ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΤΩΝ ΔΙΟΓΚΩΜΕΝΩΝ ΛΕΜΦΑΔΕΝΩΝ Καθηγητής Ε.Πατσούρης Διευθυντής Π.Κορκολοπούλου Αναπλ. Καθηγήτρια

Η βιοψία των λεμφαδένων είναι καθοριστικό και τελικό διαγνωστικό μέσο στην προσπάθεια εντόπισης του αιτίου που προκάλεσε τη λεμφαδενοπάθεια.

ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΟΙ ΑΦΟΡΙΣΜΟΙ 1. Η βιοψία του λεμφαδένα πρέπει να γίνεται έγκαιρα. 2. Η παροχή πληροφοριών στον Παθολογοανατόμο δεν είναι πολυτέλεια, αλλά επιτακτική ανάγκη που προφυλάσσει από επικίνδυνα διαγνωστικά σφάλματα.

ΑΔΡΗ ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΤΩΝ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΩΝ ΕΞΕΡΓΑΣΙΩΝ ΑΔΡΗ ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΤΩΝ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΩΝ ΕΞΕΡΓΑΣΙΩΝ Λεμφαδενίτιδες Λεμφαδενοπάθειες Μη λεμφικά νεοπλάσματα Λεμφώματα Αντιδραστικές Νεοπλασματικές

ΒΑΣΙΚΑ ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΠΑΝΤΗΘΟΥΝ ΣΤΗ ΒΙΟΨΙΑ ΛΕΜΦΑΔΕΝΑ ΒΑΣΙΚΑ ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΠΑΝΤΗΘΟΥΝ ΣΤΗ ΒΙΟΨΙΑ ΛΕΜΦΑΔΕΝΑ Λέμφωμα ή αντιδραστική μη νεοπλασματική εξεργασία Λέμφωμα ή άλλο κακόηθες νεόπλασμα αιμοποιητικού ή άλλου ιστού Hodgkin ή μη-Hodgkin λέμφωμα Β ή Τ προέλευσης από ώριμα ή πρόδρομα κύτταρα Απαραίτητη είναι η κοινή γλώσσα σχετικά με την ταξινόμηση των λεμφωμάτων, ανάμεσα στον (αιμο-) παθολογοανατόμο και το θεραπευτή Ο ιστολογικός τύπος του λεμφώματος έχει καθοριστική σημασία για την πρόγνωση και τη θεραπεία

ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΑ (1) Επιλογή των ανοσοϊστοχημικών δεικτών βάσει της μορφολογίας → δεν παραγγέλλονται «τυφλά» οι ανοσοχρώσεις Ερμηνεία των ανοσοϊστοχημικών χρώσεων σε συνδυασμό με τη μορφολογία Δεν βασίζεται η διάγνωση σε ένα μόνο δείκτη αλλά σε ομάδες δεικτών Εάν η μορφολογία με τα αποτελέσματα των ανοσοϊστοχημικών χρώσεων δεν συμφωνούν: → πρόβλημα τεχνικής φύσης → λανθασμένη η πιθανολογούμενη διάγνωση

ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΑ (2) Η εκτίμηση των ανοσοϊστοχημικών χρώσεων απαιτεί τη γνώση της ανοσοαρχιτεκτονικής του φυσιολογικού λεμφικού ιστού. Ένα ανοσοϊστοχημικό εύρημα είναι παθολογικό εάν είναι μη αναμενόμενο στο συγκεκριμένο ανατομικό διαμέρισμα του λεμφαδένα. Ταυτοποίηση της νεοπλασματικής φύσης ενός λεμφικού πληθυσμού βασίζεται στον παθολογικό ανοσοφαινότυπο.

