Διαστρωμάτωση κινδύνου σε NSTEMI Λάμπρος Καραγκούνης Διευθυντής Αιμοδυναμικού Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο Θεσσαλονικη

Ασθενής σε επαφή με πάροχο υγείας λόγω συμπτωμάτων η ενοχλήσεων στο στήθος STEMI 5-10% NSTEMI 15-20% Ασταθής στηθάγχη 10% Καρδιολογικά αίτια μυοκαρδίτιδα, βαλβιδοπάθεια κ.λπ. 15% Μη καρδιακής αιτιολογίας 50%

ΗΚΓ εντός 10 min από την επαφή ιατρικό προσωπικό,V6-V9, 2ο ΗΚΓ σε υποτροπή άλγους Ιστορικό, χαρακτηριστικά του πόνου Παράγοντες κινδύνου στεφανιαίας νόσου Φυσική εξέταση Αιμοληψία Χορήγηση οξυγόνου <90% κορεσμός Υπέρηχος η και CT σε ασθενή με συνεχιζόμενο άλγος και χωρίς σημαντικές αλλαγές στο ΗΚΓ (διαχωρισμός αορτής, περικαρδίτιδα, πνευμονική εμβολή)

ΗΚΓ εντός 10 min Μέγεθος ST καταστάσεων και αριθμός απαγωγών συσχετίζονται με το μέγεθος της ισχαιμίας Κατασπάσεις με παροδικές ανασπάσεις ST ιδιαίτερα υψηλού κινδύνου Μεμονωμένες ανάστροφες T κύματος δεν χαρακτηρίζουν ιδιαίτερη σοβαρότητας πρόγνωση Κατασπάσεις σε όλες τις απαγωγές, ανάσπαση AVR στέλεχος, εγγύς πρόσθιος κατιόντα + άλλες στενώσεις Κατασπάσεις V4-V6 νόσος μέσου προσθίου κατιόντα Κατασπάσεις V2-V3 νόσος στην περισπωμένη

Κλινική εικόνα κ δημογραφικά χαρακτηριστικά Προχωρημένη ηλικία, ΣΔ, νεφρική ανεπάρκεια Προκάρδιο άλγος σε ηρεμία Αυξανόμενο σε συχνότητα προκάρδιο άλγος Ταχυκαρδία, υπόταση, καρδιακή ανεπάρκεια, κοιλιακές αρρυθμίες κ ανεπάρκεια μιτροειδούς χαρακτηρίζουν ομάδα ασθενών με εξαιρετική φτωχή πρόγνωση πρέπει να οδηγηθεί για καρδιακό καθετηριασμό χωρίς χρονοτριβή αναμένοντας τα βιοχημικά αποτελεσμάτων

Υψηλής ευαισθησίας τροπονίνη Διαγνωστική και προγνωστική πληροφορίες Υψηλής ευαισθησίας τροπονίνη Τ έχει μεγαλύτερη διαγνωστική αξία Υψηλή αρνητική αξία για μυοκαρδιακή βλάβη 5 πλασια αύξηση των επίπεδων 90% διαγνωστική αξία για μυοκαρδιακή βλάβη 3 πλασια αύξηση 50% μυοκαρδιακή βλάβη άλλες οντότητες μπορεί ευθύνονται για τις μεταβολές Η αύξηση και το μέγεθος της αύξησης του επιπέδου της τροπονίνης είναι αξιόπιστα στοιχεία μυοκαρδιακής βλάβης

hr-cTn ποσοτικός δείκτης μυοκαρδιακής βλάβης

0/3h διαγνωστικός αλγόριθμος βάσει επιπέδων υψηλής ευαισθησίας τροπονίνη (hs-cTn) hs-cTn<UNL hs-cTn>UNL > 5 πλασια hs-cTn>UNL συμπτώματα>6h συμπτώματα<6h επανάληψη hs-cTn: 3h Hs-cTn αμετάβλητη Αύξηση Hs-cTn η (1 τιμή>UNL) Hs-cTn αμετάβλητη χωρίς συμπτώματα, GRACE<140 k άλλες παθήσεις αποκλείσθηκαν, διαφορική διάγνωση διαφορική διάγνωση Αύξηση της τροπονίνη ανάλογα με την δοκιμασία αποπομπή/δοκιμασία ισχαιμίας (με απεικόνιση) καρδιακός καθετηριασμός

0/1h διάγνωση η αποκλεισμός NSTEMI συμπτώματα>3h

0/1h διάγνωση ή αποκλεισμός NSTEMI

Αποκλεισμός NSTEMI δεν σημαίνει κ αποκλεισμό στεφανιαίας νόσου Δοκιμασία κοπώσεως Αξονική στεφανιαία τομογραφία (CCTA) Stress ECHO Thallium η Tc pyrophosphate CMR

TIMI Score Ηλικία >65 ετών Τουλάχιστον 3 παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο Προηγούμενη στένωση στεφανιαίων 50% ή περισσότερο Παρέκκλιση του διαστήματος ST στο ΗΚΓ κατά την εισαγωγή Τουλάχιστον 2 στηθαγχικά επεισόδια τις προηγούμενες 24h Χρήση ασπιρίνης η κλοπιδογρέλης τις προηγούμενες 7 ημέρες Αυξημένοι καρδιακοί βιολογικοί δείκτες ορού

