AΔΕΝΩMATA ΥΠΟΦΥΣΕΩΣ Κρυσταλλένια Αλεξανδράκη Ενδοκρινολόγος Επιστημονικός Συνεργάτης Ακαδημαϊκός Υπότροφος Ιατρική Σχολή, Παθολογική Φυσιολογία

Ανατομία - φυσιολογία υποφύσεως - υποθαλάμου

Ανατομία υποφύσεως-υποθαλάμου Τ1 ΜRI weighted images

10-15% πληθυσμού αδενώματα υπόφυσης 5 mm (10% κλινικά σημαντικά) 10-20% κρανιακών όγκων

Ιστολογική διάγνωση αδενωμάτων υποφύσεως Ανοσοϊστοχημεία Μη ειδικοί (γενικοί) δείκτες – Χρωμογρανίνη Α Ειδικοί δείκτες – Χαρακτηριστικοί επιμέρους Κυττάρου και ορμόνης που παράγει Ki67 δείκτη βιολογικής συμπεριφοράς Ηλεκτρονικό μικροσκόπιο Κατάδειξη εκκριτικών κυστιδίων

Κλινικές εκδηλώσεις αδενωμάτων υποφύσεως Συμπτώματα από υπερέκκριση επιμέρους ορμονών (παρουσία χαρακτηριστικών κλινικών συνδρόμων) Συμπτώματα από ανεπάρκεια έκκρισης ορμονών Συμπτώματα από επέκταση πέριξ ιστούς Σπανιότερα συμπτώματα από αιμορραγία (αποπληξία αδενώματος) Μεταστάσεις (<0.5%)

Ανάπτυξη υδροκέφαλου από συμπίεση υδραγωγού Sylvious

Ελεγχος οπτικής οξύτητας οφθαλμοκινητικά αντανακλαστικά Οπτική οξύτητα – οφθαλμοκινητικά αντανακλαστικά

Κλινικές εκδηλώσεις αδενωμάτων υποφύσεως Συμπτώματα από υπερέκκριση επιμέρους ορμονών (παρουσία χαρακτηριστικών κλινικών συνδρόμων) Συμπτώματα από ανεπάρκεια έκκρισης ορμονών Συμπτώματα από επέκταση πέριξ ιστούς Σπανιότερα συμπτώματα από αιμορραγία (αποπληξία αδενώματος) Μεταστάσεις (<0.5%)

Εκκριτικά αδενώματα υποφύσεως

Μακροαδένωμα υπόφυσης

Μικροαδένωμα Υποφύσεως Τ1 ακουλουθία ΜRI υποφύσεως χωρίς χορήγηση σκιαγραφικού Τ1 ακουλουθία ΜRI υποφύσεως μετά χορήγηση σκιαγραφικού

ΔΙΑΣΦΗΝΟΕΙΔΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΑΥΞΗΣΗ ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΑΣ ΠΙΕΣΗΣ PEEP - VALSAVA ΑΔΕΝΩΜΑ ΥΠΟΦΥΣΗ ΔΙΑΝΟΙΞΗ ΕΦΙΠΠΙΟΥ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ

Κλινικά σημεία ανεπάρκειας υποφυσιακών ορμονών

Περιστατικό Ι 60 ετών ασθενής μετά καρδιοχειρουργική επέμβαση Κεφαλαλγία Πτώση βλεφάρου, αδυναμία προσαγωγής και απαγωγής δεξιού οφθαλμού (III, VI) ΝΕJM: Nov 2003; 2034

fT4 3 pmol/L (11.6-23.2 pmol/L), TSH 0.4 mU/L (0.4-4 mU/L) Tεστοστερόνη 1.2 nmol/L (8.4-23.7 nmol/L) PRL 0.6 μg/L (2.8-29.9 μg/L) Κορτιζόλη 136 nmol/L (138-690 nmol/L )

Διαταραχή επιπέδου συνείδησης Συχνότητα κλινικών σημείων και συμπτωμάτων σε ασθενείς με αποπληξία υποφύσεως Σημείο ή σύμπτωμα Αριθμός ασθενών (161) % Κεφαλαλγίες 122 75.8 Οπτικές διαταραχές 100 62.1 Οφθαλμοπληγία 65 40.4 Ναυτία/έμετοι 34 21.1 Διαταραχή επιπέδου συνείδησης 31 19.3 Μηνιγγιτισμός 27 16.8 Ημιπάρεση 7 4.3 Πυρετός 4 2.4

