ANESTEZIJA KARDIOLOGINIŲ PROCEDŪRŲ METU KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETO KLINIKOS KARDIOLOGIJOS KLINIKA ANESTEZIJA KARDIOLOGINIŲ PROCEDŪRŲ METU Pranešimą ruošė: gyd. rezidentas Remigijus Vaičiulis Vadovai: gyd. A. Macas 1

ANESTEZIOLOGINIŲ PROCEDŪRŲ SPEKTRAS Bendrinė Regioninė Vietinė Vietinė infiltracinė Laidinė Bendrinė endotrachėjinė Vietinė gleivinių Spinalinė Bendrinė intraveninė Epidurinė 2 2

VIETINĖ ANESTEZIJA I Vietinė anestezija invazinių kardiologinių procedūrų metu taikoma dažniausiai, Šis anestezijos metodas nereikalauja gydytojo anesteziologo – reanimatologo pagalbos bei sudėtingos gyvybinių funkcijų monitoravimo technikos. 3 3

VIETINĖ ANESTEZIJA II Vietiniai anestetikai blokuoja nervinį laidumą sutrikdydami veikimo potencialo sklidimą aksone. Jie neveikia ramybės arba slenkstinio potencialų, bet sulėtina veikimo potencialo atsiradimo greitį, todėl nesusidaro slenkstinis potencialas. Lidokainas ir Prokainas – iš vietinių anestetikų naudojami dažniausiai. 4 4

VIETINĖ ANESTEZIJA III Dažniausiai naudojami vietiniai anestetikai, kurie slopina visas nervo funkcijas (motorinę ir sensorinę). Šiuo metu naudojami įvairūs vietiniai anestetikai: - Bupivakainas - vienas iš populiariausių ilgo veikimo VA, plačiai naudojamas atliekant vietinę anesteziją – labiausiai kardiotoksiškas (alternatyva naujas VA Ropivakainas), - Lidokainas - plačiausiai naudojamas trumpo veikimo VA, - Mepivakainas panašus į Lidokainą, - Prokainas. 5 5

VIETINĖ ANESTEZIJA IV Vietiniai anestetikai gali būti maišomi su kitais vaistais (pvz. adrenalinu). Tai leidžia sumažinti kraujavimą procedūros metu. Pavyzdžiui: - 1,8 ml 2% lidokaino pateikiama su adrenalino praskiedimu 1:50000-1:200000. 6

VIETINĖ ANESTEZIJA V ANESTETIKAI TOKSIŠKUMAS TRUKMĖ (h) TRUKMĖ SU ADRENALINU DOZĖ 70 KG LIGONIUI (ml) PROKAINAS Mažas 0,25-0,5 0,5-1,5 1-60 (10 ml) LIDOKAINAS Vidutiniškas 0,5-2 1-3 1-50 (10 ml) MEPIVAKAINAS 0,25-2 1-50 BUPIVAKAINAS Didelis 2-4 4-8 1-45 Klinikinė nejautros pasireiškimo eiga. Paprastai periferinio nervo blokada atsiranda tokia tvarka: Pasireiškia simpatinė blokada su periferine vazodilatacija ir pakyla odos temperatūra. Išnyksta skausmo ir temperatūros jutimas. Išnyksta propriocepcinis jutimas. Išnyksta lytėjimo ir spaudimo jutimas. Paralyžiuojama motorika. 7

VIETINIŲ ANESTETIKŲ NEPAGEIDAUJAMI REIŠKINIAI Neurologiniai simptomai (deginantis skausmas, parestezijos); Alerginė reakcija (lokalus paraudimas, dilgėlinė). Sisteminė intoksikacija (pasitaiko suleidus vietinio anestetiko į kraujagyslę arba jo perdozavus): CNS intoksikacija (galvos svaigimas, spengimas ausyse, metalo skonis burnoje, regos sutrikimai, liežuvio ir lūpų tirpimas, retais atvejais šie simptomai gali progresuoti iki raumenų trūkčiojimų, sąmonės netekimo). Širdies ir kraujagyslių sistemos intoksikacija (sumažėja skilvelių kontraktiliškumas, sulėtėja laidumas, sutrinka ritmas, sumažėja periferinių kraujagyslių tonusas ir visa tai sukelia širdies ir kraujagyslių sistemos kolapsą). 8

