ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΔΙΑΧΕΙΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ Αποστολίδου Ευτέρπη Νοέμβριος 2013

παθοφυσιολογία

Ο πόνος είναι χρήσιμη φυσιολογική λειτουργία προστατευτική από επιβλαβή ερεθίσματα Περιγράφεται ως οξύς ή χρόνιος σχετιζόμενος με χρόνιες καταστάσεις Η κατανόηση των υποκειμένων μηχανισμών είναι απαραίτητη

Αισθητικοί υποδοχείς του πόνου υπάρχους και απαντούν σε πολλούς ιστούς του σώματος, σε μηχανικά, χημικά ερεθίσματα, μεταβολές της θερμοκρασίας , φλεγμονώδεις καταστάσεις. Η αντίληψη του πόνου είναι υποκειμενική, μπορεί να διαρκέσει περισσότερο από το ερέθισμα. Ο Ν.Μ ευαισθητοποιείται και παρατείνει τον πόνο.

ΟΔΟΙ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΩΝ ΝΕΥΡΙΚΩΝ ΙΝΩΝ

Μηχανισμοί αντίληψης και μεταβίβασης του πόνου

Θεωρία ελέγχου της πύλης του πόνου Στην μετάδοση του πόνου εμπλέκονται διάφοροι τύποι ινών που συναντώνται σε μία περιοχή του νωτιαίου μυελού που ονομάζεται πηκτωματώδης ουσία, στην οποία υπάρχει μία πύλη που ελέγχει την μεταβίβαση του πόνου στις περιοχές του εγκεφάλου που γίνεται αντιληπτός.

«πύλη πόνου» Είσοδος ερεθισμάτων με τις παχειές νευρικές ίνες Είσοδος ερεθισμάτων με τις παχειές νευρικές ίνες Είσοδος ερεθισμάτων με τις λεπτές νευρικές ίνες Αν είναι περισσότερα ο πόνος γίνεται αντιληπτός, δηλ. η πύλη είναι ανοιχτή Αν είναι περισσότερα ο πόνος γίνεται δεν γίνεται αντιληπτός, δηλ. η πύλη είναι κλειστή

Κατιούσες οδοί από τον εγκέφαλο Η «πύλη» κλείνει με την δράση κατιουσών οδών από τον εγκέφαλο Αυτό το γεγονός εξηγεί τον τρόπο δράσης των αναλγητικών φαρμάκων, τα οποία επιδρούν άμεσα στον εγκέφαλο Εξηγεί επίσης εναλλακτικές θεραπέιες όπως ο βελονισμός που απελευθερώνει χημικές ουσίες στον εγκέφαλο (εγκεφαλίνες και ενδορφίνες), οι οποίες δρουν ως φυσικά οπιοειδή

Παθοφυσιολογικές επιδράσεις του πόνου στο σώμα Αύξηση Καρδιακής συχνότητας Δραστηριότητας στομάχου Δράσης αντιδιουρητικής ορμόνης Αλδοστερόνης Κατακράτησης ύδατος Υπέρτασης Επίταση δράσεων Αδρεναλίνης (αύξηση επιπέδου συνείδησης) Κορτιζόλης (αύξηση επιπέδων γλυκόζης)

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ

ΠΟΝΟΣ (οξύς &χρόνιος) Η θεωρία ελέγχου της πύλης του πόνου Αύξηση Καρδιακής συχνότητας Δραστηριότητας στομάχου Δράσης αντιδιουρητικής ορμόνης Αλδοστερόνης Κατακράτησης ύδατος Υπέρτασης Επίταση δράσεων Αδρεναλίνης (αύξηση επιπέδου συνείδησης) Κορτιζόλης (αύξηση επιπέδων γλυκόζης)

Συνέπειες της διέγερσης του υποδοχέα NMDA

Θεραπεία οξέος πόνου

Θεραπεία χρονίου πόνου

Πόνος από καρκίνο

αιτιολογία Αίτια σχετιζόμενα με την νεοπλασία Πόνος από μεταστάσεις Πόνος από διηθήσεις νεύρων Αίτια σχετιζόμενα με την θεραπεία Χειρουργική επέμβαση Νευροπάθεια μετά από ακτινοβολία, χημειοθεραπεία Πόνος άσχετος με την κακοήθη νόσο Οσφυαλγία, αρθρίτιδα Διαβητική νευροπάθεια

αντιμετώπιση Τα 2/3 των καρκινοπαθών θα εμφανίσουν ισχυρό πόνο 70% των γιατρών υποεκτιμά και δεν μπορεί να αξιολογήσει θετικά αυτόν τον πόνο Όμως στην πλειοψηφία των ασθενών μπορεί να επιτευχθεί πολύ καλή καταστολή του πόνου και βελτίωση της ποιότητας ζωής με τις κατάλληλες θεραπευτικές μεθόδους

Πρωτογενής (αιτιολογική θεραπεία) και Πρωτογενής θεραπεία για τον πόνο από μεταστάσεις Χειρουργικές επεμβάσεις Χημειοθεραπεία Ακτινοθεραπεία (παροχή 70% αναλγησία σε οστικές μεταστάσεις Ca προστάτη, μαστού, πνευμόνων) Ειδικά ραδιοισότοπα με εκλεκτική καθήλωση στα οστά (όμως τοξικότητα όσον αφορά λευκά αιμοσφαίρια και αιμοπετάλια)

