Όλγα Χρ. Σίσκου RN, MSc, PhD ΔΙΕΘΝΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ: ΜΑΘΗΜΑ 5ο Παρουσίαση Συστημάτων Υγείας επιλεγμένων χωρών Όλγα Χρ. Σίσκου RN, MSc, PhD

Το Σύστημα Υγείας της Ολλανδίας Πληθυσμός : ~ 16,8 εκατ. Πληθυσμός άνω των 65 ετών :16,2% % του ΑΕΠ στην Υγεία : 12,1% Κατά κεφαλήν δαπάνη υγείας: $ 5,081 PPPs Κατά κεφαλήν δαπάνη υγείας των Νοικοκυριών: $ 277 PPPs Προσδόκιμο ζωής : 81,2 έτη Κατάταξη με βάση το Euro Health Consumer Index 2014: 1Η θέση/36 χώρες & 898 βαθμοί/1.000

Ολλανδία: Ένα καλά ρυθμισμένο ‘χαοτικό’ σύστημα υγείας   «Χαοτικό» σύστημα Οι ασθενείς έχουν έναν μεγάλο βαθμό ελευθερίας σχετικά με το από πού θα αγοράσουν την ασφάλιση της υγείας τους ή τις υπηρεσίες υγείας. Ωστόσο, το χάος αυτό ελέγχεται. Οι αποφάσεις της υγειονομικής περίθαλψης παίρνονται μετά από διάλογο μεταξύ των ασθενών και των επαγγελματιών του τομέα της υγείας» Σε 48 δείκτες όπως τα δικαιώματα των ασθενών και η πληροφόρηση, η προσβασιμότητα, η πρόληψη και τα αποτελέσματα, η Ολλανδία διατήρησε την πρώτη θέση της μεταξύ 36 ευρωπαϊκών κρατών για έκτη συνεχή χρονιά . Η Παροχή σε ΠΦΥ από GPs και σε δευτεροβάθμια κύρια από ιδιωτικά νοσοκομεία (Σύστημα Υγείας 2006): Yποχρεωτική ασφάλιση υγείας, η οποία παρέχεται από ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες υγείας (κερδοσκοπικού ή μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα) οι οποίες ρυθμίζονται αυστηρά από την ομοσπονδιακή κυβέρνηση. Η κυβέρνηση υποχρεώνει κάθε ασφαλιστική εταιρεία να δέχεται κάθε κάτοικο της περιοχής κάλυψης της, ανεξάρτητα από άλλα κριτήρια όπως εισόδημα, ηλικία, ασθένειες. Η κυβέρνηση παρέχει μεγαλύτερες επιδοτήσεις στους ασφαλιστές για τους συμμετέχοντες οι οποίοι είναι ασθενείς, ηλικιωμένοι ή έχουν προϋπάρχουσες παθήσεις. Τα άτομα κάτω των 18 ετών είναι ασφαλισμένοι χωρίς κόστος. Χρηματοδότηση από εισφορές και γενική φορολογία Επιτυχές σύστημα αλλά εξαιρετικά δαπανηρό (12,1% του ΑΕΠ)=> μεσοπρόθεσμα μη βιώσιμο

2040: Eπιτυχές και βιώσιμο Στρατηγική 1: Ανταμοιβή οφελών υγείας αντί για ανταμοιβή όγκου περιστατικών Eκπαίδευση case manager στη διαχείριση της ζήτησης υπηρεσιών υγείας Αύξηση ποιοτικών δεικτών και evidence based κατευθυντήριων οδηγιών Στρατηγική 2: Διαφάνεια της απόδοσης Ανάπτυξη ποιοτικών δεικτών προσανατολισμένοι –όσο είναι δυνατόν στο αποτέλεσμα Ανταλλαγή καλών πρακτικών Μείγμα συστημάτων αξιολόγησης: Εξωτερική αξιολόγηση- αυτοαξιολόγηση- εσωτερική αξιολόγηση Στρατηγική 3: Ενθάρρυνση ευαισθητοποίηση και ανεξαρτητοποίηση καταναλωτών Ανάθεση αρμοδιοτήτων και ευθυνών στους καταναλωτές έχοντας πλήρη πρόσβαση στον ιατρικό φάκελο του ασθενούς

