Ενδείξεις και αποτελέσματα αγγειοπλαστικής σε νεφρικές αρτηρίες και μεταμοσχευμένους νεφρούς – αποτελέσματα τυχαιοποιημένων μελετών Πάρις Α. Παππάς, Επεμβατικός.

Παρουσίαση με θέμα: "Ενδείξεις και αποτελέσματα αγγειοπλαστικής σε νεφρικές αρτηρίες και μεταμοσχευμένους νεφρούς – αποτελέσματα τυχαιοποιημένων μελετών Πάρις Α. Παππάς, Επεμβατικός."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Ενδείξεις και αποτελέσματα αγγειοπλαστικής σε νεφρικές αρτηρίες και μεταμοσχευμένους νεφρούς – αποτελέσματα τυχαιοποιημένων μελετών Πάρις Α. Παππάς, Επεμβατικός Ακτινολόγος Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών Δ/ντής ΕΣΥ Ακτινολογικού Τμήματος Π.Γ.Ν.Α “ΛΑΪΚΟ” MD, PhD, EBIR Μεταπτυχιακό πρόγραμμα Αγγειοχειρουργικής Ενδαγγειακές τεχνικές Αθήνα, 10/3/2018

2 Εισαγωγή Οι πρώτες αναφορές διαδερμικής αγγειοπλαστικής με μπαλόνι σε στενωμένη νεφρική αρτηρία συναντώνται πριν 35 χρόνια περίπου (A. Gruntzig et al,1979 B. Katzen et al, 1979) ενώ οι αντίστοιχες αναφορές χρήσης μεταλλικής ενδοπρόθεσης στο ίδιο αγγείο ξεκινούν πριν περίπου 25 χρόνια (JC Palmaz et al,1987). Τα χρονικά αυτά μεγέθη δίνουν την εντύπωση επαρκούς γνώσης του θέματος, αντίληψη μάλλον λανθασμένη τελικά!!

3 Συχνότερες αιτίες στένωσης
Η στένωση νεφρικής αρτηρίας θεωρείται αιτία υπέρτασης και νεφρικής ανεπάρκειας. Συχνότερες αιτίες στένωσης Αθηροσκλήρωση – ηλικία>55 ετών, κυρίως στις εκφύσεις των αρτηριών (90%). Ινομυϊκή δυσπλασία - νεαρές γυναίκες και παιδιά, κυρίως στα δύο περιφερικά τριτημόρια του αγγείου Σπανιότερα αίτια - εξωτερική συμπίεση, αρτηρίτιδα, νευροϊνομάτωση κ.α.

4 Causes of renal artery stenosis
Atherosclerosis Fibromuscular dysplasia Vasculitis (mainly Takayasu’s arteritis) or other collagen vascular disease Neurofibromatosis Dissection of the renal artery/aorta Thromboembolic disease Trauma Post-transplantation graft stenosis Renal artery aneurysm Renal artery coarctation Extrinsic compression (mass, nutcracker syndrome and others) Radiation injury

5 “Renal Arterial Disease and Hypertension” Stephen C. Textor, M. D
“Renal Arterial Disease and Hypertension” Stephen C. Textor, M.D. Division of Nephrology and Hypertension, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota Med Clin North Am January ; 101(1): 65–79.

6 Η αθηρωματική στένωση της νεφρικής αρτηρίας είναι συνήθης αιτία τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας και ευθύνεται για το 15% των ασθενών ηλικίας > 50 ετών πού βρίσκονται σε αιμοδιύλυση. Η θνητότητα ασθενών σε αιμοδιύλυση λόγω αθηρωματικής στένωσης της νεφρικής αρτηρίας είναι η μεγαλύτερη από όποια άλλη αιτία νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου και η πενταετής επιβίωση δεν ξεπερνά το 12%.

7 Η συχνότητα της νεφραγγειακής υπέρτασης αυξάνεται σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση (20%), στεφανιαία νόσο ( %), και περιφερική αρτηριοπάθεια ( %). Στο σύνολο της δευτεροπαθούς υπέρτασης η νεφραγγειακή υπέρταση αποτελεί το 2 - 5% και είναι η συχνότερα διορθώσιμη αιτία υπέρτασης. Τα μεγέθη αυτά αντιστοιχούν σε ασθενείς στις ΗΠΑ, όπου και η συχνότητα ενδαγγειακών επεμβάσεων φθάνει τις κατ΄έτος.