VIETINIAI ANESTETIKAI VII ANGIOLOGINĖS PROCEDŪROS: Perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika, Perkutaninė valvuloplastika, Perkutaninė įgimtų širdies ydų korekcija (PPD, SPD, AAL), Perkutaninis vožtuvų protezavimas, Koronarinė trombektomija, Endokardo biopsija ir kt. ELEKROFIZIOLOGINĖS PROCEDŪROS: RDA (radiodažninė abliacija), EKS implantacija, IKD implantacija, CARTO diagnostinės procedūros ir kt. Purškiamasis lidokainas naudojamas įvairių perstemplinių procedūrų metu.

SEDACIJA I Sedacijos kardiologijoje tikslai: Susilpninti stresinį atsaką, mažinti sujaudinimą ir nerimą, Pagerinti paciento komfortą, Palengvinti specifinių procedūrų, gydymo ir slaugos toleravimą, Ramus pacientas (ypač vaikai) neskausmingų procedūrų metu (širdies echoskopija, KT ir kt.). 10

SEDACIJA II BENZODIAZEPINAI (dažniausiai naudojami): Jiems priklauso: - midazolamas, - diazepamas, - lorazepamas ir kt. Metabolizuojami kepenyse. Vyresnio amžiaus ar kepenų ligomis sergantiems pacientams benzodiazepinų metabolizmas labai sulėtėja. Jie dažnai vartojami sedacijai ir amnezijai arba bendrajai nejautrai papildyti. 11

BENZODIAZEPINAI I FARMAKODINAMIKA: CNS: priklausomai nuo dozės sukelia amneziją, slopina traukulius, veikia migdomai, raminamai, nesukelia analgezijos, atpalaiduoja skeleto raumenis, sutrikdo judesių koordinaciją. 12

DOZAVIMAS KARDIOLOGIJOJE DIAZEPAMAS MIDAZOLAMAS Tai ilgalaikio poveikio, riebaluose tirpstantis benzodiazepinas. Išleidžiamas 2 ml ampulėmis po 10 mg ir tabletėmis po 10 mg. Išgėrus poveikis prasideda po 30-45 min. ir trunka 4-6 val. Dozavimas: Premedikacijai 10-15 mg gerti (1-5 mg vaikams); Sedacijai – 0,15-0,20 mg/kg lėtai leisti į veną. Vyresniems žmonėms skiriama 50 % mažesnė dozė. Intensyvios terapijos atvejais vienkartinė dozė yra 0,1-0,2 mg/kg į veną. Tai trumpo poveikio, vandenyje tirpstantis benzodiazepinas. Gaminamas kaip baltos piliulės po 7,5 mg ir ampulėmis po 5 mg ir 15 mg injekcijomis (1ml – 5 mg). Premedikacijai 5 mg į raumenis ar 7,5 mg gerti; Sedacijai 2,5-7,5 mg (0,035-0,1 mg/kg) į veną suaugusiajam. Midazolamo sedacinis, hipnotinis poveikis stipresnis už Diazepamo. Būdinga anterogradinė amnezija.

BENZODIAZEPINŲ NEPAGEIDAUJAMI REIŠKINIAI Mieguistumas dieną, Tuštumos pojūtis, Sumažėjęs budrumas, Suglumimas, nuovargis, Svaigulys, Raumenų silpnumas, Pablogėjusi judesių koordinacija.

BENZODIAZEPINAI II ANGIOLOGINĖS PROCEDŪROS: Perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika, Perkutaninė valvuloplastika, Perkutaninė įgimtų širdies ydų korekcija (PPD, SPD, AAL), Perkutaninis vožtuvų protezavimas, Koronarinė trombektomija, Endokardo biopsija ir kt. ELEKROFIZIOLOGINĖS PROCEDŪROS: RDA (radiodažninė abliacija), EKS implantacija, IKD implantacija, CARTO diagnostinės procedūros ir kt., KITS (intensyvios terapijos skyriuje). KITOS: Perstemplinės procedūros (echo, EFT), Širdies echoskopija.

