ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΚΑΤΑΛΛΗΛΟΥ ΛΟΓΙΣΜΙΚΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΣΤΗΝ ΧΩΡΑ ΜΑΣ ΕΝΟΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΕΛΛΗΝΙΚΩΝ DRG (HELLENIC DIAGNOSES RELATED GROUPS, H-DRG) Β. Σπυρόπουλος, Μ. Μποτσιβάλη, Μ. Μαρίνης, Α. Τζαβάρας, Κ. Κουτσουράκης, Π. Σαραντάκης, Γ. Νικολουδάκης, Η. Μπαλαμπάνης, Ε. Μοσχίδης, Ν. Καραγιάννης, Ε. Λήμνου ΤΕΙ Αθήνας, Σχολή Τεχνολογικών Εφαρμογών Τμήμα Τεχνολογίας Ιατρικών Οργάνων basile@teiath.gr

Εισαγωγή Παρόλο που κατά τη διάρκεια της τελευταίας δεκαετίας έχουν γίνει προσπάθειες από την πλευρά του Ελληνικού Εθνικού Συστήματος Υγείας (ΕΣΥ) προκειμένου να βρεθεί ένας πιο ορθολογικός και αποτελεσματικός τρόπος κάλυψης των λειτουργικών δαπανών των Νοσηλευτικών Ιδρυμάτων, εξακολουθεί να μην υπάρχει μία σταθερή προσέγγιση απέναντι στην καταγραφή, τον προσδιορισμό και την αποτίμηση των λειτουργικών δαπανών των νοσοκομείων. Επίσης δεν υπάρχει και ένα ρεαλιστικό σύστημα αποζημίωσης των Νοσηλευτικών Ιδρυμάτων από τους Ασφαλιστικούς Οργανισμούς.

Εισαγωγή των DRGs Τα προβλήματα αυτά καθιστούν αναπόφευκτη όσο και απαραίτητη μία ριζική αλλαγή στον τρόπο της διαχειριστικής και οικονομικής αντιμετώπισης των Νοσηλευτικών Ιδρυμάτων. Σε συνδυασμό με την υιοθέτηση από τις περισσότερες Ευρωπαϊκές χώρες της διαδικασίας αποζημίωσης των Νοσοκομείων µε βάση το αναμενόμενο κόστος ασθενούς, συναρτήσει της εκάστοτε κατηγορίας διάγνωσής του (Diagnoses Related Groups, DRGs), πιστεύουμε ότι σηματοδοτούν μεσοπρόθεσμα σημαντικές αλλαγές στο τρόπο χρηματοδότησης / αποζημίωσης των δημόσιων Νοσοκομείων προς την κατεύθυνση αυτή, ανεξαρτήτως αν δεν υπάρχει ακόμη επίσημη συζήτηση γύρω από το στρατηγικής σημασίας αυτό θέμα.

Τι είναι οι Ομοειδείς Διαγνωστικές Ομάδες (Diαgnosis Related Groups – DRGs) Στόχος τους είναι η ομαδοποίηση όλων των τύπων θεραπευτικής αγωγής, ώστε να καθίσταται δυνατή η χρήση τους και ως "μονάδας αποτίμησης", στην διαδικασία χρηματοδότησης - αποζημίωσης των Νοσοκομείων. Κάθε περιστατικό απαιτεί για την αντιμετώπισή του την κατανάλωση συγκεκριμένου ποσοστού πόρων (υλικών και ανθρώπινων). Παρόμοια περιστατικά σε διαφορετικά νοσοκομεία οφείλουν να έχουν περίπου την ίδια κατανάλωση πόρων. Αρα τα νοσοκομεία πρέπει να δέχονται την ίδια οικονομική αποζημίωση για τα περιστατικά αυτά.

Κριτήρια κατάταξης σε ομάδες DRGs Κύρια διάγνωση (Principal Diagnosis - PD). Προκύπτει από την επιλεχθείσα Κύρια Κατηγορία Διαγνώσεων (Major Diagnostic Category - MDC). Δευτερεύουσα διάγνωση (secondary diagnosis). Επιπλοκές (complications) και συννοσηρότητα (co-morbidities) (CC). Είδος χειρουργικής επέμβασης (αν χρειάζεται). Ηλικία. Φύλο. Έκβαση περιστατικού. Διάρκεια νοσηλείας (Length of Stay – LOS).

