MAKROCITNE ANEMIJE Avtorji: Marta Hojker, Vid Jenko, Tjaša Kamenski, Jan Karo, Nina Kardoš, Tilen Kerič, Barbara Kirič, Kamala Klobučar, Urša Nagode, Petra Pavlič Mentor: izr. prof. dr. Samo Ribarič, dr. med. Ljubljana, november 2013

Metabolizem B12 in folata adenozilkobalamin metilkobalamin (metilmalonil  sukcinil CoA) Folat: Obstoj v celici (nujen B12)

Pomankanja- ni funkcije Pomankanje folata: THF  koencim pri reakcijah prenosa ogljika in razvoju nevralne cevi pri plodu (Nujen za sintezo timina in purinov) Pomankanje B12: V organizmu ima dve obliki: adenozilkobalamin (presnova metilmalonila v sukcinil-CoA) metilkobalamin (presnova THF, presnova homocisteina v metionin)

Plazemski metilmalonil in homocistein Oba normalna (folat & B12 BP) Povečan homocistein ob normalnem metilmalonilu (pomanjkanje folata) Oba zvišana (pomankanje folata in B12)

Schillingov test 1: B12 peroralno (sposobnost absorbcije v GIT) 2: B12 vezan na prašičji intrinzični faktor ob prisotnosti eksogenega IF)

1. PRIMER Anamneza: 67 letna gospa, ni alkoholik izguba spomina izčrpanost Status: krvni testi: ↓ Hb, ↓ Ht, ↑ MCV, ↓ retikulociti, ↓ trombociti, B12 normalen, folat normalen, levkociti normalni

Potek diagnostike izguba spomina (primanjkovanje B12 ali folata???) ↑ MCV (makrociti) ↓ Hb & ↓ Ht (anemija) plazemski B12 in folat v mejah normale (patološko??) --------------------------------------------------------------------- plazemska konc. homocisteina in metilmalonila (pomankanje B12 ali pomankanje folata) razmaz likvorja (megaloblasti?)

Interpretacija: ↓ deljenje eritrocitov & trombocitov, malo eritrocitov (veliki)- ↑MCV, ↓ Hb & Ht; malo retikulocitov in trombocitov; levkociti BP (počasnejša delitev kot eritrociti, stimulirani z eritropoetinom izguba spomina (degradacija CŽS zaradi ↑ metilmalonila, ↓ homocisteina, ↓ metionin) plazemski B12 je splošno fiziološko normalen (za pacientko vseeno verjetno znižan); prav tako je lahko za pacientko znižan plazemski folat

Najverjetnejša diagnoza makrocitna anemija

2. PRIMER Anamneza: 51 let star moški, slabo počutje, boleč jezik, parestezija vseh ekstremitet, hitro razburjenje, agresivnost, težave z vidnimi zaznavami zaradi želodčnega raka pred 7 leti, je imel gastrektomijo z esofagojejunostomijo in splenektomijo Status: prizadet, bled, slaboten jezik ni povečan, je rdeč, opazimo papilarno atrofijo srčni toni so redni, brez šumov normopnoičen, nervozen miotatični refleks nekoliko zmanjšan

LABORATORIJSKI TESTI Dan sprejema Dan odpusta Normalne vrednosti Trombociti 75000 /mm3 604000 /mm3 140000 – 340000 /mm3 Hemoglobin 7,7 g/dl 12,1 g/dl 12 – 18 g/dl Hematokrit 0,23 0,35 0,37 – 0,54 MCV 142,3 fl 125 fl 81 – 96 fl MCH 46,2 pg 36,5 pg 27 – 33 pg MCHC 32,9 g/dl 31,4 g/dl 32 – 35 g/dl Fe (serum) 162 μg/dl 90 μg/dl 65 – 175 μg-dl Vitamin B12 10 pg/ml 200 – 1000 pg/ml Folat 5,1 ng/ml 5 – 15 ng/ml Laktat dehidrogenaza 224 UI/L 105 UI/L 100 – 190 UI/L

Razlaga pomanjkanja B12 Zaradi gastrektomije je ↓ sekrecija intrinzičnega faktorja (s tem se začnejo nevrološke in hematološke spremembe) Megaloblastno anemijo z ↓ vitamina B12 lahko pojasnimo z odstranitvijo večine parietalnih celic, ki IF sekretirajo in s premalo absorpcijo vitamina B12 iz prehrane. Patologija megaloblastne anemije se v živčnem sistemu kaže v mielopatijah in perifernih nevropatijah (parestezija, refleksi, napačne vidne zaznave, izguba okusa), zaradi nepravilnosti v možganskem metabolizmu pa se lahko pojavi razdražljivost.

gastrektomija pred 7 leti zaradi želodčnega raka V PRETEKLOSTI boleč jezik parestezija okončin težave z vidnimi zaznavami ANAMNEZA papilarna atrofija jezika zanjšan miotatični refleks STATUS ↓ Hb, Ht, folat, vitamin B12, tromociti ↑ MCV, MCH LABORATORIJSKI TESTI ! Megaloblastna anemija DIAGNOZA Zdravimo z analogom vit B12

3. PRIMER Anamneza: 36-letna ženska, 8. mesec nosečnosti zatekanje okončin in obraza, brez sape že 14 dni , visoka temperatura zadnje 4 dni prejšnje nosečnosti brez težav, transfuzija pri zadnjih dveh porodih Status: HR 140/min, 44 vdihov/min, tlak ↓↓ bleda, ni vidnih krvavitev, atrofija jezičnih papil, prosta HCl v želodcu jetra in vranica nista tipna