Λεμφώματα: Κακοήθη νεοπλάσματα του λεμφικού ιστού, που αντανακλούν διάφορα στάδια της διαφοροποίησης των φυσιολογικών λεμφοκυττάρων μη-Hodgkin Λ. Λ. Hodgkin Β Τ

Δενδριτικά κύτταρα T κύτταρα CD3+, CD4+, Bcl-6+ CD3+, CD5+, CD2+, CD7+

Ταξινόμηση λεμφωμάτων (ΠΟΥ 2008) Ταξινόμηση λεμφωμάτων (ΠΟΥ 2008) Νεοπλάσματα των αρχέγονων Β κυττάρων Λεμφοβλαστική λευχαιμία / λέμφωμα από αρχέγονο Β κύτταρο Περιφερικά νεοπλάσματα των Β κυττάρων Χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία/ λεμφοκυτταρικό λέμφωμα Β προλεμφοκυτταρική λευχαιμία Λεμφοπλασματοκυτταρικό λέμφωμα Λεμφώματα της οριακής ζώνης Λέμφωμα του μανδύα Λεμφοζιδιακό λέμφωμα Λευχαιμία εκ τριχωτών κυττάρων Πλασματοκύτωμα / πλασματοκυτταρικό μυέλωμα Διάχυτο λέμφωμα από μεγάλα Β κύτταρα Λέμφωμα Burkitt Αταξινόμητα λεμφώματα Νεοπλάσματα αρχέγονων Τ κυττάρων Λεμφοβλαστική λευχαιμία/λέμφωμα από αρχέγονα Τ κύτταρα Περιφερικά νεοπλάσματα από Τ κύτταρα και κύτταρα-φονείς Τ-προ λεμφοκυτταρική λευχαιμία Λευχαιμία από μεγάλα κοκκιώδη κύτταρα Σπογγοειδής μυκητίαση/Σύνδρομο Sezary Περιφερικό Τ λέμφωμα μη περαιτέρω ταξινομούμενο Αναπλαστικό μεγαλοκυτταρικό λέμφωμα Αγγειοανοσοβλαστικό Τ-λέμφωμα Λέμφωμα από Τ κύτταρο σχετιζόμενο με εντεροπάθεια Τ-λέμφωμα του τύπου της υποδορίτιδας Ηπατοσπληνικό γδ Τ λέμφωμα Τ λευχαιμία / λέμφωμα των ενηλίκων Ρινικού τύπου Τ/ΝΚ λέμφωμα Επιθετική ΝΚ λευχαιμία Hodgkin λεμφώματα Κλασικοί υπότυποι Οζώδης σκλήρυνση Μικτή κυτταροβρίθεια Τύπος πλούσιος σε λεμφοκύτταρα Λεμφοπενικός τύπος Οζώδης λεμφοεπικρατών τύπος

GC: Β κύτταρο βλαστικού κέντρου ΜΖ: Β κύτταρο οριακής ζώνης Λέμφωμα μανδύα Τ-περιφερικά λεμφώματα Λεμφοζιδιακό λέμφωμα Λέμφωμα Burkitt Διάχυτο λέμφωμα από μεγάλα Β κύτταρα Λέμφωμα Hodgkin Διάχυτο λέμφωμα από μεγάλα Β κύτταρα Λέμφωμα οριακής ζώνης Λεμφοκυτταρικό λέμφωμα MC: Β κύτταρο μανδύα GC: Β κύτταρο βλαστικού κέντρου ΜΖ: Β κύτταρο οριακής ζώνης PTC: περιφερικό Τ κύτταρο

BAΣΙΚΑ ΑΡΧΙΤΕΚΤΟΝΙΚΑ - ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΤΥΠΑ ΛΕΜΦΙΚΟΥ ΙΣΤΟΥ Λεμφοζιδιακό πρότυπο Εκπτυξη παραφλοιού Διάχυτη ανάπτυξη μικρών λεμφοκυττάρων Διάχυτη ανάπτυξη μεγάλων λεμφοκυττάρων Πρότυπο τύπου κλασικού λεμφώματος Hodgkin Λέμφωμα>> υπερπλασία Λέμφωμα ή υπερπλασία Λέμφωμα

ΛΕΜΦΩΜΑ Ή ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ (1) ΛΕΜΦΩΜΑ Ή ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ (1) Η υπερπλασία κατά κανόνα αφορά σε όλα τα διαμερίσματα (φλοιό-παραφλοιό-λεμφόκολπους) έστω και αν κατά περίπτωση προέχει ένα μόνο διαμέρισμα. Εάν η υπερπλασία αφορά αποκλειστικά σε ένα διαμέρισμα → έντονη υπόνοια λεμφώματος.