8 Κλινικές ενδείξεις ελέγχου νεφρικών αρτηριών
Ανθεκτική υπέρταση Αυξημένη τιμή κρεατινίνης πλάσματος και μειωμένη σπειραματική διήθηση, χωρίς λευκωματουρία Υποκαλιαιμία Δυσεξήγητα αιφνίδια επεισόδια οξέος πνευμονικού οιδήματος ή καρδιακή ανεπάρκεια χωρίς βαλβιδοπάθεια ή στεφανιαία νόσο

9 Διαγνωστική προσέγγιση της στένωσης
Μη επεμβατικές μέθοδοι Έγχρωμη υπερηχογραφική απεικόνιση με ευαισθησία και ειδικότητα 84-98% και 62-99% αντίστοιχα CT-αγγειογραφία με ευαισθησία % και ειδικότητα 79-96%(?) MRI-αγγειογραφία με ευαισθησία % και ειδικότητα 76-94% (?) DSA νεφρικών αρτηριών (gold standard)

10

11

12 Θεραπευτικές επιλογές
Διαδερμική διαυλική αγγειοπλαστική με τοποθέτηση ενδοπροθέσεων είναι η μέθοδος εκλογής για την αντιμετώπιση νεφραγγειακής υπέρτασης και την διάσωση της νεφρικής λειτουργίας σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση και έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. Διαδερμική διαυλική αγγειοπλαστική χωρίς τοποθέτηση ενδοπρόθεσης είναι η μέθοδος επιλογής στις μη αθηρωματικές στενώσεις. Εναλλακτικές μέθοδοι είναι: Αντιυπερτασική θεραπεία με πολλαπλούς συνδυασμούς φαρμάκων. Χειρουργική αντιμετώπιση : παράκαμψη ή αυτομεταμόσχευση.

13 Επιλογή ασθενών για ενδοαυλική αποκατάσταση – Κριτήρια επιλογής
Κλινική ένδειξη νεφρικής δυσλειτουργίας, για την διάσωση του νεφρικού παρεγχύματος λήψη ρενίνης εκλεκτικά από τις δύο νεφρικές φλέβες και την περιφέρεια, για να διερευνηθεί η πιθανή διαφορά τιμών που θα πιστοποιήσει την σημαντικότητα της στένωσης Μείωση διαμέτρου του αυλού της νεφρικής αρτηρίας κατά 50-75% Gradient >20% Υπολλειματική διάμετρος του αυλού της νεφρικής αρτηρίας στην στένωση <3mm (Tanemoto et al, 2008) Μέγεθος νεφρού >8cm (Yamashita et al, 2002) RI παρεγχυματικών κλάδων <0.8 (Radermacher et al, 2001)

14 Μέθοδος(ι) Η μέθοδος στηρίζεται στην ρήξη της αθηρωματικής πλάκας και τον διαχωρισμό της πλάκας από το μεσοθήλιο, καθώς και την διάταση των μυϊκής και έξω στιβάδας του τοιχώματος της αρτηρίας, και της εν συνεχεία επαναδιευθέτησης των αρτηριακών στιβάδων, με την βοήθεια της νέο-ενδοθηλιοποίησης που ακολουθεί την ταχεία επικάλυψη της τραυματισμένης και εκτεθειμένης επιφάνειας από τα αιμοπετάλια. Σε σπάνιες περιπτώσεις βέβαια όμως η ουλοποίηση αυτού του τύπου εκφεύγει του φυσιολογικού, οπότε προκαλείται τοπικά υπερπλασία του ενδοθηλίου, με αποτέλεσμα επαναστένωση της αρτηρίας. Η τεχνική της αγγειοπλαστικής συνίσταται αρχικά στην προσπέλαση της αρτηρίας μετά από εκλεκτικό καθετηριασμό και στην αγγειογραφική απεικόνιση της στένωσης, με σκοπό την εκτίμηση της φυσιολογικής διαμέτρου του αγγείου, του μήκους της στένωσης, και βάσει αυτών την επιλογή των απαραίτητων υλικών. Ακολούθως γίνεται η προσπέλαση της βλάβης με οδηγό σύρμα και επί αυτού γίνεται η αγγειοπλαστική, με ή χωρίς την χρήση ενδοπρόθεσης. Ενδοπροθέσεις συνήθως τοποθετούνται επί ατελούς διάνοιξης, διαχωρισμού ή υποψίας ταχείας επαναστένωσης της αρτηρίας.