Οξεία/χρόνια επινεφριδιακή ανεπάρκεια Συχνότητα ανάπτυξης ανεπάρκειας ορμονών υποφύσεως μετά αποπληξία υποφύσεως ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΠΑΘΕΙΑ % (Ν=70) Υπογοναδισμός 100 Ανεπάρκεια GH 88 Υπερ-PRL 67 Οξεία/χρόνια επινεφριδιακή ανεπάρκεια 66 Υποθυρεοειδισμός 42 ‘Αποιος Διαβήτης 3

Kαρκίνωμα υποφύσεως

Προγνωστικοί παράγοντες κακοήθειας – IHC Ki67 LI, p53 PRL adenoma Ki67 3% threshold for atypical adenomas GH-PRL tumor Ki67 15% but p53 (-) ACTH adenoma extensive p53 (+), Ki 67 6%, atypical adenoma ACTH carcinoma Ki67 5% JCEM 2005 90: 3089-3099

Κλινική Παθολογικής Φυσιολογίας Ενδοκρινολογικό Τμήμα Pituitary Incidentaloma An Endocrine Society Clinical Practice Guideline 2011 Κλινική Παθολογικής Φυσιολογίας Ενδοκρινολογικό Τμήμα

ΟΡΙΣΜΟΙ A pituitary incidentaloma is a previously unsuspected pituitary lesion that is discovered on an imaging study performed for an unrelated reason. By definition, or the imaging study is not done for a symptom specifically related to the lesion, such as visual loss, or a clinical manifestation of hypopituitarism or hormone excess, but rather for the evaluation of symptoms such as headache, or other head or neck neurological or central nervous system complaints or head trauma

ΟΡΙΣΜΟΙ Στον ορισμό περιλαμβάνονται τόσο κυστικές όσο και βλάβες που πληρούν τα ακτινολογικά κριτήρια αδενώματος. Microincidentalomas* : <1cm Macroincidentalomas*: >1cm *by convention

AITIA Δεν χειρουργούνται  δεν υπάρχει παθολογοανατομική εξέταση 29 τυχαιώματα που χειρουργήθηκαν: 23 αδενώματα 4 κύστεις Rathke 2 κρανιοφαρυγγιώματα Γενικά εφιππιακοί όγκοι: 91% αδενώματα - 9% μη υποφυσιακοί Κυστικά «τυχαιώματα» πιθανότατα αντιστοιχούν σε κύστεις Rathke ή κρανιοφαρυγγιώματα Μη κυστικά «τυχαιώματα»  πιθανότατα υποφυσιακά αδενώματα Διαφορική διάγνωση ωστόσο είναι ευρεία και μπορεί να περιλαμβάνει και σπανιότερους όγκους του εφιππίου. Ανοσοϊστοχημικά (20): - 50% negative - 20% plurihormonal - 15% gonadotroph (+) - 10% GH (+)

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Νεκροτομικές μελέτες: 10,6% Micro-incidentalomas CT  4-20 % MRI  10-38 % Macro-incidentalomas CT  0,16 % MRI  0,2 % Συγκεντρωτικά στοιχεία από 10 μελέτες : 160 από 353 τυχαιώματα (45%) ήταν μακροαδενώματα !!! (biased?)

RECOMENDATIONS evaluation Σε όλους τους ασθενείς με τυχαιώματα υπόφυσης πρέπει να λαμβάνεται ΙΣΤΟΡΙΚΟ και να εξετάζονται ΚΛΙΝΙΚΑ για σημεία υποφυσιακής ανεπάρκειας ή υπερέκκρισης ορμονών. Στους ασθενείς με τυχαιώματα υπόφυσης (ακόμα και χωρίς συμπτώματα) πρέπει να γίνεται κλινικός και εργαστηριακός έλεγχος για ορμονική υπερέκκριση. PRL και σε αραίωση 1:100 ειδικά σε μάκρο- για αποκλεισμό hook effect IGF-1 Cortisol excess (if clinical signs). Screening for subclinical cushing? (όταν συνυπάρχει ΣΔ-ΑΥ-Οστεοπόρωση-παχυσαρκία?)