Συστηματικά αναλγητικά φάρμακα Μη οπιοειδή αναλγητικά Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (τα ΜΣΑΑ είναι αναλγητικά εκλογής για οστικές μεταστάσεις) Παρακεταμόλη Επιβοηθητικά αναλγητικά Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά Αντιεπιληπτικά Κορτικοστεροειδή Κεταμίνη, καλσιτονίνη Τοπικά αναισθητικά Ασθενή οπιοειδή Τραμαδόλη Προποξυφαίνη Κωδείνη Ισχυρά οπιοειδή Μορφίνη Μεθαδόνη Οξυκοδόνη Υδρομορφόνη Διαδερμική φεντανύλη

Η «Αναλγητική Κλίμακα» της Διεθνούς Οργάνωσης Υγείας

Αποτελέσματα «Αναλγητικής Κλίμακας» Κατά 80% πολύ ικανοποιητική αναλγησία Κατά 20% ανθεκτικός πόνος που αντιμετωπίζεται με άλλες μεθόδους αναλγησίας Διαθεσιμότητα πλέον σκευασμάτων με χαμηλές δόσεις ισχυρών οπιοειδών, η οποία έχει αμβλύνει την διάκριση ανάμεσα στο 2ο και 3ο βήμα της «Αναλγητικής Κλίμακας» Δεν υπάρχει ανώτερο όριο δόσης για τα οπιοειδή, χορηγούνται χωρίς φειδώ για πλήρη ανακούφιση Η αντιμετώπιση των παρενεργειών είναι σημαντική για την αποδοχή αυτών των φαρμάκων)

Οπιοειδή αναλγητικά Στα οποιοειδή ανταποκρίνεται κυρίως ο σωματικός ή σπλαχνικής προέλευσης πόνος Αντίθετα ο νευροπαθητικός πόνος είναι ανθεκτικός Αρχικά υπάρχει ανάγκη για αύξηση, αλλά μετά οι ασθενείς σταθεροποιούνται επί μακρό χρονικό διάστημα Όταν θα απαιτηθούν μεγαλύτερες δόσεις εξετάζεται πρώτα το ενδεχόμενο επιδείνωσης της βασικής νόσου ή δυσμενείς ψυχολογικοί παράγοντες και στο τέλος το ενδεχόμενο ανάπτυξης αντοχής. Οι καρκινοπαθείς διαφέρουν σημαντικά μεταξύ τους ως προς τις απαιτούμενες δόσεις

Ανεπιθύμητες ενέργειες οπιοειδών Οι περισσότερες είναι παροδικές Όμως η δυσκοιλιότητα είναι συχνή και δεν υποχωρεί, πρέπει να χορηγούνται συγχρόνως υπακτικά ή καθαρτικά φάρμακα ή ναλοξόνη POs Ναυτία, έμετος (καταστολή με αντιμετικά) Καταστολή και υπνηλία(μείωση δόσης, χορήγηση ψυχοδιεγερτικών) Συγχυτικές και παραληρηματικές καταστάσεις (αλλαγή σε ραχιαία ή επισκληρίδιο χορήγηση) Μυοκλονίες(αλλαγή δε άλλο οπιοειδές, συμπτωματική αγωγή)

Μη φαρμακολογικές θεραπείες Ψυχοθεραπεία Ομαδική θεραπεία Γνωστική θεραπεία Φυσιοθεραπευτικές μέθοδοι Διαδερμικός ηλεκτρικός νευροδιεγέρτης βελονισμός

Επεμβατικές τεχνικές Νευρολυτικοί αποκλεισμοί Γαγγλιόλυση γασσερίου γαγγλίου Προσθιοπλάγια χορδοτομή Καταστροφή υπόφυσης ή υποφυσεκτομή Επισκληρίδια έγχυση ή ραχιαία έγχυση τοπικών αναισθητικών και οπιοειδών

Στα τελικά στάδια της νόσου σε ιδιαίτερα επώδυνες ή αγωνιώδεις καταστάσεις Χορηγούνται ενδοφλέβια οπιοειδή, βενζοδιαζεπίνες, νευροληπτικά ή άλλα φάρμακα, σε δόσεις που καταστέλλουν αυτά τα συμπτώματα και εξασφαλίζουν την άνεση και την ηρεμία του ασθενούς, όταν ο πόνος δεν μπορεί να καταπολεμηθεί διαφορετικά

Τεχνικές που βασίζονται σε εμφυτεύσιμες αντλίες Για την χορήγηση υπαραχνοειδώς κυρίως οπιοειδών μέσω αντλίας που προγραμματίζει εξωτερικός υπολογιστής Η απόφαση χορήγησης αναλγησίας μέσω εμφυτεύσιμης αντλίας λαμβάνεται όταν ο ασθενής δεν ανέχεται πλέον την συστηματική χορήγηση λόγω ανεπιθυμήτων ενεργειών ή όταν πλέον η ανακούφιση από τον πόνο δεν είναι ικανοποιητική

συμπέρασμα Ο χρόνιος πόνος καλοήθης και κακοήθης αποτελεί μία πολύπλοκη νοσολογική οντότητα με κοινωνικές και οικονομικές προεκτάσεις και η αντιμετώπισή του απαιτεί συνδυασμό γνώσεων και ειδικοτήτων

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