26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 1 ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΚΕΣ ΠΟΡΦΥΡΕΣ Θρομβοπενία: n Αριθμός ΑΜΠ μικρότερος από 150x10 9 /l n Στο επίχρισμα του περιφερικού αίματος χαρακτηρίζεται από την ανεύρεση σπάνιων και μεμονωμένων ΑΜΠ (αποκλεισμός μιας ψευδούς θρομβοπενίας λόγω συνάθροισης αιμοπεταλίων από το EDTA) n Στην πραγματικότητα μια ανεύρεση θρομβοπενίας >50.000/μl, σπάνια ευθύνεται για εμφάνιση πορφύρας και πρέπει να αναζητώνται συνοδά αίτια για την εμφάνισή της n Η θρομβοπενική πορφύρα είναι διάχυτη, στο δέρμα και στους βλεννογόνους και εκδηλώνεται με εμφάνιση πετεχειών και εκχυμώσεων

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 2 ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΚΕΣ ΠΟΡΦΥΡΕΣ Τα σημεία βαρύτητας που απαιτούν έγκαιρη νοσηλεία και επείγουσα αντιμετώπιση είναι: n Η βαρύτητα της θρομβοπενίας n Οι αιμορραγίες από τους βλεννογόνους (επίσταξη, ουλορραγίες) n Η εμφάνιση αιμορραγικών βλατίδων στον στοματικό βλεννογόνο n Αιμορραγίες στον βυθό του ματιού (μπορεί να προλέγουν τον κίνδυνο εμφάνισης εγκεφαλικής αιμορραγίας) Ο ΧΡΟΝΟΣ ΡΟΗΣ είναι ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΟΣ επί ύπαρξης βαριάς θρομβοπενίας

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 3 ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΚΕΣ ΠΟΡΦΥΡΕΣ n Εκτός από την ήδη γνωστή ή σαφή κλινική διάγνωση (διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, ΣΕΛ, θρομβοπενία μετά από μαζικές μεταγγίσεις) σε όλες τις άλλες περιπτώσεις πρέπει να γίνεται ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΜΥΕΛΟΓΡΑΜΜΑ: n Μ'αυτό καθορίζεται η ΚΕΝΤΡΙΚΗ αρχή (απουσία μεγακαρυο-κυττάρων στον μυελό) ή η ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ αρχή (αύξηση αριθμού μεγακαρυοκυττάρων) της θρομβοπενίας n Επίσης γίνεται μελέτη και των άλλων μυελικών σειρών ή αναζητάται η διήθηση του μυελού από ξένα κύτταρα

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 4 ΑΙΤΙΑ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΑΣ ΛΟΓΩ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΡΟΦΗΣ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΚΗ ΠΟΡΦΥΡΑ n Οξεία ΙΘΠ (παιδιά 2-6 ετών, προηγούμενη λοίμωξη, οξεία έναρξη, ΑΜΠ <20.000/μΙ, σε βαριές περιπτώσεις ενδοστοματικές αιμορραγικές αλλοιώσεις, συχνή εμφάνιση λεμφοκυττάρωσης και ηωσινοφιλίας, διάρκεια συνήθως όχι άνω των 2-6 εβδομάδων, σε 80% αυτόματη ύφεση) n Χρόνια ΙΘΠ ( ενήλικες ετών, επικράτηση γυναικών, όχι παρουσία λοίμωξης πριν, προοδευτική εγκατάσταση, συνήθως απουσία αιμορραγικών πομφών στο στόμα, ΑΜΠ /μΙ, σπάνια εμφάνιση λεμφοκυττάρωσης και ηωσινοφιλίας, διάρκεια μήνες ή και χρόνια, σπάνια αυτόματη ύφεση, παρουσία υφέσεων και εξάρσεων) n Αλλες ποικιλίες: ΙΘΠ στην εγκυμοσύνη, κληρονομική στα νεογνά n Σε αυτοάνοσα νοσήματα: ΣΕΛ, λεμφώματα, υπερθυρε- οειδισμός, θυρεοειδίτιδα κ.α