Laboratorijski izvidi: Hb: ↓↓ Ht: ↓↓ WBC: 15,7x109/L trombociti: 90x109/L urinski test na urobilinogen pozitiven diagnoza: akutna hemolitična anemija → transfuzija

v krvi makrociti, v kostnem mozgu megaloblasti, veliki metamielociti in mielociti 2. diagnoza: makrocitna megaloblastna anemija → pomanjkanje folata → 20mg folne kisline/dan oralno Zakaj ne pomanjkanje vitamina B12? HCl Dokaz: Homocistein Metilmalonil-CoA Ni nevroloških izpadov Velike zaloge

PREVENTIVNO JEMANJE FOLATA MED NOSEČNOSTJO 400μg dnevno do 3. meseca Obdobje intenzivne rasti Pomanjkanje povzroča mater: anemija plod: moten razvoj CŽS, helioshiza, Okvare KVS, malformacija udov…

AKUTNA HEMOLITIČNA ANEMIJA MAKROCITNA MEGALOBLASTNA ANEMIJA Potek diagnostike in zdravljenje Ht in Hb, ↑ telesna temperatura transfuzija AKUTNA HEMOLITIČNA ANEMIJA srpasti eritrociti kri: makrociti MAKROCITNA MEGALOBLASTNA ANEMIJA kostni mozeg: megaloblasti, veliki metamielociti in mielociti atrofija jezičnih papil 20mg folata/dan oralno

4. PRIMER Anamneza: 16-letnica utrujenost nezmožnost hoje, ataksija in disartrija ↓apetit, ↓teža Status: 122/60 mmHg, HR 92/min, dihanje 16/min vročina (38,6 °C) nevro: BP: zenice, stanje zavesti, vrat nezmožna govora roke: ↓mišična moč, normalni refleksi in senzorika noge: mlahave, rahlo atrofirane, odsoten patelarni in prisoten plantarni, izpad senzorike

LABORATORIJSKI TESTI makrocitna anemija B12 < 90 pg/ml hiper-segmentirani nevtrofilci (5,7 segmentov) hemoglobin ↓ kostni mozeg megaloblastne spremembe, gigantični metamielociti, disociacije citoplazme prisotni na-kislino odporni bacili

Potek diagnoze in zdravljenje Terapija: vitamin B12 in folna kislina po 4 tednih izboljšanje vseh simptomov, vročina ostaja Zdravljenje z vankomicinom in imipanemom, vročina ostaja kostni mozeg megaloblastne spremembe,gigantični metamielociti,disociacije citoplazme prisotni na-kislino odporni bacili Preiskava za redke bakterije, diagnoza: tuberkuloza Zdravljenje z antituberkulitiki (isoniazid, rifampin, ethambutol, pyrazinamid) Prenehanje vročine, počasno izboljšanje nevroloških izboljšanje

Potek bolezni tuberkuloza ožanje terminalnega ileuma (neodkrita, v terminalnem ileumu) pomanjkanje vitamina B12 (obsežno uničenje tkiva zaradi tb) pomankanje folata MAKROCITNA ANEMIJA motena presnova in propad živčevja

Pregled anamnez in statusov 1. primer 2. primer 3. primer 4. primer starost 67 51 36 16 utrujenost x atrofija jezičnih papil / refleksi zmanjšan miotatični ni patelarnega senzorika oslabljen vid izpad senzorike CŽS senilnost disartija

Pregled laboratorijskih izvidov 1. primer 2. primer 3. primer 4. primer B12 / ↓↓ ↓ Hb TRB ? Ht MCV ↑ krvne celice retikulociti kostni mozeg hiperplazija RBC, megakarioblastne spremembe, veliki metamielociti megakarioblasti in veliki metamielociti

Pregled diagnoz 1. primer 2. primer 3. primer 4. primer diagnoza primarna makrocitna megaloblastna anemija motena presnova B12 megaloblastna anemija po perniciozni anemiji in gastrektomiji in srpasta celična anemija nosečnost makrocitna anemija zaradi tuberkuloze

Živila bogata z B12 ni nujno, da vsak dan uživamo meso #1: školjke (100g) 98.9μg (1648% DV) #2: goveja jetra 83.1μg (1386% DV) #4: kaviar 20.0μg (333% DV) #3: hobotnica 36μg (600% DV) #5: ribe-tuna 10.9μg (181% DV) #6: raki 10.4μg (173% DV) #7: govedina 8.2μg (136% DV) #8: jastog 4.0μg (67% DV) #9: ovčetina 3.7μg (62% DV) #10: sir 3.3μg (56% DV) ni nujno, da vsak dan uživamo meso zaloge v jetrih za 3-6 let 5μg/dan (15) starejši odrasli, perniciozna anemija, nosečnice..

Živila bogata s folatom nosečnice in doječe matere, alkoholiki.. 400μg/dan ŽIVILO VSEBNOST B9 v 100g Ekstrakt kvasa- Marmite 1010μg (253% DV) puranja jetra 691μg (173% DV) Posušena zelišča od 180-530 μg Sončninčna semena 238μg (60% DV) Posušena pražena sojina semena 205μg (51% DV) Zelenolistnata zelenjava Od 106.7μg-194μg Sojini in grahovi kalčki Od 144μg -172μg

Brezmesna prehrana Različne verzije: veganstvo, vegetarjanstvo, frutarjanstvo… Alge - analogi B12 interferirajo z metabolizmom B12 Vzhodne kulture, dosti vegetarijancev brez težav raznovrstnejša prehrana Evropa Prehranska dopolnila in/ali z B12 obogatena živila