RECOMENDATIONS Evaluation of Hypersecretion (evidence) Screening for PRL excess - ESSENTIAL Μίκρο-: 5 από 42 είχαν ↑PRL 0 από 22 δεν παρατηρήθηκε ↑PRL κατά την παρακολούθηση Μάκρο-: 2 από 16 είχαν ↑PRL Μικρό- Μάκρο-: 7 από 46 είχαν ↑PRL Νεκροτομικά: 39,5% των incidentalomas είχαν (+) χρώση για PRL Screening for GH excess - RECOMMENDED 1 από 11 μακροαδενώματα είχαν ↑IGF-1 2 από 13 incidentalomas που χειρουργήθηκαν είχαν (+) χρώση για GH Νεκροτομικά: Σε 3048 νεκροτομές  334 αδενώματα εκ των οποίων 1,8% είχαν (+) χρώση για GH

RECOMENDATIONS Evaluation of Hypersecretion (evidence) ACTH excess (morning cortisol) - DEBATABLE Νεκροτομικά: Σε 3048 νεκροτομές  334 αδενώματα εκ των οποίων 13,5% είχαν (+) χρώση για ACTH Δεν συστήνεται μέτρηση ACTH Μερικοί ωστόσο μετρούν ACTH (silent corticotroph adenomas:↑ACTH - απουσία κλινικών σημείων Cushing)

RECOMENDATIONS evaluation Γενικά δεν υπάρχουν πολλές μελέτες που να αξιολογούν την πιθανότητα ανεύρεσης υπερέκκρισης σε υποφυσιακά τυχαιώματα και πολλές οδηγίες δίνονται βάσει κλινικής εμπειρίας Screening for PRL excess ESSENTIAL (dopamine agonists) Screening for GH excess  RECOMMENDED (surgery) Screening for ACTH excess  ???? (only in clinical suspicion - high false positive and low rate of true positive) Benefits of early detection Costs and burden of unnecessary testing Low likelihood of abnormal testing

RECOMENDATIONS Evaluation of Hypopituitarism Στους ασθενείς με τυχαιώματα υπόφυσης (ακόμα και χωρίς συμπτώματα) πρέπει να γίνεται κλινικός και εργαστηριακός έλεγχος για υποφυσιακή ανεπάρκεια. 1 Λίγες μελέτες 7 από 66 19 από 46 FSH/LH (not PRL associated) 30% ACTH/cortisol up to 18% TSH up to 28% GH up to 8%

RECOMENDATIONS Evaluation of Hypopituitarism Minimal testing (FT4, testosterone, cortisol) vs. Broad initial testing (+TSH, FSH, LH, IGF-1) Αποφυγή πολλών αιμοληψιών ΔΔ σε περίπτωση ανεπάρκειας του οργάνου στόχος Αν υπάρχουν ενδείξεις ανεπάρκειας  Δυναμικές δοκιμασίες DOES SIZE MATTER ??? Προτείνεται πιο λεπτομερής έλεγχος στα μακρο-τυχαιώματα και στα μεγαλύτερα μικρο-τυχαιώματα (6-9mm) Όχι απαραίτητα στα μικρά μικροτυχαιώματα (υποφυσιακή ανεπάρκεια μπορεί να υπάρχει αλλά σε πολύ μικρό ποσοστό)

RECOMENDATIONS Evaluation Στους ασθενείς με τυχαιώματα υπόφυσης που έρχονται σε επαφή ή πιέζουν το οπτικό χίασμα ή τα οπτικά νεύρα στην MRI, ΠΡΕΠΕΙ να γίνεται έλεγχος των οπτικών πεδίων. Ακόμα και σε απουσία συμπτωμάτων Όλοι οι ασθενείς με τυχαιώματα υπόφυσης πρέπει να υποβάλλονται σε MRI υπόφυσης (σε περίπτωση που το τυχαίωμα αποκαλύφθηκε σε CT). 1 Λεπτές τομές του εφιππίου χωρίς και με γανδολίνιο (έλεγχος νεφρικής λειτουργίας).

RECOMENDATIONS Follow-up Ασθενείς με υποφυσιακά τυχαιώματα που δεν πληρούν τα κριτήρια για χειρουργική θεραπεία πρέπει να παρακολουθούνται κλινικά (2 ) και με τις ακόλουθες εξετάσεις : MRI scan Σε 6 μήνες για τα ΜΑΚΡΟτυχαιώματα Σε 1 έτος για τα ΜΙΚΡΟτυχαιώματα Αν το μέγεθος δεν αλλάζει τότε παρακολούθηση κάθε 1 έτος για τα μακροαδενώματα και κάθε 1-2 έτη για τα μικροαδενώματα, για 3 έτη και στη συνέχεια σε πιο αραιά διαστήματα Οπτικά πεδία ΑΝ υπάρχει σε απεικονιστικό επανέλεγχο μεγέθυνση του τυχαιώματος με σημεία επαφής ή πίεσης του οπτικού χιάσματος ή των οπτικών νεύρων Δεν χρειάζεται σε ασθενείς με τυχαιώματα που δεν έρχονται σε επαφή ή δεν πιέζουν, παρακολουθούνται τακτικά με MRI και δεν έχουν νέα συμπτώματα