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 5 ΑΙΤΙΑ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΑΣ ΛΟΓΩ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΡΟΦΗΣ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΑ ΑΠΟ ΦΑΡΜΑΚΑ n Βλάβη ή καταστολή μεγακαρυοκυττάρων n Αμεση βλάβη αιμοπεταλίων n Ευαισθητοποίηση ΑΜΠ μέσω σχηματισμού ανοσοσυμπλεγμάτων (κινιδίνη) n Αντισώματα ειδικά για αντιγονικές θέσεις των ΑΜΠ (πενικιλίνη) n Με άγνωστο μηχανισμό

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 6 ΑΙΤΙΑ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΑΣ ΛΟΓΩ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΡΟΦΗΣ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ ΙΣΟΑΝΟΣΗ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΑ n Συγγενής n Μετά μετάγγιση ΔΙΑΦΟΡΕΣ n Αναφυλαξία και άλλες αλλεργικές αντιδράσεις n Νεογνική ερυθροβλάστωση n Διάφορες λοιμώξεις n Το σύνδρομο Tn (θρομβοπενία, πολυσυγκολλητικότητα ερυθρών, ανεπάρκεια γλυκοπρωτεϊνης της μεμβράνης των ΑΜΠ)

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 7 ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΚΗ ΠΟΡΦΥΡΑ n Περιφερική επίκτητη θρομβοπενία που οφείλεται σε αυτοάνοσο μηχανισμό n Τα αιμοπετάλια που η επιφάνειά τους καλύπτεται από αντισώματα n Φαγοκυτταρώνονται από τα μακροφάγα (κυρίως του σπληνός αλλά μερικές φορές και του ήπατος) n Παρουσιάζεται τόσο στα παιδιά (ανεξάρτητα φύλου) όσο και στους ενήλικες (επικράτηση των θηλέων)

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 8 ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΚΗ ΠΟΡΦΥΡΑ n Εκδηλώνεται με εμφάνιση πορφύρας δέρματος και βλεννογόνων υπό μορφή πετεχειών και εκχυμώσεων n Η έναρξη είναι συνήθως οξεία στα παιδιά (συχνά στην περίοδο ανάρρωσης μετά από μια ιογενή λοίμωξη) n Η έναρξη είναι συνήθως προοδευτική στους ενήλικες n Μερικές φορές εκδηλώνεται με αιμορραγίες από τους βλεννογόνους (υπό μορφή επιστάξεων και ουλορραγιών) n Συχνά η πρώτη αιμορραγική εκδήλωση μπορεί να είναι η επίταση της αιμορραγίας κατά την έμμηνο ρύση n Εκτός από την ανεύρεση των αιμορραγικών εκδηλώσεων, η κλινική εξέταση είναι συνήθως αρνητική (όχι διόγκωση λεμφαδένων και σπάνια μικρή διόγκωση του σπληνός)

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 9

10

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 11

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 12

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 13

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 14

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 15 ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΚΗ ΠΟΡΦΥΡΑ n Μεμονωμένη ανεύρεση θρομβοπενίας στο επίχρισμα του περιφερικού αίματος (οι άλλες σειρές είναι φυσιολογικές) n Μερικές φορές ανευρίσκεται αναιμία λόγω των αιμορραγιών n Δεν παρατηρούνται σχιστοκύτταρα στο επίχρισμα n Το μυελόγραμμα δείχνει ύπαρξη άφθονων μεγακαρυοκυττάρων αρκετά από τα οποία δεν είναι παραγωγά (περιφερική αιτία της θρομβοπενίας) n Οι άλλες μυελικές σειρές είναι φυσιολογικές

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 16 ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΚΗ ΠΟΡΦΥΡΑ Η διάγνωση τίθεται συνήθως εξ'αποκλεισμού: n Απουσία ιστορικού λήψης φαρμάκων ή πρόσφατης μετάγγισης n Αρνητικός εργαστηριακός έλεγχος (μη ανεύρεση αντί-DNA αντισωμάτων, mono test αρνητικό, μη ανεύρεση Αυστραλιανού αντιγόνου και αρνητικές ορολογικές αντιδράσεις για νοσήματα από ιούς όπως ερυθρά, κυτταρομεγαλοϊός κλπ) n Φυσιολογικός αιμορραγικός έλεγχος (αποκλεισμός ύπαρξης διάχυτης ενδαγγειακής πήξης)

