ΛΕΙΣΜΑΝΙΑΣΕΙΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΝΟΣ BSc, CEng, MIET, MD, PhD, DTM&H(Lon), FRCP Αν. Καθηγητής Παθολογίας & Λοιμωδών Νοσημάτων Ιατρική Σχολή Παν/μίου Πατρών ΠΓΝΠ

Είναι νόσοι από πρωτόζωα του γένους των λεισμανιών, παρασίτου των σκύλων και των τρωκτικών. H Leishmania donovani προκαλεί την σπλαχνική νόσο ή Kala Azar. Η L. tropica προκαλεί μία ή περισσότερες δερματικές ελκωτικές βλάβες στην Μέση Ανατολή. Η L. mexicana και η L. braziliensis στην Αμερικανική Ήπειρο προκαλεί ελκωτικές βλάβες δέρματος και βλεννογόνων.

Σπλαχνική λεισμανίαση Η L. Donovani είναι παράσιτο σκύλων, τρωκτικών και του ανθρώπου. Διάμεσος ξενιστής είναι αρθρόποδο έντομο της οικογένειας των φλεβοτόμων. Στην υποσαχάρια περιοχή της Αφρικής υπάρχει ευρεία μόλυνση μικρών τρωκτικών από τα οποία μεταδίδεται το παράσιτο στον άνθρωπο μέσω διαδοχικών δηγμάτων του φλεβοτόμου μεταξύ τρωκτικών και ανθρώπων. Σε Μεσογειακές χώρες όπως και στην Ελλάδα, στην Μέση Ανατολή, την Νότιο Ρωσσία, Κίνα, Νότιο Αμερική, την κύρια πηγή του παρασίτου αποτελεί ο σκύλος από τον οποίο μέσω του φλεβοτόμου η νόσος μεταδίδεται στον άνθρωπο.

Ο φλεβοτόμος δεν μολύνεται από μολυσμένο ή πάσχοντα άνθρωπο γι’ αυτό και δεν προκαλούνται επιδημίες εφ’ όσον το παράσιτο δεν μεταδίδεται από άνθρωπο σε άνθρωπο με διαδοχικά δήγματα φλεβοτόμου. Σε ορισμένες χώρες η μετάδοση της νόσου γίνεται μέσω άγριων ζώων όπως μέσω τσακαλιών στη Μέση Ανατολή και αλεπούδων στη Βραζιλία. Στην Ινδία η μετάδοση της νόσου γίνεται και από άνθρωπο σε άνθρωπο μέσω διαδοχικών δηγμάτων φλεβοτόμων γι’ αυτό και είχαν παρατηρηθεί μεγάλες επιδημίες της νόσου στο παρελθόν.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ: Στον άνθρωπο το παράσιτο βρίσκεται με την μη μαστιγοφόρο μορφή ως μικρό ωοειδές σωμάτιο που περιέχει ευμεγέθες έκκεντρο πυρήνα. Το πρωτόπλασμα περιέχει κινητοπλάστη, σωμάτιο σχήματος ραβδίου. Η μορφή αυτή βρίσκεται ενδοκυτταρίως σε μονοκύτταρα, πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα και δικτυοενδοθηλιακά κύτταρα. Οι λεισμάνιες πολλαπλασιάζονται δια τμήσεως. Τέλος το κύτταρο διασπάται και απελευθερώνονται παράσιτα που μολύνουν άλλα κύτταρα. Ο κύκλος επαναλαμβάνεται.

Οι λεισμάνιες μεταφέρονται από μακροφάγα του αίματος σε όλους τους ιστούς του σώματος έτσι να μολύνονται τα κύτταρα του ΔΕΣ. Η θηλυκή φλεβοτόμος (σκνίπα) παραλαμβάνει το παράσιτο από το αίμα. Εκεί το παράσιτο αναπτύσσεται προς την μορφή της μαστιγοφόρου λεπτομονάδος που προσλαμβάνει το σχήμα ατρακτοειδούς σωματίου με μαστίγιο. Αυτή η μορφή πολλαπλασιάζεται ταχέως και τελικά αποφράσσει τον φάρυγγα και τη στοματική κοιλότητα του εντόμου. Όταν το έντομο μυζά αίμα το παράσιτο μεταδίδεται στον άνθρωπο, παραλαμβάνεται από τα μονοκύτταρα και τα υπόλοιπα μακροφάγα μέσα στα οποία μεταβάλλεται στην αμαστιγοφόρο μορφή. Η βασική αντίδραση των ιστών στην Λεισμάνια οφείλεται στον ταχύ πολλαπλασιασμό των κυττάρων του ΔΕΣ σε όλα τα όργανα κυρίως το ήπαρ, τον σπλήνα, και τον μυελό.

Χρόνος επώασης: Χρόνος μεταξύ του δήγματος του φλεβοτόμου και εμφάνισης των κλινικών σημείων. Αυτός ο χρόνος κυμαίνεται πολύ, από 2 εβδομάδες έως 2 έτη, συνήθως όμως είναι μεταξύ 4 – 6 μήνες.

Κλινική εικόνα: Η εισβολή της νόσου είναι συνήθως απότομη με ψηλό πυρετό ενώ άλλοτε η έναρξη μπορεί να είναι βραδεία και προοδευτική. Επι των οξείων μορφών ο πυρετός είναι καθημερινός και υπερβαίνει τους 40ο C. Ενίοτε ο πυρετός εμφανίζει τις χαρακτηριστικές 2 - 3 εξάρσεις μέσα στο 24 – ωρο δηλαδή παρουσιάζεται διπλός ή τριπλός αμφημερινός πυρετός. Πολλές φορές μεσολαβούν φάσεις χαμηλού πυρετού ή απυρεξίας εβδομάδων ή μηνών. Με την πάροδο του χρόνου ο ασθενής εμφανίζει καχεξία.

