 Καρκίνος και μεταβολισμός μακροθρεπτικών συστατικών  Πρόληψη και αντιμετώπιση καρκινικής καχεξίας  Προσαρμογή της διατροφικής υποστήριξης σύμφωνα με: την κατάσταση θρέψης το είδος του καρκίνου τις ειδικές ιατρικές παρεμβάσεις

 «... Η διαταραγμένη και ανεξέλεγκτη ανάπτυξη των κυττάρων μέσα σε ένα συγκεκριμένο όργανο /ιστό.... Συχνά παράγονται δευτερογενής αυξήσεις / μεταστάσεις... Αυτό είναι το κεντρικό και το πιο απειλητικό χαρακτηριστικό των κακοηθών παθήσεων... ». (Brennan, 2004)  «... Καρκίνος είναι ένα σύνολο ασθενειών με κοινό χαρακτηριστικό την ανεξέλεγκτη ανάπτυξη... Υπάρχουν διάφορες αιτίες, αλλά ο παράγοντας «τρόπος ζωής » ασκεί μια σημαντική επιρροή... Αρκετές κυτταρικές αλλαγές απαιτούνται για τη δημιουργία του καρκίνου.... Η εισβολή και η μετάσταση διακρίνουν τους καρκινικούς από τους καλοήθεις όγκους... Ο καρκίνος δεν είναι πάντα θανατηφόρος... ».

 Ο στόχος της διατροφικής υποστήριξης στον ασθενή με καρκίνο είναι η προσπάθεια να αντιστραφεί η καρκινική καχεξία/ υποθρεψία και, κατά συνέπεια, η πρόληψη των επιπλοκών του καρκίνου και της θνησιμότητας.  Ωστόσο, ο στόχος αυτός είναι εφικτός μόνο εν μέρει επειδή η καρκινική καχεξία δεν είναι συνώνυμη με τον υποσιτισμό, αλλά το αποτέλεσμα των πολλών μεταβολικών ανωμαλιών.

 Σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από προοδευτική, μη ηθελημένη απώλεια βάρους  Πλήθος μεταβολικών αλλαγών που οφείλονται κυρίως σε κυτoκίνες(TNF-a, TNF-β, καχεκτίνη, ιντερλευκίνη-1, ιντερλευκίνη-6 και ιντερφερόνη-α)  Παρ’ ότι συνήθως εμφανίζεται σε ασθενείς με προχωρημένο στάδιο της νόσου, μπορεί να παρατηρηθεί και στα αρχικά στάδια ανάπτυξης ορισμένων όγκων  Πολλαπλοί παράγοντες πιστεύεται ότι εμπλέκονται στην αιτιολογία της

Εκκρίνονται από τα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος προκειμένου να καταστρέψουν τον όγκο Παράγονται σε υψηλές συγκεντρώσεις ικανές να προκαλούν ως δευτερογενή αποτελέσματα την ανορεξία και άλλες διαταραχές του μεταβολισμού των υδατανθράκων, των πρωτεϊνών και των λιποειδών (οι εξελισσόμενοι όγκοι δεν περιορίζονται από την άμυνα του ανοσοποιητικού) Οι μεταβολικές διαταραχές οδηγούν σε κινητοποίηση των πρωτεϊνών και των λιπιδίων από τους περιφερικούς ιστούς

Αυξάνει την πρωτεόλυση των μυών Αυξάνει την οξείδωση των πρωτεϊνών Αυξάνει την ηπατική πρωτεϊνοσύνθεση Αυξάνει τη γλυκογονόλυση Μειώνει τη σύνθεση γλυκογόνου Αυξάνει τη γλυκονεογένεση Αυξάνει την παραγωγή γαλακτικού οξέως Μειώνει τη λιπογένεση Μειώνει την λιποπρωτεινική λιπάση στον λιπώδη ιστό

Αυξάνει την ηπατική πρωτεϊνοσύνθεση Αυξάνει τη γλυκονεογένεση Αυξάνει τη λιπόλυση Μειώνει τη σύνθεση της λιποπρωτεινικής λιπάσης Αυξάνει τη σύνθεση των λιπαρών οξέων