15 Μέθοδος(ιι) Η συνήθης τεχνική που ακολουθείται είναι ο καθετηριασμός και η τοποθέτηση θηκαριού 6F(?) μεγάλου μήκους εντός της κοιλιακής αορτής, μέσω της μηριαίας ή της βραχιονίου αρτηρίας. Ακολουθεί η σκιαγράφηση της αρτηρίας με έγχυση στο στόμιο (ostium), για να μην χαθεί κάποιο εύρημα λόγω θέσης του καθετήρα βαθειά εκλεκτικά. Σε περίπτωση που διαπιστωθεί στένωση στην έκφυση του αγγείου, που αποδίδεται σε αθηρωματική αιτιολογία, γίνεται συνήθως αγγειοπλαστική και τοποθέτηση ενδοπρόθεσης σε ένα χρόνο (primary stenting), δηλαδή γίνεται εκλεκτικός καθετηριασμός της νεφρικής αρτηρίας, προσπέλαση της στένωσης με καθετήρα αγγειογραφίας και οδηγό σύρμα το οποίο φθάνει στην περιφέρεια του αγγείου. Ακολούθως επί του σύρματος προωθείται το αγγειογραφικό θηκάρι μέχρι πέραν της στένωσης (?) και μέσα από αυτό προωθείται το μπαλόνι με την ενδοπρόθεση, συνήθως διαμέτρου 6mm και μήκους 1-2cm. Το θηκάρι αποσύρεται και το μπαλόνι με την ενδοπρόθεση φουσκώνεται μέχρι την πλήρη του διαστολή.

16 Μέθοδος(ιιι) Στην συνέχεια το μπαλόνι ξεφουσκώνεται και αποσύρεται μέσα από το θηκάρι, από το οποίο γίνεται και η αρτηριογραφία του ελέγχου με το οδηγό σύρμα πάντα στη θέση του, για την πιθανότητα άμεσης επανεπέμβασης. Εάν η αγγειοπλαστική έχει γίνει επιτυχώς αφαιρούνται το σύρμα και το θηκάρι και εφαρμόζεται αιμοστατική πίεση και επίδεση. Σε νέους ασθενείς με στενώσεις που το πιθανότερον αποδίδονται σε ινομυωματώδη δυσπλασία του αγγείου είναι προτιμότερη η απλή αγγειοπλαστική και η μη τοποθέτηση ενδοπρόθεσης, εκτός από περιπτώσεις επιπλοκής, όπως πχ ο διαχωρισμός.

17 Στένωση στην έκφυση της αριστερής νεφρικής αρτηρίας και τοποθέτηση μεταλλικού Stent

18 Στένωση στην έκφυση της δεξιάς νεφρικής αρτηρίας και τοποθέτηση μεταλλικού Stent

19 Στένωση στην έκφυση της δεξιάς νεφρικής αρτηρίας και τοποθέτηση μεταλλικού Stent

20 Στένωση στην έκφυση της αριστερής νεφρικής αρτηρίας και τοποθέτηση μεταλλικού Stent

21 Ταυτόχρονη αγγειοπλαστική σε πρώιμο διχασμό της νεφρικής αρτηρίας

22 Αγγειοπλαστική με stent εν είδει «Υ»

23 Αγγειοπλαστική και stent σε κλάδο της νεφρικής αρτηρίας

24 Αγγειοπλαστική και stent σε αποφραγμένη νεφρική αρτηρία (I)

25 Αγγειοπλαστική και stent σε αποφραγμένη νεφρική αρτηρία (II)

