Γαστρεκτομή D1 ή D2 Κωνσταντίνος Πετρόπουλος Πανεπιστημιακός Υπότροφος ΕΚΠΑ Γ΄ Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική – ΠΓΝ «ΑΤΤΙΚΟΝ»

ΕΓΚΥΚΛΙΟΣ ΕΟΦ ΑΡ. ΠΡΩΤ: 47558/04/07/2012. Conflict of interest statement : None declared.

Εισαγωγή Υπάρχει διαφωνία και αντικείμενο συζήτησης για την έκταση της λεμφαδενεκτομής. Οι διαφορετικές απόψεις εντοπίζονται στην επιδημολογία του γαστρικού καρκίνου, στην εμπειρία και στα αποτελέσματα μεταξύ κέντρων των χωρών της ανατολής και της δύσης. Κέντρα της Ιαπωνίας και της Κορέας πιστεύουν ισχυρά στην αποτελεσματικότητα της D2 γαστρεκτομής σε βαθμό να θεωρούν περιττή τη διενέργεια τυχαιοποιημένης μελέτης μεταξύ D1 και D2 λεμφαδενεκτομών.

Ιστορική Αναδρομή Η πρώτη τυχαιοποημένη μελέτη σύγκρισης D1-D2 εκτομών, έγινε στη Ν. Αφρική 1982-1986 με 43 ασθενής (Dent DM, Madden MV, Price SK. Randomized comparison of R1 and R2 gastrectomy for gastric carcinoma. Br J Surg. 1988; 75(2):110–2). Με αποτελέσματα: 1.μεγαλύτερο χρόνο επέμβασης στην ομάδα D2, 2.μεγαλύτερες ανάγκες μετάγγισης αίματος, 3.μακρύτερο χρόμο νοσηλείας και 4.υψηλότερο ποσοστό επενεπέμβασης. Επίσης, η 3-ετής επιβίωση ήταν παρόμοια και χωρίς σημαντική διεγχειρητική νοσηρότητα στη D2 ομάδα. Gastric Cancer (2012) 15 (Suppl 1):S60–S69

Ιστορική Αναδρομή Οι δύο μελέτες που επηρέασαν τη Δύση: Τhe Medical Research Council (MRC) of UK trial (1986–1993) Lancet. 1996;347(9007):995–9. The Dutch Gastric Cancer Trial (DGCT) (1989–1993) Lancet. 1995;345(8952):745–8. Παρόμοια αποτελέσματα: σημαντικά μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας, νοσηρότητα και θνητότητα στην ομάδα των D2 εκτομών. Τα απώτερα αποτελέσματα απέτυχαν να δείξουν σημαντική διαφορά στην 5ετή επιβίωση μεταξύ των δύο ομάδων.

Ιστορική Αναδρομή Οι δύο κύριες μελέτες της Ανατολής: Soga J, Kobayahsi K, Saito J, Fukimaki M, Muto T (1979) The role of lymphadenectomy in curative surgery for gastric cancer. World J Surg 3: 701 – 708 5ετής επιβίωση σε Ν(+) 29.9%, σε Ν(-) 63,5% Μέσος αριθμός λεμφαδένων ανά παρασκεύασμα 30. 2. Maruyama K, Okabayashi K, Kinoshita T (1987) Progress in gastric cancer surgery in Japan and its limits of radicality. World J Surg 11: 418–425 5ετής επιβίωση σταδίου ΙΙ 71,7% και σταδίου ΙΙΙ 44,3%, με 5 ετή επιβίωση ανεξαρτήτως σταδίου (1971-1985) 61,6%.