Διάγραμμα ταξινόμησης σε DRGs

Ιστορική εξέλιξη των DRGs

Σύστημα Καταγραφής Κατανάλωσης Πόρων και Προσεγγιστικού Προσδιορισμού Κόστους Ιατρικών Διαδικασιών / Δραστηριοτήτων

Στόχος του συστήματος Το σύστημα που αναπτύχθηκε είναι ένα σύστημα κωδικοποίησης και διαχείρισης του κόστους παροχής υπηρεσιών υγείας σε ένα Νοσηλευτικό Ίδρυμα, το οποίο βασίζεται στον αναλογικό επιµερισµό του κόστους νοσηλείας σε κατανάλωση προτιµολογηµένων "στοιχειωδών ποσοτήτων υπηρεσιών". Στόχος του συστήματος είναι η συμβολή στην προετοιμασία και την υποστήριξη της διαδικασίας εισαγωγής στην χώρα µας ενός συστήματος Ελληνικών-DRGs (Hellenic Diagnoses Related Groups, H-DRGs) για τον εκσυγχρονισμό της παρακολούθησης και διαχείρισης του κόστους παροχής Υπηρεσιών Υγείας.

Ο σχεδιασμός του αναπτυχθέντος συστήματος Ο σχεδιασμός του αναπτυχθέντος συστήματος για την προετοιμασία και την υποστήριξη της διαδικασίας εισαγωγής στην χώρα μας, ενός συστήματος Ελληνικών-DRGs περιλάμβανε: Δημιουργία εργαλείων λογισμικού για τον προσδιορισμό του κόστους ιατρικών δραστηριοτήτων.  Δημιουργία κατάλληλου Ηλεκτρονικού Φακέλου Ασθενούς για την καταγραφή του συνόλου των ιατρικών δραστηριοτήτων που απαιτούνται για την αντιμετώπιση κάθε περιστατικού.  Στατιστική επεξεργασία των παραπάνω προκειμένου να προσδιοριστεί ένα μέσο κόστος ανά κατηγορία περιστατικού.

Προσδιορισμός Κόστους Ιατρικών Δραστηριοτήτων Οι ιατρικές δραστηριότητες μπορούν να αναλυθούν στις επιμέρους "στοιχειώδεις ποσότητες υπηρεσιών" από τις οποίες αποτελούνται. Οι βασικές συνιστώσες κόστους ιατρικών δραστηριοτήτων είναι: Απόσβεση ιατρικών συσκευών και μηχανημάτων. Συντήρηση κτιριακής και ξενοδοχειακής υποδομής. Κατανάλωση αντιδραστηρίων και αναλωσίμων. Κατανάλωση φαρμάκων. Ανθρώπινη εργασία.

Στοιχειώδεις οικονομικοί παράμετροι των συνιστωσών κόστους

Απόσβεση ιατρικών συσκευών και μηχανημάτων Κατηγοριοποίηση μηχανημάτων βάσει ECRI. Μετατροπή της τιμής αγοράς σε ημερήσιο κόστος. Μετατροπή του κόστους συντήρησης σε ημερήσιο κόστος. Προσδιορισμός μέσου όρου ζωής. Προσδιορισμός λειτουργικού κόστους / ημέρα.

Συντήρηση κτιριακής και ξενοδοχειακής υποδομής Μετατροπή της αξίας του κτιρίου (πίνακες αντικειμενικών αξιών εφορίας) σε ημερήσιο κόστος «ενοικίασης». Μετατροπή των μισθών του προσωπικού συντήρησης σε κόστος / τετραγωνικό μέτρο. Μετατροπή των υλικών που είναι απαραίτητα για τη συντήρηση σε κόστος / τετραγωνικό μέτρο. Προσδιορισμός κόστους συντήρησης / τετραγωνικό μέτρο.

Κατανάλωση αντιδραστηρίων και αναλωσίμων Προσδιορισμός τιμών αγοράς αντιδραστηρίων και αναλωσίμων. Υπολογισμός μέσου κόστους αντιδραστηρίων και αναλωσίμων σε κάθε σχετική ιατρική δραστηριότητα.