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 17

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 18

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 19

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 20

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 21 ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΚΗ ΠΟΡΦΥΡΑ Τέλεση άμεσης αντίδρασης Coombs (συνύπαρξη με αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία) Τέλεση μιας δοκιμασίας Dixon: n Απόδειξη αυτοαντισωμάτων (συνήθως IgG) στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων (αντιαιμοπεταλιακά αντισώματα) n Η εξέταση πρέπει να γίνεται πριν από τη χορήγηση κορτικοειδών n Ισοτοπικός έλεγχος με σημασμένα ΑΜΠ ( 111 Ι) n Δείχνει μείωση του χρόνου επιβίωσης των αιμοπεταλίων (τόπος συσσώρευσης και καταστροφής είναι συνήθως ο σπλήνας)

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 22 ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΚΗ ΠΟΡΦΥΡΑ ΕΞΕΛΙΞΗ Διακρίνουμε δύο τύπους εξέλιξης: Οξεία: n Ύφεση σε μερικές βδομάδες (κυρίως στα παιδιά). Χρόνια: n Παράταση της θρομβοπενίας πέραν των 6 μηνών

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 23

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 24 ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΚΗ ΠΟΡΦΥΡΑ ΠΡΟΓΝΩΣΗ Η εξέλιξη εξαρτάται: n Από τον κίνδυνο αιμορραγικών εκδηλώσεων λόγω της θρομβοπενίας n Τη βαρύτητα της θρομβοπενίας, όμως υπάρχει μεγάλη ατομική διακύμανση (προγνωστική αξία η παράταση του χρόνου ροής). n Την έκταση της πορφύρας (διάχυτη), προσβολή των βλεννογόνων (αιμορραγικοί πομφοί στον στοματικό βλεννογόνο) και εμφάνιση αιμορραγιών στον βυθό του οφθαλμού n Τοπική αιτία εμφάνισης αιμορραγίας (γαστροδωδεκαδα- κτυλικό έλκος)

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 25 ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΚΗ ΠΟΡΦΥΡΑ Η εξέλιξη επίσης εξαρτάται από: n Την ηλικία του αρρώστου (καλύτερη πρόγνωση στα παιδιά και πιο ταχεία ύφεση) n Τη συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών n Την ανταπόκριση στη θεραπεία n Την εμφάνιση επιπλοκών λόγω της θεραπείας (κορτικοειδών) n Τη θέση καταστροφής ή συνάθροισης των ΑΜΠ (καλύτερη πρόγνωση όταν η καταστροφή είναι κατ'εξοχήν σπληνική με προφανή βελτίωση με την τέλεση σπληνεκτομής). n Η συνολική θνησιμότητα της ΙΘΠ είναι μικρή ( περίπου 5%) (συχνά λόγω της εμφάνισης αιμορραγίας στο ΚΝΣ)

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 26 ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΚΗ ΠΟΡΦΥΡΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ n Η εφαρμογή θεραπείας εξαρτάται από τη βαρύτητα του αιμορραγικού συνδρόμου, τον κίνδυνο εμφάνισης βαριάς αιμορραγίας και το έδαφος. Συστηματική: n Ανάπαυση n Προστατευτικά του τοιχώματος των αγγείων (αμφίβολη η βοήθεια) n Αποφυγή ΙΜ ενέσεων και παρακεντήσεων, αποφυγή χορήγησης ασπιρίνης και αντιφλεγμονωδών φαρμάκων. n Η χορήγηση ΑΜΠ είναι πολύ λίγο αποτελεσματική και τα χορηγούμενα ΑΜΠ καταστρέφονται ταχύτατα από τα υπάρχοντα αντισώματα