British Journal of Surgery 2004; 91: 283 – 287 Ο ορισμός που χρησιμοποιήθηκε για την D3 εκτομή θεωρείται ότι σήμερα καλύπτει την D2. Άρα, πρόκειται για RCT D1 vs D2. Gastric Cancer (2012) 15 (Suppl 1):S60–S69 Η νοσηρότητα και η διάρκεια νοσηλείας ήταν σημαντικά μεγαλύτερες στην ομάδα του εκτεταμένου λεμφαδενικού καθαρισμού. Όμως με μετεγχειρητική νοσηρότητα πολύ μικρότερη από τις Dutch και MRC UK Trials. (17,3% vs 43% και 46% αντίστοιχα) Η διαφορά στην εμπειρία των χειρουργών (80-100 D2/D3 ετησίως). ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΜΕΙΩΝΟΝΤΑΙ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΜΠΕΙΡΙΑ 200 ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ.

Wu CW, Hsiung CA, Lo SS, Hsieh MC, Chen JH, Li AF, et al Wu CW, Hsiung CA, Lo SS, Hsieh MC, Chen JH, Li AF, et al. Nodal dissection for patients with gastric cancer: a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2006;7(4):309–15. Η περαιτέρω παρακολούθηση της ανάλυσης επιβίωσης ανέδειξε ότι οι ασθενείς της D2 ομάδας είχαν μεγαλύτερη 5ετή overall survival.

D2 με διατήρηση παγκρέατος σπληνός D2 με διατήρηση παγκρέατος σπληνός. Συνολική 5ετή επιβίωση D1 32%, D2 59%. Όφελος επιβίωσης σε ασθενείς σταδίου ΙΙΙ (Τ3ΝχΜ0), D2 33% vs D1 8%. Καμπύλη εκμάθησης 5ετίας για νοσηρότητα <5% (2,5%) Όμως είχε προβλήματα τυχαιοποίησης...

Πρόσφατη ανάλυση της Dutch trial: 1 Πρόσφατη ανάλυση της Dutch trial: 1. μείωση της τοπικής υποτροπής και της θνητότητας που σχετίζεται με το γαστρικό καρκίνο, στην D2 ομάδα 2. όμως χωρίς στατιστική διαφορά στη συνολική επιβίωση ( Overall Survival). Αν και το όφελος αυτό αμφισβητήθηκε

British Journal of Surgery 2010; 97: 643 – 649 Χαμηλότερα ποσοστά επιπλοκών από τις Dutch , MRC UK Trials. Ποσοστά θνητότητας 2,2% στην ομάδα D2, 3% D1.

BJS 2014; 101: 23–31

ΟΡΙΣΜΟΙ

Gastric Cancer (2011) 14:97–100

Gut 2011;60:1449e1472. doi:10.1136/gut.2010.228254

BJS 2015; 102: 1388–1393

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η ΤΟΠΙΚΗ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΗ ΔΙΗΘΗΣΗ ΕΙΝΑΙ ΠΙΘΑΝΟΤΑΤΑ Ο ΠΙΟ ΙΣΧΥΡΟΣ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΧΟΥ. (AJCC 7th EDITION). HIGH VOLUME SPECIALISED SURGICAL UNITS. D2 ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΚΤΟΜΕΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΙΙ ΚΑΙ ΙΙΙα ΒΕΛΤΙΩΝΕΙ ΤΗΝ ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΚΑΙ ΣΥΝΙΣΤΑΤΑΙ. Η D2 ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΚΤΟΜΗ ΦΑΙΝΕΤΑΙ ΝΑ ΕΧΕΙ ΚΑΛΥΤΕΡΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΚΑΙ ΕΙΝΑΙ Η ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΚΤΟΜΗ (ΣΤΑΔΙΟ ΙΒ-ΙΙΙ)(ESMO-ESSO-ESTRO GUIDELINES 2013) ΣΤΟΧΟΣ Η ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΚΑΙ Η ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΤΩΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΩΝ ΣΤΗΝ ΤΕΧΝΙΚΗ ΠΟΥ ΕΧΕΙ ΜΑΚΡΑ ΚΑΜΠΥΛΗ ΕΚΜΑΘΗΣΗΣ.

Ευχαριστώ για την προσοχή σας!