Πρωτογενής αγγειοπλαστική σε αιμοδυναμικά ασταθή ασθενή

Πρωτογενής αγγειοπλαστική σε αιμοδυναμικά ασταθή ασθενή ΠΑΤΙΑΛΙΑΚΑΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ Επιμελητής Καρδιολογικής κλινικής Ναυτικού Νοσοκομείου Κρήτης Διευθυντής αιμοδυναμικού εργαστηρίου κλινικής IASIS Χανιά.

Conflicts of interest: none.

Ασθενής με STEMI προσέρχεται σε νοσοκομείο που δεν έχει δυνατότητα πρωτογενούς αγγειοπλαστικής. Το κοντινότερο τριτοβάθμιο νοσοκομείο με τέτοια δυνατότητα απέχει χρονικά περίπου 150min. Τί από τα παρακάτω είναι σωστό. Ο ασθενής πρέπει άμεσα να μεταφερθεί στο νοσοκομείο με δυνατότητα πρωτογενούς PCI Ο ασθενής πρέπει να μεταφερθεί άμεσα για αγγειοπλαστική στο τριτοβάθμιο νοσοκομείο αν είναι αιμοδυναμικά ασταθής Ο ασθενής πρέπει να θρομβολυθεί άμεσα και να μεταφερθεί σε τριτοβάθμιο νοσοκομείο αν παραμένουν οι ανασπάσεις και τα συμπτώματα 30min μετά τη θρομβόλυση. Ο ασθενής πρέπει να θρομβολυθεί και να μεταφερθεί άμεσα στο τριτοβάθμιο νοσοκομείο αν παραμένει αιμοδυναμικά ασταθής προκειμένου να υποβληθεί σε αγγειοπλαστική διάσωσης. Ο ασθενής πρέπει να θρομβολυθεί και έπειτα να μεταφερθεί άμεσα στο τριτοβάθμιο νοσοκομείο προκειμένου να υποβληθεί σε PCI ιδανικά το πρώτο 24ωρο.

Ορισμοί……

STEMI Ως πρωτογεννή αγγειοπλαστική ορίζεται η επείγουσα αγγειοπλαστική με μπαλόνι ή στεντ στην αποφραγμένη αρτηρία που είναι υπεύθυνη για το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (IRA) η οποία γίνεται όσο το δυνατόν γρηγορότερα μετά τη διάγνωση του STEMI και χωρίς να έχει προηγηθεί η χορήγηση θρομβολυτικής θεραπείας.

Πρωτογενής αγγειοπλαστική (primary PCI) Είναι η επείγουσα αγγειοπλαστική με μπαλόνι , στεντ ή κάποια άλλη εγκεκριμένη συσκευή η οποία διενεργείται στην αποφραγμένη και ένοχη για το έμφραγμα αρτηρία σε ασθενή στον οποίο δεν έχει χορηγηθεί προηγουμένως θρομβολυτική θεραπεία.

Αποτελεί τη θεραπεία εκλογής σε ασθενείς με STEMI αρκεί να γίνει όσο το δυνατόν ταχύτερα μέσα σε πολύ στενά χρονικά περιθώρια.

Αιμοδυναμικά ασταθής ασθενής Ο ασθενής που παρουσιάζει μηχανική επιπλοκή όπως ρήξη ελεύθερου τοιχώματος , ρήξη μεσοκοιλιακού τοιχώματος , ρήξη θηλοειδών μυών , περικαρδίτιδα-επιπωματισμό, κ.α. Ο ασθενής που παρουσιάζει κακοήθεις αρρυθμίες με συνεχή επεισόδια VT/VF βρίσκεται δηλαδή σε ηλεκτρική θύελλα ή εξεσημασμένη βραδυκαρδία με υψηλού βαθμό κολποκοιλιακό αποκλεισμό. Ο ασθενής σε κατάσταση shock λόγω της εκτεταμένης δυσλειτουργίας της αριστερής ή δεξιάς κοιλίας.

Ασθενής σε shock Ως καρδιογενές shock ορίζεται η εμμένουσα υπόταση (ΣΑΠ <90mmHg) παρά τον ικανοποιητικό ενδαγγειακό όγκο με ταυτόχρονα σημεία υποάρδευσης των ιστών. Επιπλέκει το 6–10% των ασθενών με STEMI και παραμένει μείζων αιτία θανάτου με ενδονοσοκομειακή θνητότητα ως 50%. Σε Shock θεωρείται ότι βρίσκεται και ο ασθενής ο οποίος λαμβάνει αγγειοσυσπαστικά φάρμακα προκειμένου η ΣΑΠ να διατηρηθεί >90mmHg. Συνήθως οφείλεται σε δυσλειτουργία μεγάλης περιοχής της αριστερής κοιλίας αλλά και σε περιπτώσεις εμφραγμάτων που συμμετέχει και η δεξιά κοιλία.