Στρατηγική 5: Δικτύωση Eπικέντρωση στη δικτύωση των εξειδικευμένων και σύνθετων υπηρεσιών Δια-συνοριακή συνεργασία με ευρωπαϊκά νοσοκομεία Ανάπτυξη 50 δικτύων υγείας Ανάπτυξη e-health Στρατηγική 6: Έμφαση στην πρόληψη ‘Bottom-up’ προσέγγιση Προσοχή στις ‘πολυδάπανες’ παθήσεις Συνεργασία με τη βιομηχανία τροφών (σχολεία, γυμναστήρια κλπ) Εκπαίδευση –πρόληψη σε γονείς, σχολεία, κοινοτικούς οργανισμούς

Το Σύστημα Υγείας της Φινλανδίας Πληθυσμός : ~ 5,4 εκατ. Πληθυσμός άνω των 65 ετών : 18,1% % του ΑΕΠ στην Υγεία : 8,5 % Κατά κεφαλήν δαπάνη υγείας: $ 3.403 PPPs Κατά κεφαλήν δαπάνη υγείας των Νοικοκυριών: $ 650 PPPs Προσδόκιμο ζωής : 80,7 έτη Κατάταξη με βάση το Euro Health Consumer Index 2014: 4Η θέση/36 χώρες & 846 βαθμοί/1.000

Φινλανδία: Δημοτικό μοντέλο κοινωνικής πρόνοιας Για την Κοινωνική Προστασία στη Φινλανδία συνεργάζονται τρία Υπουργεία : Α) Το Υπουργείο Εργασίας Β) Το Υπουργείο Κοινωνικών Υποθέσεων και Υγείας. Γ) Το Υπουργείο Περιβάλλοντος Κύρια χαρακτηριστικά του συστήματος: Στενή διασύνδεση αυτοδιοίκησης και κοινωνικών υπηρεσιών (Οι υπηρεσίες Πρόνοιας είναι κατά βάση δημοτικές υπηρεσίες) Χρηματοδότηση από τη Φορολογία Αρχή της τοπικής αυτονομίας (η τοπική Αυτοδιοίκηση στη Φιλανδία, στη Δανία, και στη Σουηδία διαχειρίζεται προϋπολογισμούς που υπερβαίνουν τους αντίστοιχους της κεντρικής διοίκησης) Το φινλανδικό μοντέλο βασίζεται σε μια ισχυρή κοινωνία πολιτών και σε συστηματική διαφάνεια στη λήψη αποφάσεων σε όλα τα επίπεδα. Δύσκολη η εφαρμογή ενός τέτοιου μοντέλου στην Ελλάδα αφ’ενός εξ αιτίας των διαφορετικών συνθηκών και λόγω έλλειψης αποθέματος κοινωνικού κεφαλαίου.

Μακροχρόνια κλίνες σε ιδρύματα και νοσοκομεία, για άτομα ηλικίας 65 ετών και άνω,

Γιατροί ανά 1.000 Κατοίκους Πηγή: OECD

Σχετικά χαμηλές δαπάνες Υγείας

Γιατί είναι η Φινλανδία εδώ και χρόνια καταφέρνει να κρατήσει τα έξοδα της υγειονομικής περίθαλψης σε τόσο χαμηλά επίπεδα; Στο δημοτικό σύστημα υγείας, οι ασθενείς είχαν πολύ περιορισμένη ελευθερία να επιλέγουν τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης ή τον ιατρό τους. Το σύστημα του gatekeeping από τους ιατρούς της πρωτοβάθμιας φροντίδας λειτουργεί πολύ καλά. Επίσης, οι ασθενείς δεν μπορούν να επιλέγουν νοσοκομείο ή ειδικούς ιατρούς. Τα κέντρα υγείας έχουν τον κατάλογο των παρόχων στους οποίους θα πρέπει να παραπέμπονται ασθενείς ανάλογα με τα συμπτώματα και τις διαγνώσεις τους. Χαμηλοί μισθοί ιατρικού προσωπικού

Το Σύστημα Υγείας της Γαλλίας Πληθυσμός : ~ 65,5 εκατ. Πληθυσμός άνω των 65 :17.3 % % του ΑΕΠ στην Υγεία : 11,6 % Κατά κεφαλήν δαπάνη υγείας: $ 4.045 PPPs Κατά κεφαλήν δαπάνη υγείας των Νοικοκυριών: $ 278,2 PPPs Προσδόκιμο ζωής : 82,1 Κατάταξη με βάση το Euro Health Consumer Index 2014: 11Η θέση/36 χώρες & 763 βαθμοί/1.000

