Ποιοί ασθενείς είναι κατάλληλοι για διακαθετηριακές θεραπείες της θωρακικής αορτής Ματθαίος Παναγιώτου MD FETCS Δ/ντής καρδιοχειρουργικού τμήματος Metropolitan Hospital

Ουδεμία σύγκρουση συμφερόντων

H ενδαγγειακή θεραπεία της θωρακικής αορτής (TEVAR ) αποσκοπεί να αποκλείσει από την κυκλοφορία μια αορτική βλάβη με την εμφύτευση ενός stent καλυμμένου με μεμβράνη κατά μήκος της βλάβης , με σκοπό να εμποδίσει την μεγέθυνση της βλάβης και την αορτική ρήξη. Η μέθοδος πρωτοπαρουσιάστηκε το 1994 και από το 2005 και μετά επεκτάθηκε δραματικά και αντικατέστησε την κλασσική ανοικτή χειρουργική μέθοδο σε ικανό αριθμό αορτικών παθήσεων .

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ TEVAR Aνεύρυσμα κατιούσης θωρακικής αορτής ή θωρακοκοιλιακό Αορτικός διαχωρισμός τύπου Β Αθηρωσκληρωτικό ελκος τύπου β (type-B PAU) Τραυματική ρήξη ισθμού αορτής Συμπληρωματική/υβριδική θεραπεία (μετά από ET η FET) Aoρτο-βρογχικό/οισοφαγικό συρίγγιο Στένωση ισθμού αορτής Άλλη αορτική παθολογία/αορτικός θρόμβος

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ TEVAR Ασυμπτωματικά μη συνδρομικά ανευρύσματα κατιούσης θωρακικής αορτής (DTA) με διάμετρο ≥ 5,5 cm σακοειδή ανευρύσματα ≤ 5,5cm με αύξηση διαστάσεων ≥ 5mm/ 6 μήνες

Προϋπόθεση να υπάρχει ικανό μήκος φυσιολογικής αορτής στις δύο πλευρές του ανευρύσματος( ζώνες αγκυροβόλησης) τουλάχιστον 2 cm στο κεντρικό άκρο. Στο 40% χρειάζεται κάλυψη της LSA . Όταν ο κίνδυνος ΑΕΕ, ισχαιμίας (ΑΡ) άνω άκρου ή ισχαιμίας νωτιαίου μυελού είναι υψηλός -> επαναιμάτωση της LSA.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ TEVAR Aνεύρυσμα κατιούσης θωρακικής αορτής Αορτικός διαχωρισμός τύπου Β Αθηρωσκληρωτικό έλκος τύπου β (PAU) Τραυματική ρήξη ισθμού αορτής Aορτική παθολογία\αορτικός θρόμβος Yβριδική θεραπεία (μετά από FET) Aoρτο-βρογχικό συρίγγιο

Oξύς επιπλεγμένος τύπου Β διαχωρισμός (cATBAD) Επιμονή ή υποτροπή του πόνου Ανθεκτική υπέρταση Ταχεία αύξηση διαστάσεων της αορτής ≥ 10mm Σημεία υποάρδευσης οργάνων Shock Διάμετρος αορτής ≥ 55mm Σημεία ρήξης αορτής αιμοθώρακας περιαορτικό αιμάτωμα αιμάτωμα μεσοθωρακίου

TEVAR σε Oξύ επιπλεγμένο τύπου Β διαχωρισμό (cATBAD) Πολύ χρήσιμο εργαλείο Πρώιμη θνητότητα 13.5% Παραπληγία 5,9% ΑΕΕ 8,1% Ανάστροφος διαχωρισμός τύπου Α 8% Επανεπεμβάσεις στην αορτή 10.8% - 25% Επιβίωση 84% στα 7 έτη Άρα όχι άσχημα μακροχρόνια αποτελέσματα παρά τις υψηλές ανάγκες για συμπληρωματική αορτική παρέμβαση

Oξύς μη επιπλεγμένος τύπου Β διαχωρισμός (uATBAD) Χαμηλή πρώιμη θνητότητα (2.2%) Κοινώς αποδεκτή θεραπεία η συντηρητική Απογοητευτικά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα (επιβίωση 60%- 80% /5 έτη) Καθυστερημένες επεμβάσεις 15,7%/ 5 έτη Ξαφνικές επιπλοκές /θάνατοι μεταξύ 2-5 έτη Άρα όχι και τόσο uncomplicated

