Legionella

Ανακάλυψη Καλοκαίρι του 1976: μικροεπιδημία σοβαρής πνευμονίας που προκάλεσε πολλούς θανάτους στα μέλη της Αμερικανικής Λεγεώνας σε συνέδριο στην Philadelphia Bellevue-Stratford Hotel.

Ανακάλυψη Ανακαλύπτεται ένα άγνωστο μέχρι τότε gram-αρνητικό βακτηρίδιο ως αιτιολογικός παράγοντας της νόσου. 221 νόσησαν 34 πέθαναν Η μετάδοση έγινε με τις σωληνώσεις των air conditioning. Αργότερα ονομάσθηκε Legionella

Φυσιολογία και δομή Είναι ένα gram-αρνητικό βακτηρίδιο 1 γένος 42 είδη : 85% L. pneumophila 70 ορότυποι Επιβιώνει στο νερό Απαιτεί πρωτόζωα και άλλα gram αρνητικά βακτηρίδια για πολλαπλασιασμό Απαιτεί ειδικά καλλιεργητικά υλικά Bullet three – Mention it can be found in just about any water source, even saltwater. On this slide the key point to make is at bullet number 5. Legionella is essentially an intracellular organism. It lives and breeds within protozoa; and in humans it lives and breeds within macrophages. This intracellular aspect makes Legionella more difficult to eradicate from the environment, and makes it resistant to antibiotics that don’t have intracellular penetration (e.g. penecillins, cephalosporins, aminoglycosides). Legionella need the protozoa or other gram negative bacteria to break down nutrients for them. Because of they require this nutrient assistance, they don’t grow readily on routine bacteriology media. They need Buffered Charcoal Yeast Extract Agar to grow. It’s a black agar as seen in the photo here.

Φυσιολογία και δομή Δεν χρωματίζεται με τις συνήθεις χρώσεις Υποχρεωτικά αερόβιο και διατροφικά απαιτητικό βακτήριο Απαιτεί υλικά με L- cysteine και Fe για την απομόνωση του

Φυσιολογία και δομή Προσλαμβάνει Fe από τα κύτταρα του ξενιστή ή το υλικό καλλιέργειας Απώλεια αυτής της ικανότητας οδηγεί σε απώλεια της λοιμογόνου δύναμης Προσλαμβάνει ενέργεια από το μεταβολισμό των αμινοξέων

Παθογένεια και Ανοσολογία Μεταδίδεται με εισπνοή μολυσμένων σταγονιδίων Υποχρεωτικά ενδοκυττάριο παράσιτο Μπορεί να πολλαπλασιάζεται στα μακροφάγα των κυψελίδων και μονοκύτταρα Στη φύση πολλαπλασιάζεται στις free-living amoebae

Παθογένεια και Ανοσία ▪Ο κύκλος πολλαπλασιασμού αρχίζει με τη δέσμευση μιας πορίνης της μεμβράνης του βακτηρίου (MOMP) με το C3b ▪ Δέσμευση του βακτηρίου στον CR3 υποδοχέα των μονοπυρήνων φαγοκυττάρων→endocytosis

Παθογένεια και Ανοσία Το βακτήριο αναστέλλει τη σύντηξη phagosome-lysosome, έτσι αποφεύγει την έκθεση στο τοξικό υποροξείδιο του υδρογόνου και τις υδροξυλικές ρίζες Πολλαπλασιάζεται στα ενδοκυττάρια κενοτόπια και παράγει πρωτεολυτικά ένζυμα φωσφατάση λιπάση νουκλεάσες Τα ένζυμα αυτά οδηγούν στο θάνατο των κυττάρων.

Παθογένεια και Ανοσία Η ανοσία στη νόσο είναι κυτταρική, ενώ η χυμική διαδραματίζει μικρό ρόλο Το βακτήριο καταστρέφεται όταν τα ενεργοποιημένα T-λεμφοκύτταρα ενεργοποιήσουν τα μακροφάγα

Επιδημιολογία Βρίσκεται στα φυσικά ύδατα(λίμνες και πηγές) καθώς και στις σωληνώσεις των air conditioning και στα συστήματα ύδρευσης Επιβιώνει σε υγρό περιβάλλον Σε υψηλές θερμοκρασίες παρουσία αντισηπτικών (χλωρίνη) Στα biofilms τα οποία αναπτύσσονται στους σωλήνες ύδρευσης

Επιδημιολογία Μεγάλο ποσοστό του πληθυσμού έχει επίκτητη ανοσία στο μκροοργανισμό Περισσότερες επιδημίες αργά το καλοκαίρι και φθινόπωρο Ηλικιωμένα άτομα (>60), καπνιστές και ανοσοκατεσταλμένοι έχουν αυξημένο κίνδυνο λοίμωξης λόγω μειωμένης κυτταρικής ανοσίας και μειωμένης πνευμονικής λειτουργίας 25% των περιπτώσεων είναι ενδονοσοκομειακές

Κλινική εικόνα Η συμπτωματική λοίμωξη προσβάλλει τους πνεύμονες. Υπάρχουν 2 μορφές: Pontiac fever Influenza-like νόσος Legionnaires' Disease Σοβαρή μορφή πνευμονίας

Pontiac fever Επιδημία στο Pontiac του Michigan το 1968 Αυτοπεριοριζόμενη νόσος με: πυρετό αδυναμία μυαλγίες πονοκεφάλους Δεν υπάρχει πνευμονία Τα συμπτώματα διαρκούν 2-5 μέρες και υποχωρούν χωρίς θεραπεία Δεν αναφέρονται περιστατικά θανάτου

