ΣΥΓΧΥΣΗ ( DELIRIUM ) ΜΑΘΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΑΜΦΙΘΕΑΤΡΟΥ Α΄ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΚΠΑ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΦΟΙΤΗΤΩΝ ΑΔΗΜΑΙΚΟ ΕΤΟΣ Δευτέρα, 12/03/2012 Διονύσης Πανδής, Νευρολόγος Επιστημονικός Συνεργάτης

Δ ΟΜΗ ΤΗΣ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ Σ  Ορισμός  Κλινική εικόνα  Αιτιολογία  Παρακλινική προσέγγιση και διάγνωση  Διαφορική διάγνωση  Αντιμετώπιση  Πρόγνωση  Συμπεράσματα

ΟΡΙΣΜΟΣ

Σύγχυση ή delirium ή οξεία συγχυτική κατάσταση: οξεία ή υποξεία διαταραχή της συνείδησης με μειωμένη ικανότητα συγκέντρωσης και προσοχής και ενδεχομένως άλλες νοητικές/αντιληπτικές διαταραχές (DSM-IV-TR) Πρόκειται για μια συχνή και σοβαρή νόσο που συμβαίνει συνήθως στους ηλικιωμένους και στους νοσηλευομένους με βαρειά πάθηση. Πιο συχνά το βλέπει κανείς σε χειρουργικούς και παθολογικούς θαλάμους παρά σε ψυχιατρικές κλινικές

Κ ΑΤΑΝΟΜΗ ΤΗΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ DELIRIUM 10% στα επείγοντα 10-30% στους γενικούς θαλάμους 50% στα κατάγματα ισχίου 80% στη ΜΕΘ με μηχανική υποστήριξη Μελέτες δείχνουν ότι νοσηλευόμενοι ασθενείς άνω των 65 ετών προσβάλλονται σε ποσοστό περίπου 20%. Στην κοινότητα η συχνότητα πολύ μικρότερη (1-2%) Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med Siddiqi N, House AO, Holmes JD. Occurrence and outcome of delirium in medical in-patients: a systematic literature review. Age Ageing Morandi A, Jackson JC, Ely EW. Delirium in the intensive care unit. Int Rev Psychiatry. 2009

Κ ΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Παροδική, συνήθως αναστρέψιμη, διαταραχή της εγκεφαλικής λειτουργίας που εκδηλώνεται με ένα ευρύ φάσμα νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων Ο ασθενής προσλαμβάνει εξωτερικά ερεθίσματα αλλά τα ενσωματώνει με ένα λάθος τρόπο, που τον οδηγεί σε συμπεριφορικές αντιδράσεις προς το περιβάλλον μη κατάλληλες.

Κ ΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Διαταραχή της συνείδησης με μειωμένη αντίληψη του περιβάλλοντος και μειωμένη ικανότητα συγκέντρωσης, διατήρησης και εναλλαγής της προσοχής Γνωστικές διαταραχές (όπως αποπροσανατολισμός, διαταραχές μνήμης και λόγου, εκτέλεσης σύνθετων έργων και αντίληψης) Αποδιοργάνωση σκέψης Διαταραχές ύπνου και συμπεριφοράς (ανησυχία, φόβος, διαταραχές θυμικού, οπτικές και ακουστικές ψευδαισθήσεις και παραισθήσεις) Εγκαθίσταται σε ώρες ή λίγες ημέρες και μπορεί να παρουσιάζει διακυμάνσεις κατά τη διάρκεια της ημέρας Συνδέεται απευθείας με τις συνέπειες μιας γενικής ιατρικής κατάστασης όπως προκύπτει από το ιστορικό, τη φυσική εξέταση και τα εργαστηριακά ευρήματα.

Κ ΛΙΝΙΚΟΙ ΥΠΟΤΥΠΟΙ Υπερδραστήριος : Ο « κλασικός » τύπος, στο 30%, χαρακτηρίζεται από ανησυχία, επιθετικότητα και βίαιη συμπεριφορά Υποδραστήριος : Ο « ήσυχος » τύπος, στο 25%, χαρακτηρίζεται από απόσυρση, απάθεια, επιπεδωμένο συναίσθημα και ελαττωμένο επίπεδο συνείδησης. Εμφανίζεται ιδίως στους ηλικιωμένους, πιο συχνά αδιάγνωστος και για αυτό χειρότερης πρόγνωσης Μεικτός : Ο τύπος με μεικτά χαρακτηριστικά στο υπόλοιπο 45%

