Στεφανιαία νόσος - Καρδιακά προβλήματα στη ΜΕΘ - ΚΑΡδιοΠνευμονική Αναζωογόνηση Παύλος Μ. Μυριανθεύς Επίκουρος Καθηγητής Νοσοκομείο ΚΑΤ, 2 Οκτωβρίου 2009, 12.00 – 14.00

Καρδιακά προβλήματα στη ΜΕΘ ΣΚΑ – πνευμονικό οίδημα Βαλβιδοπάθειες Επιπωματισμός Υπέρταση/υπερτασική κρίση Διαχωρισμός αορτής Αρρυθμίες Κολπικές Κοιλιακές Αποκλεισμοί Κύηση και καρδιοπάθειες Καρδιοτοξικότητα φαρμάκων Στεφανιαία νόσος

Καρδιακή ανεπάρκεια Αδυναμία παροχής αίματος σε ποσότητα επαρκή για την κάλυψη των μεταβολικών αναγκών των ιστών και των οργάνων

AHA/ACC Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure Καρδιακή ανεπάρκεια είναι ένα πολύπλοκο κλινικό σύνδρομο που μπορεί να προέλθει από οποιαδήποτε δομική ή λειτουργική πάθηση της καρδιάς που επηρεάζει την ικανότητα της καρδιάς να γεμίσει με αίμα ή να αντλήσει αίμα στην περιφέρεια Τα κύρια συμπτώματα είναι η δύσπνοια και η κόπωση που περιορίζουν την ικανότητα άσκησης οδηγούν σε κατακράτηση υγρών, συμφόρηση πνευμόνων και περιφερικό οίδημα

Ερώτηση: Τύποι Καρδιακής Ανεπάρκειας είναι Δεξιά: Αριστερή: Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια (ΣΚΑ): Οξεία: Χρόνια: Όλα τα ανωτέρω

Πνευμονικό οίδημα

Αίτια πνευμονικού οιδήματος Αύξηση πιέσεων στο αγγειακό δίκτυο των πνευμόνων Αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια Ισχαιμική καρδιοπάθεια Μυοκαρδιοπάθειες Βαλβιδοπάθειες Στένωση Ανεπάρκεια Υπερτασική κρίση Υπερφόρτωση όγκου υγρών

ΟΠΟ Α/α θώρακος Καρδιά: Κ/Θ δείκτης Πνευμονικά πεδία: συμφόρηση, αναστροφή ροής, κυψελιδικό οίδημα πίεση πνευμονικών τριχοειδών και αριστερού κόλπου: 4-12mmHg  της πιέσεως: 13-17mmHg: εξίσωση εύρους αγγείων άνω και κάτω πνευμονικών πεδίων 20-25mmHg:διάμεσο πνευμονικό οίδημα >25mmHg: πνευμονικό οίδημα

Ακτινολογικά ευρήματα σε ΟΠΟ Αυξημένο μεγεθος καρδιάς Διάταση αγγειακού μίσχου Αναστροφή ροής Γραμμές Kerley Περιαγγειακή/βρογχική ασάφεια Κεντρική κατανομή οιδήματος Υπεζωκοτική συλλογή

Η συνδεσμολογία για δεξιό καθετηριασμό

Πίεση ενσφήνωσης πνευμονικών τριχοειδών

Δεξιός καθετηριασμός

Θεραπευτικές παρεμβάσεις Αναστροφή παθοφυσιολογικών διαταραχών χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες Μυοκαρδιακή βλάβη Αυξημένο μεταφόρτιο Αγγειοδιασταλτικά Ινότροπα Διουρητικά Αυξημένη PCWP Μείωση όγκου παλμού Πνευμονικό οίδημα Ενεργοποίηση νευροενδοκρινικών οδών

Ερώτηση: Φάρμακα Αντιμετώπισης ΟΠΟ είναι Οξυγόνο Κεφουροξίμη Φουροσεμίδη Ηπαρίνη Μορφίνη 1,3,5

Αντιμετώπιση ΟΠΟ Θέση ασθενούς Ενδοφλέβιος καθετήρας Οξυγόνο Αιμοδυναμική σταθεροποίηση Διουρητικά: φουροσεμίδη Μορφίνη Αγγειοδιασταλτικά: νιτρογλυκερίνη, νιτροπρωσσικό Ινότροπα: δοβουταμίνη, ντοπαμίνη Αντιπηκτικά – θρομβολυτικά Αγγειοπλαστική Μηχανικός αερισμός Θεραπεία υποκείμενης πάθησης (βαλβιδοπάθεια, ΣΝ)

Αντιμετώπιση ΟΠΟ Καθιστή θέση ασθενούς, monitor, SpO2 Ενδοφλέβιος καθετήρας: καθόλου ή πολύ λίγα υγρά! Οξυγόνο με μάσκα Αιμοδυναμική σταθεροποίηση Διουρητικά: φουροσεμίδη Μορφίνη Αγγειοδιασταλτικά: νιτρογλυκερίνη, νιτροπρωσσικό αν ΑΠ > 100 mmHg

Αντιμετώπιση ΟΠΟ Ινότροπα: δοβουταμίνη, ντοπαμίνη, nor-epinephrine Αντιπηκτικά – θρομβολυτικά Αγγειοπλαστική ΜΕΜΑ – CPAP Μηχανικός αερισμός Ενδοαορτική αντλία Θεραπεία υποκείμενης πάθησης (βαλβιδοπάθεια, ΣΝ)

Μορφίνη Φλεβοδιαστολή Μείωση ΑΠ Ήπια καταστολή Αγχόλυση

Τόνος αγγείων, ΑΠ και συσπαστικότητα καρδιάς Nor-adrenaline ΑΠ Dopamine Dobutamine CI

Φάρμακα Agent ↑CO ↓Pcwp BP HR Arrhyth Onset Offset Diuresis Dopa-l +++ +++ ? Dopa-m + ↑ ++ Dopa-h ↑ ↑ Dobu Norepi ↑ ↑ ↑ ++++ Epi Mil ↓ NTG ↓ ↓ SNP ↓ ↓ ↓ ↓ Furos BNP

CPAP Αύξηση πίεσης αεραγωγών Αποφυγή σύμπτωσης κυψελίδων Διατήρηση ανταλλαγής αερίων Μείωση έργου αναπνοής Αύξηση FRC, μείωση shunt Μείωση μεταφορτίου