Legionnaires' Disease Πολύ πιο σοβαρή νόσος με αυξημένη θνητότητα, αν δεν γίνει έγκαιρη θεραπεία Επώαση : 2 με 10 μέρες Συμπτώματα: πυρετός, αδυναμία, ξηρός μη παραγωγικός βήχας, πονοκέφαλος Συχνά εμφανίζεται έκπτωση πολλαπλών οργάνων (ΓΕ, ΚΝΣ, Ηπαρ, Νεφροί) Η πνευμονία είναι η βασική εκδήλωση Θνητότητα 15-20%

CDC - Legionellosis: Confirmed 1) Καλλιέργεια για Legionella από αναπνευστικές εκκρίσεις, ιστό πνεύμονα, πλευριτικό ή άλλα στείρα υγρά 2) Ανίχνευση του αντιγόνου της Legionella pneumophila serogroup 1 στα ούρα. 3) Ορομεταστροφή με 4πλάσια ή > αύξηση του τίτλου των αντισωμάτων έναντι της Legionella pneumophila serogroup 1

CDC - Legionellosis : Suspect 1) Ορομεταστροφή με 4πλάσια ή > αύξηση του τίτλου των αντισωμάτων έναντι της Legionella pneumophila serogroup 1 2) Ορομεταστροφή με 4πλάσια ή > αύξηση του τίτλου των αντισωμάτων έναντι πολλών στελεχών χρησιμοποιώντας pooled antigen 3) Ανίχνευση ειδικού αντιγόνου για Legionella με direct fluorescent antibody DFA staining, immunohistochemistry, αναπνευστικές εκρίσεις, ιστό πνεύμονα, πλευριτικό ή άλλα στείρα υγρά 4) Ανίχνευση της Legionella species με nucleic assay. Suspect case definitions -

Εργαστηριακή Διάγνωση Καλλιέργεια : gold standard Απαιτεί L-cysteine και άλατα Fe Υλικό καλλιέργειας BCYE (buffered charcoal yeast extract agar) Αντιβιοτικά: αναστολή των βακτηρίων της χλωρίδας Αναπτύσσεται αερόβια ή σε 3- 5% CO2 στους 35° για 3 με 5 μέρες pH 6.9

Εργαστηριακή Διάγνωση- καλλιέργεια Culture Εργαστηριακή Διάγνωση- καλλιέργεια  Πλεονεκτήματα Gold Standard – δεν αφήνει αμφιβολίες για τη διάγνωση  Μειονεκτήματα Απαιτεί ειδικά υλικά: BCYE agar Απαιτεί μεγάλο χρονικό διάστημα για την ανάπτυξη 5-7 μέρες Συχνά οι ασθενείς δεν παράγουν πτύελα Just read Also Mention - Good Points: Recovery of the organism allows you to match to environmental isolates on PFGE studies. Bad Points: Remember Legionella is an intracellular organism. It’s primarily tied up in macrophages and tissues of the Lung, not on the surface of the airway. Patients often do not produce sputum, so recovery in culture is not easy. Brochoalveolar lavage can sometime be helpful specimen for obtaining Legionella.

Εργαστηριακή Διάγνωση Μικροσκοπικά Ανίχνευση Ag με άμεσο ανοσοφθορισμό Ψευδώς θετικά αποτελέσματα Χαμηλή ευαισθησία Έχει αντικατασταθεί από το test ανίχνευσης Ag στα ούρα

Εργαστηριακή Διάγνωση Ανίχνευση Ag ούρων Enzyme-linked immunoassays (EIA) Ανιχνεύει διαλυτό λιποπολυσακχαριδικό αντιγόνο Υψηλή ευαισθησία για την οροομάδα 1 >90% Το αντιγόνο παραμένει στα ούρα 50% θετικό μετά από 1 μήνα 25% θετικό μετά από 2 μήνες Immunosuppressed ασθενείς παραμένουν θετικοί πάνω από ένα χρόνο

Εργαστηριακή Διάγνωση Ανοσοχρωματογραφική μέθοδος Ταχεία μέθοδος ανίχνευσης της Legionella pneumophila οπότυπος 1 σε ούρα

Υψηλή ευαισθησία(80-90%) Υψηλή ειδικότητα (~100%)  Good Points Υψηλή ευαισθησία(80-90%) Υψηλή ειδικότητα (~100%) Γρήγορο – μόνο μερικές ώρες  Draw backs Το αντιγόνο παραμένει θετικό για μεγάλο χρονικό διάστημα Ανιχνεύει μόνο την L. pneumophila 1. There are different assays for urine antigen out there: RIA – Radio immuno assay EIA – Enzyme Immuno assay ICT - Immuno chromagraphic test (~pregnancy test). They are all good and all have similar sensitivity and specificity.

Εργαστηριακή Διάγνωση Ορολογικοί δείκτες Έμμεσος ανοσοφθορισμός Τίτλος 1:128 ή μεγαλύτερος (4-fold) θεωρείται διαγνωστικός Nucleic Acid Amplification Assays(NAA) Υψηλή ειδικότητα και ευαισθησία Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα είναι πιθανά

Θεραπεία- Πρόληψη Θεραπεία Πρόληψη Macrolides (azithromycin και clarithromycin) Fluroquinolones (ciprofloxacin και levofloxacin) Ειδική θεραπεία για τη νόσο pontiac fever δεν χορηγείται Πρόληψη Ανεύρεση της πηγής μόλυνσης Υπερχλωρίωση του νερού