Φυσιολογικός λεμφαδένας ΛΕΜΦΩΜΑ Ή ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ (2) Φυσιολογικός λεμφαδένας Β αντιγόνα (CD20, CD79a, PAX5) κυρίως στο φλοιό Μεμονωμένα Β κύτταρα/ανοσοβλάστες στον παραφλοιό Τ αντιγόνα (CD3, CD43) κυρίως στον παραφλοιό και διάσπαρτα στα βλαστικά κέντρα (Τ βοηθητικά κύτταρα των βλαστικών κέντρων) Λέμφωμα Διάχυτη ανάπτυξη Β κυττάρων εκτός των λεμφοζιδίων, έντονα ύποπτη Β λεμφώματος

ΛΕΜΦΩΜΑ Ή ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ (3) ΛΕΜΦΩΜΑ Ή ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ (3) → Στο φυσιολογικό λεμφαδένα Η κατανομή CD3 και CD43 οφείλει να είναι παράλληλη (φυσιολογικά Τ λεμφοκύτταρα) χωρίς συνέκφραση CD20/CD43 στα ίδια κύτταρα. Η φυσιολογική έκφραση bcl-2 στον παραφλοιό παράλληλη με εκείνη του CD3 με επιπλέον έκφραση σε πρωτογενή λεμφοζίδια και μανδύα. → Απώλεια bcl-2 σε Τ λεμφοκύτταρα στον παραφλοιό → υπόνοια Τ λεμφώματος

Ι. ΛΕΜΦΟΖΙΔΙΑΚΟ ΠΡΟΤΥΠΟ Οζοειδής ανάπτυξη λεμφοκυττάρων σε δομές που θυμίζουν λεμφοζίδια Διαφορική διάγνωση: Λεμφοζιδιακή υπερπλασία-Λεμφοζιδιακό λέμφωμα Ομάδα δεικτών: CD20, CD3, bcl-2, bcl-6, CD10, Ki-67 Εκφραση bcl-2 σε κύτταρα των βλαστικών κέντρων → λεμφοζιδιακό λέμφωμα Εκφραση bcl-2 σε μονοκυτταροειδή λεμφοκύτταρα → λέμφωμα οριακής ζώνης Προσοχή: - Στο φυσιολογικό λεμφαδένα: bcl-2+ σε πρωτογενή λεμφοζίδια → (CD10 / Bcl-6-) - Aπουσία bcl-2 δεν αποκλείει το λεμφοζιδιακό λέμφωμα - Για τη διαφορική διάγνωση από λέμφωμα μανδύα, λέμφωμα οριακής ζώνης ή οζώδη λεμφοεπικρατούντα τύπο λ. Hodgkin απαιτούνται: bcl-6, CD10/κυκλίνη D1/CD43/CD57, PD1

Φυσιολογικός λεμφαδένας CD20 Bcl-6 Πρωτογενές λεμφοζίδιο Ανοσοβλάστες στον παραφλοιό Δευτερογενές λεμφοζίδιο Bcl-2 CD30 Ki-67

Λεμφοζιδιακή υπερπλασία Λεμφοζιδιακό λέμφωμα CD10 CD10 Bcl-6 Bcl-6 Bcl-2 Bcl-2

ΙI. ΠΡΟΤΥΠΟ ΕΚΠΤΥΞΗΣ ΠΑΡΑΦΛΟΙΟΥ Hodgkin Β λέμφωμα Τ λέμφωμα Διαφορική διάγνωση: Αντιδραστική υπερπλασία παραφλοιού-Λεμφώματα Ομάδα δεικτών: CD20, CD3, bcl-2, CD43, CD30, Ki-67 Παρουσία αντιδραστικών λεμφοζιδίων ↓ Ki-67 στον παραφλοιό Διάσπαρτα ανοσοβλαστικά κύτταρα με ποικιλία θετικότητας CD30 Υπερπλασία