Αλγόριθμος αντιμετώπισης ΟΠΟ Κλινικά σημεία και συμπτώματα Οξέως Πνευμονικού Οιδήματος  Φουροσεμίδη IV (0.5 – 1 mg/kg) Μορφίνη IV (2 – 4 mg) Νιτρογλυκερίνη υπογλωσσίως Νιφεδιπίνη υπογλωσσίως Οξυγόνο – ΜΥΑ Αρτηριακή Πίεση ?    ΑΠ > 100 mmHg ΑΠ: 70 – 100 mmHg ΑΠ  100 mmHg Νιτροπρωσσικό IV(0.1–5 μg/kg/min) Ντοπαμίνη IV (5–15 μg/kg/min Ντομπουταμίνη IV (2–20 μg/kg/min) Νιτρογλυκερίνη IV (10–20 μg/kg/min) Άλλες διαγνωστικές και θεραπευτικές επιλογές Δεξιός καθετηριασμός Ενδοαορτική αντλία Στεφανιογραφία Διασωλήνωση της τραχείας  

Ενδείξεις διασωλήνωσης και ΜΥΑ στο Καρδιογενές Πνευμονικό Οίδημα Υπόταση – σοκ Κλινικές ενδείξεις μη υποχωρούντος οιδήματος Ανεπάρκεια αριστεράς κοιλίας, ανθεκτική στην θεραπεία Συνυπάρχουσα νόσος των πνευμόνων Σοβαρές αρρυθμίες Ανάγκη διενέργειας χειρισμών (αγγειογραφία ή εγχείρηση)

Ισοζύγιο νερού και ανταλλαγή αερίων σε ΟΠΟ

ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ

Μηχανική καρδιά

Συσκευές καρδιαγγειακής υποστήριξης Ενδοαοαρτική αντλία με αεροθάλαμο

Βαλβιδοπάθειες Ανεπάρκεια Στένωση Δυσλειτουργία προσθετικής βαλβίδας Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα

Ανεπάρκεια βαλβίδας: *Δύσπνοια, πνευμονικό οίδημα, νέο φύσημα. *Υπερηχογράφημα καρδιάς με Doppler που καταδεικνύει παλίνδρομη ροή. Στένωση βαλβίδας: * Δύσπνοια, πνευμονικό οίδημα, φύσημα, συγκοπή, υπόταση. Μειωμένες καρωτιδικές σφύξεις (αορτική στένωση). * Κολπική μαρμαρυγή (στένωση μιτροειδούς), υπερτροφία αριστερής κοιλίας (στένωση αορτικής) * Υπερηχογράφημα καρδίας που τεκμηριώνει μειωμένο εμβαδόν βαλβιδικού στομίου.

Συχνές βαλβιδοπάθειες ανεπάρκεια οξεία Αορτική βαλβίδα χρόνια στένωση χρόνια Mitral Valve χρόνια

Βαλβιδοπάθειες Αντιμετώπιση Αντιμετώπιση συμπτωμάτων Αντικατάσταση βιοπροσθετική vs. μηχανική AVR

Δυσλειτουργία προσθετικής βαλβίδας: *Έναρξη συμπτωμάτων συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, συγκοπή. Αλλαγή κατά την κλινική εξέταση (νέο φύσημα, μεταβολή της έντασης των καρδιακών τόνων). *Υπερηχοκαρδιογραφικές ενδείξεις αυξημένης κλίσης πίεσης της βαλβίδας, θρόμβωσης ή άλλης δυσλειτουργίας.

Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα: *Μπορεί είτε να υπάρχει, είτε να μην υπάρχει ιστορικό βαλβιδοπάθειας ή προσθετικής βαλβίδας. *Νέα έναρξη καρδιακής ανεπάρκειας με ανεπάρκεια βαλβίδας ή ανεξήγητος πυρετός και παθολογικό καρδιακό φύσημα. *Υπερηχοκαρδιογραφικές ενδείξεις βαλβιδικής νόσου, θετικές αιμοκαλλιέργειες.

Καρδιακός επιπωματισμός

Αιτιολογία Τραύμα Κακοήθεια Ιατρογενώς Λοίμωξη Μετεγχειρητικά Καρδιακή ανεπάρκεια

Παρακέντηση

Ανευρύσματα και διαχωρισμός αορτής

Ανευρύσματα

Ευρήματα σε πραγματική υπερτασική κρίση είναι: Αρτηριακή πίεση: συνήθως >220/140 mm Hg Βυθοσκόπηση: αιμορραγία, εξιδρώματα, οίδημα οπτική θηλής Νευρολογική κατάσταση: πονοκέφαλος, σύγχυση, υπνηλία, λήθαργος, απώλεια όρασης, σπασμοί, εστιακά νευρολογικά ελλείμματα, κώμα Καρδιά: συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, διόγκωση καρδιάς, ορατοί προκάρδιοι παλμοί Νεφροί: ολιγουρία, πρωτεϊνουρία, αζωθαιμία Πεπτικό: ναυτία, έμετοι

Οι επείγουσες υπερτασικές καταστάσεις είναι: Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια δηλαδή εγκεφαλικό οίδημα και ενδοκράνια υπέρταση Υπερτασική κρίση με αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια Υπερτασική κρίση με οξύ έμφραγμα Υπερτασική κρίση με στηθάγχη Υπερτασική κρίση με διαχωρισμό αορτής Υπερτασική κρίση με υπαραχνοειδή αιμορραγία ή Υπερτασική κρίση με ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (θρομβωτικό ή εμβολικό) Υπερτασική κρίση με φαιοχρωμοκύττωμα Υπερτασική κρίση λόγω λήψης αμφεταμίνης, LSD, κοκαΐνης ή έκστασης Υπερτασική κρίση περιεγχειρητικά Υπερτασική κρίση λόγω προ-εκλαμψίας ή εκλαμψίας

Από του στόματος φάρμακα για την αντιμετώπιση υπερτασικής κρίσης Φάρμακο Δόση Έναρξη/διάρκεια δράσης Προσοχή (μετά την διακοπή) Καπτοπρίλη 25 mg από το στόμα υπογλώσσια, 25 mg: 15-30 min/6-8 hr Υπόταση, νεφρική επανάληψη όσο χρειάζεται υπογλώσσια ανεπάρκεια σε 15–30 min/2–6 hr αμφοτερόπλευση στένωση νεφρικής αρτηρίας Κλονιδίνη 0.1–0.2 mg από το στόμα, 30–60 min/8–16 hr Υπόταση, Ζάλη επανάληψη όσο χρειάζεται μέχρι νωθρότητα, ξηρό στόμα συνολικής δόσης 0.6 mg Λαμπεταλόλη 200–400 mg από το στόμα, 30 min–2 hr/2–12 hr Βρογχόσπασμος επανάληψη κάθε 2–3 hr καρδιακός αποκλεισμός, ορθοστατική υπόταση Πραζοσίνη 1–2 mg από το στόμα 1–2 hr/8–12 hr Συγκοπή (πρώτη επανάληψη κάθε ώρα αναλόγως δόση), Αίσθημα των αναγκών παλμών, ταχυκαρδία, Ορθοστατική υπόταση Τροποποιημένο από Vidt DG. J Clin Hypertens. 2001;3:158–164

