταποκρίνονται καλύτερα σε διαφορετικές προσεγγίσεις πρόσφατες έρευνες (CT & πηγών της) θέτουν το ζήτημα του ‘ταιριάσματος’ θεραπευτή και θεραπευόμενου Θεωρια CT: ‘τα σχεσιακά χαρακτηριστικά ή συγκρούσεις του θεραπευτή ενεργοποιούνται από χαρακτηριστικά ή συμπεριφορές του θεραπευόμενου και εκδηλώνονται με συναισθηματικές, γνωσιακές και συμπεριφορικές αντιδράσεις, οι οποίες επηρεάζουν όχι μονο την ποιότητα της θεραπευτικής διάδρασης αλλά και την έκβαση και αποτελεσματικότητα της θεραπείας’

θεραπευτική ‘χρήση’ του εαυτού από τον θεραπευτή Ο ρόλος του θεραπευτή 4 θεραπευτική ‘χρήση’ του εαυτού από τον θεραπευτή έρευνες διάδραση των σχεσιακών δομών ασθενή- θεραπευτή στην δυναμική και την αποτελεσματικότητα της θεραπευτικής σχέσης 36

Εκπαίδευση & εποπτεία Προσωπική ανάλυση/ψυχοθεραπεία(προαιρετική ή υποχρεωτική;) Τακτική κλινική εποπτεία ανεξαρτήτως εμπειρίας πλαίσια αναστοχασμού από τα οποία ο θεραπευτής μπορεί να αποδομεί και να διερευνά πτυχές της θεραπευτικής διαδικασίας, να επισημαίνει τυφλά σημεία ή συγκρούσεις του, να παραμένει σε κλινική εγρήγορση και να διασφαλίζει την δεοντολογική πρακτική ενίσχυση της αναστοχαστικής λειτουργίας, της δυνατότητας δηλαδή αντικειμενικοποίησης και παρατήρησης της δυναμικής στην θεραπεία και των ενδοψυχικών διαδικασιών του θεραπευτή, με σκοπό την βαθύτερη κατανόηση του κλινικού υλικού και την ευέλικτη διατήρηση της ‘ιδανικής’ συναισθηματικής θεραπευτικής απόστασης, ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενή

Βιβλιογραφία Ahn, H. &Wampold, B.E. (2001) Where oh where are the specific ingredients? A meta-analysis of component studies in counselling and psychotherapy, Journal of Counseling Psychology, 48: 251-257. Allen, J.C. &Fonagy, P. (eds.) (2006) Handbook of mentalisation-based treatment, Chichester: John Wiley &Sons Allen, J.C., Fonagy, P. &Bateman, A.W. (2008) Mentalising in clinical practice, Arlington: American Psychoatric Publishing Andrews, G. (1982) A methodology for preparing ideal treatment outlines in psychiatry, The Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 16: 153-158. Andrews, G. (1983) A treatment outline for depressive disorders, The Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 17: 129-146. Andrews, G. &Harvey, R. (1981) Does psychotherapy benefit neurotic patients? A re-analysis of the Smith, Glass &Miller data, Archives of General Psychiatry, 38: 1203-1208 Andrews, G. et al (2002) Deconstructing co-morbidity: data from the Australian National Survey of Mental Health and Wellbeing, British Journal of Psychiatry, 181: 306-314 Arnkoff, D.B., Glass, C.R. &Shapiro, S.J. (2002) Expectations and preferences. In Norcross, J.C. (ed.) Psychotherapy relationships that work- therapist contributions and responsiveness to patients, NY: Oxford University Press Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F. et al (1979) Cognitive therapy for depression, NY: Guildford Beitman, B.D. &Manring, J. (2009) Theory and practice of psychotherapy integration. In Gabbard, G.O. (2009) Textbook of psychotherapeutic treatments, London: American Psychiatric Publishing Bergin, A.E. &Lambert, M.J. (1978) The evaluation of outcomes in psychotherapy. In Garfield, S.L. &Bergin, A.E. (eds.) Handbook of psychotherapy and behaviour change: an empirical analysis, NY: Wiley Bernier, A. &Dozier, M. (2002) The client- counsellor match and the corrective emotional experience: evidence from interpersonal and attachment research. Psychotherapy: theory, research, practice, training, 39 (1), 32-43. Boyer, S.P. &Hoffman, M.A. (1993) Therapists’ affective reactions to termination: impact of therapist loss history and client sensitivity to loss, Journal of Counselling Psychology, 40, 271-277. Bridges, M.R. (2006) Activating the corrective emotional experience. Journal of Clinical Psychology, 62 (5), 551-568. Casement, P.J. (1991) Learning from the patient. NY: The Guildford Press. Cassidy, J. &Shaver, P.R. (eds.) (2008) Handbook of attachment- theory, research and clinical applications. NY: The Guildford Press.