Μειώνει τη λιπογένεση Αυξάνει τη λιπόλυση Μειωμένη δραστηριότητα λιποπρωτεϊνικής λιπάσης

Διαταραχές στην γεύση Ορισμένοι όγκοι επηρεάζουν τον υποθάλαμο & το κέντρο της όρεξης Η εντόπιση του όγκου μπορεί να επηρεάσει την πρόσληψη τροφής, την λειτουργία του γαστρεντερικού συστήματος (ΓΕΣ) και την χρησιμοπoίηση των θρεπτικών συστατικών

Ανορεξία Όγκοι στο ΓΕΣ → δυσκολία στην πρόσληψη τροφής Αύξηση μεταβολικού ρυθμού Ανωμαλίες στο μεταβολισμό των μακροθρεπτικών συστατικών Επιθετικές θεραπείες (χημειοθεραπείες, ακτινοθεραπείες)Επιπλοκές χειρουργικής επέμβασηςΑλλαγή στην έκκριση κυτταροκινών& ορμονών

 Παρά το αυξημένο ερευνητικό ενδιαφέρον - μέχρι σήμερα οι ακριβείς μηχανισμοί που διέπουν την ανάπτυξη της καχεξίας παραμένουν άγνωστοι (Ryden & Arner, 2007)  Η κατανόηση περιορίζεται στη γνώση των ανωμαλιών στη διατροφική συμπεριφορά και στις μεταβολικές διεργασίες  Εμφανίζεται ως μια κλασική περίπτωση του υποσιτισμού

Ανορεξία, αδυναμίαΠρόωρος κορεσμόςΑπώλεια βάρους Απώλεια μυϊκής μάζας & λίπους Ανοσοκαταστολή Δυσλειτουργία οργάνων ΑναιμίαΥπερλευκωματιναιμία Οίδημα (Freeman & Donnelly, 2004)

 Παράγονται από τον ξενιστή ως απάντηση στον όγκο  Ρυθμίζουν πολλές από τις θρεπτικές & μεταβολικές διαταραχές στον καρκίνο  Στην ανοσολογική απάντηση εμπλέκονται η ιντερλευκίνη-1(IL- 1), ιντερλευκίνη-6 (IL-6), η ιντερφερόνη-γ (IFN-γ) & ο παράγοντας νέκρωσης όγκων ΤΝF-α (Zhao et al, 2004)  Ενεργοποιούν τη συστηματική φλεγμονώδη απάντηση (Acharyya et al, 2004)

Πρόληψη & αντιμετώπιση της καρκινικής καχεξίας, διότι : α) μπορεί να αποτελέσει αίτιο θανάτου σε ασθενείς τελικού σταδίου β) αποτελεί προγνωστικό παράγοντα για την εξέλιξη της νόσου γ) καθορίζει το αν ο ασθενής θα λάβει θεραπεία ή όχι

 ενεργειακές ανάγκες  Κάλυψη ενεργειακών αναγκών προς αποφυγή απώλειας μυϊκής μάζας και λίπους  Ο καρκίνος δεν έχει σταθερή επίδραση στον ρυθμό κατανάλωσης ενέργειας ηρεμίας (REE). Σε ασθενείς με καρκίνο, ο REE μπορεί να είναι: Αμετάβλητος Αυξημένος Μειωμένος  Η ογκολογική θεραπεία μπορεί να επηρεάσει την κατανάλωση ενέργειας(Arends et al., 2006)  Εάν δεν αντισταθμιστεί από ενεργειακή πρόσληψη, επιφέρει απώλεια 1, kg μυϊκής μάζα και kg σωματικού λίπους / μήνα  Η πρόκληση είναι η αναγνώριση των ασθενών με καρκινική καχεξία  Για μη παχύσαρκους ασθενείς η συνολική ενεργειακή δαπάνη είναι περίπου:  30-35kcal / kg ΒΣ / ημέρα σε περιπατητικούς ασθενείς  20-25kcal / kg ΒΣ / ημέρα σε κλινήρεις ασθενείς  Υπολογισμός ενεργειακών αναγκών: REE + σωματική δραστηριότητα + παράγοντας stress