PROPOFOLIS I Propofolis* - gaminamas 1% riebalinės emulsijos pavidalu, kurios sudėtyje yra kiaušinio lecitino, glicerolio, sojos aliejaus. *Vartojamas raminamajam poveikiui sukelti intensyvios terapijos metu bei diagnostinių ar chirurginių procedūrų metu/bendrajai anestezijai sukelti ir palaikyti. 16

PROPOFOLIS II FARMAKODINAMIKA: CNS: po indukcinės dozės prarandama sąmonė (30- 40 s), mažos dozės sukelia sedaciją išliekant sąmonei, neturi analgetinių sąvybių, atmintis ir motorika visiškai grįžta po 1-2 val., mažina smegenų metabolizmą ir kraujotaką, mažina intrakranialinį spaudimą. Širdies ir kraujagyslių sistema: ↓ miokardo kontraktiliškumą, ↓ širdies minutinį tūrį, ↓ vidutinį kraujo spaudimą, ↓ sisteminį kraujagyslių pasipriešinimą, ↑venų talpą. Kvėpavimo sistema: kvėpavimo slopinimas priklauso nuo dozės, gerklų refleksai stipriai slopinami. 17

PROPOFOLIS III DOZAVIMAS: Indukcijai: į/v. - 2- 2,5 mg/kg (ypač gydant ambulatoriškai). Sedacijai: 25- 75 μg/kg/min į/v. Bendrosios nejautros palaikymui: 100-150 μg/kg/min. į/v. Dozės mažinamos senyviems ligoniams. Nerekomenduojama vaikams iki 1 metų amžiaus. 18

PROPOFOLIO NEPAGEIDAUJAMI REIŠKINIAI Venų dirginimas (skausmą galima sumažinti prieš tai suleidus opiatų ar į propofolio emulsiją pridėjus lidokaino), Lipidų apykaitos sutrikimai (propofolis lipidų emulsija, todėl rekia atsargiai skirti paciantams su lipidų apykaitos sutrikimais), Ryškus kraujo spaudimo sumažėjimas. Alerginės reakcijos, įskaitant veido, liežuvio ir gerklės patinimą, švokščiantį kvėpavimą, raudonavimą, Traukulių priepuoliai, atsirandantys praėjus kelioms valandoms ar dienoms po propofolio vartojimo. Paskyrus propofolį, epilepsija sergantiems pacientams, pavieniais atvejais gali padidėti traukulių atsiradimo pavojus. 19

PROPOFOLIS IV ANGIOLOGINĖS PROCEDŪROS: Perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika, Perkutaninė valvuloplastika, Perkutaninė įgimtų širdies ydų korekcija (PPD, SPD, AAL), Perkutaninis vožtuvų protezavimas, Koronarinė trombektomija, Endokardo biopsija ir kt. ELEKROFIZIOLOGINĖS PROCEDŪROS: RDA (radiodažninė abliacija), EKS implantacija, IKD implantacija, CARTO diagnostinės procedūros ir kt. KITS PROCEDŪROS: Širdies ertmių kateterizacija, Intraaortinė kontrapulsacija balionėliu (IKB), Išorinė kardioversija ir kt.

BARBITŪRATAI - TIOPENTALIS I Šios grupės vaistai kaip ir propofolis greitai slopina sąmonę ir pasiskirsčius vaistui, pacientas greitai vėl pabunda. Barbitūratų tirpalai labai šarmingi (pH > 10), todėl intraveniniam vartojimui ruošiami praskiesti jų tirpalai (1,0-2,5%).