26 Αγγειοπλαστική νεφρικών αρτηριών από βραχιόνιο προσπέλαση

27 Αγγειοπλαστική νεφρικών αρτηριών από βραχιόνιο προσπέλαση επί συν
Αγγειοπλαστική νεφρικών αρτηριών από βραχιόνιο προσπέλαση επί συν. Lerich

28 Ινομυοματώδης δυσπλασία πριν και μετά αγγειοπλαστική
Ινομυοματώδης δυσπλασία πριν και μετά αγγειοπλαστική

29 Αντίθετες απόψεις Χρήση μόνο αντιυπερτασικών φαρμάκων και γενικότερης αντιαιμοπεταλιακής και αντιχοληστερινικής αγωγής, έλεγχος του διαβήτη, σε συνδυασμό με παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας, λόγω της εντύπωσης ότι μεσο-μακροπρόθεσμα η κατάληξη των ασθενών με ή και χωρίς αγγειοπλαστική της νεφρικής αρτηρίας θα είναι η ίδια.(?) (L.Dworkin and K.Jamerson, Circulation 2007)

30 Renal Artery Stenosis Management Strategies An Updated Comparative Effectiveness Review Comparative Effectiveness Reviews, No. 179 Brown Evidence-based Practice CenterRockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2016 Aug.Report  No.: 16-EHC026-EF Objectives: Compare the effectiveness and safety of PTRAS versus medical therapy, and also versus surgical revascularization, to treat ARAS. Conclusions: There is a low strength of evidence of no statistically significant or minimal clinically important differences in important clinical outcomes (death, cardiovascular events, RRT) or BP control between PTRAS and medical therapy alone. The RCTs had limited applicability to many patients for whom PTRAS is recommended, particularly those who present with pulmonary edema or rapidly declining kidney function. New studies or reanalyses of data in existing studies are needed to better understand the comparative effectiveness of PTRAS versus medical therapy.

31 Renal Artery Stenosis in Patients with Resistant Hypertension: Stent It or Not? Van der Niepen P1,et al. 2017 After three large neutral trials in which renal artery  revascularization failed to reduce cardiovascular and renal morbidity and mortality, renal artery stenting became a therapeutic taboo. Effective pharmacological combination treatment can control blood pressure in most patients with renovascular hypertension. However, it may also induce further renal hypoperfusion and thus accelerate progressive loss of renal tissue. Furthermore, case reports of patients with resistant hypertension showing substantial blood pressure improvement after successful revascularization are published over again. To identify those patients who would definitely respond to renal artery stenting, properly designed randomized clinical trials are definitely needed.

32 Μέθοδος(ιν) Η στένωση της αρτηρίας του μεταμοσχευμένου νεφρού είναι επίσης ένα γεγονός που μπορεί να εκδηλωθεί κλινικά οποιαδήποτε στιγμή της ζωής του νεφρικού μοσχεύματος. Η κλινική εκδήλωση της στένωσης είναι η δύσκολα ελεγχόμενη υπέρταση, πιθανόν σε συνδυασμό και με περιορισμό της νεφρικής λειτουργίας. Η συνήθης πρακτική είναι ο έλεγχος με έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα ή μαγνητική αγγειογραφία, αλλά η εμπειρία διδάσκει ότι είναι προτιμότερη ή ενδαρτηριακή απεικόνιση με εκλεκτικό καθετηριασμό και η πιθανή διόρθωση επί ενδείξεως με αγγειοπλαστική και τοποθέτηση ενδοπρόθεσης σε ένα χρόνο. Νόσοι των σύστοιχων με το μόσχευμα λαγονίων αρτηριών μπορούν να επηρεάσουν την κλινική κατάσταση των ασθενών με μεταμόσχευση νεφρού και αντιμετωπίζονται διαδερμικά αναλόγως. Κεντρική στένωση της λαγονίου αρτηρίας π.χ. μπορεί να εκδηλωθεί κλινικά με εικόνα στένωσης της νεφρικής αρτηρίας του μεταμοσχευμένου νεφρού και χρήζει αγγειοπλαστικής και τοποθέτησης ενδοπρόθεσης. (P.Pappas et al,2008)

33 Αγγειοπλαστική και εμβολισμός σε μεταμοσχευμένο νεφρό

34 Left: TRAS Right: Post PTAS

35

36

37 Fig.1: Left: TRAS Right: Post PTAS

38

39

40

41 (a) Transplant renal artery stenosis at the bifurcation, affecting mostly the inner ramus . (b) . Postballoon angioplasty; dilatation of the segmental renal artery with dissection of the main renal artery lumen. Right. Image Post balloon expandable stent placement.