Υπάρχουν διαφορές στην αντιμετώπιση του αιμοδυναμικά ασταθούς ασθενούς ;

Προσωπικό και εξοπλισμός ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ κατάλληλα εκπαιδευμένο με εμπειρία και διακριτούς ρόλους ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ κατάλληλα εξοπλισμένο με φάρμακα, συσκευές υποστήριξης , απινιδωτές , μόνιτορ , αναπνευστήρες , προσωρινούς διαφλέβιους βηματοδότες, σετ περικαρδιοκέντησης , ενδαορτική αντλία , συσκευή impella , συσκευή εξωσωματικής υποστήριξης κυκλοφορίας , συσκευή εξωσωματικής οξυγόνωσης δια μεμβράνη (ecmo) , μηχανικές συσκευές συμπίεσης του θώρακα

Απεικονιστικός έλεγχος πριν την αγγειοπλαστική I C

Πρωτογενής αγγειοπλαστική και χρόνος προσέλευσης Σε ασταθή ασθενή ένδειξη IC ακόμα και >12 ώρες από την έναρξη συμπτωμάτων

Πολυαγγειακή ή IRA αγγειοπλαστική; Δεδομένα από τις ΗΠΑ (US National Cardiovascular Data Registry and New York State’s Percutaneous Coronary Interventions Reporting System 2009,2013) δείχνουν αύξηση ανεπιθύμητων συμβαμάτων και θανάτων σε ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με πολυαγγειακή αγγειοπλαστική. Politi L, Sgura F, Rossi R, et al. A randomised trial of target-vessel versus multi-vessel revascularization in ST-elevation myocardial infarction: major adverse cardiac events during long-term follow-up. Heart 2010;96(9):662–667 με 214 ασθενείς έδειξε καλύτερη πρόγνωση σε ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με πολυαγγειακή αγγειοπλαστική

Πολυαγγειακή ή IRA αγγειοπλαστική; Preventive Angioplasty in Acute Myocardial Infarction (PRAMI) trial (n = 465,23 months follow-up),NEJM 2013 the Complete Versus Lesion-Only Primary PCI Trial (CvLPRIT) (n = 296, 12months follow-up),JACC 2015 the Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI-3–PRIMULTI) trial (n = 627, 27months follow-up),LANCET 2015 Comparison Between FFR Guided Revascularization Versus Conventional Strategy in Acute STEMI Patients With Multivessel disease (Compare-Acute) trial (n = 885, 12 months follow-up) NEJM 2017 Διάφορα καταληκτικά σημεία όπως η ανάγκη για επαναγγείωση ή το μη θανατηφόρο έμφραγμα ήταν λιγότερα στην ομάδα που αντιμετωπίστηκε με πολυαγγειακή αγγειοπλαστική. Όχι όμως και η συνολική θνητότητα.

Πολυαγγειακή ή IRA αγγειοπλαστική; IIa σε αιμοδυναμικά ασταθή ασθενή

Αντιμετώπιση ασταθών ασθενών με STEMI

Αντιμετώπιση ασταθών ασθενών με STEMI

Αντιμετώπιση ασταθών ασθενών με STEMI

Αντιμετώπιση ασταθών ασθενών με STEMI

ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ STEMI <120min? >120min? Θρομβό-λυση Μεταφορά σε κέντρο PCI Στρατηγική άμεσης PCI

Ασθενής με STEMI προσέρχεται σε νοσοκομείο που δεν έχει δυνατότητα πρωτογενούς αγγειοπλαστικής. Το κοντινότερο τριτοβάθμιο νοσοκομείο με τέτοια δυνατότητα απέχει χρονικά περίπου 150min. Τί από τα παρακάτω είναι σωστό. 5. Ο ασθενής πρέπει να θρομβολυθεί και έπειτα να μεταφερθεί άμεσα στο τριτοβάθμιο νοσοκομείο προκειμένου να υποβληθεί σε PCI ιδανικά το πρώτο 24ωρο. Ο ασθενής πρέπει άμεσα να μεταφερθεί στο νοσοκομείο με δυνατότητα πρωτογενούς PCI Ο ασθενής πρέπει να μεταφερθεί άμεσα για αγγειοπλαστική στο τριτοβάθμιο νοσοκομείο αν είναι αιμοδυναμικά ασταθής Ο ασθενής πρέπει να θρομβολυθεί άμεσα και να μεταφερθεί σε τριτοβάθμιο νοσοκομείο αν παραμένουν οι ανασπάσεις και τα συμπτώματα 30min μετά τη θρομβόλυση. Ο ασθενής πρέπει να θρομβολυθεί και να μεταφερθεί άμεσα στο τριτοβάθμιο νοσοκομείο αν παραμένει αιμοδυναμικά ασταθής προκειμένου να υποβληθεί σε αγγειοπλαστική διάσωσης. Ο ασθενής πρέπει να θρομβολυθεί και έπειτα να μεταφερθεί άμεσα στο τριτοβάθμιο νοσοκομείο προκειμένου να υποβληθεί σε PCI ιδανικά το πρώτο 24ωρο.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 1. To οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST (STEMI) αποτελεί μια δυνητικά πολύ επικίνδυνη κλινική οντότητα με ενδονοσοκομειακή θνητότητα 4-12% και επιπλέον θνητότητα στο έτος που φτάνει το 10% ακόμα και με τις σύγχρονες θεραπευτικές επιλογές. 2. Θεραπεία εκλογής είναι η πρωτογενής αγγειοπλαστική αρκεί να γίνεται όσο το δυνατόν ταχύτερα και σε κατάλληλα οργανωμένα κέντρα. 3. Η αντιμετώπιση του ασταθούς ασθενούς είναι μια κατάσταση ιδιαίτερα απαιτητική και στρεσογόνα και απαιτεί κατάλληλα εκπαιδευμένο προσωπικό με καλά καθορισμένους ρόλους. 4. Οι γενικές κατευθυντήριες οδηγίες που ισχύουν για το STEMI σε σταθερό ασθενή ισχύουν και για τον ασταθή ασθενή με κάποιες επισημάνσεις που θα πρέπει να γνωρίζουμε. 5. Και στις δύο περιπτώσεις ασθενών τελικά ο χρόνος είναι μυοκάρδιο.

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ…