Διαχείριση αρρυθμιών στην καρδιακή ανεπάρκεια: Συχνή κοιλιακή εκτακτοσυστολική αρρυθμία Ευστάθιος Κ. Καρτσαγκούλης Δ/ντης ΕΣΥ Καρδιολόγος Γ. Ν. Ελευσίνας «ΘΡΙΑΣΙΟ»

Καμία σύγκρουση συμφερόντων

ΚΕΣ και ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΑΠΑΡΚΕΙΑ Πολύ συχνές σε ασθενείς με ΚΑ. Σχετίζονται άμεσα με την βαρύτητα της ΚΑ αλλά και την προάγουν. Προϊούσης της ΚΑ αυξάνονται σε συχνότητα Ευρύ φάσμα: συχνές, ασυμπτωματικές /συμπτωματικές ΚΕΣ, ζεύγη ΚΕΣ, ΜΕΚΤ η κακοήθεις ΕΚΤ, ΚΜ Δυνητικά κακοήθεις επί βραχέος συζευκτικού διαστήματος Η κλινική τους σημασία βασίζεται στο γεγονός εάν αποτελούν η όχι προάγγελο κακοήθων αρρυθμιών και αιφνιδίου καρδιακού θανάτου.

Οδηγούν σε απώλεια του ευεργετικού αποτελέσματος της αμφικοιλιακής βηματοδότησης σε ασθενείς που φέρουν εμφυτεύσιμα αμφικοιλιακά συστήματα (CRT-P η CRT-D) και εμφανίζουν ΚΕΣ.

Συνήθεις εστίες προέλευσης των ΚΕΣ • Θηλοειδείς μύες • Ζώνη ουλής • Επικαρδιακής προέλευσης – LV summit* – LV χίασμα (crux) • Χώροι εξόδου – RVOT – LVOT – κόλποι Valsalva • MV δακτύλιος • TV δακτύλιος • Δεσμίδες

Development of Arrhythmias in the Patient with Congestive Heart Failure: Pathophysiology, Prevalence and Prognosis (GARY S. FRANCIS, MD Am J Cardiol 1986;57:3B-7B)

August 21, 2015

(0.088/h=2. I events/day)

Πρόγνωση ΚΕΣ σε δομική καρδιοπάθεια • ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης δυσοίωνης έκβασης • ΚΕΣ δεν έχουν ειδικότητα και ευαισθησία πρόβλεψης ΑΘ και θανάτου από κάθε αιτία Teerlink JR, Circulation 2000;101:40–6.

ΚΕΣ - Προγνωστικοί δείκτες εμφάνισης /επιδείνωσης καρδιακής ανεπάρκειας (VPC-induced CM or VPC-worsened CM) αποτελούν: - αρρυθμικό φορτίο, - το εύρος του QRS της ΚΕΣ, - ασυμπτωματικές ΚΕΣ, - πολύμορφες ΚΕΣ, - εμβόλιμες - αυτές με επικαρδιακή εστία - Δυσυχρονισμός κοιλιών

Ένδειξη για θεραπευτική αντιμετώπιση ΚΕΣ: • αρρυθμικό φορτίο <10,000/24h, αλλά συμπτωματικές >10,000 24h στόχος: εξάλειψή τους ώστε να βελτιωθεί η καρδιακή δυσλειτουργία Management of ventricular premature beats in heart failure.

Aμφικοιλιακή βηματοδότηση <94 Hayes et al. Heart Rhythm 2011;8 1469-75. Cheng et al. Circ Arrhythm Electrophysiol.2012;5:884-888

Θεραπευτική αντιμετώπιση ΚΕΣ Οι Β- αναστολείς παραμένουν ο ακρογωνιαίος λίθος στην αντιμετώπιση των ΚΕΣ σε ασθ. με ΚΑ με τεκμηριωμένη ικανότητα να μειώνουν τόσο την ολική θνητότητα ≈ 35% όσο και τον αιφνίδιο θάνατο ≈ 40-45% Περιορισμένη αποτελεσματικότητα 36% Β- αναστ. +Αμιωδαρόνη PVCs >10-15%/24h Τhe CAPRICORN randomised trial. 2001; Connolly SJ et al. the OPTIC Study: a randomized trial. JAMA 2006;295:165–171. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II) 1999; 2015EHRA/HFA joint consensus document on arrhythmias in heart failure

