TERAPIJA DIJABETESA TIP 2 prim. dr Milija Cvijetinović spec. opšte medicine Dom zdravlja Bijeljina 27.07.2017. god.

Terapija dijabetesa tip 2 Definicija WHO: DM je stanje hronične hiperglikemije uzrokovano dejstvom genetskih i mnogih faktora sredine koji najčešće djeluju zajednički. Nastaje usljed apsolutnog ili relativnog nedostatka insulina, što dovodi do poremećaja metabolizma masti, ugljenih hidrata i proteina. Dijabetes se manifestuje u vidu karakteristične kliničke slike. U toku bolesti se progresivno razvijaju mikroangiopatije i ateroskleroza.

Etiološka klasifikacija šećerne bolesti (WHO 1998) D. MELLITUS TIP I D. MELLITUS TIP II OSTALI SPECIFIČNI TIPOVI DIJABETESA -genetski poremećaj u funkciji β ćelija -genetski poremećaj u insulinskoj aktivnosti -bolesti egzokrinog pankreasa -endokrinopatije -lijekovima ili hemijski indukovani poremećaji -infekcije -rijetki oblici imunološki uzrokovanog dijabetesa -ostali gen. sindromi ponekad vezani za dijabetes GESTACIJSKI D. MELLITUS

D. MELLITUS TIP II -OBUHVATA OKO OKO 90% OBOLJELIH OD DIJABETA -NAJČEŠĆE OSOBE IZNAD 45. GODINE -RIJETKO KETOACIDOZA -ČESTO GOJAZNE OSOBE -KETONURIJA NIJE PRISUTNA -DIJELI SE NA: INSULINNEZAVISNI INSULINZAVISNI

FAKTORI RIZIKA ZA T2D NEPROMJENLJIVI: GEN. PREDISPOZICIJA GODINE ŽIVOTA PCO RASA, POL GESTACIJSKI DIJABET PROMJENLJIVI: GOJAZNOST PUŠENJE ALKOHOLIZAM FIZ. NEAKTIVNOST HTA HLP STRES

PATOGENEZA T2D DVOSTRUKTI DEFEKT: 1. INS. REZISTENCIJA 2. OŠTĆENJE β ĆELIJA PANKREASA STANJE KOMPENOZOVANE I.R. PREDIJABETES MANIFESTNI D. (50% β ĆELIJA PANKREASA UNIŠTENO)

PATOGENEZA T2D T2D udružen je sa prekomjernim unosom hrane, gojaznošću i fiz. neaktivnošću. BMI ˃ 30 - rizik za razvoj T2D 10 x veći Iako je većina bolesnika T2D gojazno (oko 80%), samo manji dio od ukupnog broja gojaznih osoba razvije dijabet. Gojaznost je FR za razvoj dijabeta i često je udružen sa INS. REZ. ali će se T2D razviti samo kod genetski predisponiranih osoba sa oštećenjem funkcije β ćelija pankreasa.

TERAPIJA T2D Cilj: postići i održati optimalnu glikoregulaciju i metab. kontrolu bolesti – spriječiti nastanak akutnih i odložiti nastanak hron. komplikacija. Karakteristike terapije - pravovremeni početak terapije - osnov terapije farmakoterapija uz smanjenje TT i izmjenu životnog stila - stalno dodavanje novih AHG agenasa - agresivno liječiti gojaznost, HLP, HTA Parametri stanja D. zaštite: HbA1C, teške hipoglikemije, ketoacidoze, sljepilo, bub. Insuficijencije, amputacije donjih ekstremiteta.

TERAPIJA T2D Liječenje obuhvata: 1. nemedikamentozna terapija: -edukacija bolesnika -dijabetična dijeta -fizička aktivnost 2. medikamentozna terapija (poremećaj glikoregulacije, poremećaj lipoproteina, povišen arterijskog pritiska)

MEDIKAMENTOZNA TERAPIJA T2D A) ORALNI ANTIDIJABETICI (OAD) - STIMULATORI INSUL. SENZITIVNOSTI - STIMULATORI INSUL. SEKRECIJE - INHIBITORI APSORPCIJE GLUKOZE - INKRETINI B) KOMBINOVANA TERAPIJA (OAD + INSULIN) C) INSULINSKA MONOTERAPIJA

TERAPIJA T2D ORALNA ANTIHIPERGLIKEMIJSKA SREDSTVA -Bigvanidi: stimuliše insulinsku senzitivnost -Derivati SU: inhibišu kalijmuske kanale u β ćelijama pankreasa, podstiču lučenje insulina -Meglitinidi: (repaglinid, metaglinid) vezuju se za kalijumove kanale na β ćelijama na mjestu različitom od onih za koje se vezuje SU i dovode do stimulacije sekrecije insulina -Inhibitori glukozidaze: (akarboza) dovode do sniženja razgradnje oligosaharida u monosaharide u početnom dijelu tankog crijeva, dovodeći tako do sniženja PP nivoa glukoze. -Tiazolidinedioni: povećavaju senzitivnost mišića, masnog tkiva i jetre na insulin i indirektno redukuju glukozu u jetri -Inkretinska terapija: DPP4 inhibitori