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 27 ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΚΗ ΠΟΡΦΥΡΑ Ειδική θεραπεία: n Χορήγηση κορτικοειδών ( σε δόση mg/kg το 24ωρο πρεδνιζόνης) για διάστημα 3-4 εβδομάδων και n Προοδευτική μείωση της δόσης ανάλογα με την ανταπόκριση και τον αριθμό των αιμοπεταλίων (σε διάστημα πολλών βδομάδων) n Λαμβάνονται μέτρα: Χορήγηση καλίου, αντιόξινων, άναλος δίαιτα, έλεγχος σακχάρου n Μηχανισμός δράσης: Μείωση της φαγοκυττάρωσης των αιμοπεταλίων από τα μακροφάγα και μείωση παραγωγής αντισώματος

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 28

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 29 ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΚΗ ΠΟΡΦΥΡΑ Ειδική θεραπεία: n Επί μέτριας θρομβοπενίας χωρίς σημεία αιμορραγικής διάθεσης συνιστάται παρακολούθηση του αρρώστου n Χορήγηση ψηλών δόσεων ανοσοσφαιρινών (ενδοφλέβια χορήγηση γ-σφαιρινών σε δόση 400 mg/kg τη μέρα για πέντε συνεχείς μέρες) n Ο μηχανισμός δεν είναι πολύ καλά γνωστός (κορεσμός της φαγοκυτταρικής ικανότητας των φαγοκυττάρων με μπλοκάρισμα των υποδοχέων για το Fc κλάσμα των ανοσοσφαιρινών στη μεμβράνη των μακροφάγων) n Το αποτέλεσμα είναι πολύ καλό αλλά παροδικό n Καλός τρόπος για την ταχεία αντιμετώπιση περι- πτώσεων με επαπειλούμενη ή εμφανή αιμορραγική επιπλοκή ή προετοιμασία για σπληνεκτομή

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 30

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 31 ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΚΗ ΠΟΡΦΥΡΑ Ειδική θεραπεία: n Η σπληνεκτομή ενδείκνυται (μετά την ηλικία των 5 ετών) μόνο στις χρόνιες μορφές (άνω των 6 μηνών ή συχνές υποτροπές υπό ή χωρίς θεραπεία) n Δρα μέσω της εξαφάνισης της θέσης καταστροφής των ΑΜΠ καθώς και αφαίρεσης μιας θέσης παραγωγής αντισωμάτων (σε 5-20% μικρή ή καμιά βοήθεια) n Προηγούμενα πρέπει να γίνεται ισοτοπικός έλεγχος για την αναζήτηση της θέσης καταστροφής των ΑΜΠ (επιβεβαίωση του κύριου ρόλου του σπλήνα): n Η πρόγνωση είναι καλύτερη όταν η καταστροφή των ΑΜΠ γίνεται κατά κύριο λόγο στον σπλήνα n Λήψη μέτρων για την ευαισθησία των αρρώστων στις λοιμώξεις από πνευμονιόκοκκο (αντιπνευμονιοκοκκικός εμβολιασμός πριν τη σπληνεκτομή και προφυλακτική χορήγηση πενικιλίνης μετά την επέμβαση)

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 32

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 33 ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΚΗ ΠΟΡΦΥΡΑ Αλλα θεραπευτικά μέτρα: n Χορήγηση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων [κυκλοφωσφαμίδη χλωραμβουκίλη, αζαθειοπρίνη] σε ανθεκτικότητα στα κορτικοειδή και τη σπληνεκτομή n Χορήγηση βινκριστίνης ή βινπλαστίνης n Πλασμαφαίρεση (παροδική βελτίωση) n Χορήγηση ΑΜΠ που έχουν δεσμεύσει βινκριστίνη ( φαγοκυττάρωση από τα μακροφάγα που μ'αυτόν τον τρόπο καταστρέφονται). n Χορήγηση νταναζόλης n Κολχικίνη (0.6 mg x 2/24ωρο p.o.) n Μικρές δόσεις α-ιντερφερόνης n RITUXIMAB n ROMIPLOSTIM