Γαλλία: διατομεακή συνεργασία φορέων Στηρίζεται στη χρηματοδότηση της κοινωνικής ασφάλισης, με ισχυρό όμως τον κεντρικό έλεγχο. Οι δαπάνες υγείας στη Γαλλία καταβάλλονται κατά 76% από υποχρεωτική κοινωνική ασφάλιση, ενώ το υπόλοιπο 24% καταβάλλεται κυρίως από την ιδιωτική ασφάλιση. Η κοινωνική ασφάλιση, η οποία χαρακτηρίζεται από τις υψηλότερες συνεισφορές εργοδοσίας - εργαζομένων στην Ευρώπη, με ποσοστό 23%,  καλύπτει, ανάλογα με την περίπτωση, από 40% - 100% των υγειονομικών δαπανών. Το γεγονός αυτό έχει οδηγήσει τα τελευταία χρόνια σε σημαντική ανάπτυξη της ιδιωτικής ασφάλισης. Το 64,7% των γαλλικών νοσοκομείων ανήκουν στο δημόσιο, το 15,3% στον κερδοσκοπικό ιδιωτικό τομέα και το 20% σε ιδιωτικούς, μη κερδοσκοπικούς οργανισμούς. Το 1996 δημιουργήθηκαν αποκεντρωμένοι περιφερειακοί νοσοκομειακοί οργανισμοί με μεγαλύτερη διοικητική και διαχειριστική αυτονομία.

Παροχή Υπηρεσιών και αποζημίωση των Προμηθευτών Η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας (ΠΦΥ) στη Γαλλία παρέχεται κυρίως από ιδιώτες γιατρούς. Κάθε ασφαλισμένος επιλέγει ελεύθερα τον γιατρό του, ενώ παράλληλα του παρέχεται η δυνατότητα ελεύθερης πρόσβασης σε ειδικευμένους γιατρούς. Για τον έλεγχο των ιδιωτών γιατρών στην ΠΦΥ, που αμείβονται κατά πράξη, έχουν καθιερωθεί ιατρικά πρωτόκολλα, ενώ προβλέπονται ποινές για προκλητή ζήτηση (υπερκατανάλωση). Γενικότερα, ο τομέας του ποιοτικού ελέγχου και της διαπίστευσης στη Γαλλία έχει αναβαθμιστεί τα τελευταία χρόνια με τη δημιουργία ενός ειδικού φορέα (Agence Nationale d' Accreditation et d' Evaluation en Sante). Ύπαρξη διατομεακών φορέων που ασχολούνται με γενικά θέματα πολιτικής υγείας ή συγκεκριμένα προβλήματα, όπως τα ατυχήματα, χημικά προϊόντα, οι ανάγκες για την υγεία των ηλικιωμένων και των παιδιών. 3 αλληλένδετοι τομείς: ιατρικός, κοινωνικός και κοινωνικοϊατρικός (médical, social, médico-social) Τα δημόσια νοσοκομεία αμείβονται με προοπτικούς σφαιρικούς προϋπολογισμούς. Κάθε ταμείο κοινωνικής ασφάλισης πληρώνει κατόπιν διαπραγματεύσεων, ανάλογα με τις ημέρες νοσηλείας των ασφαλισμένων του κατά την αμέσως προηγούμενη ετήσια χρήση. Οι σφαιρικοί προϋπολογισμοί καλύπτουν το 90% της νοσοκομειακής χρηματοδότησης, ενώ το υπόλοιπο 10% προέρχεται από ιδιωτικές πληρωμές.

Ιατρική έρημος ‘Désert médical’

Η ΑΝΑΛΟΓΙΑ ΤΩΝ ΓΙΑΤΡΩΝ ΣΕ ΑΣΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΗΜΙΑΣΤΙΚΕΣ ΠΕΡΙΟΧΕΣ ΣΤΗ ΓΑΛΛΙΑ Source: OECD Regions at a Glance

Ιδιωτική ασφαλιστική κάλυψη υγείας, Source: OECD Health Statistics 2013

Αναβολή ή παραίτηση από την υγειονομική περίθαλψη Source: Baromètre Santé et Société Europ Assistance-CSA 2013.