Χαρακτηριστικά που επιβάλλουν καρδιακό καθετηριασμό Εξαιρετικά υψηλός κίνδυνος Αιμοδυναμική αστάθεια η καρδιογενής καταπληξία Υποτροπιάζουσα η συνεχής στηθάγχη Κοιλιακές αρρυθμίες η καρδιακή ανακοπή Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια Άμεσος καρδ. καθετ. παρέμβαση (<2h) Αυξημένος κίνδυνος Άνοδος και πτώση τροπονίνη διαγνωστική εμφράγματος Δυναμικές αλλαγές ST GRACE score >140 Πρώιμος καρδ. καθετ. παρέμβαση (<24h)

Χαρακτηριστικά που επιβάλλουν καρδιακό καθετηριασμό Ενδιαμέσου κινδύνου Σακχαρώδης διαβήτης Νεφρική ανεπάρκεια Μετεμφραγματική στηθάγχη Ιστορικό αγγειοπλαστικής Καρδιακή ανεπάρκεια, ΚΕ<40% Ιστορικό αορτοστεφανιαίας παράκαμψης GRACE risk score >109 και <140 καρδ. καθετ. παρέμβαση (<72h) Δοκιμασία για πρόκληση ισχαιμίας με απεικόνιση κατά προτίμηση Χαμηλού κινδύνου Απουσία των παραπάνω χαρακτηριστικών

NSTEMI-ACS διάγνωση Άμεση μεταφορά Μεταφορά εντός της μέρας Μεταφορά Κέντρο υγείας η κέντρο χωρίς δυνατότητα καρδ. καθετηριασμού Κέντρο καρδ. καθετ. κ παρέμβασης Άμεση μεταφορά Διαστρωμάτωση κινδύνου Εξαιρετικά υψηλός Εξαιρετικά υψηλός Μεταφορά εντός της μέρας Αυξημένος Αυξημένος Μεταφορά Ενδιάμεσος Ενδιάμεσος Χαμηλός Χαμηλός Στρατηγική αντιμετώπισης Άμεσος καρδ. καθετ. παρέμβαση (<2h) Πρώιμος καρδ. καθετ. παρέμβαση (<24h) καρδ. καθετ. παρέμβαση (<72h) Δοκιμασία για ισχαιμία με απεικόνιση κατά προτίμηση

Long-Term Outcome of a Routine Versus Selective Invasive Strategy in Patients With Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome Fox et al J Am Coll Cardiol 2010;55:2435

Volume 390, Issue 10096, Pages 737-746 (August 2017) Optimal timing of an invasive strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome: a meta-analysis of randomised trials The Lancet  Volume 390, Issue 10096, Pages 737-746 (August 2017)

Volume 390, Issue 10096, Pages 737-746 (August 2017) Optimal timing of an invasive strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome: a meta-analysis of randomised trials The Lancet  Volume 390, Issue 10096, Pages 737-746 (August 2017)

Timing of Coronary Invasive Strategy in Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes and Clinical Outcomes An Updated Meta-Analysis Θνητότητα J Am Coll Cardiol 2010;55:2435

Long-Term Outcome of a Routine Versus Selective Invasive Strategy in Patients With Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome Εμφραγμα J Am Coll Cardiol 2010;55:2435

Υποτροπιάζουσα στηθάγχη Long-Term Outcome of a Routine Versus Selective Invasive Strategy in Patients With Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome Υποτροπιάζουσα στηθάγχη J Am Coll Cardiol 2010;55:2435

Long-Term Outcome of a Routine Versus Selective Invasive Strategy in Patients With Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome Μέρες νοσηλείας J Am Coll Cardiol 2010;55:2435

Long-Term Outcome of a Routine Versus Selective Invasive Strategy in Patients With Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome Αιμορραγίες

Απόφαση και η χρονική περίοδος για στεφανιογραφία κ είδους της επαναιμάτωση εξαρτάται επίσης και όχι μόνον Από την γενική κατάσταση Συνυπάρχουσες παθήσεις Προσδόκιμο επιβίωσης Ανατομική γεωγραφία των στενώσεων 20% δεν αναγνωρίζονται η είναι μη αποφρακτικές στενώσεις 40-80% παρουσιάζουν πολυαγγειακή νόσο 5% νόσος στελέχους

Ένοχος βλάβη/αγγείο Ενδοαυλικό έλλειμμα πλήρωσης Εξελκωμένη αθηρωματική πλάκα αθηρωματική πλάκα με ανώμαλη παρυφή Διαχωρισμός Μειωμένη ροή 40% πολλαπλές στενώσεις τα παραπάνω χαρακτηριστικά 25% έχουν πλήρη απόφραξη ενός αγγείου 2/3 έχουν ήδη αναπτύξει παράπλευρη κυκλοφορία

Συμπεράσματα Διαστρωμάτωση επιτυγχάνεται με την σύνθεση όλων των υπαρχόντων στοιχείων ιστορικό, φυσική εξέταση, ΗΚΓ και εργαστηριακών Χρήση των υψηλής ευαισθησίας cTn συγκεντρώσεων για αποκλεισμό η διάγνωση μυοκαρδιακής βλάβης Έναρξη της κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής Έγκαιρη κινητοποίηση για καρδιακό καθετηριασμό

NSTEMI και κολπική μαρμαρυγή Έναρξη ASA και όχι P2Y12 αναστολείς PCI χωρίς διακοπή VKA η NOACs Τριπλή αγωγή όσον το δυνατόν βραχεία διαρκείας (1-6 μηνες) Εάν χορηγηθεί τριπλή θεραπεία δεν πρέπει να χρησιμοποιηθεί Ticagrelor or Prasugrel Συντηρητική αγωγή 1 αντιαιμοπεταλιακό + OAC Χωρίς αντιαιμοπεταλιακό περαν του 1 ετους