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Π ΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ delirium Φάρμακα: Υπνωτικά Αναλγητικά/Αναισθητι κά Αντιχολινεργικά Ναρκωτικά Διαταραχές αιμάτωσης/ οξυγόνωσης: Καρδιακή ανακοπή Πνευμονικές λοιμώξεις Νευρο διαβιβαστές: Ach Serotonine Dopamine GABA Φλεγμονή : CRP TNF ILF Κορτιζόλη: ενδογενής εξωγενής

ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Ακραίες ηλικίες Άνοια Συννοσηρότητα Κατάχρηση αλκοόλ/εξάρτηση Φύλο (άνδρας) Αισθητηριακές παθήσεις (τύφλωση, κώφωση) Κατάθλιψη

ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ ΕΚΛΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Οξύ μυοκαρδιακό επεισόδιο Οξύ αναπνευστικό επεισόδιο Μεταβολικές και ηλεκτρολυτικές διαταραχές ( + αφυδάτωση) Υποξαιμία Σύνδρομο στέρησης (υπνωτικά, αλκοόλ) Λοιμώξεις (αναπνευστικού, ουροποιητικού) Φάρμακα (ψυχοτρόπα, αντιχολινεργικά, οπιοειδή) Επίμονο ισχυρό άλγος Επίσχεση ούρων, δυσκοιλιότητα Μόνιμοι καθετήρες Σοβαρή αναιμία Χειρουργικές επεμβάσεις και κατάγματα (π.χ. ισχίου) Ενδοκρανιακές παθήσεις ( ΑΕΕ, αιμορραγία, λοιμώξεις ΚΝΣ)

Delirium Επίδραση περιβάλλοντος Οξεία νόσος Χρόνια νοσήματα Χαρακτηρι- στικά σθενούς

Π ΑΡΑΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Δ ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΔΥΝΗΤΙΚΑ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Γεν.αίματος και βασικές βιοχημικές εξετάσεις (σάκχαρο, ουρία, κρεατινίνη, ηλεκτρολύτες, ασβέστιο, τρανσαμινάσες, αλβουμίνες) Θυρεοειδικές ορμόνες, Βιτ Β12 Αναλύσεις ούρων Ακτινογραφία θώρακος ΗΚΓ Αέρια αίματος Καλλιέργεια αίματος Αξονική εγκεφάλου Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα Οσφυονωτιαία παρακέντηση

Δ ΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ Κ ΛΙΜΑΚΕΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ Μέθοδος εκτίμησης σύγχυσης (CAM). Στηρίζεται σε 4 άξονες: o οξεία έναρξη και κυμαινόμενη πορεία, o διαταραχές προσοχής, o αποδιοργάνωση σκέψης o επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης Ευαισθησία 94% και ειδικότητα 89% ΜΜSE. Ευαισθησία 96% και ειδικότητα 38% Delirium Observation Screening Scale (DOSS) Delirium Rating Scale (DRS) Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS) Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC)

CAM

Δ ΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Κ ΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΜΙΜΗΘΟΥΝ ΤΟ DELIRIUM Άνοια: χρόνια, σταδιακή έναρξη, συνήθως όχι τόσο σοβαρή διαταραχή της προσοχής Κατάθλιψη: κακή διάθεση, διαταραχή συγκέντρωσης και απώλεια ενδιαφέροντος για τις συνηθισμένες δραστηριότητες ΟΧΙ όμως οξείας έναρξης Μανία: ιστορικό νόσου και όχι οξεία έναρξη Αφασία πρόσληψης : αδυναμία αντίληψης του λόγου

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Α ΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΟΥ DELIRIUM Προτεραιότητα η διατήρηση ενός ασφαλούς και κατάλληλα οργανωμένου περιβάλλοντος ώστε να εξασφαλισθεί η ασφάλεια του ασθενούς και η αντιμετώπιση των ιατρικών του προβλημάτων Η πρόληψη έχει σημαντικό ρόλο ώστε να αναγνωρισθούν και να αντιμετωπισθούν εγκαίρως οξέα συμβάματα (π.χ ΟΕΜ), λοιμώξεις, ανεπάρκειες οργάνων (π.χ. νεφρά, ήπαρ), ηλεκτρολυτικές διαταραχές (π.χ. υπονατριαμία) κλπ Γρήγορη αναγνώριση του delirium και ανεύρεση του εκλυτικού αιτίου. Έμφαση στις παθήσεις που προκαλούν φτωχή εγκεφαλική οξυγόνωση, μεταβολικές διαταραχές, ορθοπεδικούς τραυματισμούς Κατάλληλος έλεγχος της φαρμακευτικής αγωγής και απόσυρση πιθανών υπεύθυνων φαρμάκων Προσαρμογή του περιβάλλοντος στον ασθενή αφού αυτός δεν μπορεί να προσαρμοσθεί στο περιβάλλον (δωμάτιο ήσυχο με παράθυρο, χωρίς αλλαγές και χωρίς πολλές παρεμβάσεις, παρουσία οικείου προσώπου,σαφείς και απλές συζητήσεις και οδηγίες, βελτίωση των αισθήσεων του με γυαλιά και ακουστικά, όπου χρειάζονται, και σύντομος- απλός περιορισμός του)