Κατηγορίες αντιυπερτασικών Διουρητικά: δρουν στους νεφρούς αποβάλλοντας νερό και αλάτι με τα ούρα β-αποκλειστές: μειώνουν την καρδιακή συχνότητα Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης: δεν επιτρέπουν τον σχηματισμό της ορμόνης αγγειοτενσίνη ΙΙ, η οποία προκαλεί αγγειοσύσπαση Ανταγωνιστές αγγειοτενσίνης: δεν επιτρέπουν την σύνδεση της αγγειοτενσίνης στα αγγεία και δεν επιτρέπουν έτσι την αγγειοσύσπαση Αναστολείς διαύλων ασβεστίου: δεν επιτρέπουν την είσοδο του ασβεστίου στην καρδιά και τα αγγεία και έτσι προκαλείται αγγειοδιαστολή Άλφα αποκλειστές: εμποδίζουν την δράση των νεύρων στα αγγεία και έτσι αυτά χαλαρώνουν ρίχνοντας την ΑΠ Άλφα-βήτα- αποκλειστές: δρουν όπως οι άλφα και οι βήτα αποκλειστές Αποκλειστές του νευρικού συστήματος: προκαλούν αγγειοδιαστολή δρώντας στον εγκέφαλο και μειώνοντας την δράση στα αγγεία Αγγειοδιασταλτικά: προκαλούν απευθείας αγγειοδιαστολή

Υπερτασική κρίση Κατάσταση νόσου Συνιστώμενα φάρμακα Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια Nιτροπρωσσικό ή λαβεταλόλη Μυοκαρδιακή ισχαιμία NTG, λαβεταλόλη ΣΚΑ NTG ή Nιτροπρωσσικό Eκλαμψία / προεκλαμψία Υδραλαζίνη και μαγνήσιο Αλληλεπίδραση μεταξύ ανασταλέων MAO και τροφίμων ή άλλου φαρμάκου Φαιντολαμίνη ή λαβεταλόλη Διακοπή Αντιυπερτασικών Λαβεταλόλη ή Nιτροπρωσσικό Νεφρική ανεπάρκεια Χρήση κοκαΐνης Βενζοδιαζεπίνη Αορτικός διαχωρισμός λαβεταλόλη, ± Nιτροπρωσσικό

Υπέρταση της κύησης Υπέρταση: επιμένουσα ΣΑΠ> 140mmHg ή ΔΑΠ> 90mmHg Χρόνια Υπέρταση: υπέρταση η οποία προϋπάρχει της κύησης ή διαγιγνώσκεται πριν από την 20η εβδομάδα της κύησης. Η παθοφυσιολογία και η αιτιολογία δε διαφέρει από αυτή του γενικού πληθυσμού (90-95% ιδιοπαθής και 5-10 % δευτεροπαθής) Υπέρταση της κύησης : υπέρταση η οποία διαγιγνώσκεται μετά από την 20η εβδομάδα της κύησης χωρίς άλλα ευρήματα και χωρίς να υπάρχει ιστορικό υπέρτασης. Αποκατάσταση της αρτηριακής πίεσης άμεσα μετά τον τοκετό.{σε 12 εβδομάδες}. Άγνωστη παθοφυσιολογία, αλλά ίσως αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα για ανάπτυξη υπέρτασης στο απώτερο μέλλον.

Προ-εκλαμψία - Εκλαμψία Definitions Προ-εκλαμψία – είναι η υπέρταση της κύησης η οποία συνοδέυεται από σοβαρή πρωτεϊνουρία >300mg/24h ή 2 + σε τυχαίο δείγμα ούρων και οίδημα. ΣΥΝΔΡΟΜΟ Σοβαρή προεκλαμψία: είναι η προεκλαμψία που συνδυάζεται με τις παρακάτω καταστάσεις: Ανθεκτική αρτηριακή πίεση > 160/110 mmHg Σοβαρή πρωτεϊνουρία >5g/24hrs ή 3+ σε τυχαίο δείγμα ούρων Διούρηση <400ml/24hrs Πνευμονικό οίδημα ή στοιχεία υπερφόρτωσης της πνευμονικής κυκλοφορίας Πόνος στο επιγάστριο ή στον δεξιό ώμο Ρήξη ήπατος Αιμοπετάλια <100 x 109/L Διαταραχές από το κεντρικό νευρικό σύστημα Εκλαμψία – προεκλαμψία που επιπλέκεται με επιληπτικές κρίσεις

Επιπλοκές σοβαρής προεκλαμψίας Επιπλοκές σοβαρής προεκλαμψίας Εκλαμψία Σύνδρομο HELLP – αυτόματη ρήξη ήπατος Πρόωρος τοκετός Αποκόλληση πλακούντα – μαιευτική αιμορραγία

Διαχείριση ασθενούς με σοβαρή προεκλαμψία Επείγουσα κατάσταση Άμεσα η ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε διαδικασία επείγουσας καισαρικής τομής. Υπάρχει κίνδυνος αποκόλλησης πλακούντα και επικείμενης μαιευτικής αιμορραγίας, εμφάνιση εκλαμψίας και ενδομητρίου θανάτου. Η απομάκρυνση του εμβρύου από την μήτρα αποτελεί στο 99% των περιπτώσεων την οριστική θεραπεία του συνδρόμου. Σε σοβαρή προεκλαμψία  ΓΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ, με ταυτόχρονη προσπάθεια ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης. ΑΠΟΛΥΤΗ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ : Ο ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ ΚΑΙ ΣΧΕΤΙΚΗ Η ΠΕΡΙΟΧΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ MONITORING ΑΣΘΕΝΟΥΣ Α, Β, Cs.