Κατανάλωση φαρμάκων Χρήση τιμοκαταλόγων ΕΟΦ και διάκριση μεταξύ : Φαρμάκων χαμηλού κόστους που χρησιμοποιούνται ευρέως (π.χ. παυσίπονα, αντιπυρετικά) για την κατανάλωση των οποίων ενδιαφέρει ένας γενικός μέσος όρος. Ειδικών φαρμάκων που συνταγογραφούνται σε ειδικές περιπτώσεις (π.χ. αντιπηκτικά, αντιβιοτικά ευρέως φάσματος κ.λ.π.).

Ανθρώπινη εργασία Διαχωρισμός μεταξύ : Ιατρών και λοιπού επιστημονικού προσωπικού. Νοσηλευτών. Τεχνικού και διοικητικού προσωπικού. Βοηθητικού προσωπικού. Οι μισθοί ανά βαθμίδα και οι βάρδιες προσδιορίζονται από τους καταλόγους του ΥΠΥΠ.

Προσδιορισμός μέσου κόστους διαδικασιών Εφ’ όσον δοθούν οι παραπάνω παράμετροι, υπολογίζεται η μέση παραγωγή του εκάστοτε τμήματος με την είσοδο στο σύστημα της συχνότητας με την οποία οι διάφορες ιατρικές διαδικασίες πραγματοποιούνται στο συγκεκριμένο τμήμα. Ακολούθως, επιμερίζεται καταλλήλως η μέση συμβολή κάθε παράγοντα κόστους σε κάθε δραστηριότητα του τμήματος, επιτρέποντας τελικά τον προσδιορισμό του μέσου κόστους της εκάστοτε ιατρικής δραστηριότητας.

Ο παράγων χρόνος Υπάρχει από το σύστημα ειδική πρόβλεψη για τα τμήματα στα οποία οι ιατρικές διαδικασίες που λαμβάνουν χώρα παρουσιάζουν μεταξύ τους τέτοιες διαφορές ως προς το χρόνο ολοκλήρωσής τους, ώστε θα πρέπει τελικά το κόστους τους να υπολογισθεί λαμβάνοντας υπ’όψιν τη χρονική διάρκεια τους. Παράδειγμα τέτοιου τμήματος είναι το χειρουργείο, στο οποίο οι χειρουργικές πράξεις μπορεί να ποικίλλουν χρονικά από αρκετά λεπτά έως αρκετές ώρες κατά τη διάρκεια των οποίων το τμήμα είναι δεσμευμένο.

Πρότυπα κωδικοποίησης Το σύστημα αναπτύχθηκε βάσει κατάλληλων διεθνών προτύπων κωδικοποίησης και ταξινόμησης , προκειμένου να αποφευχθούν τυχόν προβλήματα συμβατότητας και να είναι πιο συστηματική η επεξεργασία των συλλεγομένων στοιχείων. Τα χρησιμοποιούμενα πρότυπα είναι όλα εγκεκριμένα και προτεινόμενα από το Ελληνικό Υπουργείο Υγείας και είναι τα ακόλουθα: ICD9 (International Classification of Diseases Version 9) για την ταξινόμηση των Ιατρικών Διαδικασιών, ECRI (Emergency Care Research Institute) για την ταξινόμηση των Ιατρικών Συσκευών και Υλικών, EDMA (European Diagnostic Manufacturers Association) για την ταξινόμηση των In Vitro Αντιδραστηρίων, ATC (Anatomical Therapeutic Classification System) για την ταξινόμηση των φαρμάκων.

Ανάπτυξη του συστήματος Για την ανάπτυξη του συστήματος χρησιμοποιήθηκε η Microsoft Visual Basic, ενώ η σχεσιακή βάση δεδομένων που χρησιμοποιείται δομήθηκε με τη χρήση της Microsoft Access. Η επιλογή της Microsoft Access έγινε διότι αφ’ ενός καλύπτει πλήρως προς το παρόν τις ανάγκες του συστήματος και αφ’ ετέρου διατηρεί μηδενικό το κόστος χρήσης της εφαρμογής ανά εγκατάσταση.