Στρατηγικές αντιμετώπισης Μέτρα ενθάρρυνσης για εγκατάσταση στην επαρχία (συμβόλαιο δύο χρόνων για παθολόγους, υποχρεωτική πρακτική σε γενικό ιατρείο κατά τη διάρκεια εκπαίδευσης των ιατρών) Ανάπτυξη one stop shop.

Το Σύστημα Υγείας της Αγγλίας Πληθυσμός (UK): ~ 64 εκατ Πληθυσμός άνω των 65 ετών (UK): 16,7% % του ΑΕΠ στην Υγεία (UK): 9,3% Κατά κεφαλήν δαπάνη υγείας: $3175,5 PPPs Κατά κεφαλήν δαπάνη υγείας των Νοικοκυριών: $313,5 PPPs Προσδόκιμο ζωής (UK): 81 έτη Κατάταξη με βάση το Euro Health Consumer Index 2014: 14Η θέση/36 χώρες & 718 βαθμοί/1.000

Η διοίκηση του Συστήματος της Υγείας και η κάλυψη του Πληθυσμού στην Αγγλία Κοινοβούλιο & Department of Health: υπεύθυνοι για τη νομοθέτηση και την ανάπτυξη της πολιτικής υγείας σε κεντρικό επίπεδο Για την αντιμετώπιση των καθημερινών ζητημάτων της λειτουργίας των δομών του NHS, υπεύθυνος είναι ένας νέος φορέας το NHS Commissioning Board (NHS- England- Health and Social Care Act 2012). Το NHS England υπεύθυνο για τη διαχείριση του Προϋπολογισμού και εποπτεία των 211 τοπικών επιτροπών και για τη διασφάλιση της αποδοτικής χρήσης των πόρων και την επίτευξη των επιθυμητών κλινικών εκβάσεων Καθολική κάλυψη του πληθυσμού για τους κατοίκους της Αγγλίας και για τους Ευρωπαίους πολίτες με την αντίστοιχη Κάρτα Υγείας. Για τους μη Ευρωπαίους ή για τους παράτυπους μετανάστες προσφέρεται κάλυψη στα Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών και για την αντιμετώπιση λοιμωδών νοσημάτων

Χρηματοδότηση & Δαπάνες % αεπ??? Κύρια πηγή χρηματοδότησης η Γενική Φορολογία και σε μικρότερο ποσοστό από συμπληρωμές και από ιδιώτες ασθενείς που κάνουν χρήση των δομών του NHS Οι ιδιωτικές δαπάνες αφορούν κύρια σε μη Συνταγογραφούμενα Φάρμακα και σε άλλα υγειονομικά προϊόντα (περίπου 50% της ιδιωτικής δαπάνης) και ιδιωτική νοσοκομειακή φροντίδα Η ιδιωτικά παρεχόμενη νοσοκομειακή φροντίδα χρηματοδοτείται κύρια από την ιδιωτική ασφάλιση η οποία προσφέρει αμεσότερη πρόσβαση σε υπηρεσίες της επιλογής του χρήστη

Μέτρα Συγκράτησης δαπανών Οι προϋπολογισμοί του NHS τίθενται σε τριετή βάση Η τρέχουσα οικονομική κρίση επηρέασε και τα οικονομικά του NHS (σταθεροί ΠΥ) αλλά η ζήτηση εξακολουθεί να είναι υψηλή Μέτρα για τη συγκράτηση της δαπάνης: προώθηση της χρήσης γενοσήμων φαρμάκων, μειώσεις στις τιμές αποζημίωσης των DRGs που αφορούν τη νοσοκομειακή δραστηριότητα ανταγωνισμός μεταξύ προμηθευτών (και νοσοκομειακών και εξωνοσοκομειακών) Υπάρχουν ενδείξεις οικονομικών προβλημάτων στο σύστημα καθώς 65 νοσοκομειακά συγκροτήματα έκλεισαν με έλλειμμα το 2013–2014 και ταυτόχρονα μεγάλος αριθμός ασθενών βρίσκεται σε λίστες αναμονής