Θεραπεία Υποστήριξη της ασθενούς διεγχειρητικά Αντιμετώπιση της υπέρτασης Διαχείριση ενδαγγειακού όγκου Αντιϋπερτασική αγωγή Αντιεπιληπτική αγωγή- προληπτική θεραπεία για εμφάνιση σπασμών Μεταφορά της ασθενούς στη ΜΕΘ για παρακολούθηση και υποστήριξη

Θεραπεία-αντιυπερτασικά φάρμακα Υδραλαζίνη: περιφερικό αγγειοδιασταλτικό των αρτηριολίων ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΤΟ ΠΡΩΤΟ ΦΑΡΜΑΚΟ ΕΚΛΟΓΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ στην Ελλάδα. Λαβεταλόλη: Εκλεκτικός α1 και μη εκλεκτικός β-αναστολέας νιφεδιπίνη Νιτροπρωσσικό: σπάνια χρησιμοποιείται Νιτρογλυκερίνη: μόνο κατά τη διάρκεια διασωλήνωσης ή αποσωλήνωσης για ελάττωση stress μυοκαρδίου Α- μεθυλ ντόπα(α1 αδρενεργικός αγωνιστής): per os tabl μόνο και όχι ταχείας δράσης.

Θεραπεία-προληπτική αντιεπιληπτική αγωγή MgSO4 = 1ης γραμμής φάρμακο Εγκεφαλική αγγειοδιαστολή Κεντρική δράση ως αντιεπιληπτικό Αγγειοδιασταλτική δράση στη περιφέρεια Δόση: 4-6 g κάθε 20 min και στάγδην έγχυση1-2 g/hr Θεραπευτικό όριο 4-8 mg/dl Παρενέργειες: καταστολή, μυϊκή αδυναμία, μειωμένη δραστηριότητα μήτρας[τοκολυτικό], καθυστέρηση εξέλιξης τοκετού, ΑΤΟΝΙΑ ΜΗΤΡΑΣ,ΑΤΟΝΙΑ ΝΕΟΓΝΟΥ, παράταση της δράσης των μυοχαλαρωτικών φαρμάκων.

Ορισμοί Πνευμονική υπέρταση: ↑ PASP> 35mmHg ή ↑PAPmean> 25mmHg σε ηρεμία ή ↑PAPmean> 30mmHg σε κόπωση Πνευμονική αρτηριακή υπέρταση: Πνευμονική υπέρταση με φυσιολογική PCWP (<15mmHg) Rubin LJ: Diagnosis and management of pulmonary arterial hypertension. ACCP evidence-based guidelines. Chest 2004. Barst RJ, McGoon M, Torbicki A. Diagnosis and differential assessment of pulmonary arterial hypertnesion. J Am Coll Cardiol 2004.

Ταξινόμηση Πνευμονικής Υπέρτασης (Simonneau G, et al J Am Coll Cardiol 2009;54:S43–S54) 1Α’: Πνευμονική αρτηριακή υπέρταση Ιδιοπαθής (πρωτοπαθής) Οικογενής BMPR2 (bone morphogenetic protein receptor, type 2) ALK1, endoglin, activin receptor-like kinase 1 gene (με ή χωρίς κληρονομική αιμορραγική τηλαγγειεκτασία) Άγνωστου αιτιολογίας Σχετιζόμενη με φάρμακα & τοξίνες (ανορεξιογόνα, rapeseed oil, L-τρυπτοφάνη, μεθαμφεταμίνη, κοκαΐνη) Σχετιζόμενη με: αγγειακή νόσο του συνδετικού ιστού, HIV λοίμωξη, πυλαία υπέρταση, συγγενή καρδιακή νόσο, σχιστοσωμίαση, χρόνια αιμολυτική αναιμία Εμμένουσα πνευμονική κυκλοφορία του νεογνού 1Β’: Πνευμονική φλεβοαποφρακτική νόσος - Πνευμονική - τριχοειδική αιμαγγειωμάτωση 2: Πνευμονική υπέρταση λόγω αριστερής καρδιακή νόσου Συστολική δυσλειτουργία Διαστολική δυσλειτουργία Βαλβιδική νόσος 3. Πνευμονική υπέρταση λόγω πνευμονοπάθειας και/ή υποξαιμίας ΧΑΠ - Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια Διάμεσα πνευμονοπάθεια Άλλα μικτά αποφρακτικά/περιοριστικά νοσήματα Διαταραχές αναπνοής στον ύπνο Νοσήματα με κυψελιδικό υποαερισμό Χρόνια παραμονή σε μεγάλο υψόμετρο Πνευμονική φλεβική υπέρταση Αναπτυξιακές ανωμαλίες 4: Χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση 5: Διάφορα με ασαφή ή πολυπαραγοντική αιτιολογία Αιματολογικά νοσήματα: μυελοϋπερπλαστικά νοσήματα, σπληνεκτομή Συστηματικά νοσήματα: Σαρκοείδωση, Πνευμονική Ιστιοκύττωση, Λεμφαγγειωμάτωση, Νευροινωμάτωση, Αγγειίτιδα Μεταβολικά νοσήματα: Νοσήματα γλυκογόνου, Νόσος Gaucher, Νοσήματα Θυρεοειδούς Άλλα: Συμπίεση πνευμονικών αγγείων (λεμφαδενοπάθεια, όγκοι), ίνωση μεσοθωρακίου, Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια υπό αιμοκάθαρση

Αίτια πνευμονικής υπέρτασης στη ΜΕΘ 1) Προυπάρχουσα νόσος: Πνευμονική νόσος Καρδιακή ανεπάρκεια Ηπατική ανεπάρκεια 2) Οξεία νόσος: ARDS Οξεία ανεπάρκεια (ΑΡ) κοιλίας Πνευμονική εμβολή Μετά από καρδιοχειρουργική ή θωρακοχειρουργική επέμβαση

Αντιμετώπιση πνευμονικής υπέρτασης στη ΜΕΘ Στόχοι: Σημαντικός ο καθορισμός οξείας/χρόνιας νόσου Θεραπεία υποκείμενου αίτιου πνευμονικής υπέρτασης Καθορισμός βαθμού δυσλειτουργία (ΔΕ) κοιλίας Ειδική θεραπεία μόνο σε συγκεκριμένες περιπτώσεις

Θεραπεία Αγγειοδιασταλτικά πνευμονικής κυκλοφορίας Ινότροπα-Αγγειοσυσπαστικά Οξυγονοθεραπεία Διουρητικά Δακτυλίτιδα Αναστολείς διαύλων Ca Aντιπηκτικά Χειρουργική αντιμετώπιση

Δημιουργία καρδιακού ρυθμού

Επάρματα και μυοκαρδιακή συστολή

P Q R S T

R T P Q S

P Q R S T 1 sec 0.5 Sec

ΚΟΛΠΙΚΕΣ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ Ταχυκαρδίες Βραδυκαρδίες Πτερυγισμός Κολπική μαρμαρυγή Πολυεστιακή κολπική ταχυκαρδία

ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΕΣ ΕΚΤΑΚΤΕΣ ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΣΥΣΤΟΛΕΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ

ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ Φλεβοκομβικές βραδυαρρυθμίες Κολποκοιλιακός Αποκλεισμός ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΜΟΝΙΜΩΝ ΤΕΧΝΗΤΩΝ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΩΝ

Τι ρυθμός είναι;

Τι ρυθμός είναι; Ταχυκαρδία Βραδυκαρδία Κολποκοιλιακός αποκλεισμός Κοιλιακή ταχυκαρδία Φυσιολογικό

Τι ρυθμός είναι;

Τι ρυθμός είναι; Ταχυκαρδία Βραδυκαρδία Κολποκοιλιακός αποκλεισμός Κοιλιακή ταχυκαρδία ευρέως συμπλέγματος Φυσιολογικό

Τι ρυθμός είναι;

Τι ρυθμός είναι; Ταχυκαρδία Κολπική μαρμαρυγή Κολποκοιλιακός αποκλεισμός Κοιλιακή ταχυκαρδία Φυσιολογικό

Κολπική μαρμαρυγή Θεραπεία ανάλογα με τους κινδύνους για τον ασθενή Κολπική μαρμαρυγή Θεραπεία ανάλογα με τους κινδύνους για τον ασθενή Υψηλού κινδύνου Συχνότητα > 150 παλμοί min-1 Πόνος στον θώρακα Κακή παροχή - άρδευση Ενδιάμεσος κίνδυνος Συχνότητα 100-150 παλμοί min-1 Δύσπνοια Χαμηλού κινδύνου Συχνότητα < 100 παλμοί min-1 Με ήπια ή χωρίς συμπτώματα Καλή παροχή - άρδευση

Κολπική μαρμαρυγή

Ηλεκτρική ανάταξη

Τι ρυθμός είναι;

Τι ρυθμός είναι; Ταχυκαρδία με στενό σύμπλεγμα Φυσιολογικό Κολπική μαρμαρυγή Κολποκοιλιακός αποκλεισμός Κοιλιακή ταχυκαρδία

Άλλες αρρυθμίες

Τι ρυθμός είναι; Ταχυκαρδία με στενό σύμπλεγμα Φυσιολογικό Κολπική μαρμαρυγή Κοιλιακή μαρμαρυγή Κοιλιακή ταχυκαρδία

Άλλες αρρυθμίες. Άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία

Άλλες αρρυθμίες. Ασυστολία

Άλλες αρρυθμίες. Κολποκοιλιακοί αποκλεισμοί. 1ου βαθμού ΚΚΑ Παράταση

Άλλες αρρυθμίες. Κολποκοιλιακοί αποκλεισμοί. 2ου βαθμού ΚΚΑ Möbitz Type I (Wenckebach) Block Κολπική διέγερση που δεν άγεται

Άλλες αρρυθμίες. Κολποκοιλιακοί αποκλεισμοί. 2ου βαθμού ΚΚΑ Möbitz Type II Block Μη αγωγή κολπικών ερεθισμάτων

Άλλες αρρυθμίες. Κολποκοιλιακοί αποκλεισμοί. Πλήρης ΚΚΑ Καμία κολπική διέγερση δεν άγεται

ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ Η αθηροσκληρωτική στεφανιαία νόσος είναι η πρώτη αιτία θανάτου στις Ηνωμένες Πολιτείες. Κάθε χρόνο περίπου 1.5 εκατομμύριο ασθενείς εκδηλώνουν έμφραγμα μυοκαρδίου. Περίπου το 20% των ασθενών καταλήγουν προτού φτάσουν στο νοσοκομείο, και ένα επιπλέον 7-15% πεθαίνει κατά τη διάρκεια νοσηλείας. στηθάγχη ασταθή στηθάγχη οξύ έμφραγμα

Τα στεφανιαία μας!

Φυσιολογική και αποφραγμένη αρτηρία

Έμφραγμα

ΗΚΓραφικές αλλοιώσεις Εντόπιση ισχαιμίας ή εμφράγματος Απαγωγές που εντοπίζονται οι ανωμαλίες Κατώτερο τοίχωμα ΙΙ, ΙΙΙ, aVF Πλάγιο τοίχωμα I, aVL, V5, V6 Προσθιοπλάγιο τοίχωμα V1-V6, I, aVL Μεσοκοιλιακό τοίχωμα V1-V4 Δεξιά κοιλία V3R-V6R Οπίσθιο τοίχωμα V1, V2, V7-V9

Ενδείξεις στεφανιογραφίας Μη ανταπόκριση στην αγωγή Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της δοκιμασίας κόπωσης Στηθάγχη σε έδαφος ελαττωμένης λειτουργικής ικανότητας της αριστερής κοιλίας Όταν οι αναίμακτες μέθοδοι είναι μη διαγνωστικές

Στεφανιογραφία

Αγγειογραφία

Αγγειογραφία στεφανιαίων

Αγγειοπλαστική στεφανιαίων αγγείων

Αγγειοπλαστική

Αγγειοπλαστική

Τοποθέτηση stent

Αορτοστεφανιαία παράκαμψη

Αορτοστεφανιαία παράκαμψη

Αορτοστεφανιαία παράκαμψη

Αορτοστεφανιαία παράκαμψη

Αορτοστεφανιαία παράκαμψη

Κατάλληλη και ακατάλληλη αορτοστεφανιαία παράκαμψη

Ισχαιμία μυοκαρδίου-ΕΜ χωρίς ανάσπαση του ST –Ασταθής στηθάγχη Ασπιρίνη Κλοπιδογρέλη Β-αποκλειστές Νιτρώδη Ηπαρίνες Αναστολείς υποδοχέων ΙΙΒ/ΙΙΙΑ (π.χ. επτιφιμπατίδη,τιροφιμπάμη) Αγγειοπλαστική –Αορτοστεφανιαία παράκαμψη

Ισχαιμία μυοκαρδίου-ΟΕΜ με ανάσπαση του ST Νιτρώδη Ασπιρίνη-κλοπιδογρέλη Επαναγγείωση Θρομβολυτική αγωγή Αντιπηκτική αγωγή Πρώιμη αγγειοπλαστική Β- αποκλειστές Νιτρογλυκερίνη Μορφίνη Αντιαρρυθμικά Καταστολή Αντιυπερτασικά Διλτιαζέμη

Ισχαιμία μυοκαρδίου-ΟΕΜ με ανάσπαση του ST Αγωγή καρδιακής ανεπάρκειας Διουρητικά Αναστολείς ΜΕΑ Διγοξίνη Αγωγή καρδιογενούς καταπληξίας Φόρτιση με υγρά Αγγειοδραστικά και ινότροπα Ενδοαορτική αντλία Καρδιακός αποκλεισμός Ατροπίνη Προσωρινή – μόνιμη βηματοδότηση Άλλες επιπλοκές Περικαρδίτιδα Ρήξη θηλοειδούς μυός Μεσοκοιλιακού διαφράγματος