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ TEVAR σε Oξύ μη επιπλεγμένο τύπου Β διαχωρισμό (uATBAD) Ειδικές κατηγορίες ασθενών με χρόνιο η υποξύ τύπου Β διαχωρισμό Βατός ψευδοαυλός Μεγάλη και αναγνωρίσιμη πύλη εισόδου ≥ 10mm που μπορεί να καλυφθεί από το stent Tύπου β2 διαχωρισμός ( πύλη εισόδου στο έλασσον τόξο) Αύξηση διαστάσεων της αορτής ( 5,5 cm) Μικρός αληθής αυλός με νεφρική υποάρδευση και σοβαρή υπέρταση Επαναλαμβανόμενα επεισόδια πόνου στη ράχη

TEVAR και χρόνιος διαχωρισμός τύπου β Εντελώς ξεχωριστή κατάσταση από τον οξύ τύπου β διαχωρισμό Ένδειξη θεραπευτικής παρέμβασης συνήθως η ανευρυσματική διάταση. Προβλήματα η ελαττωμένη ελαστικότητα του αορτικού ιστου –αντίσταση στο remodeling της αορτής Πολλαπλές πύλες εισόδου στην κατιούσα , και η αρδευση των 4 κοιλιακών κλάδων από τον ψευδοαυλό Η χειρουργική θεραπεία παραμένει η πρώτη επιλογή σε νέους ασθενείς και σε σύμπλοκα σενάρια άρδευσης οργάνων

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ TEVAR Aναστομωτικό ψευδοανεύρυσμα ΚΘΑ Χρόνιο μετατραυματικό ψευδοανεύρυσμα ΚΘΑ Διατιτραίνον αθηρωματικό έλκος (Type B –PAU) “Οι πιο κατάλληλες παθολογίες της αορτής για ενδοαγγειακή θεραπεία λόγω της σχετικά περιορισμένης έκτασης και της ύπαρξης φυσιολογικής αορτής πριν και μετά την βλάβη”

Χρόνιο μετατραυματικό ψευδοανεύρυσμα

Διατιτραίνον αθηρωματικό ελκος (Type B –PAU) Όταν τα συμπώματα δεν υποχωρούν με την συντηρητική αντι-υπερτασική θεραπεία Ενδείξεις επέκτασης σε ενδοτοιχωματικό αιμάτωμα (IMH) η περιαορτικό αιμάτωμα

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ TEVAR Aνεύρυσμα κατιούσης θωρακικής αορτής Αορτικος διαχωρισμός τυπου Β Ενδοτοιχωματικό αιμάτωμα (IMH) Αθηρωσκληρωτικό ελκος τύπου β (PAU) Τραυματική ρήξη ισθμού αορτής αορτική παθολογία\αορτικός θρόμβος υβριδική θεραπεία (μετά από FET) Aoρτο-βρογχικό συρίγγιο

Τραυματική ρήξη/διατομή ισθμού αορτής Τραυματική ρήξη/διατομή ισθμού αορτής Κέρδη από το TEVAR Τοπική αναισθησία Όχι αορτική σύγκλειση Καθόλου η λιγότερη αντιπηκτική αγωγή Επιτρέπει την διαχείριση άλλων συνυπαρχουσών σοβαρών κακώσεων Όχι θωρακοτομή

Αορτοβρογχικό συρίγγιο (ABF) Υποογκαιμικό shock 13% Σήψη 9% θνητότητα post- TEVAR 3% Ακολουθει αρ. θωρακοτομή σε 3%

Aoρτο-οισοφαγικό συρίγγιο (AEF) ΤEVAR ως θεραπεία ή γεφυρα για το χειρουργείο Χειρουργική θεραπεία ( αορτή +οισοφάγος) εχει θνητότητα (55%) σε σοβαρά κέντρα Η ΤΕVAR προσφέρει γρήγορο έλεγχο της αιμορραγίας, με επιτυχία 87% και με θνητότητα 30-ημερών 19,7% Στρατηγικές : TEVAR + αντιβίωση + υποστήριξη της θρέψης +οισοφαγική επέμβαση ± αφαίρεση του αορτικού stent και βιολογικό μόσχευμα αορτής

TEVAR σε Στένωση Ισθμού Αορτής σε εφήβους και ενήλικες ασθενείς Η χειρουργική θεραπεία έχει καλύτερα αποτελέσματα ( λιγότερες επαναστενώσεις) Xαμηλή θνητότητα ο.4% stent migration 2,4% Aποτελεσματική στην μείωση της ΑΠ αλλά δεν υπάρχουν μακροχρόνια αποτελέσματα Χρησιμοποιούνται bare stents / covered stents Tα covered stents είναι καλύτερα : Σε αυξημένο κίνδυνο ρήξης αορτής Σε συνυπάρχοντα ανοικτό αρτηριακό πόρο Σε υποτροπή στένωσης ισθμού με ανεύρυσμα Σε υποτροπή μετά από διόρθωση με εμβάλωμα