Οργάνωση της Παροχής των Υπηρεσιών στην Αγγλία ΠΦΥ: Παροχή κύρια μέσω Γενικών Γιατρών που λειτουργούν ως ηθμοί- gatekeepers για τη δευτεροβάθμια φροντίδα Περίπου 60% των GPs λειτουργούν μέσω συμβολαίων που συνάπτονται κατόπιν διαπραγμάτευσης σε εθνικό επίπεδο (nationally negotiated General Medical Services contracts). Οι GPs αμείβονται κύρια με το σύστημα του κατά κεφαλήν εξυπηρετούμενου, δευτερευόντως ανά πράξη για συγκεκριμένες πρόσθετες υπηρεσίες (π.χ., εμβολιασμοί σε πληθυσμούς υψηλού κινδύνου), και με βάση την απόδοση Εξωνοσοκομειακοί ειδικοί γιατροί: Σχεδόν όλοι οι ειδικοί γιατροί είναι μισθωτοί του NHS. Έχουν δικαίωμα άσκησης και ιδιωτικού έργου είτε σε ξεχωριστές πτέρυγες στα νοσοκομεία του NHS, είτε σε ιδιωτικά νοσοκομεία; Περίπου οι μισοί εκ των γιατρών ασκούν και ιδιωτικό έργο

Οργάνωση της Παροχής των Υπηρεσιών Η πλειοψηφία των GPs αμείβονται μηνιαίως με βάση στοιχεία παροχής υπηρεσιών που τηρούνται σε ηλεκτρονικά αρχεία Παροχή υπηρεσιών μετά το σύνηθες ωράριο: Δεν είναι υποχρεωμένοι οι GPs να παρέχουν τις υπηρεσίες τους προσωπικά οι ίδιοι (κάποιοι εξακολουθούν να το κάνουν) αλλά να πληροφορήσουν για τις διαθέσιμες υπηρεσίες και να κάνουν τις σχετικές διευθετήσεις Σοβαρά επείγοντα περιστατικά αντιμετωπίζονται σε ΤΕΠ. Τα λιγότερο σοβαρά περιστατικά μπορεί να αντιμετωπιστούν σε κέντρα επειγόντων ή τραυματολογικά κέντρα (για ελάσσονα προβλήματα), στα οποία υπάρχουν επικεφαλής GP και επικεφαλής νοσηλευτής Τηλεφωνική συμβουλευτική είναι διαθέσιμη σε 24ώρη βάση για επείγοντα αλλά όχι απειλητικά για τη ζωή περιστατικά. Για τους ασθενείς που λαμβάνουν υπηρεσίες από αυτές τις δομές δίδεται και ενημερωτικό σημείωμα προς τον GP

Οργάνωση της Παροχής των Υπηρεσιών στην Αγγλία Νοσοκομεία: Τα Δημόσια Νοσοκομεία οργανώνονται είτε ως trust του NHS (N= 102) είτε ως Ιδρύματα (Ν= 147) τα οποία απολαμβάνουν περισσότερους βαθμούς ελευθερίας στη λειτουργία και τη διαχείρισή τους Υπάρχει η πρόθεση όλα τα δημόσια νοσοκομεία να οργανωθούν ως ιδρυματικά trusts 548 ιδιωτικά νοσοκομεία και μεταξύ 500 με 600 κλινικές στο Ην. Βασίλειο παρέχουν πλήρες φάσμα υπηρεσιών, που είτε δεν είναι διαθέσιμες μέσω του NHS είτε υπάρχουν μεγάλες λίστες αναμονής (π.χ εξωσωματική γονιμοποίηση, επεμβάσεις αντιμετώπισης της παχυσαρκίας) αλλά συνήθως δεν προσφέρουν υπηρεσίες για επείγουσα ή εντατική φροντίδα, και για τραυματολογία Foundation trusts enjoy greater freedom from central control, have easier access to capital funding, and are able to accumulate surpluses or run (temporary) deficits.

Διασφάλιση της ποιότητας Η Επιτροπή Ποιότητας της Φροντίδας (Care Quality Commission-CQC) έχει την ευθύνη θέσπισης του κανονιστικού πλαισίου για όλες τις υγειονομικές και κοινωνικές δομές (περιλαμβανομένων δομών του NHS, της τοπικής κοινωνίας, του ιδιωτικού τομέα και των φιλανθρωπικών οργανώσεων) Όλοι οι πάροχοι είναι υποχρεωμένοι να είναι εγγεγραμμένοι στην CQC Η CQC θεσπίζει πρότυπα απόδοσης με βάση τα οποία παρακολουθεί τη λειτουργία των παρόχων και έχει δικαίωμα να τερματίσει τη λειτουργία δομών . Η διαδικασία αξιολόγησης περιλαμβάνει και αποτελέσματα ερευνών προς ασθενείς Κάθε πέντε χρόνια υπάρχει διαδικασία επαναξιολόγησης των Γιατρών