 ↑ γλυκονεογένεση από αμινοξέα, γαλακτικό οξύ και γλυκερόλη  ↑ οξείδωση και ανακύκλωση της γλυκόζης  Ινσουλινοαντίσταση

 ↑ καταβολισμός μυϊκών πρωτεϊνών  ↑ ανακύκλωση ολικής σωματικής πρωτεΐνης  ↑ πρωτεϊνοσύνθεση ήπατος  ↓ πρωτεϊνοσύνθεση στους μύες

 ↑ λιπόλυση, ↓ λιπογένεση  ↑ ανακύκλωση γλυκερόλης και λιπαρών οξέων  ↓ δραστηριότητα λιποπρωτεϊνικής λιπάσης  Περιστασιακά ↑ λιπίδια ορού

 Αξιολόγηση κλινικής & διατροφικής κατάστασης, συμπεριλαμβανομένης της ανοσολογικής κατάστασης  Τύπος καρκίνου  Τύπος ιατρικής παρέμβασης κατά τη νοσηλεία

Παρενέργειες στο ΓΕΣ:  Ναυτία, έμετος  Διάρροιες  Αλλαγή στη γεύση  Ανορεξία, αποστροφή για το φαγητό  Μεταβολικές αλλαγές Συνέπειες:  Ηλεκτρολυτικές διαταραχές  Αφυδάτωση  Αδυναμία, απώλεια βάρους

ΦΑΡΜΑΚΟΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Μεθοτρεξάτη (Folex, Mexate)Ήπια έως μέτρια ναυτία/έμετος, ηπατική δυσλειτουργία, νεφρική ανεπάρκεια, στοματίτιδα, πυρετός Φλουρακίλη (5-FU, Adrucil)Ήπια έως μέτρια ναυτία/έμετος, διάρροια, στοματίτιδα, βλεννογονίτιδα Βινκριστίνη (Oncovin)Ήπια ναυτία/έμετος, βλεννογονίτιδα Κυταραβίνη (Cytosar-U, Tarabine PFS ) Σημαντική έως σοβαρή ναυτία, έμετος, βλεννογονίτιδα, χολόσταση, πνευμονίτιδα

Παρενέργειες στο ΓΕΣ Εξαρτώνται από: α) το μέγεθος του πεδίου που ακτινοβολείται β) το είδος της ακτινοβολίας γ) το σημείο όπου βρίσκεται ο όγκος Συνέπειες:  δυσφαγία, αλλαγή σε γεύση και όσφρηση (ακτινοβολία σε κεφάλι/ τράχηλο)  γαστρίτιδα, εντερίτιδα, ναυτία, έμετος, διάρροια, δυσαπορρόφηση (ακτινοβολία στην κοιλιακή ή πυελική χώρα)

Παρενέργειες στο ΓΕΣ Εξαρτώνται από: α) το σημείο του σώματος απ’ όπου αφαιρέθηκε ο όγκος β) αν έχει γίνει εντερεκτομή Συνέπειες:  στοματίτιδα, δυσκολία στην κατάποση (αφαίρεση όγκου από στοματική κοιλότητα)  Dumping Syndrome (αφαίρεση όγκου απ’ το στομάχι ή έπειτα από εντερεκτομή)  δυσαπορρόφηση θρεπτικών συστατικών, κυρίως λίπους