Χαρακτηριστικά αντικειμενικά ευρήματα είναι: η διόγκωση του σπλήνα όπου το μέγεθος του αυξάνει ταχέως και μέσα σε διάστημα εβδομάδων και μπορεί να πληροί όλο το αριστερό ήμισυ της κοιλίας. Αρχικά ο σπλήν είναι μαλθακός και ευαίσθητος, αργότερα καθίσταται σκληρός. Το ήπαρ διογκούται συνήθως επίσης αλλά ολιγώτερο παρά ο σπλήν. Σε ικανό αριθμό ασθενών παρατηρείται διόγκωση λεμφαδένων.

Εργαστηριακά: Αναιμία, λευκοπενία, (Λ=περι τα 4000) παρ’όλο ότι σε ικανό αριθμό ασθενών ο αριθμός λευκών είναι < 2000. Επι σπάνιων περιπτώσεων η λευκοπενία είναι σημαντική και βρίσκεται στα όρια ακοκκιοκυτταραιμίας. Θρομβοπενία είναι ο κανόνας. Χαρακτηριστική είναι η αύξηση των σφαιρινών που οφείλεται στην α΄θξηση των IgG λόγω της αυξημένης παραγωγής αντισωμάτων.

Διάγνωση: Τίθεται με την ανεύρεση του παρασίτου σε παρασκεύασμα μυελού μετά από στερνική παρακέντηση. Η παρακέντηση του σπληνός πλεονεκτεί διότι το παράσιτο βρίσκεται εκεί σε αφθονία αλλά η παρακέντηση ενέχει κινδύνους αιμορραγίας και σήμερα αποφεύγεται. Οι λεισμάνιες βρίσκονται κυρίως μέσα στο πρωτόπλασμα των μακροφάγων, αλλά και εξωκυττάρια λόγω ρήξης των κυττάρων κατά υη λήψη του παρασκευάσματος. Η ανεύρεση φθοριζόντων αντισωμάτων είναι ασφαλής μέθοδος διάγνωσης της λεισμανίασης. Καλλιέργεια γίνεται σε ειδικό θρεπτικό υλικό (το Ν.Ν.Ν.) ή σε πρόσφατο αίμα κονίκλου αλλά μειονεκτεί διότι απαιτεί 3 – 4 εβδομάδες.

Leishmania Κατά την εξέταση λεπτής επίστρωσης αίματος σε πλακίδιο για Λεισμάνιες, (σπλαχνική μορφή) οι αμαστίγοτες μορφές [amastigotes] σπάνια ανιχνεύονται σε μονοπύρηνα λευκοκύτταρα στο περιφερικό αίμα (μεγαλύτερη συχνότητα στην Ινδία). Όμως επιτυχής διαγνωστική εξέταση είναι η εξέταση μυελού των οστών (54-86%), επίχρισμα από διογκωμένο λεμφαδένα (64%), σπληνική αναρρόφηση υλικού (98%).

Πρόγνωση: Η νόσος μπορεί να διαρκεί για χρόνια, παρ’όλο ότι ενίοτε μετά την οξεία φάση υποχωρεί εντός 5 μηνών. Θάνατος εφ’όσον παραμένει χωρίς θεραπεία, επέρχεται από εξάντληση ή από συνυπάρχουσα λοίμωξη που εμφανίζεται στην πορεία (πχ πνευμονία, πνευμονική φυματίωση κλπ). Σε μακροχρόνια ασθένεια μπορεί να εμφανιστεί κίρρωση του ήπατος από διήθηση του ήπατος από τη νόσο.

Θεραπεία: Άλατα πεντασθενούς αντιμονίου. (α) Pentostam 100 mg πεντασθενούς αντιμονίου ανα ml. Χορηγείται με ημερήσια δόση 10 mg (0.1 ml)/kg βάρους. Ημερήσια δόση 600 mg ΕΜ ή ΕΦ για 6-10 μέρες. Το σχήμα επαναλαμβάνεται τρείς φορές με ενδιάμεσα ελεύθερα 10-ήμερα διαστήματα. Πολλές φορές μετά από πάροδο μηνός η θεραπεία επαναλαμβάνεται. Επί αστοχίας η πενταμιδίνη μπορεί να χορηγηθεί με αυξημένη δόση 3 – 4 mg/kg βάρους ημερησίως, ΕΜ, για 10 – 12 μέρες. (β) Αντιμονιακή μεγλουμίνη (Glucantime) ΕΜ με δόση 35 mg/kg βάρους ημερησίως επι 12 – 15 μέρες. Κάθε ml του φαρμάκου περιέχει 85 mg αντιμονίου.

Εναλλακτικά σύγχρονα σχήματα: (γ) Στη δερματική μορφή της νόσου: Αμφοτερικίνη – Λιποσωμιακή με συνολική δόση 20 – 60 mg/kg ή Miltefosine 2.5 mg/kg/day (max. 150 mg/day) για 28 μέρες po (δ) Στη σπλαχνική μορφή της νόσου: Αμφοτερικίνη – Λιποσωμιακή 3 mg/kg Χ 1 ΕΦ από την 1η έως και 5η μέρα και την 14η και 21η μέρα. Εναλλακτικά 3mg/kg Χ 1 ΕΦ από την 1η έως και 5η μέρα και την 10η μέρα Εναλλακτικά 10 mg/kg ΕΦ την 1η και την 2η μέρα Εναλλακτικά Miltefosine 2.5 mg/kg/day (max. 150 mg/day) για 28 μέρες po