BARBITŪRATAI - TIOPENTALIS II FARMAKODINAMIKA: CNS: nuslopina sąmonę, mažos tik sedaciją sukeliančios dozės didina jautrumą skausmui, sumažina smegenų metabolizmą ir kraujotaką proporcingai dozei, o po didelių dozių gali atsirasti izoelektrinė EEG, analgetinis poveikis labai silpnas, sąmonė grįžta per 4-10 min. Širdies ir kraujagyslių sistema: proporcingai dozei mažėja AKS ir MŠT, veikdamas reflektoriškai gali padažninti pulsą. Kvėpavimo sistema: proporcingai dozei retina kvėpavimą ir mažina kvėpuojamąjį tūrį.

DOZAVIMAS KARDIOLOGIJOJE Tiopentalio – 3-5 mg/kg į/v., 350-400 mg į/v.

TIOPENTALIO NEPAGEIDAUJAMI REIŠKINIAI - KOMPLIKACIJOS Injekcija šalia venos (į audinius) sukelia skausmą, paraudimą, rečiau nekrozę, Intraarterinė injekcija. Ji gali sukelti rankose gangreną. Ligonis staiga pajunta deginantį skausmą virš injekcijos vietos. Ranka pabalą, išnyksta pulsa, pirštai pamėlsta, neretai sutrinka distalinė kraujotaka dėl arteriolių spazmo, Tromboflebitai gali prasidėti dėl cheminio venos sienelė dirginimo, Kvėpavimo sustojimas perdozavus tiopentalio, Ūminis kraujotakos nepakankamumas, plečiasi arteriolės, slopinamas miokardas, Larigospazmas, Kosulys gali kilti paviršinės narkozės metu, Ūminės anafilaksinės reakcijos (retos).

BARBITŪRATAI - TIOPENTALIS III EIT – labiausiai paplitęs Lietuvoje atliekant šia procedūrą.

OPIATAI I Jų pagrindinis poveikis – analgezija. Tačiau jais galima papildyti kitų vaistų veikimą indukcijos ar bendrosios nejautros palaikymo metu.

OPIATAI II FARMAKODINAMIKA (I): CNS: proporcingai dozei sukelia sedaciją ir analgeziją. Būdinga euforija. didelės dozės gali sukelti amneziją ir nuslopinti sąmonę, mažina smegenų kraujotaką ir metabolizmą. Širdies ir kraujagyslių sistema: opiatai labai mažai veikia miokardo kontraktiliškumą, sumažėja sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas, gali sustiprinti kitų vaistų sukeliamą miokardo slopinimą, sukelia bradikardiją proporcingą dozei. Kvėpavimo sistema: proporcingai dozei retina kvėpavimą, slopina kosulio refleksą, silpnėja ventiliacinė reakcija į PaCo2,

OPIATAI III FARMAKODINAMIKA (II): Akys: susiaurėja vyzdžiai (miozė). Virškinimo sistema: slopina peristaltiką, gali provokuoti tulžies latakų dieglius. Kt.: būdinga raumenų rigidškumas, pykinimas ir vėmimas, šlapimo susilaikymas, alergija (retai).

OPIATŲ DOZAVIMAS Paprastai opiatai skiriami į veną boliusais arba infuzija. Morfinas 10 mg į/v., Fentanilis 0,1 mg į/v.

OPIATAI II ANGIOLOGINĖS PROCEDŪROS: Perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika, Perkutaninė valvuloplastika, Perkutaninė įgimtų širdies ydų korekcija (PPD, SPD, AAL), Perkutaninis vožtuvų protezavimas, Koronarinė trombektomija, Endokardo biopsija ir kt. ELEKROFIZIOLOGINĖS PROCEDŪROS: RDA (radiodažninė abliacija), EKS implantacija, IKD implantacija, CARTO diagnostinės procedūros ir kt. KITS PROCEDŪROS: Širdies ertmių kateterizacija, Intraaortinė kontrapulsacija balionėliu (IKB), Išorinė kardioversija ir kt.

LITERATŪRA Michael T. Bailin (versta iš anglų kalbos) “Klinikinė anesteziologija”, Vilnius 2003. Irena Marchertienė, Zenonas Dulevičius “Ūminis skausmas ir jo malšinimas”, Kaunas 2009. 31

AČIŪ UŽ DĖMESĮ 32