 ↑ πρόσληψη θρεπτικών συστατικών για να προληφθεί ή να περιοριστεί η διατροφική ανεπάρκεια και η απώλεια βάρους  Διατήρηση πρωτεϊνικών αποθεμάτων και σωματικής μάζας  Θεραπεία καρκινικής καχεξίας και αντιμετώπιση ανορεξίας  Βελτίωση της ποιότητας ζωής (ΠΖ)  Ενίσχυση των αποτελεσμάτων της θεραπείας  Μείωση των αρνητικών επιπτώσεων των θεραπειών Συστάσεις: Εντερική ή παρεντερική σίτιση με αποθάρρυνση του υπερσιτισμού Συστάσεις: Εντερική ή παρεντερική σίτιση με αποθάρρυνση του υπερσιτισμού Στόχοι:

 Αν υπάρχει υποσιτισμός  Αν είναι ανεπαρκής η πρόσληψη τροφής για περισσότερο από 7 ημέρες  Αν υπάρχει διαφορά μεταξύ της πραγματικής πρόσληψης και των υπολογιζόμενων αναγκών  Αν η ανεπαρκής διατροφή σε όλη την πορεία της θεραπείας οδηγεί σε αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα, και μειωμένη ανοχή στη θεραπεία

 Διατροφή από το στόμα → κάλυψη διατροφικών ελλείψεων με μικρά και συχνά γεύματα ΠΡΟΣΟΧΗ στην εμφάνιση, οσμή και θερμοκρασία του φαγητού.  Εντερική σίτιση → σε ανεπαρκή κάλυψη των διατροφικών αναγκών (<80%) ΠΡΟΣΟΧΗ στην οσμωτικότητα των διαλυμάτων.  Παρεντερική σίτιση → σε σοβαρή δυσλειτουργία του ΓΕΣ ΠΡΟΣΟΧΗ στις επιπλοκές - χαμηλή διαθεσιμότητα θρεπτικών συστατικών  Χορήγηση ορεξιογόνων και φαρμάκων που ρυθμίζουν το μεταβολισμό → σε καχεξία από ανορεξία

Χρησιμοποιείται σε: α) υποσιτισμένους ασθενείς για να μπορούν να λάβουν αργότερα την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή β) ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν εντερική διατροφή λόγω αντικαρκινικών θεραπειών γ) επαρκώς σιτισμένους ασθενείς οι οποίοι υπόκεινται σε μακράς διάρκειας χημειοθεραπείες ή σε συνδυασμό χημειοθεραπείας- ακτινοθεραπείας ή έπειτα από χειρουργείο Κατ’ οίκον παρεντερική σίτιση → καρκινοπαθείς τελικού σταδίου Η παρεντερική διατροφή προκαλεί σταθερή επανάκτηση βάρους, αυξάνει το λιπώδη ιστό και βελτιώνει το ισοζύγιο αζώτου παρ’ ότι η επίδραση της στην καθαρή σωματική μάζα είναι ελάχιστη.

Χρησιμοποιείται σε: α) άτομα που δεν μπορούν να λάβουν επαρκή θρεπτικά συστατικά β) έχουν λειτουργικό ΓΕΣ Πλεονεκτήματα: ομαλή εντερική λειτουργία, λιγότερες παρενέργειες, θετικότερες μεταβολικές επιδράσεις συγκριτικά με την παρεντερική Παρ’ ότι η εντερική διατροφή προκαλεί επανάκτηση του βάρους και βελτίωση του ισοζυγίου αζώτου τα αποτελέσματα της δεν είναι σταθερά

Επιλογή του κατάλληλου διαλύματος Εξαρτάται από:  το στάδιο της νόσου  την κατάσταση υγείας του ασθενούς  τη διατροφική κατάσταση του ασθενούς Ευεργετική δράση (σύμφωνα με μελέτες): γλουταμίνη, αργινίνη, ω-3 λιπαρά οξέα Η τεχνητή διατροφή μπορεί να είναι ωφέλιμη σε ασθενείς με μέτρια ή σοβαρή κακή θρέψη εάν χορηγηθεί για 7 με 14 ημέρες προεγχειρητικά, αλλά: αλλά τα πιθανά οφέλη της πρέπει σταθμίζονται απέναντι στους πιθανούς κινδύνους από την εφαρμογή της και την καθυστέρηση της επέμβασης