ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Ιωάννης Παΐζης Καρδιολογική Κλινική ΓΝΑ Λαϊκό

Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων: Καμία

Ασθενείς υψηλού αιμορραγικού κινδύνου Ηλικιωμένοι Γυναίκες ↓ Σωματικό βάρος ή ↑↑ σωματικό βάρος Νεφρική ανεπάρκεια Ιστορικό αιμορραγίας ή αιμορραγική διάθεση Οξεία κατάσταση (STEMI, shock, ανάνηψη) Χορήγηση αναστολέων Gp IIbIIIa Λήψη αντιπηκτικών φαρμάκων Λήψη ΜΣΑΦ, κορτικοειδών Παθήσεις πεπτικού, ουροποιητικού κλπ Καρκίνος Αναιμία Πρόσφατο τραύμα / μείζον χειρουργείο Επικείμενο μείζον χειρουργείο

Αιμορραγικά scores NCDR Cath PCI Bleeding Risk Score (Mehta, Circ Cardiovasc Interv 2009) to predict in-hospital bleeding after PCI age, gender, BMI, CKD, Hb, PCI status, STEMI, shock, cardiac arrest, previous PCI (Nikolsky, Eur Heart J 2007) to predict major bleeding after PCI via femoral approach age, gender, GFR, anemia, LMWH, GpIIbIIIa, IABP ACUITY score (Mehran, JACC 2010) for ACS age, gender, creatinin, anemia, WBC, GpIIbIIIa, NSTEMI/STEMI HAS-BLED score (for AF) hypertension, abnormal kidney or liver function, stroke, bleeding history or predispostion, labile INR, elderly (>65), drugs or alcohol CRUSADE score (for NSTEMI) Hct, GFR, HR, SBP, prior vascular disease, diabetes, heart failure, sex

Περιεπεμβατική αιμορραγία (κατά τη νοσηλεία) ≈2.5% σε registries, 1-5% σε RCTs Από αγγειακή προσπέλαση (≈50%), επείγουσα καρδιοχειργική επέμβαση, ή από άλλα όργανα (πεπτικό, ουροποιητικό, ΚΝΣ, κλπ) Σχετίζονται με την αγγειακή προσπέλαση, την αντιαιμοπεταλιακή και αντιπηκτική αγωγή, τη γενική κατάσταση του ασθενούς Περιεπεμβατική μείζων αιμορραγία  τριπλάσιος κίνδυνος MACE και θανάτου (Kwok, OpenHeart 2014) Όψιμες αιμορραγίες Από άλλα όργανα (πεπτικό ≈50%, μη καρδιακό χειρουργείο κλπ) Σχετίζονται με την αντιαιμοπεταλιακή αγωγή Νοσηλεία για όψιμη αιμορραγία ≈2.5% τον 1 ο χρόνο  σημαντική αύξηση νοσηρότητας και θνητότητας (Ko, Circ Cardiov Interv 2010)

 Εκτίμηση του αιμορραγικού κινδύνου σε κάθε ασθενή που πρόκειται να υποβληθεί σε αγγειοπλαστική (SCAI/ACC/AHA Guidelines 2011, Class IC)  Αναβολή της αγγειοπλαστικής (αν είναι εφικτό) για διόρθωση πιθανού προαιμορραγικού παράγοντα (π.χ. θεραπεία πεπτικού έλκους)  Ματαίωση της αγγειοπλαστικής (επιλογή συντηρητικής ή χειρουργικής θεραπείας) αν ο ασθενής αδυνατεί να λάβει διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή

Στρατηγικές για μείωση αιμορραγικών επιπλοκών Κερκιδική προσπέλαση Συσκευές σύγκλεισης μηριαίας (?) Χρησιμοποίηση θηκαριών 5 ή 6 Fr Αποφυγή ενδοαορτικής αντλίας Ρύθμιση της δόσης των αντιπηκτικών, με βάση την ηλικία, το φύλο, το BMI και το GFR Χρησιμοποίηση μπιβαλιρουδίνης ή χαμηλής δόσης ηπαρίνης και διακοπή τους μετά την επέμβαση Χρησιμοποίηση κλοπιδογρέλης έναντι των νεότερων P2Y12 αναστολέων Αποφυγή αναστολέων GpIIbIIIa υποδοχέων Χρησιμοποίηση test δραστικότητας αιμοπεταλίων (?) Cangrelor (?) Γαστροπροστασία σε ασθενείς υψηλού κινδύνου Βραχύτερη διάρκεια διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής

Ενδείξεις γαστροπροστασίας (ESC Guidelines 2015 for NSTEMI ACS) Προφυλακτική χορήγηση αναστολέα αντλίας πρωτονίων (PPI) σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για αιμορραγία πεπτικού: ιστορικό έλκους ή αιμορραγίας πεπτικού λήψη ΜΣΑΦ λήψη αντιπηκτικών 2 ή περισσότερα από τα εξής: ≥65 ετών, ΓΟΠ, δυσπεπτικά ενοχλήματα, λοίμωξη με H.pylori, χρόνια λήψη αλκοόλ

Βραχύτερη διάρκεια διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής ACC/AHA Guidelines (PCI 2011, NSTEMI 2014) Σταθερή στεφανιαία νόσος και BMS : 1-12 μήνες Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή DES : ≥ 12 μήνες BMS ή POBA σε ασθενείς υψηλού αιμορραγικού κινδύνου (I) < 12 μήνες DAPT σε ασθενείς υψηλού αιμορραγικού κινδύνου (IIa) > 12 μήνες DAPT σε επιλεγμένους ασθενείς (IIb) ESC Guidelines (Revascularization 2014, NSTEMI 2015) Σταθερή στεφανιαία νόσος και BMS : ≥ 1 μήνας Σταθερή στεφανιαία νόσος και νέας γενιάς DES : 6 μήνες Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (BMS ή DES): 12 μήνες, εκτός αντενδείξεων Προτίμηση νεότερης γενιάς DES για όλους τους ασθενείς/παθήσεις < 6 μήνες DAPT σε ασθενείς υψηλού αιμορραγικού κινδύνου (IIb) > 12 μήνες DAPT σε επιλεγμένους ασθενείς (IIb)

Επιλογή υλικών για βραχύτερη διάρκεια διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής POBA: Ελάχιστη διάρκεια 2 εβδομάδες ? Αποτελεσματικότητα ? BMS: (Class I ACC/AHA). Συνήθης κλινική πρακτική. Ελάχιστη διάρκεια 1 μήνας. Ωστόσο σε καμία μελέτη δεν είχαν λιγότερες θρομβώσεις stent σε σύγκριση με τα 2 ης γενιάς DES, ενώ σε όλες είχαν περισσότερες επαναστενώσεις 1ης γενιάς DES: Όχι 2 ης γενιάς DES: ελάχιστη διάρκεια 3 μήνες. Συστήνονται για όλους σχεδόν τους ασθενείς από την ESC. Ασφαλής η λήψη DAPT για 3-6 μήνες (μελέτες EXCELLENT, RESET, OPTIMIZE, PRODIGY, ISAR-SAFE, ZEUS, κα)

Νεότερης γενιάς DES: Polymer-free stents (π.χ. BIOFREEDOM stent – Biosensors: ανώτερο από BMS στη μελέτη LEADERS FREE – Nejm 2015, με 1 μήνα DAPT σε ασθενείς υψηλού αιμορραγικού κινδύνου) Stents με βιοαπορροφούμενο πολυμερές (π.χ. Synergy stent – Boston Scientific, μελέτες EVOLVE και SENIOR σε εξέλιξη με 1 ή 3 μήνες DAPT) Stents που επιταχύνουν την ενδοθηλιοποίηση (π.χ. COMBO stent – Orbus Neich) ? BVS: Όχι

Κύρια Μυνήματα  Εκτίμηση του αιμορραγικού κινδύνου πριν από κάθε αγγειοπλαστική  Κερκιδική προσπέλαση  Προσεκτική χρήση και δοσολόγηση των αντιπηκτικών, με βάση ηλικία, φύλο, βάρος, κάθαρση κρεατινίνης  ≤ 6 μήνες διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή σε ασθενείς υψηλού αιμορραγικού κινδύνου  Προτίμηση BMS ή 2 ης γενιάς DES  Νέες τεχνολογίες ? (π.χ. Polymer-free stents)