Εκπτυξη παραφλοιού με CD30+ ανοσοβλάστες

ΙIΙ. ΠΡΟΤΥΠΟ ΤΥΠΟΥ ΚΛΑΣΙΚΟΥ ΛΕΜΦΩΜΑΤΟΣ HODGKIN Παρουσία διάσπαρτων ευμεγέθων κυττάρων (μονοπύρηνων/διπύρηνων) εν μέσω άφθονων αντιδραστικών κυττάρων (λεμφοκύτταρα, ηωσινόφιλα, πλασματοκύτταρα, ιστιοκύτταρα) Ομάδα δεικτών: CD20, CD3, CD15, CD30, PAX-5, CD45 Διαφορική διάγνωση: - κλασικό λέμφωμα Hodgkin (CD15+/CD30+) από αντιδραστική υπερπλασία παραφλοιού όπως επί λοιμώδους μονοπυρήνωσης (CD30+/CD15-) - οζώδης λεμφοεπικρατών τύπος λ. Hodgkin - αναπλαστικό Τ λέμφωμα - άλλα Τ-περιφερικά λεμφώματα - μεγαλοκυτταρικό Β λέμφωμα πλούσιο σε Τ λεμφοκύτταρα/ιστιοκύτταρα CD30+/- CD15-

ΙV. ΔΙΑΧΥΤΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΜΙΚΡΩΝ ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΩΝ Αποτελούνται κυρίως από λεμφοκύτταρα μικρότερα από τον πυρήνα ενδοθηλιακού κυττάρου ή ιστιοκυττάρου Συχνή πρόσμιξη μεγαλύτερων κυττάρων Τουλάχιστον εστιακή κατάλυση της υφής του λεμφαδένα Ομάδα δεικτών: CD20, CD3, CD5, CD10, CD43, bcl-2, κυκλίνη D1, CD23 Διάγνωση: Λεμφώματα από μικρά Β κύτταρα - Χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία - Λεμφοζιδιακό λέμφωμα - Λέμφωμα οριακής ζώνης - Λέμφωμα μανδύα - Λεμφοπλασματοκυτταρικό λέμφωμα Σπάνια Τ-λεμφώματα από μικρά κύτταρα

V. ΔΙΑΧΥΤΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΜΕΓΑΛΩΝ ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΩΝ Συμπαγείς αθροίσεις μεγάλων κυττάρων (μέγεθος πυρήνα > ιστιοκυττάρου/ενδοθηλιακού κυττάρου) 1ο βήμα: Αποκλεισμός εξωαιμοποιητικού νεοπλάσματος [καρκίνωμα-μελάνωμα] 2ο βήμα: Αποκλεισμός «βλαστικών» νεοπλασμάτων (οξεία μυελογενής λευχαιμία, λεμφοβλαστικό λέμφωμα) 3ο βήμα: Διαφορική διάγνωση μεγαλοκυτταρικών λεμφωμάτων Β λεμφώματα: - Διάχυτο μεγαλοκυτταρικό Β λέμφωμα - Λέμφωμα Burkitt - Βλαστοειδήςτύπος λεμφώματος μανδύα Λέμφωμα Hodgkin (λεμφοπενικός τύπος) Τ λέμφωμα Κερατίνες-μελανοκυτταρικοί δείκτες Δείκτες αωρότητας (CD34, Tdt, CD1a) Μυελικοί δείκτες (ΜΡΟ, CD68) Oμάδα αρχικών δεικτών: CD20, CD3, CD30, κυκλίνη D1, CD43, CD138, κ/λ, Ki-67, ALK1

VΙ. ΔΙΑΧΥΤΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΜΕΓΑΛΩΝ ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΩΝ Δεν διαγιγνώσκουμε μεγαλοκυτταρικό Β λέμφωμα σε νεαρό άτομο εάν δεν έχουμε αποκλείσει λοιμώδη μονοπυρήνωση Δεν χρησιμοποιούμε την ομάδα δεικτών για μεγαλοκυτταρικά λεμφώματα παρά μόνο αφού έχουμε αποκλείσει την πιθανότητα λεμφώματος από μικρά κύτταρα με πρόσμιξη μεγάλων κυττάρων Εκφραση CD138 χωρίς έκφραση Β δεικτών, κερατινών, μελανοκυτταρικών δεικτών → υπόνοια πλασμαβλαστικών νεοπλασμάτων → επιβεβαίωση με κ/λ → έλεγχος για ALK1, EBV, HHV-8