42

43 Στένωση της έξω λαγονίου αρτ
Στένωση της έξω λαγονίου αρτ., που προκαλεί δυσλειτουργία του μοσχεύματος, και αντιμετώπιση με αγγειοπλαστική + stent

44 Right: Common and external iliac artery stenoses provoking claudication and renal insuficiency Left: Image after angioplasty and stenting of the common and external iliac artery stenoses

45 Αγγειοπλαστική + stent λαγονίου αρτ. και αρτ. μετ. νεφρού, σε 1 χρόνο

46 25% βελτίωση 10-25% επιδείνωση 50-65% αμετάβλητη
Κλινικά αποτελέσματα της μεθόδου ως προς την νεφρική λειτουργία (;;) (ίδιοι νεφροί) 25% βελτίωση 10-25% επιδείνωση 50-65% αμετάβλητη

47 Επιπλοκές της μεθόδου και αίτια νεφρικής δυσλειτουργίας
Επιπλοκές τεχνικής (Αιμάτωμα, ρήξη, θρόμβωση κλπ.) (Delicate angioplasty?) Επιπλοκές της μεθόδου (νεφροπάθεια από τα σκιαγραφικά μέσα, πολλαπλά χοληστερινικά μικροέμβολα) :10% (Less contrast and filters?) Επαναστένωση μετά από χρονικό διάστημα μηνών: 10-20% (drug eluted stents?)

48 Υλικό και μέθοδος Εβδομήντα ασθενείς με στενώσεις νεφρικών αρτηριών αντιμετωπίσθηκαν στο νοσοκομείο μας με την διαδερμική διαυλική αγγειοπλαστική τα τελευταία 8 χρόνια ( ) αθηρωμάτωση νεφρικών αρτηριών (n=47) μονόνεφρος (n=5) ινομυϊκή δυσπλασία (n=3) μεταμοσχευμένος νεφρός (n=20)

49 Αποτελέσματα Εισήχθηκαν συνολικά 79 ενδοπροθέσεις σε 68 ασθενείς (11 ασθενείς αντιμετωπίσθηκαν με αμφοτερόπλευρη τοποθέτηση ενδοπρόθεσης) Η διαστολή με μπαλόνι και επιτυχής έκπτυξη της ενδοπρόθεσης στην στενωμένη περιοχή του αγγείου επιτεύχθηκε σε όλους τους ασθενείς Δεν έχει σημειωθεί καμία περίπτωση αποτυχίας τοποθέτησης ή μετατόπισης της ενδοπρόθεσης

50 Follow up H άμεση τεχνική επιτυχία ήταν 100% 0% άμεσες επιπλοκές
Ο επανέλεγχος με CDU έγινε 3 και 6 μήνες μετά τη τοποθέτηση ενδοπροθέσεων για τον έλεγχο της βατότητας τους και δεν έδειξε επαναστένωση των αγγείων.

51 Κλινική επιτυχία 12% ασθενών έγιναν νορμοτασικοί και περισσότερο από 67% είχαν ευκολότερα ρυθμιζόμενη υπέρταση. Ελάττωση του επιπέδου της κρεατινίνης ορού και διατήρηση του σταθερού, χωρίς είσοδο στην αιμοδιύληση για όλη την διάρκεια της παρακολούθησης (12 μήνες). 17/20 μεταμοσχευμένους ασθενείς σταμάτησαν την αιμοδιύληση.

52 Συμπέρασμα Η διαυλική διαδερματική αγγειοπλαστική των νεφρικών αρτηριών είναι αποτελεσματική και ασφαλής μέθοδος στην διάσωση του νεφρικού παρεγχύματος ίδιων και μεταμοσχευμένων νεφρών και στην αντιμετώπιση της νεφραγγειακής υπέρτασης λόγω στένωσης της νεφρικής αρτηρίας.