Διάγραμμα ροής της λειτουργίας του συστήματος

Τμήμα της Βάσης Δεδομένων Συσχετισμού Οντοτήτων του συστήματος

Ορισμένα Αποτελέσματα της Καταγραφής Κατανάλωσης Πόρων και του Προσδιορισμού Κόστους Ιατρικών Διαδικασιών στα Χειρουργεία και την ΜΕΘ

Ο υπολογισμός κόστους Ο υπολογισμός κόστους δεν είναι δυνατόν να γίνει εφ' άπαξ, για όλα τα Τμήματα και για όλες τις δραστηριότητες, ανεξαρτήτως θέσης, μεγέθους και αποστολής του Νοσοκομείου, δεδομένου του μεγάλου αριθμού και της μεγάλης ποικιλίας των δραστηριοτήτων. Επιπλέον, η κεντρική συλλογή από τα Νοσοκομεία οικονομικών και διαχειριστικών στοιχείων σχετιζομένων με το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης, αν και φαίνεται αυτονόητη διαδικασία, είναι στην πράξη πάρα πολύ δύσκολη, καθώς δεν υπάρχει από την πλευρά των Ιδρυμάτων μία συστηματοποιημένη καταγραφή και οι διοικήσεις των Ιδρυμάτων αντιμετωπίζουν διστακτικά τη δημοσίευση τέτοιων στοιχείων.

Θα πρέπει να υπενθυμίσουμε ότι . . . …το σύστημα δεν είναι ένα λογιστικό πρόγραμμα, οπότε δεν είναι μέσα στη λογική του ο τυπικός λογιστικός τρόπος προσέγγισης της ανάλυσης κόστους. Αντ’ αυτού, προσφέρει έναν ρεαλιστικό τρόπο προσδιορισμού του μέσου κόστους των ιατρικών διαδικασιών, ο οποίος αφ’ ενός στηρίζεται σε μία απολύτως λογική διαδικασία και αφ’ ετέρου μπορεί να εφαρμοσθεί σχετικά εύκολα, καθώς δεν απαιτεί κεντρική εφαρμογή και επεξεργασία, αλλά στοχεύει στη συλλογή εύκολα συλλεγομένων δεδομένων κόστους απευθείας από τα ίδια τα τμήματα. Ακολούθως παρουσιάζονται ορισμένα Αποτελέσματα της Καταγραφής Κατανάλωσης Πόρων και του Προσδιορισμού Κόστους Ιατρικών Διαδικασιών στα Χειρουργεία και την ΜΕΘ.

Μέσο ωριαίο κόστος χειρουργικής ομάδας Medical/Nurse Specialty Cost/hour € Surgeon Α 21.90 Surgeon B 16.40 Resident 10.80 Anaesthetist Α 18.33 Anaesthetist Β 13.50 Anaesthesia Nurse 8.39 Instrumentariun Nurse Management Nurse Trainee Nurse 6.91 Total 113.01

Μέσο πάγιο κόστος προσωπικού ανά ασθενή εκτός χειρουργικής αίθουσας Medical/Nurse Specialty Cost/patient € Operating Room Head Nurse 2.41 Recovery Room Head Nurse Recovery Room Nurses (2) 4.48 Ward & other Nurses (4) 8.96 Stretcher personnel (1) 9.21 Janitors (2) 12.28 Total 39.75

Παράδειγμα υπολογισμού του ωριαίου κόστους λειτουργίας ενός Monitor DATEX COMPACT S5 Monitor (Registration Sheet) Installation Date 10-11-2003 Expected Service Duration 8 Years Yearly service – hours required 11 Purchase Price 24 347.00 € Yearly lost value 3 043.37 € Daily lost value 11.53 € Yearly maintenance cost 92.29 € Daily maintenance cost 0.35 € Total daily cost 11.88 € Total hourly cost 1.48 €