Το Σύστημα Υγείας των ΗΠΑ Πληθυσμός : ~ 314 εκατ. Πληθυσμός άνω των 65 ετών : 13,7 % % του ΑΕΠ στην Υγεία : 16,9 % Κατά κεφαλήν δαπάνη υγείας: $ 8.454 PPPs Κατά κεφαλήν δαπάνη υγείας των Νοικοκυριών: $ 1.048 PPPs Προσδόκιμο ζωής : 78,8 έτη

Η Διοίκηση του Συστήματος Υγείας στις ΗΠΑ & ο καλυπτόμενος πληθυσμός Η Διοίκηση του Συστήματος Υγείας στις ΗΠΑ & ο καλυπτόμενος πληθυσμός 2010: Δράση για «Προστασία των ασθενών και Προσιτή Υγειονομική Φροντίδα (Affordable Care Act -ACA)» : κοινή ευθύνη μεταξύ Πολιτείας, Εργοδοτών και Πολιτών για την εξασφάλιση προσβάσιμης υγειονομικής φροντίδας και υψηλής ποιότητας υγειονομική ασφαλιστική κάλυψη για όλους τους Αμερικάνους Κύριοι φορείς: Προγράμματα Medicare (65+, ανάπηροι και ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια) Medicaid (πρόγραμμα για οικονομικά αδύναμες οικογένειες-Με το ACA καλύπτονται και οικογένειες χωρίς εξαρτημένα τέκνα και τα εισοδηματικά όρια αυξήθηκαν στο 133% του ορίου φτώχειας) Children’s Health Insurance Program (παρέχει κάλυψη σε παιδιά οικογενειών χαμηλού εισοδήματος) Εκτεταμένη η παρουσία της ιδιωτικής ασφάλισης της οποίας οι όροι λειτουργίας καθορίζονται σε επίπεδο Πολιτειών. Από το 2014, σε οικογένειες σε μεσαία και χαμηλά εισοδήματα δίδονται επιδόματα κάλυψης των ασφαλίστρων υγείας Καλυπτόμενος πληθυσμός το 2013: 64 % από την ιδιωτική ασφάλιση υγείας 16% από το Medicare 17% από το Medicaid 42 εκατ. Ανασφάλιστοι (μέχρι το 2017 υπολογίζεται να περιοριστούν σε 26 εκατ) Οι παράτυποι μετανάστες συνήθως δεν καλύπτονται υγειονομικά (περίπου 2/3 αυτών ανασφάλιστοι). Ωστόσο, νοσοκομεία σε συνεργασία με το Medicare υποχρεούνται να παρέχουν επείγουσα φροντίδα μέχρι τη σταθεροποίηση της κατάστασης. Επίσης, κάποιες πολιτείες παρέχουν ανάλογη κάλυψη σε εγκύους και παιδιά μεταναστών χωρίς χαρτιά

Χρηματοδότηση & Δαπάνες Υγείας Δημόσια Χρηματοδότηση: Το 2012, ανέρχονταν στο 47,6% των συνολικών δαπανών με αυξητικές τάσεις ως συνέπεια της ACA To Medicare χρηματοδοτείται από φορολογία εισοδήματος και ασφάλιστρα Το Medicaid χρηματοδοτείται κύρια από φορολογικά έσοδα Ιδιωτική χρηματοδότηση: Το 2012, οι ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες συνεισέφεραν κατά 33% στη χρηματοδότηση της υγειονομικής δαπάνης Κάποιοι δικαιούχοι του Medicare συνάπτουν επιπρόσθετα και ιδιωτικά συμβόλαια υγείας ώστε να καλύψουν το κόστος πρόσθετων παροχών.

Συγκράτηση της υγειονομικής δαπάνης Η ετήσια κατά κεφαλήν δαπάνη υγείας στις ΗΠΑ το 2012 ήταν η υψηλότερη στον κόσμο($8,745 in 2012). Τρέχουσες πολιτικές για τη συγκράτηση της δαπάνης: Συμβάσεις με επιλεγμένους προμηθευτές υγείας Διαπραγμάτευση τιμών Προμήθεια υπηρεσιών με αποδεδειγμένη θετική αξία (value based purchasing) Προώθηση γενοσήμων φαρμάκων-χρήση δραστικής ουσίας αντί εμπορικής ονομασίας Προώθηση καινοτόμων και πιο αποδοτικών πρακτικών όπως: τηλεϊατρική, e-επισκέψεις και e- συμβουλευτική πρωτοβάθμιους προμηθευτές