Δυο μετα-αναλύσεις έδειξαν μείωση της θνητότητος. Η αμιωδαρόνη έδειξε αρχικά μικρή μείωση στην θνητότητα (GESICA trial) που δεν επιβεβαιώθηκε με την (CHF-STAT) Δυο μετα-αναλύσεις έδειξαν μείωση της θνητότητος. Ουδέτερο προφίλ οι EMIAT, CAMIAT, SCD-HeFT Αυξημένη θνητότητα AFFIRM & σε πρόσφατη μετα-ανάλυση (Pasquale Santangeli, Heart Rhythm 2016;0:1–8) Δεν ενδείκνυται συστηματική χορήγηση σε ασθ. με ΚΑ και ΜΕΚΤ (προαρρυθμία 30%, κίνδυνος τοξικότητας, Class III, level A indication). Εύλογη επιλογή ασθενείς με ICD και συμπτωματικές ΚΕΣ η επαναλαμβανόμενες απινιδώσεις παρά την βελτιστοποίηση της αγωγής η τον επαναπρογραμματισμό της συσκευής (Class I, level C indication) Αποτελεσματικότητα 82% vs κατάλυση 93% Piepoli M, Overview and meta-analysis of randomised trials of amiodarone in chronic heart failure. Int J Cardiol 1998;66:1–10. Piccini JP, Amiodarone for the prevention of sudden cardiac death: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J 2009; 30:1245–53 , 2015EHRA/HFA joint consensus document on arrhythmias in heart failure

Πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και Η Σοταλόλη, η οποία ασκεί δράση τόσο β-αδρενεργικού αποκλειστή όσο και κατηγορίας III, έχει σημαντικές πιθανότητες για προαρρυθμία και επιδείνωση της καρδιακής ανεπάρκειας. Πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και σοβαρή δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας. Προσοχή σε ασθενείς χαμηλού σωματικού βάρους και σε αυτούς με νεφρική ανεπάρκεια. Η Ρανολαζίνη, αναστολέας όψιμων ρευμάτων Να (INa Late), παράγοντας με αντιστηθαγχικές αλλά και αντιαρρυθμικές ιδιότητες χρήζει διερεύνησης σε ασθ, με ΚΑ. The SWORD Investigators; 1996 The Merlin Trial TIMI 36; 2007

Επιτυχία κατάλυσης • πολλές αναφορές για υψηλή αποτελεσματικότητα ( 75%-93%) • η επιτυχία εξαρτάται από: – εστία των ΚΕΣ (Rvot 90%) – αρρυθμικό φορτίο – μονόμορφες η σύμπλοκες • επιπλοκές κατάλυσης (1-5%)

Diego Penela, et al. J Am Coll Cardiol 2013;62:1195–202

Diego Penela, et al. J Am Coll Cardiol 2013;62:1195–202 Gray bars = noSHD; Βlack bars = SHD Diego Penela, et al. J Am Coll Cardiol 2013;62:1195–202

Συμπεράσματα Οι πρόωρες κοιλιακές συστολές (ΚΕΣ) σχετίζονται με μείωση της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας, επιδείνωση της κλινικής καρδιακής ανεπάρκειας (HF) και αυξημένη θνησιμότητα. Αυτές οι σχέσεις υπάρχουν σε ασθενείς με χαμηλή επιβάρυνση ΚΕΣ και οι κίνδυνοι αυξάνονται σε μεγαλύτερα αρρυθμικά φορτία ΚΕΣ Εξάλειψη αρρυθμικού φορτίου ΚΕΣ (>10%) σε ασθ. με επηρεασμένη συστολική απόδοση της ΑρΚ σχετίζεται με σημαντική βελτίωσή της, ακόμη και σε παρουσία σοβαρού βαθμού προυπαρχουσών μυοκαρδιακών ουλών. (1,2) Φαρμακευτική θεραπευτική αντιμετώπιση είτε διενέργεια κατάλυσης αποτελούν ενδεδειγμένη επιλογή πρώτης γραμμής. 1. Bogun F, et al. Heart Rhythm 2007;4:863 – 7. 2. Yarlagadda RK, et al. Circulation 2005;112:1092 – 7.