TEVAR σε Στένωση Ισθμού Αορτής σε εφήβους και ενήλικες ασθενείς Χρησιμοποιούνται bare stents / covered stents Tα covered stents είναι καλύτερα : Σε αυξημένο κίνδυνο ρήξης αορτής Σε συνυπάρχοντα ανοικτό αρτηριακό πόρο Σε υποτροπή στένωσης ισθμού με ανεύρυσμα Σε υποτροπή μετά από διόρθωση με εμβάλωμα

MEGA-AORTA SYNDROME : ARCH+FET+TEVAR

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ TEVAR Mικρή ηλικία των ασθενών Νόσοι συνδετικού ιστού –συνδρομικά ανευρύσματα ; Μη κατάλληλη ανατομία αγγειακού δένδρου Σοβαρή περιφερική αρτηριοπάθεια. (σχετική αντένδειξη)

TEVAR σε ασθενείς με συνδρομικά ανευρύσματα (νόσοι συνδετικού ιστού) Bicuspid aortic valve Marfan syndrome Loeys-Dietz syndrome Turner syndrome Ehlers-Danlos syndrome bail-out procedure γέφυρα στην ανοικτή χειρουργική θεραπεία τελική θεραπεία όταν γεφυρώνει δύο αντικατασταθέντα τμήματα αορτής

θωρακοκοιλιακά ανευρύσματα TEVAR σε θωρακοκοιλιακά ανευρύσματα

Tevar and hybrid aortic arch operations

Endovascular stent grafting for ascending aorta repair in high-risk patients  Eric E. Roselli, MD, Jahanzaib Idrees, MD, Roy K. Greenberg, MD, Douglas R. Johnston, MD, Bruce W. Lytle, MD  The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery  Volume 149, Issue 1, 144-154 (Jan 2015) Conclusions: Ascending TEVAR is a feasible alternative to medical therapy for repair of acute and chronic ascending disease in high-risk patients. Development of devices dedicated to treat ascending aortic pathology is needed to improve outcomes. (J Thorac Cardiovasc Surg 2015;149:144-54)

Αιτίες για επανεπέμβαση μετά από TEVAR (U-PENN / 680 ασθενείς) Endoleak 45 (56%) Τυπου Ι 24 Τυπου ΙΙ 5 Τυπου ΙΙΙ 9 Πολλαπλης ή άγνωστης προέλευσης 7 Συμβάματα στην εγγύς αορτικό τμημα 11 (14%) Διαχωρισμός τύπου Α 9 Εκφυλιστική ανευρυσματική διάταση 2 Συμβάματα στο περιφερικό αορτικό τμήμα (διαχωρισμός-διάταση) 15 (8%) Αποτυχία πολλαπλής αιτιολογίας 4 (5%) Λοιμώξεις ενδομοσχεύματος 3 (4%) Λοιπά αίτια (απόφραξη καρωτίδας-σύμπτυξη stent) 2 (3%)

Επιπλοκές μετά από TEVAR Θάνατος 2% ΑΕΕ 4% Παραπάρεση / Παραπληγία 3% Περιφερική αγγειακή βλάβη 14% Αναπνευστικές ,νεφρικές επιπλοκές Σύνδρομο μετά εμφύτευση PIS Bavaria JE et al. Endovascular stent grafting versus open surgical repair of descending thoracic aneurysms in low-risk patients: a multicenter comparative trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2007 Feb. 133(2):369-77

ΠΟΙΟ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ? Νέες γενιές stent Nέα υλικά (μπαλόνια) Καλύτερη επιλογή των ασθενών Οργάνωση ομάδων αορτής “όσο και να βελτιώνονται οι πρώιμες και οι απώτερες επιπλοκές της μεθόδου απαιτούνται ακόμα πολλά χρόνια αλλά και μεγάλες σειρές ασθενών για να ξεκαθαριστεί το μακροχρόνιο όφελος από τη μέθοδο”

ΟΜΑΔΑ ΑΟΡΤΗΣ Οι καρδιοχειρουργοί οφείλουν να δουλέψουν από κοινού με τους επεμβατικούς ακτινολόγους , επεμβατικούς καρδιολόγους και με τους αγγειοχειρουργούς . Η μέθοδος πρέπει να παραμείνει υπό την ευθύνη των καρδιοχειρουργών που ασχολούνται με την θωρακική αορτή γιατί μόνο αυτοί έχουν την εκπαίδευση την εξειδίκευση και την κλινική εμπειρία να κατανοήσουν την φυσική ιστορία της νόσου, να επιλέξουν την κατάλληλη θεραπεία αλλά και να αντιμετωπίσουν χειρουργικά τις επιπλοκές της μεθόδου.

Ευχαριστώ για την προσοχή σας