Οργάνωση της παροχής των υπηρεσιών ΠΦΥ: οι γιατροί της ΠΦΥ αντιστοιχούν περίπου στο 1/3 όλων των γιατρών στις ΗΠΑ. Οι περισσότεροι λειτουργούν σε ιδιωτικά ιατρεία ή μικρά πολυϊατρεία. Συνήθως, δεν έχουν το ρόλο του gate keeper. Πληρώνονται: είτε με τιμές ανά πράξη που προσδιορίζονται κατόπιν διαπραγμάτευσης (ιδιωτική ασφάλιση), είτε κατά κεφαλήν (ιδιωτική ασφάλιση), είτε με «διοικητικά» οριζόμενες τιμές (δημόσια ασφάλιση). Επίσης, δίδονται οικονομικά κίνητρα με βάση την απόδοση Κάποιες συμ-πληρωμές αποδίδονται συνήθως από τους ασθενείς κατά την ώρα χρήσης των υπηρεσιών Ειδικοί εξωνοσοκομειακοί γιατροί: Εργάζονται είτε σε ιδιωτικά είτε σε δημόσια νοσοκομεία. Κάποια ασφαλιστικά προγράμματα απαιτούν παραπομπή από γιατρούς της ΠΦΥ και περιορίζουν τις επιλογές των χρηστών. Οι τρόποι πληρωμής τους όμοιοι με τους γιατρούς της ΠΦΥ Παροχή υπηρεσιών μετά το σύνηθες ωράριο (After hours care): περιορισμένη (μόνο το 34% των γιατρών της ΠΦΥ έχει κάνει κάποιες αντίστοιχες διευθετήσεις το 2012), και συνήθως προσφέρεται για επείγοντα. Κάποιες ασφαλιστικές εταιρείες λειτουργούν τηλεφωνικές γραμμές παροχής συμβουλευτικής

Οργάνωση της παροχής των υπηρεσιών Νοσοκομεία: περίπου 70% των κλινών ανήκουν σε μη κερδοσκοπικούς οργανισμούς, 15% των κλινών είναι ιδιωτικές και 15% είναι δημόσιες. Τα δημόσια νοσοκομεία μπορεί να νοσηλεύουν και ασθενείς ιδιωτικά προσερχόμενους. Οι μέθοδοι αποζημίωσης των νοσοκομείων μπορεί να είναι: ανά υπηρεσία, ή ανά ημέρα νοσηλείας ή ανά περιστατικό, ή ως τιμή «πακέτο» (DRGs-Diagnostic Related Groups~ΚΕΝ). Στην τελευταία περίπτωση περιλαμβάνονται και οι επαν-εισαγωγές για την ίδια αιτία και το κόστος των υπηρεσιών που λήφθηκαν σε άλλες δομές Ορισμένοι εκ των νοσοκομειακών γιατρών αμείβονται με μισθό αλλά η πλειονότητα με κατά πράξη αμοιβή. Οι λίστες αναμονής είναι συχνές με αυξητικές μάλιστα τάσεις

Διασφάλιση της Ποιότητας των Υπηρεσιών Έμφαση στη δημοσιοποίηση στοιχείων ποιότητας, αποτελεσματικότητας, κόστους χρόνων αναμονής, πληρωμές σε γιατρούς και νοσοκομεία από φαρμακευτικές και εταιρείες υγειονομικών υλικών-εξοπλισμού κλπ (Center for Medicare and Medicaid Services) Ανάλογα με τα παραπάνω δεδομένα που αφορούν στα νοσοκομεία δημοσιεύονται και για τις δομές εξωνοσοκομειακής φροντίδας Οι ενώσεις καταναλωτών-ασθενών εκδίδουν Εκθέσεις με αξιολόγηση του συστήματος (consumer reports) Επίσης, το πρόγραμμα Medicare και η πλειονότητα των Ιδιωτικών Ασφαλιστικών Εταιρειών εφαρμόζουν συστήματα πληρωμής με βάση την απόδοση (με σαφώς καθορισμένα κριτήρια) Η δημοσιοποίηση των παραπάνω αναμένεται να συνεισφέρει στην προαγωγή της Διαφάνειας και στη βελτίωση της Ποιότητας