53 Interventional Therapy for Transplant Renal Artery Stenosis Is Safe and Effective in Preserving Allograft Function and Improving Hypertension. Wang L1, et al, 2017 PURPOSE: To evaluate the outcomes of percutaneous intervention (PI) for transplant renal artery stenosis (TRAS). RESULTS: From October 2009 to July 2015, a total of 660 patients had kidney transplantation and 22 cases underwent PI. The technical success was 100%. CONCLUSIONS: Percutaneous intervention for TRAS is safe and results in significant improvement both in allograft function and in BP.

54 Renal artery stent in solitary functioning kidneys: 77% of benefit: A systematic review with meta-analysis. Ma Z1, et al, 2017  METHODS: All related papers published in PubMed, Web of Science, EMBASE, and Cochrane Library were searched. Studies or subsets were included only if they satisfied certain criteria. The benefit rate which equaled the rate of improvement subjoining the rate of stabilization was calculated. All analyses were conducted with Stata version 12.0 (Stata Corporation, College Station, TX). CONCLUSIONS: With proper patient selection, renal artery stent could benefit SFK patients with a percentage odd of 0.77 to improve or stabilize the RF.

55 Endovascular Management of Atherosclerotic Renal Artery Stenosis: Post-Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions Era Winner or False Alarm? Evridiki Karanikola et.al Hippocration, Laikon General Hospital, Athens, Greece In general, patients with ARAS will be referred for refractory hypertension, deteriorating renal function, abrupt congestive heart failure, or a combination of these symptoms. Revascularization shows no additional benefit, at least in low-risk and stable ARAS, where optimal medical treatment seems to be the ‘golden standard’. However, patients of higher risk, especially those with recurrent flash pulmonary edema or truly resistant hypertension, could benefit from angioplasty or stenting, although there is no definitive evidence and the selection of treatment should take into consideration the potential risks and benefits of the procedure. Finally, evidence suggests that stenting is not detrimental to renal function, through stabiliziation of renal function or delay of renal deterioration.

56 Split renal function in patients with unilateral atherosclerotic renal artery stenosis—effect of renal angioplasty Aso Saeed, et al, Clinical Kidney Journal, 2017, 496–502 In patients with unilateral ARAS, PTRA significantly improved eGFR in stenotic kidneys and decreased filtration in contralateral, non-stenotic kidneys. These potentially beneficial effects may not be apparent when total renal function remains stable. The clinical significance of these findings needs to be evaluated further.

57 Spontaneous Renal Artery Thrombosis Successfully Intervened with Drug Eluting Stent: A Primary Renal Artery Angioplasty Basant Kumar, Savita Kumari: Journal of Clinical and Diagnostic Research Sep, Vol-11(9): OD14-OD15 Renal artery thrombosis is a rare entity and its diagnosis require high index of clinical suspicion. Percutaneous transluminal renal angioplasty with drug eluting stent is a viable option in emergency situation to prevent renal loss and further stent restenosis.

58 Το μέλλον – Ερωτήματα να απαντηθούν
Πώς μπορεί κανείς να προβλέψει ακριβώς ποιοι ασθενείς θα ανταποκριθούν θετικά ή αρνητικά στην αγγειοπλαστική? Μπορεί τα φίλτρα να αναστείλουν τους μικροεμβολισμούς στην περιφέρεια? Μπορεί οι εμβαπτισμένες ενδοπροθέσεις να αναστείλουν την επαναστένωση? Μπορεί η επιλογή των ασθενών με βάση τα κριτήρια να μειώσει την θνησιμότητα? Μπορεί η αγγειοπλαστική να βελτιώσει την επιβίωση?

59 Take home message Ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση, μειωμένη νεφρική λειτουργία, μέγεθος νεφρού >8cm, RI<0.8, υπολλειματική διάμετρο αρτηρίας <3mm, και ειδικά επί μονόνεφρου ή μεταμοσχευμένου νεφρού, έχουν απόλυτη ένδειξη και τις μεγαλύτερες πιθανότητες επιτυχίας για αγγειοπλαστική της νεφρικής αρτηρίας και με χρήση ενδοπρόθεσης, με στόχο κυρίως την διάσωση του νεφρού και της λειτουργίας του.

60 Ευχαριστώ για την προσοχή σας!