Συμπεράσματα iv. Κατάλυση συνιστάται εκ των ων άνευ σε επιλεγμένους ασθ. οι οποίοι παραμένουν συμπτωματικοί παρά την συντηρητική αγωγή η σε αυτούς με υψηλό αρρυθμικό φορτίο το οποίο συσχετίζεται με την έκπτωση της λειτουργικότητας της ΑρΚ. (1,2) v. Eντοπισμός της εστίας αποτελεί παράγοντα επιτυχούς αποτελέσματος της κατάλυσης. vi. Εγρήγορση για τους ασθενείς με CRT-P η CRT-D εις τους οποίους οι ΚΕΣ παρεμβάλλονται και επηρεάζουν την αποτελεσματική λειτουργία. (3) 1.Sarrazin JF, et al. Heart Rhythm 2009;6:1543 – 9. 2. Mountantonakis SE, et al.. Heart Rhythm 2011;8:1608 – 14. 3. Lakkireddy D, et al. J Am Coll Cardiol 2012;60:1531 – 9.

Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας

510 pt 215 (40%) RFA and 295 (60%) AADs. Li Zhong, MD, PhD Heart Rhythm 2014;11:187–193

Zang M, et al. Heart 2014;100:787–793.

Αντιμετώπιση ΕΜΚΤ

Comparative effectiveness of AADs and CA for the prevention of recurrent ventricular tachycardia in pt with ICDs: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials Pasquale Santangeli, et al. Heart Rhythm 2016;0:1–8

Comparative effectiveness of AADs and CA for the prevention of recurrent ventricular tachycardia in pt with ICDs: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials Pasquale Santangeli, et al. Heart Rhythm 2016;0:1–8

ACE-I or ARBs, b-blocker, MRA, and ARNIs Evaluation and management of sustained monomorphic ventricular tachycardia.

Premature ventricular contractions (PVC) are associated with a decline in left ventricular function, exacerbation of clinical heart failure (HF) and increased mortality. These relationships exist in patients with low PVC burdens, and risks increase with greater PVC frequency. risk of developing HF attributable to PVCs is comparable to that of other HF risk factors such as body mass index, hypertension, age, and coronary artery disease. Patients The risk of developing HF attributable to PVCs is comparable to that of other HF risk factors such as body mass index, hypertension, age, and coronary artery disease. Patients with frequent PVCs should be monitored over time for development of left ventricular dysfunction and clinical HF. Additional research is needed to evaluate the potential benefits of PVC suppression to reduce the risk of progressive ventricular dysfunction and incident heart failure.

συναισθηματικού φορτίου) Εξάλειψη αρρυθμικού φορτίου ΚΕΣ (>10%) σε ασθ. με επηρεασμένη συστολική απόδοση της ΑρΚ σχετίζεται με σημαντική βελτίωσή της, ακόμη και σε παρουσία σημαντικού βαθμού προυπαρχουσών μυοκαρδιακών ουλών. (1,2) Κατάλυση συνιστάται σε επιλεγμένους ασθ. οι οποίοι παραμένουν συμπτωματικοί παρά την συντηρητική αγωγή η σε αυτούς με υψηλό αρρυθμικό φορτίο το οποίο συσχετίζεται με την έκπτωση της λειτουργικότητας της ΑρΚ. (3,4) Σε ασθ. με ICD για εξάλειψη η ελαχιστοποίηση των πρόσφορων η/και απρόσφορων απινιδώσεων. ( θνητότητας, ποιότητα ζωής, συναισθηματικού φορτίου) Σε ασθ. με CRT-P, CRT-D οι ΚΕΣ παρεμβάλλονται και επηρεάζουν την αποτελεσματικότητά τους (5) 1. Bogun F, et al. Heart Rhythm 2007;4:863 – 7. 2. Yarlagadda RK, et al. Circulation 2005;112:1092 – 7. 3. Sarrazin JF, et al. Heart Rhythm 2009;6:1543 – 9. 4. Mountantonakis SE, et al.. Heart Rhythm 2011;8:1608 – 14. 5. Lakkireddy D, et al. J Am Coll Cardiol 2012;60:1531 – 9.

Europace (2014) 16, 1257–1283