TERAPIJA T2D METFORMIN -Inicijalni lijek izbora kod svakog novootkrivenog dijabetesa (gojaznost, PCO, PD, GD) - Povećava insulinsku senzitivnost - Smanjuje glukoneogenezu u jetri - Smanjuje apsorpciju glukoze u dig. Traktu - Smanjuje rizik od smrti zbog DM za 42 %, ukupni mortalitet za 32%, infarkt miokarda za 39%, MU za 40% i rizik od CA - KI: kreatinin > od 133 mmol/l (M), > 124 (Ž), bolesti jetre, resp. insuficijencija, srč. Insuficijencija NYHA III-IV - ND: gastrointest. tegobe, LA, hipovitaminoza B12 nakon dugotrajne upotrebe

NOVE ADA / EASD PREPORUKE ZA TERAPIJU T2D Ciljne vrijednosti antihiperglikemijske terapije moraju biti INDIVIDUALIZIRANE Za većinu pacijenata ciljne vrijednosti: - HbA1C < 7,2% - Gl nt < 7,2 mmol/l - PPGL < 10 mmol/l MLADI PACIJENTI: Cilj HbA1C 6,0% – 6,5% STARIJI PACIJENTI: Cilj HbA1C 7,5% - 8,0%

NOVE ADA / EASD PREPORUKE ZA TERAPIJU T2D NOVOOTKRIVENI T2D: 1) dijeta, fiz. aktivnost, edukacija + MF 3 mjeseca MF + 2. OAD dvojna PO Th. + SU ili TZD ili DPP4 ili GLP1 ili baz. Insulin 2) HbA1C ≥ 9% insulinska Th ( baz. Insulin) + MF Sve terapijske odluke treba donijeti zajedno sa pacijentom Glavni fokus Th je sveobuhvatna redukcija KVR

SAVREMENA TERPIJA T2D INKRETINSKA TERAPIJA INKRETINSKI EFEKAT: pojačanje ins. sek. nakon oralno unijete glukoze u odnosu na ekvivalent IV unosa glukoze i posredovan je hormonima porijeklom iz crijeva GLP-1 (L ćelije distalnog dijela t.c. i kolona) - podstiče glukozozavisnu sekreciju insulina - GLP1 vrlo brzo se razgrađuje (DPP4 inhib.) - Suplimira sekreciju glukagona - Usporava pražnjenje želuca i indukuje osjećaj sitosti - Inhibira apoptozu β ćelija T2D – inkretinski efekat je značajno oslabljen Dijabetes je smanjena inkretinska aktivnost

SAVREMENA TERPIJA T2D INKRETINSKA TERAPIJA Inkretini predstavljaju novu generaciju lijekova koji imaju potencijal da uspore progresiju bolesti te bi se trebali razmotriti u odluci o liječenju pacijenata koji su gojazni i onih koji tešku postižu odgovarajući nivo glikemije. Smanjenje HBA1C Nema rizika od hipoglikemije Smanjenje tjelesne težine Povoljan efekat na KVS (smanjenje KP...) - DPP4 inhibitori (sitagliptin, vidagliptin...) - PO - GLP1 receptoragonisti (eksenatidin, liragliptid...) - SC

INDIKACIJE ZA PRIMJENU INS. TERAPIJE U T2D Neregulisan dijabet (HBA1c > 8,5%) uz maksimalnu dozu PAD – najkasnije 6 mjeseci nakon neadekvatne glikoregulacije Pri postavljanju dijagnoze T2D ako je HBA1C ≥ 9% Nekontrolisan gubitak tjel. težine Alergijska reakcija na OAD Iznenadni događaji (I.M. CVI, hir. Interv...) Planiranje trudnoće Kasni autoimuni dijabetes kod odraslih Nadležnost: uvodi se na primarnom nivou!

INSULINSKA TERAPIJA U T2D Insulinska terapija sprovodi se samo humanim ili analozima humanih insulina Preparati insulina dijele se prema dužini djelovanja i prema porijeklu – strukturi DUŽINA DJELOVANJA POČETAK MAKSIMUM DUŽINA KRATKODJELUJUĆI 1h 2-4h 6h SREDNJEDJELUJUĆI 6-12h 18-24h DUGODJELUJUĆI 4-6h 24-36h

INSULINSKA TERAPIJA U T2D INSULINSKI ANALOZI: Kratkodjelujući: ins. aspart, lispo i glulisin Dugodjelujući: insulin detemir i glargin Kombinovano dejstvo: bifazni (70/30) - premiks

PRINCIPI UVOĐENJA INSULINSKE TERAPIJE U T2D INICIJACIJA OPTIMIZACIJA INTENZIFIKACIJA Izbor režima Th se dominatno zasniva na individualnim karakteristikama DM i profila glikemije svakog pacijenta 1) Bazal + OAD (MF...) - DD. Ins, analog + OA - Aplikacija ins. u isto vrijeme - Doze: 0,2 IU/kg (min 10 IU za odrasle) -Titracija prema glukozi na tašte 2) Premix insulin: - 2x DN + MF - Preporučene doze 0,3 - 0,7 IU/kg

PRINCIPI UVOĐENJA INSULINSKE TERAPIJE U T2D Optimizacija – titracija doze u cilju postizanja cilj. vr. glikemije 1) Terapija baz. ins: prema vrijednostim GL nt. - Večernju dozu povećati za 2 IU svaka 3 dana 2) Terapija bif. ins: prema vrijednstima dn profila glikemije - Jutarnju i večernju dozu povećati za 2 IU svaka 3 – 4 dana

PRINCIPI UVOĐENJA INSULINSKE TERAPIJE U T2D Intenzifikacija – najduže u periodu od 6 mjeseci 1) Incijalno baz. ins. 1) prelazak na bifazne analoge 2 ili više puta dn. 2) prelazak na bazal + režim 3) prelazak na bazal – bolus režim (4 dn. doze ins) – nadlež. sek. nivoa 2) Inicijalno bifazni insulinski analog 1) intenzivirati bifazne analoge 2) preći na bazal bolus tretman

TERAPIJA DISLIPIDEMIJE U T2D Mortalitet od KVB u dijabetesu 2-3 puta veći u odnosu na opštu populaciju Dijabetes se posmatra kao “ekvivalent” KVB Poremećaj metabolizma lipida jedan je od glavnih razloga povećane ateroskleroze Dijabetesna ( aterogena) dislipidemija: - hipertrigliceridemija - umjereno povišen uk. hol. i LDL-h. - snižen HDL-h LDL-h je glavni terapijski cilj u svim preporukama

TERAPIJA DISLIPIDEMIJE U T2D “ŠTO NIŽE TO BOLJE” Preporuke EASD i ESC: - Statini – 1. linija terapije za snižavanje LDL holesterola u T2D - LDL pri kome više nema KVD je oko 1,4 (0,8) mmol/l - Cilj LDLh < 2,6 mmol/l; DM +KVB < 1,8 mm/l - T2D i KVB –cilj LDl-h < 1,8-2,0 mmol/l - Uk. hol. > 3,5 mmol/l – razmotriti terapiju statinima - Trigliceridi > 2 mmol/l – intenzivirati terapiju statinima kako bi se smanjio non HDL-h = Uk. hol. – HDL-h - Trigliceridi > 2,3 mmol/l, HDL-h < 1 – kombinovana terapija statini + fibrati

KONTROLA KP U T2D HT I DM su česta kombinacija koja uzrokuje povećanje rizika od KVB 4x Mjerenje KP se preporučuje pri svakoj rutinskoj kontroli IBS kod osoba oboljelih od dijabetesa javlja se u nešto mlađim godinama Efikasnom redukcijom KV FR može se prevenirati ili usporiti razvoj KVB kod osoba oboljelih od dijabetesa

CILJEVI TRETMANA POVIŠENOG KP Cilj: KP treba da bude 140/85 mmhg kod bolesnika sa DM Niži KP < 130/80 mmhg može se uzeti u obzir kod bolesnika sa HT i nefropatijom i proteinuriom. “DA LI JE NIŽE BOLJE?” Dalja redukcija može biti povezana sa povećanim rizikom od neželjenih efekata, posebno sa višom starosnom granicom i dužim trajanjem T2D Odnos rizici-benefi intenzivne terapije treba da bude razmotren za svakog pacijenta individualno.

KAKO TREBA SNIŽAVATI KP? Promjena stila života Farmakološka Th neophodna većini pacijenata Kod pacijenata sa DM antihipert. Th je potrebno uvesti kada je KP 140/90 mm ili viši Svi antihipert. lijekovi mogu biti uzeti u obzir Lijekovi prvog izbora su ACE inh/blokator ATR Tijazidni diueritici β1 selektivni agonisti (AIM, SI, IBS...) Blokatori Ca kanala Komb. Th često je neophodna kao inicijalna Th ili radi dostizanja ciljnih vrijednosti

----- POLIFARMACIJA ----- ZAKLJUČAK Terapija T2D: - Dijeta i fizička aktivnost - Antihiperglikemici (PAD, PAD +ins, INS) - Hipolipemici (što manje to bolje), statini, statini + fibrati - Antihipertenzivi ( ACE/BATR...) - Suplementi (VIT. B. komp. Cr, Mg... dodaci ishrani) - α lipoinska kiselina, gabapentin... - Andol 100 mg ----- POLIFARMACIJA -----

“Život nije kratak, mi ga skraćujemo” Sa dijabetom se sasvim normalno živi ako se pravilno živi. “Život nije kratak, mi ga skraćujemo” Seneka

HVALA NA PAŽNJI