Μέσο ωριαίο λειτουργικό κόστος εξοπλισμού σε 10 Χειρουργικές Αίθουσες

Απόσπασμα πίνακα φαρμάκων και ουσιών που χρησιμοποιούνται στα Χειρουργεία Product Package Qty Price € NIMBEXAMP 10ML X 2 MG / ML 1 BT : 5 AMP 10 299.66 NITROLINGUAL 1 INJ.SO.INF: 1 ΒΤ 4 21.58 NORCURON 1 BT: 10,00 AMP 16 245.41 1 BT: 10 VIALS 8 292.56 NOVAQUASOL A 1 CR.EXT.US : 1 TUB 2 2.16 OXYTOCIN/GAP 1 BT : 2 AMP 94 95.65 PENTOTHAL/ABBOTT 1 VIALS 77 137.94 PRIMPERAN 1 BT : 6 AMP 12 8.90 PROPOFOL / ABBOTT 20 ML 1 BT : 5 VIALS 14 204.05 PROPOFOL-LIPURO 100ML 1BT: 1 FLACON 30 437.25 PROPOFOL-LIPURO AMP 40 583.00

Διακύμανση της μέσης διάρκειας Νευροχειρουργικών Επεμβάσεων

Διακύμανση της μέσης διάρκειας Ορθοπεδικών Επεμβάσεων

Δεδομένα κόστους και διάρκειας τυπικής Λαπαροσκοπικής Χολοκυστεκτομής Mean Costs Euros (€) Human resources (surgical /others) 228.10 Surgical and other material 487.87 Anaesthesia factors & other drugs 79.71 Medical equipment employment 37.01 OR and Recovery occupation cost 12.36 Mean procedure duration min Pre-anaesthesia 35 Main operation 65 Recovery 15

Υπολογισμένο κόστος για 52 Ουρολογικές Επεμβάσεις

Κατανομή σε ομάδες κόστους 535 επεμβάσεων όλων των ειδικοτήτων

Επίσημο μέγιστο-ελάχιστο ύψος αποζημίωσης 107 συνήθων επεμβάσεων

Ενδεικτικά δεδομένα κόστους ΜΕΘ Mean Costs Euros (€) Mean fixed cost per day 120.00 Average variable cost per patient 1,651.00 Main sources of cost % Human resources 42.6 Supporting services 21.2 Drugs 16.7 Overheads 8.6 Disposables 5.1 Equipment employment 4.2

Συμπεράσματα Το σύστημα επιτρέπει σε πρώτη φάση τον προσδιορισμό, την ανάλυση, το συσχετισμό και την προσεγγιστική αποτίμηση των σημαντικότερων παραμέτρων κόστους που επιβαρύνουν οποιοδήποτε Τμήμα ενός ελληνικού Νοσοκομείου, τις οποίες και συνδυάζει με κάποια στοιχειώδη δεδομένα κόστους κτιριακής συντήρησης και παγίων εξόδων του νοσοκομείου προκειμένου να γίνει προσεγγιστικός υπολογισμός των λειτουργικών δαπανών του συγκεκριμένου τμήματος. Στη συνέχεια οι δαπάνες αυτές επιμερίζονται καταλλήλως στο σύνολο των ιατρικών διαδικασιών που πραγματοποιούνται στο τμήμα, επιτρέποντας έτσι την εκτίμηση ενός ρεαλιστικού μέσου κόστους της εκάστοτε ιατρικής διαδικασίας.

Συνδυασμός με ένα κατάλληλα σχεδιασμένο Ηλεκτρονικό Φάκελο Ασθενούς Το σύστημα αυτό σε συνδυασμό με τον κατάλληλα σχεδιασμένο Ηλεκτρονικό Φάκελο Ασθενούς, που έχουμε ήδη αναπτύξει, και ο οποίος καταχωρεί αφανώς στοιχεία κόστους των καταχωρουμένων πράξεων, μπορεί να προσφέρει μια ρεαλιστική εκτίμηση του πραγματικού κόστους νοσηλείας των ασθενών. Η συστηματική χρήση του συστήματος από κατάλληλα επιλεγμένα Νοσοκομεία / Τμήματα Νοσοκομείων ανά την Ελλάδα μπορεί να οδηγήσει στη συλλογή οικονομικών στοιχείων υγειονομικής περίθαλψης τα οποία να βασίζονται στις πραγματικές ελληνικές οικονομικές συνθήκες, διευκολύνοντας έτσι την υιοθέτηση ενός αποτελεσματικότερου συστήματος αποζημίωσης / χρηματοδότησης των νοσοκομείων.

….και ευχαριστώ για την υπομονή σας! Αντίο… ….και ευχαριστώ για την υπομονή σας!