Castonguay, L. G. , Goldfried, M. R. , Wiser, S. , Raue, P. J Castonguay, L.G., Goldfried, M.R., Wiser, S., Raue, P.J. &Hayes, A.M. (1996) Predicting the effect of cognitive therapy for depression: a study of unique and common factors, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64: 497-504. Clarkson, P. (2003) The therapeutic relationship (2nd ed.), London: Whurr Publishers . Cooley, E.J. &LaJoy, R. (1980) Therapeutic relationship and improvement as perceived by clients and therapists, Journal of Clinical Psychology, 36: 562-570 Crits-Cristoph, P., Luborsky, L., Dahl, L., Popp, C., Mellon, J. &Mark, D. (1988) ‘Clinicians can agree in assessing relationship patterns in psychotherapy’, Archives of General Psychiatry, 45: 1001-1004 Crits-Cristoph, P., Baranackie, K., Kurcias, J.S., Beck, A.T., Carroll, K. et al (1991) Meta-analysis of therapist effects in psychotherapy outcome studies, Psychotherapy Research, 2: 81-91 Goldman, G.A. &Anderson, T. (2007) Quality of object relations and security of attachment as predictors of early therapeutic alliance. Journal of Counselling Psychology, 54, 111-117. Jacobs, M. (2001) Psychodynamic counselling in action (3rd ed.) London: Sage Hardy, G.E., Aldridge, J., Davidson, C., Rowe, C., Reilly, S. &Shapiro, D.A. (1999) Therapist responsiveness to patient attachment styles and issues observed in patient-identified significant events in psychodynamic-interpersonal psychotherapy, Psychotherapy Research, 9, 36-53. Hawkins, P. &Shohet, R. (2006) Supervision in the helping professions (3rd ed.), NY: Open University Press Hayes, J.A. (1995) Countertransference in group psychotherapy: waking a sleeping dog. International Journal of Group Psychotherapy, 45, 521-535. Horvath, A.O. (2005) The therapeutic relationship: research and theory, Psychotherapy Research, 15 (1-2): 3-7 Horvath, A.O. &Luborsky, L. (1993) The role of the therapeutic alliance in psychotherapy, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61: 561-573 Hovarth, A.O. &Bedi, R.B. (2002) The Alliance. In Norcross, J.C. (ed.) Psychotherapy relationships that work- therapist contributions and responsiveness to patients. NY: Oxford University Press. Lafferty, P., Beutler, L.E. &Crago, M. (1991) Differences between more and less effective psychotherapists: a study of select therapist variables, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57: 76-80 Lambert, M.J. (2003) Psychotherapy outcome research: implications for integrative and eclectic therapists. In Norcross, J.C. & Goldfried, M.R. (eds.) Handbook of Psychotherapy Integration, NY: Oxford University Press Lambert, M.J. &Barley, D.E. (2002) Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. In Norcross, J.C. (ed.) Psychotherapy relationships that work- therapist contributions and responsiveness to patients, NY: Oxford University Press.

Lambert, M.J. &Bergin, A.E. (1994) The effectiveness of psychotherapy. In Bergin, A.E. &Garfield, S.L. (eds.) Handbook of psychotherapy and behaviour change (4th ed), NY: Wiley Lambert. M.J. &Ogles, B.M. (2002) The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In Lambert, M.J. (ed.) Handbook of psychotherapy and behaviour change (5th ed), NY: Wiley Lambert, M.J., Shapiro, D.A. &Bergin, A. (1986) The effectiveness of psychotherapy. In Bergin, A. &Garfield, S. (eds.) Handbook of psychotherapy and behaviour change (3rd ed.), NY: Wiley Luborsky, L., Singer, B. &Luborsky, L. (1975) Comparative studies of psychotherapies: is it true that everybody has won and all must have prizes? Archives of General Psychiatry, 32: 995-1008 Luborsky, L., Crits-Cristoph, P., McLellan, T., Woody, G., Piper, W., Lieberman, B., Imber, S. &Pilkionis, P. (1986) Do therapists vary much in their success? Findings from four outcome studies, American Journal of Orthopsychiatry, 51: 501-512 Malan, D.H. (2001) Individual psychotherapy and the science of psychodynamics, London: Hodder Arnold. Nelson-Jones, R. (2001) Theory and practice of counselling and therapy (3rd ed.), London: Sage Norcross, J.C. (2002) Psychotherapy relationships that work- therapist contributions and responsiveness to patients. NY: Oxford University Press. Norcross, J.C. &Goldfried, M.R. (2003) Handbook of psychotherapy integration, NY: Oxford University Press Rogers, C.R. (1957) The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change, Journal of Consulting Psychology, 22: 95-103 Rosenfeld, G.W. (2009) Beyond evidence-based psychotherapy: fostering the eight sources of change in child and adolescent treatment, NY: Routledge Roth, A. &Fonagy, P. (2005) What works for whom? A critical review of psychotherapy research. NY: The Guildford Press. Safran, J.D. &Wallner, L.K. (1991) The relative predictive validity of two therapeutic alliance measures in cognitive therapy, Psychological Assessment: A Journal of Consulting and Clinical Psychology, 3: 188-195