Στόχοι Π.ΚΑΡΠΑ: Υποστήριξη αναπνοής και κυκλοφορίας Υποστήριξη αναπνοής - εξοπλισμός: τεχνητοί αεραγωγοί, χορήγηση Ο2, μηχανική υποστήριξη αναπνοής Υποστήριξη κυκλοφορίας-εξοπλισμός: απινιδιστής, ΗKΓραφική παρακολούθηση, φλεβοκαθετήρες, φάρμακα, προσωρινός βηματοδότης

Αίτια που προκαλούν απόφραξη αεραγωγού Απόφραξη στοματοφάρυγγα Καρδιακή ανακοπή Κώμα Τραύμα Αναφυλαξία Ξένο σώμα Ερεθιστικές ουσίες Λοίμωξη ΄Ασθμα Λοιμώξεις Πνιγμός Νευρολογικά αίτια Shock Αίτιο Βλάβη Πτώση της γλώσσας Οίδημα γλώσσας Απόφραξη στοματοφάρυγγα Σπασμός λάρυγγα Απόφραξη λάρυγγα, τραχείας, βρόγχων Κάκωση λάρυγγα Οίδημα λάρυγγα Βρογχόσπασμος Πνευμονικό οίδημα

Ανατομικός ευθειασμός αεραγωγού Προσοχή στην ΑΜΣΣ Προχωρημένη Φροντίδα Αεραγωγών Απνοϊκός άρρωστος Ανατομικός ευθειασμός αεραγωγού Προσοχή στην ΑΜΣΣ Πίεση κρικοειδούς Εξασφάλιση της αρχικής οξυγόνωσης Διατηρείστε την βατότητα του αεραγωγού & ανάλογα με την εμπειρία και τα διαθέσιμα μέσα Λαρυγγική μάσκα Διασωλήνωση τραχείας Τραχειοοισοφαγικός αεραγωγός Αποτυχία διατήρησης βατότητας αεραγωγού και επάρκειας αερισμού Γύρνα στις τεχνικές της ΒΚΑΡΠΑ Αδυναμία αερισμού Σκεφτείτε χειρουργική αποκατάσταση βατότητας αεραγωγού Κρικοθυρεοειδοτομία με βελόνη Αέρισε τον Χειρουργική κρικοθερεοειδοτομία/ τραχειοστομία

Υποστήριξη αναπνευστικού αγ. Οξυγονοθεραπεία (Χορήγηση οξυγόνου) Αύξηση της εισπνεόμενης περιεκτικότητας σε Ο2 με χορήγηση μέχρι 100% Ο2 με: ρινικός καθετήρας, “γυαλάκια”, κοινή μάσκα, μάσκα venturi, μάσκα με ασκό, ασκό τύπου Ambu, αναπνευστήρα κλπ. το οξυγόνο θα πρέπει να περνάει από υγραντήρα. παροχές τοίχου - οβίδες οξυγόνου - συμπυκνωτές οξυγόνου. αδ. Μηχανική υποστήριξη της αναπνοής (τεχνητός αερισμός) Γίνεται με συχνότητα 12-15 αναπνοών ανά λεπτό δια μέσου: ασκού τύπου Ruben-Ambu με προέκταση για αποθήκευση Ο2 (με μάσκα, ή με τραχειοσωλήνα), ειδικής προσωπίδας (μάσκα CPAP), βαλβίδων Elder ή Robertshaw, φορητού αναπνευστήρα ή/και κανονικού αναπνευστήρα.

Αερισμός με μάσκα & Ασκό (Ambu)

Υποστήριξη κυκλοφορικού βα. Διάφορες μηχανές Αν δεν έχει αποκατασταθεί η καρδιακή λειτουργία οι θωρακικές συμπιέσεις συνεχίζονται κατά τον ίδιο τρόπο, όπως περιγράφεται και στη ΒKΑΡΠΑ. Το κυκλοφορικό μπορεί επίσης να υποστηριχθεί και με: i. Θωρακικό μαλάκτη ii. Αντισόκ στολές (ΜΑST) iii. Ενδοαορτική αντλία iv. Eξωσωματική οξυγόνωση/κυκλοφορία, με την προϋπόθεση βέβαια ότι υπάρχει η ανάλογη υποδομή και εμπειρία

Απινιδισμός Οι απινιδιστές που χρησιμοποιούμε συνήθως δίδουν μια ηλεκτρική εκκένωση με φορά του ρεύματος από το ένα ηλεκτρόδιο στο άλλο (μονοφασική ηλεκτρική εκκένωση). Διφασικές εκκενώσεις <200 J έχουν μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα στην ανάταξη της ΚΜ/ΚΤ από ότι οι μονοφασικές (360J) εκκενώσεις. Για σωστό απινιδισμό το ένα ηλεκτρόδιο (padle = “κουτάλα”) πρέπει να τοποθετείται κάτω από τη δεξιά κλείδα και το άλλο στην κορυφή της καρδιάς (λίγο πιο έξω από τη θέση της καρδιακής ώσης). Κατά τη χορήγηση της εκκένωσης πρέπει να βεβαιωθούμε ότι ούτε αυτός που τη χορηγεί ούτε κανένας άλλος είναι σε επαφή με το κρεβάτι του αρρώστου. Επιπλέον το δέρμα του αρρώστου πρέπει να είναι καθαρό

Τοποθέτηση – Θέση των ηλεκτροδίων – pads

βγ. Βηματοδότηση Η τοποθέτηση διαθωρακικού ή διαφλεβίου βηματοδότη σε κάποιες περιπτώσεις είναι επιβεβλημένη και για αυτό το λόγο πρέπει εκ των προτέρων να έχει διασφαλισθεί αυτή η δυνατότητα. Η βηματοδότηση πρέπει να γίνεται στις συμπτωματικές βραδυκαρδίες (με ΑΠ < 90 mm Hg, αλλαγή του επιπέδου συνείδησης, με ισχαιμικές αλλοιώσεις και σε περιπτώσεις πνευμονικού οιδήματος), στις βραδυκαρδίες με δυνητικά επικίνδυνους ρυθμούς εκ διαφυγής, που δεν ανταποκρίνονται στη φαρμακοθεραπεία, θεραπεία ταχυκαρδιών (με μεγαλύτερες από την ταχυκαρδία συχνότητες –overdrive-) ανθεκτικών στη φαρμακοθεραπεία και στον απινιδισμό στην καρδιακή ανακοπή που ακολουθεί βραδυκαρδία. Μobitz ΙΙ δευτέρου και τρίτου βαθμού κολποκοιλιακό αποκλεισμό πρόσφατης εγκατάστασης δεξιό ή αριστερό ή εναλλασσόμενο ή διδεσμιδικό σκελικό αποκλεισμό.