Φ ΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ Αποφυγή χρήσης βενζοδιαζεπινών εκτός από την περίπτωση του στερητικού συνδρόμου από αλκοόλ γιατί μπορεί να επιδεινώσουν την κατάσταση Νευροληπτικά χρησιμοποιούνται, όχι σε υψηλή δόση που να προκαλέσει καταστολή, μετά την εμφάνιση του delirium για τον έλεγχο της συμπεριφοράς (αλοπεριδόλη 1,5-3 mg, ρισπεριδόνη 0,5-4 mg, ολανζαπίνη 2,5-10 mg και άλλα νεότερα όπως η κουετιαπίνη 50 mg). Προληπτική χρήση για μερικές ημέρες προ χειρουργείου π.χ. κατάγματος ισχίου έχει δοκιμασθεί χωρίς όμως να μειώσει την πιθανότητα εμφάνισης αλλά μειώνοντας τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων. Συνιστάται στις περιπτώσεις όπου ο κίνδυνος τραυματικής βλάβης είναι μεγάλος Τα φάρμακα για την άνοια (αναστολείς χολινεστεράσης) δε φαίνεται να βοηθούν στην άμεση αντιμετώπιση ούτε στην πρόληψη ενώ αν χορηγούνται από πριν σε ασθενείς με άνοια πιθανώς να μειώνουν την πιθανότητα εμφάνισης του delirium Αποφυγή οπιοειδών αλλά έλεγχος του πόνου με τοπικές εγχύσεις ή άλλα αναλγητικά (π.χ. γκαμπαπεντίνη) πιθανώς προλαμβάνουν και αντιμετωπίζουν το delirium

Σ ΥΝΟΨΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΣΥΝΙΣΤΩΝΤΑΙ ΔΕΝ ΣΥΝΙΣΤΩΝΤΑΙ ΑΠΑΓΟΡΕΥΟΝΤΑΙ ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ Νευροληπτικά +++ Βενζοδιαζεπίνες ++++ Αναστολείς χολινεστεράσης +++ Οπιοειδή +++ Αναλγητικά ++

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Ε ΚΒΑΣΗ ΤΟΥ DELIRIUM Μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο αν δεν ανακαλυφθεί έγκαιρα. Η θνησιμότητα υπολογίζεται από 28-38%* Αναφέρονται επίσης συχνά πνευμονική εισρόφηση, ηλεκτρολυτικές διαταραχές από μειωμένη πρόσληψη υγρών και φυσικοί τραυματισμοί Αυξάνεται η πιθανότητα μόνιμης νοητικής έκπτωσης (άνοια) Σχετίζεται με μακρά παραμονή στο νοσοκομείο, μακροχρόνια περίθαλψη και συχνά επανεισαγωγές με συνέπειες τόσο στο άτομο που πάσχει όσο και στο κοινωνικό σύνολο και στο σύστημα υγείας *Kamholz B. Update on delirium:diagnosis, management, αnd pathophysiology. Psychiatr Ann. 2010

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

«Μ ΗΝΥΜΑΤΑ ΝΑ ΠΑΡΕΤΕ ΣΠΙΤΙ ΣΑΣ » Το delirium είναι μια συχνή πάθηση με σοβαρές επιπτώσεις Η διαταραχή στη νευρομεταβίβαση, η φλεγμονή και οι οξειδωτικοί μηχανισμοί εμπλέκονται στην εμφάνιση του χωρίς να είναι ακόμα ακριβώς σαφής ο ρόλος τους. Είναι δυνητικά αποτρέψιμο και αντιμετωπίσιμο αν διαγνωσθεί εγκαίρως (που συχνά δε γίνεται) H θεραπεία του κινείται σε 3 άξονες: Αντιμετώπιση ή απόσυρση του αιτιολογικού παράγοντα Βελτίωση του «περιβάλλοντος» Λογική χρήση νευροληπτικών και αποφυγή βενζοδιαζεπινών

Ευχαριστώ για την προσοχή σας