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 34

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 35

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 36 ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΚΗ ΠΟΡΦΥΡΑ ΑΛΛΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ + ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΗ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙA (σπάνια αντιαιμοπεταλιακά αντισώματα αλλά μπορεί να υπάρχουν και χωρίς θρομβοπενία) n Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία ( σύνδρομο του Evans) n Λεμφώματα, ΧΛΛ, νόσος του Hodgkin n Καρκινώματα n Λοιμώδης μονοπυρήνωση, οξεία ηπατίτιδα (συνδυασμός με υψηλά επίπεδα PAIgG). n Υπερθυρεοειδισμός και θυρεοειδίτιδα ( αύξηση φαγοκυττάρωσης από το ΔΕΣ) n Σε ομοφυλόφιλους και χρόνιους χρήστες ναρκωτικών (θρομβοπενία με αυξημένα επίπεδα PAIgG, PAIgM, ανοσοσυμπλέγματα και συμπλήρωμα (συνδυασμός) n Συχνά συνδυάζεται με AIDS, AIDS related-complex και ηπατίτιδα

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 37 ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΚΗ ΠΟΡΦΥΡΑ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΑ ΑΠΟ ΦΑΡΜΑΚΑ n Αντιαιμοπεταλιακά αντισώματα από φάρμακα είναι αποτέλεσμα ιδιοσυστασιακής αντίδρασης σε μερικούς αρρώστους (1: για την κινιδίνη, 1:100 για τα άλατα χρυσού) n Αρκετά άτομα εμφανίζουν αντισώματα, αλλά θρομβοπενία εμφανίζουν μόνο επί αθρόας παραγωγής πιθανότατα λόγω του συνδυασμού αντισώματος με το φάρμακο n Συνήθως είναι IgG (ΙgM αντισώματα επί θρομβοπενίας από υδροχλωροθειαζίδη, ριφαμπικίνη κ.α.)

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 38 ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΚΗ ΠΟΡΦΥΡΑ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΑ ΑΠΟ ΦΑΡΜΑΚΑ n Αρκετά φάρμακα δρούν σαν απτίνες n Ιn vivo η αλληλεπίδραση μεταξύ φαρμάκου, αντισώ- ματος και ΑΜΠ προκαλεί βλάβη του ΑΜΠ (συνάθροιση, λύση, καθήλωση συμπληρώματος) και απομάκρυνση από την κυκλοφορία από τα κύτταρα του ΔΕΣ (κινίνη, κινιδίνη, sedormid, στιβοφένη) n Μερικά φάρμακα ευθύνονται για την εμφάνιση αντισωμάτων επειδή δημιουργούν αντιγονικότητα σαν αποτέλεσμα της σύνδεσής τους στην επιφάνεια της μεμβράνης των ΑΜΠ (πενικιλίνη, κεφαλοθίνη)

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 39 ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΚΗ ΠΟΡΦΥΡΑ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΑ ΑΠΟ ΦΑΡΜΑΚΑ n Συχνά τα αντισώματα στρέφονται κατά μεταβολιτών των φαρμάκων και όχι στο ίδιο το φάρμακο (αρνητικές δοκιμασίες με το φάρμακο)(ακεταμινοφένη, PAS) n Νοσήματα με διαταραχές γλυκοπρωτεϊνών των ΑΜΠ έχουν άλλοτε άλλη αντίδραση με τα αντισώματα και διάφορα φάρμακα (μικρότερη ή μεγαλύτερη ευκολία σύνδεσης)

26/9/2016 É. ÌÅËÅÔÇÓ 40 ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΚΗ ΠΟΡΦΥΡΑ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΑ ΑΠΟ ΦΑΡΜΑΚΑ n Κλινικά στα προηγουμένως ευαισθητοποιημένα άτομα: n Η θρομβοπενία εμφανίζεται εντός 12 ωρών από τη λήψη κινίνης, κινιδίνης ή sedormid (τουλάχιστον 7 ημέρες για την πρώτη ανοσολογική απάντηση μετά την πρώτη επαφή με το φάρμακο, αργότερη εμφάνιση για τα άλατα χρυσού) n Συνήθως εμφανίζονται πρόδρομα ενοχλήματα (πυρετός, φρίκια, υπνηλία, κνησμός, ενώ μπορεί να εμφανιστεί βαριά οξεία αιμορραγία, αιμορραγικές εκδηλώσεις από το βλεννογόνο του στόματος n Ακόμη και μικρή ποσότητα φαρμάκου μπορεί να προκαλέσει βαριά θρομβοπενία (αρκεί π.χ. και η μικρή ποσότητα κινίνης στο tonic water, "coctail purpura")