Διαφλέβια βηματοδότηση

Φάρμακα που χρησιμοποιούνται κατά την αντιμετώπιση της καρδιακής ανακοπής Αδρεναλίνη (επινεφρίνη) Ατροπίνη Αμιοδαρόνη Θειικό Μαγνήσιο Λιδοκαΐνη (Ξυλοκαΐνη) Διττανθρακικό νάτριο (ΝaΗCO3) Βασοπρεσσίνη Θεοφυλλίνη (αμινοφυλλίνη) Ασβέστιο Θρομβόλυση Υγρά

Αντιαρρυθμικά και άλλα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην περί την ανακοπή περίοδο Αδενοσίνη Διγοξίνη Βεραπαμίλη, Διλτιαζέμη, Φλεκαϊνίδη Εσμολόλη, Προπρανολόλη, Ατενολόλη, Μετοπρολόλη Προκαϊναμίδη Ντοπαμίνη, Ντομπουταμίνη, Νοραδρεναλίνη (Νορεπινεφρίνη), Ισοπροτερενόλη Μιλρινόνη Nιτροπρωσσικό νάτριο Νιτρογλυκερίνη Ασπιρίνη Στρεπτοκινάση, Αλτεπλάση, Ρετεπλάση Οπιοειδή Ναλοξόνη Διουρητικά

Ενέργειες και Φάρμακα στην π-ΚΑΡΠΑ Ενέργειες και Φάρμακα στην π-ΚΑΡΠΑ Προκάρδια πλήξη Αεραγωγός και αναπνοή Αδρεναλίνη Αντιαρρυθμικά φάρμακα Μαγνήσιο Διττανθρακικά

Άμεσες ενέργειες σε περίπτωση ΚΑ Η ΚΑ στα τμήματα δεν αποτελεί αιφνίδια και απρόβλεπτη κατάσταση - Κλήση για βοήθεια - Εκτίμηση της κατάστασης: «Είσαι καλά;» ΟΧΙ Σημεία ζωής; ΝΑΙ Κλήση ομάδας αναζωογόνησης Εκτίμηση ABCDE Αναγνώριση –Αντιμετώπιση Οξυγόνο, παρακολούθηση, ΕΦΓ ΚΑΡΠΑ 30:2 με Ο2 και υποστήριξη αεραγωγών. 10 αναπ. και έλεγχος κυκλοφορίας σε αναπν.ανακοπή Κλήση ομάδας αναζωογόνησης Τοποθέτηση ΗΚΓ/απινιδιστή. Φλέβα. Παρακολούθηση. Απινιδισμός (επί ενδείξεως) Παράδοση σε ομάδα αναζωογόνησης Έναρξη π-ΚΑΡΠΑ (όταν φθάσει η ΟΑ)

ΔΥΝΗΤΙΚΑ ΑΝΑΣΤΡΕΨΙΜΑ ΑΙΤΙΑ ΚΑΡΔΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ Τα 4 Υ: Υποξία Υποογκαιμία Υπερ/υποκαλιαιμία, υποασβεστιαιμία, οξέωση Υποθερμία Τα 4 Τ: υπό Τάση πνευμοθώρακας καρδιακός επιπωματισμός (Tamponade) θρομβοεμβολική (Thromboembolic) ή μηχανική απόφραξη (π.χ. πνευμονική εμβολή) υπερδοσολογία Τοξικών ή θεραπευτικών ουσιών

Αντιμετώπιση Δυνητικά Αναστρέψιμων Αιτίων Καρδιακής Ανακοπής Χορήγηση 100% οξυγόνου Επιβεβαίωση έκπτυξης θώρακα Καλή θέση τραχειοσωλήνα Αντιμετώπιση shock (συνήθως αιμορραγικού) ΗΚΓφημα, ιστορικό για αναγνώριση ηλεκτρολυτικών διαταραχών Χορήγηση χλωριούχου ασβεστίου (υπερκαλιαιμία, υπασβεστιαιμία, δηλητηρίαση από αποκλειστές διαύλων ασβεστίου) Θερμομέτρηση με κατάλληλο θερμόμετρο (υποθερμία)

Εξασφάλισε βατότητα αεραγωγών Έλεγξε για σημεία ζωής Το θύμα δεν αντιδρά Εξασφάλισε βατότητα αεραγωγών Έλεγξε για σημεία ζωής Φωνάξτε Βοήθεια-Ζητείστε τον απινιδιστή-Κάλεσε την ομάδα ΚΑΡΠΑ ΚΑΡΠΑ 30:2 Μέχρι τη σύνδεση με τον απινιδιστή/ monitor Εκτίμηση ρυθμού Απινιδίσιμος ρυθμός KM, άσφυγμη ΚΤ Μη απινιδίσιμος ρυθμός Ασυστολία, Άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα Ένας απινιδισμός 150-360 J διφασικός 360 J μονοφασικός Ξαναρχίστε άμεσα ΚΑΡΠΑ 30:2 για 2 min Αναστρέψιμες αιτίες Υποξία «Χάπια» (δηλητηρίαση) Υπογκαιμία Καρδιακός επιπωματισμός Υδρογονοϊόντων αύξηση (οξέωση) Πνευμοθώρακας υπό τάση Υπερ- υπο καλιαιμία Θρόμβωση στεφανιαίων Υποθερμία Θρόμβωση πνευμονικής(εμβολή) Διόρθωσε αναστρέψιμες αίτιες Έλεγξε τη θέση και την επαφή των ηλεκτρόδιων Τοποθέτησε ΕνΦ γραμμή Τοποθέτησε /ακινητοποίησε τον τεχνητό αεραγωγό Δώσε Οξυγόνο- Θωρακικές συμπιέσεις αδιάλειπτα Δώσε αδρεναλίνη κάθε 3-5 λεπτά (κάθε 2 κύκλους ΚΑΡΠΑ) Σκέψου την αμιοδαρόνη, την ατροπίνη, το μαγνήσιο Μετά τον δεύτερο κύκλο Αδρεναλίνη και στη συνέχεια Φάρμακο – απινιδισμός – Β.ΚΑΡΠΑ Μετά τον τρίτο κύκλο Αμιοδαρόνη 300 mg

Kτύπημα στο στήθος (προκάρδια πλήξη) Έχει θέση; Δεν υπάρχει ένδειξη ότι ένα χτύπημα στο στήθος βελτιώνει την επιβίωση σε μια εμμάρτυρη καρδιακή ανακοπή. Λίγα joules, τα οποία επαρκούν για την ανάταξη της αρρυθμίας. Είναι χρήσιμη σε κοιλιακή ταχυκαρδία και κοιλιακή μαρμαρυγή.

