Ο Ασθενής που Βρίσκεται σε Κατάσταση Shock «Υπογκαιμικό shock»

shock Το shock είναι ένα κλινικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από συστηματική διαταραχή της ισορροπίας μεταξύ του προσφερόμενου οξυγόνου και των αναγκών των ιστών σε οξυγόνο. Η διαταραχή αυτή έχει ως αποτέλεσμα να μην επαρκεί η παροχή αίματος στα όργανα και τους ιστούς του σώματος και να προκαλείται απειλητική για τη ζωή διαταραχή της κυτταρικής λειτουργίας. Η ρύθμιση αυτή της ομοιόστασης επιτυγχάνεται κατά κύριο λόγο από το καρδιαγγειακό σύστημα και εξαρτάται από τις εξής τέσσερις βασικές παραμέτρους: 2. Αγγειακό σύστημα χωρίς διαταραχές, με αγγεία επαρκούς διαμέτρου (ώστε να είναι δυνατή η απρόσκοπτη ροή του αίματος μέσω αυτών) και με επαρκή τόνο (ικανότητα αγγειοδιαστολής ή αγγειοσύσπασης, προκειμένου να διατηρείται η πίεση του αίματος σε φυσιολογικά επίπεδα). 3. Επαρκή όγκο αίματος για την πλήρωση του αγγειακού συστήματος και αρτηριακή πίεση επαρκή για τη διατήρηση της αιματικής ροής. 4. Ιστούς που να είναι σε θέση να προσλαμβάνουν και να χρησιμοποιούν το οξυγόνο που παρέχεται μέσω των τριχοειδών.

Για την κατανόηση της παθοφυσιολογίας του shock είναι απαραίτητη η γνώση των βασικών αρχών της αιμοδυναμικής. ¡¡ Όγκος παλμού (SV, stroke volume) ονομάζεται η ποσότητα του αίματος που εξωθείται στην αορτή σε κάθε συστολή της αριστερής κοιλίας. ¡¡ Καρδιακή παροχή (CO, cardiac output) ονομάζεται η ποσότητα του αίματος που ωθείται ανά λεπτό από την αριστερή κοιλία στην αορτή. Η CO υπολογίζεται πολλαπλασιάζοντας τον όγκο παλμού (SV) με την καρδιακή συχνότητα (ΗR): CO = SV x HR. Συστηματική αγγειακή αντίσταση (SVR) ονομάζεται η αντίσταση που ασκείται από την περιφερική κυκλοφορία. ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΗ Καρδιακή Παροχή (CO) = Όγκος Παλμού (SV) x Καρδιακή Συχνότητα (HR) ¡¡ Μέση αρτηριακή πίεση (ΜΑΡ, mean arterial pressure) είναι το γινόμενο της καρδιακής παροχής επί των συστηματικών αγγειακών αντιστάσεων (SVR, systemic vascular resistance): ΜΑΡ = CO x SVR.

Το συμπαθητικό νευρικό σύστημα είναι υπεύθυνο για τη διατήρηση των λείων μυϊκών ινών που περιβάλλουν τις αρτηρίες και τα αρτηριόλια σε μια κατάσταση μερικής σύσπασης που ονομάζεται συμπαθητικός τόνος. Η αυξημένη διέγερση του συμπαθητικού αυξάνει την αγγειοσύσπαση και τη SVR. Η ελαττωμένη διέγερση του συμπαθητικού έχει ως αποτέλεσμα αγγειοδιαστολή, που ελαττώνει τη SVR.

Πρώιμο, Αναστρέψιμο και Αντιρροπούμενο Shock Το αρχικό στάδιο του shock ξεκινά όταν οι τασεοϋποδοχείς στο αορτικό τόξο και στο καρωτιδικό σωμάτιο ανιχνεύουν μια παρατεταμένη πτώση της μέσης αρτηριακής πίεσης (ΜΑΡ) < 10 mmHg σε σχέση με τα φυσιολογικά επίπεδα. Ο όγκος του κυκλοφορούντος αίματος μπορεί να έχει ελαττωθεί (συνήθως λιγότερο από 500 mL), αλλά όχι σε τέτοιο βαθμό ώστε να έχει σοβαρές επιπτώσεις. Τα συμπτώματα μπορούν να διαφύγουν εύκολα της προσοχής κατά τη διάρκεια της αρχικής φάσης του shock. Ενδεχομένως να παρατηρηθεί ελαφρά ταχυκαρδία. Εάν η κάκωση είναι ελαφρά ή βραχείας διάρκειας, η αρτηριακή πίεση συνήθως διατηρείται στα φυσιολογικά επίπεδα και δεν εμφανίζονται περαιτέρω συμπτώματα.

Το αντιρροπούμενο shock αρχίζει όταν η ΜΑΡ μειωθεί 10 έως 15 mmHg κάτω από τα φυσιολογικά επίπεδα. Ο όγκος του κυκλοφορούντος αίματος έχει ελαττωθεί 25% έως 35% (1.000 mL ή περισσότερο), αλλά οι αντιρροπιστικοί μηχανισμοί είναι σε θέση να διατηρήσουν την αρτηριακή πίεση και την αιμάτωση των ιστών στα ζωτικά όργανα, προλαμβάνοντας με τον τρόπο αυτό τη βλάβη των κυττάρων

Σύστημα Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης Η λειτουργία του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης αποσκοπεί στη διατήρηση του ισοζυγίου του όγκου του ενδοαγγειακού υγρού και στη ρύθμιση της πίεσης του αίματος. Η ελάττωση της αιματικής ροής ή της πίεσης του αίματος στους νεφρούς διεγείρει ειδικούς υποδοχείς στα παρασπειραματικά κύτταρα των νεφρώνων, με αποτέλεσμα την παραγωγή ενός ενζύμου, της ρενίνης.

Ρενίνη - Αγγειοτενσίνη Ι / ΙΙ – Αλδοστερόνη Από τη ρενίνη μετατρέπει το κυκλοφορούν αγγειoτενσινογόνο (πρωτεινη του πλάσματος ) σε αγγειοτενσίνη Ι (δεκαπετίδιο) Η αγγειοτενσίνη Ι μεταφέρεται με την κυκλοφορία του αίματος στους πνεύμονες όπου μέ τη βοήθεια του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, (ΑCE, (angiotensin-converting enzyme), μετατέπεται σε αγγειοτενσίνη ΙΙ Η αγγειοτεσνίνη ΙΙ δρά ως ορμόνη που προκαλεί σύσπαση των λείων μυικών ινών των αγγείων, σύσπαση των αγγείων με αποτέλεσμα αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Η αγγειοτενσίνη ΙΙ επίσης προκαλεί την απελευθέρωση αλδοστερόνης από τα επινεφρίδια.

 Η αγγειοτενσίνη ΙΙ προκαλεί την απελευθέρωση αλδοστερόνης από τα επινεφρίδια.  4. Η αλδοστερόνη προκαλεί κατακράτηση νατρίου και απώλεια καλίου από τα νεφρά. Το αυξημένο νάτριο κατακρατεί νερό μέσα στα αγγεία και αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Επίσης η αγγειοτενσίνη II μετατρέπεται επίσης σε αγγειοτεσνίνη III που έχει μικρότερη αγγειοσυσπατική δράση αλλά προκαλεί επαγωγή παραγωγής ανδροστερόνης. Αυτά τα γεγονότα έχουν ως αποτέλεσμα, την αύξηση του όγκου του αίματος, με συνέπεια την αύξηση της αρτηριακής πίεσης.