Ανακοπή /πτώση Ασθενή/ Θύματος Απινιδιστής-Ηλεκτρόδια Απινιδισμός, αν χρειάζεται ΚΑΡΠΑ 30:2 Ο2 & τεχνητός αεραγωγός Φώναξε για ΒΟΗΘΕΙΑ & Εκτίμησε την κατάσταση του ασθενή Σημεία ζωής;; Ναι Όχι Προχωρημένη ΚΑΡΠΑ, όταν έλθει η ομάδα ΚΑΡΠΑ Εκτίμηση κατάστασης ασθενή Αναγνώριση και θεραπεία προβλημάτων Ο2-Παρακολούθηση- ΕνΦ γραμμές-φάρμακα Κλήση ομάδας ΚΑΡΠΑ, αν χρειάζεται Παράδοση του ασθενούς στην ομάδα ΚΑΡΠΑ Εφαρμογή ΚΑΡΠΑ εντός Νοσοκομείου

Όχι Αλγόριθμος Αντιμετώπισης Βραδυκαρδίας Παρακολούθηση Ικανοποιητική απόκριση; Ατροπίνη 500μg ΕΦ Ναι Όχι Αλγόριθμος Αντιμετώπισης Βραδυκαρδίας Περιλαμβάνει και τους ρυθμούς, που δεν εξασφαλίζουν αιμοδυναμική σταθερότητα Αν κρίνεται σκόπιμο δώστε Ο2, βάλτε ΕΦ γραμμή και βγάλτε ένα ΗΚΓ Υπάρχουν ανεπιθύμητα σημεία; Συστολική πίεση < 90mmHg Σφύξεις < 40 σφύξεις/min Κοιλιακή αρρυθμία που επηρεάζει την ΑΠ Καρδιακή ανεπάρκεια Κίνδυνος ασυστολίας; Πρόσφατη ασυστολία Mobitz II ΚΚΑ Πλήρης ΚΚΚ αποκλεισμός με ευρέα επάρματα QRS Κοιλιακή παύση > 3 sec Ενδιάμεσα μέτρα Ατροπίνη 500μg ΕΦ μέχρι 3 mg Αδρεναλίνη ΕΦ 2-10 μg/min Άλλα φάρμακα* Ή Διαδερματική (εξωτερική) βηματοδότηση Ζήτα τη γνώμη ειδικού Διαφλέβια βηματοδότη *Άλλα Φάρμακα: Αμινοφυλλίνη, Ισοπρεναλίνη, Ντοπαμίνη, Γλυκαγόνη (αν υποψιάζεστε υπερδοσολογία β αναστολέων ή αναστολέων διαύλων ασβεστίου), Γλυκοπυρολάτη αντί ατροπίνης Παρακολούθηση

Αλγόριθμος αντιμετώπισης ταχυκαρδιών Δώστε Ο2, βάλτε ΕΦ γραμμή Παρακολουθείστε το ΗΚΓ, την ΑΠ, τον κορεσμό SpO2 Βγάλτε ΗΚΓ αν δεν έχετε monitor με καταγραφέα Εντοπίστε και θεραπεύστε αναστρέψιμα αίτια Είναι ο ασθενής σταθερός; Σημεία αστάθειας: Μείωση επιπέδου συνείδησης Συστολική ΑΠ <90mmHg Θωρακικό άλγος Καρδιακή ανεπάρκεια Συγχρονισμένος απινιδισμός* Μέχρι 3 προσπάθειες Αμιοδαρόνη 300 mg ΕΦ σε 10-20 λεπτά και επανάληψη του απινιδισμού Αμιοδαρόνη 900 mg σε 24 ώρες Είναι το QRS στενό (<0.12 sec); Σταθερός Ασταθής Ευρύ Στενό Στενό QRS Είναι ο ρυθμός κανονικός; Ναι ΄Όχι Ευρύ QRS Ζήτα τη γνώμη ειδικού Πιθανά αίτια: Κολπική μαρμαρυγή με σκελικό αποκλεισμό Θεραπεύστε όπως και για τις στενών QRS ταχυκαρδίες Κολπική μαρμαρυγή με προδιέγερση (π.χ.Σύνδρομο Wolff-Parkinson-White) Σκέψου την αμιoδαρόνη Πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία (torsades de pointes- δώστε μαγνήσιο 2 gr σε 10 λεπτά) Σε κοιλιακή ταχυκαρδία: Αμιοδαρόνη 300 mg ΕΦ σε 20-60 min και στη συνέχεια 900 mg σε 24 ώρες Αν έχει επιβεβαιωθεί υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με σκελικό αποκλεισμό: Δώσε αδενοσίνη όπως και στις κανονικές στενού συμπλέγματος ταχυκαρδίες * Ο απινιδισμός πρέπει να γίνεται πάντα με καταστολή ή γενική αναισθησία Μη κανονική στενών συμπλεγμάτων ταχυκαρδία Πιθανή κολπική μαρμαρυγή Ελέγξτε τη συχνότητα με: β-αναστολέα ΕΦ, διγοξίνη ΕΦ ή διλτιαζέμη ΕΦ Αν εγκαταστάθηκε μέσα στις τελευταίες 48 ώρες σκεφτείτε: την αμιοδαρόνη 300mg ΕΦ σε 20-60 λεπτά και στη συνέχεια 900mg σε 24 ώρες Βαγοτονικοί χειρισμοί Αδενοσίνη 6 mg ταχέως ΕΦ. Επί αποτυχίας 12 mg και επανάληψη επί νέας αποτυχίας Συνεχής ΗΚΓραφική παρακολούθηση Αποκατάσταση φλεβοκομβικού ρυθμού; Πιθανή εξ επανεισόδου παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία: Το ΗΚΓ δειχνει φλεβοκομβικό ρυθμό Εάν επανέλθει ,δώστε αδενοσίνη πάλι και σκεφτείτε την προφύλαξη με αντιαρρυθμικά Ζητείστε τη γνώμη ειδικού Αλγόριθμος αντιμετώπισης ταχυκαρδιών Πιθανός ο κολπικός πτερυγισμός Ελέγξτε την καρδιακή συχνότητα π.χ.β-αναστολέας