Συναισθήματα και συμπεριφορά Προβλήματα μέσης παιδικής ηλικίας Γρίβα Ευαγγελία Παιδίατρος – Νεογνολόγος Καθηγήτρια ΤΕΙ Ηπείρου

Προβλήματα μέσης παιδικής ηλικίας  Νυκτερινή ενούρηση  Ακράτεια κοπράνων  Υποτροπιάζον κοιλιακό άλγος  Τικ( καθ΄ έξιν κινήσεις)  Υπερκινητικότητα  Αντικοινωνική συμπεριφορά  Αγχος  Άρνηση σχολείου

η ενούρηση  Τα παιδιά μπορεί να βρέχονται μετά την ηλικία των 4 ετών είτε κατά τη διάρκεια της ημέρας ή τη νύχτα, αλλά στον καθημερινό λόγο, η "ενούρηση" είναι συνώνυμη της νυχτερινής ενούρησης.  Είναι αρκετά συνηθισμένη καθώς περί­που το 15% των 5χρονων και 3% των 10χρονων θα "βρέξουν" το κρεβάτι τους μια ή περισσότερες φορές την εβδομάδα.  Τα αγόρια υπερτερούν των κορι­τσιών σε αναλογία σχεδόν 2:1.

 Υπάρχει μια γενετικά καθορισμένη καθυστέρηση απόκτησης επάρκειας των σφιγκτήρων, με τα 2/3 των παιδιών με ενούρη­ση να έχουν ιστορικό προσβεβλημένου συγγενούς πρώτου βαθμού  Είναι καλά γνωστό ότι το συναισθηματικό στρες μπορεί να επηρεάσει τα παιδιά και να προ­καλέσει δευτεροπαθή ενούρηση (παλινδρόμηση με­τά από μια περίοδο απόκτησης ελέγχου των σφι­γκτήρων της ούρησης).  Τα περισσότερα παιδιά με ενούρηση είναι ψυχολογικά φυσιολογικά και η θερα­πεία της δευτεροπαθούς ενούρησης εξακολουθεί να στηρίζεται κυρίως στη συμπτωματική προσέγ­γιση, αν και θα πρέπει να αντιμετωπίζεται και το υποκείμενο στρες ή κάποια υποκείμενη συναισθηματική διαταραχή.

Τα οργανικά αίτια της ενούρησης είναι ασυνή­θιστα. Σε αυτά περιλαμβάνονται:  οι ουρολοιμώξεις  Η αρκετά σοβαρή δυσκοιλιότητα  η πολυουρία λόγω διαβήτη ή χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας

Στάδια αντιμετώπισης  Ενημέρωση Το πρώτο στάδιο είναι να εξηγηθεί τόσο στο παι­δί όσο και στο γονέα ότι το πρόβλημα είναι συνη­θισμένο και εκτός του συνειδητού ελέγχου του παιδιού. Οι γονείς θα πρέπει να σταματήσουν τις τιμωρίες, καθώς επιφέρουν το αντίθετο αποτέλε­σμα από το επιθυμητό.  Διάγραμμα αστεριών Το παιδί κερδίζει έπαινο και ένα αστέρι κάθε πρωί που το κρεβάτι του είναι στεγνό. Το βρεγμένο κρεβάτι θα πρέπει να αντιμετωπίζεται σαν απλό συμβάν που πέρασε και το παιδί δεν θα πρέπει να κατηγορείται γι' αυτό.  Συσκευή συναγερμού (αφύπνισης)ενούρησης  Φάρμακα

 Τα περισσότερα παιδιά με ενούρηση είναι ψυχολογικά και οργανικά φυσιολογικά

Ακράτεια κοπράνων  Είναι παθολογικό ένα παιδί να εμφανίζει ακρά­τεια κοπράνων μετά την ηλικία των 4 ετών. Ακράτεια κοπράνων με υπερπλήρωση ορθού με κόπρανα χωρίς υπερττλήρωση ορθού με κόπρανα

Ακράτεια κοπράνων με υπερπλήρωση ορθού με κόπρανα  Ορισμένα παιδιά έχουν ορθό το οποίο κενώνεται σε αραιά χρονικά διαστήματα  δυσκοιλιότητα, πιθανότατα λόγω αφυδάτω­σης κατά τη διαδρομή μιας λοίμωξης  αναστολή της αφόδευσης λόγω πόνου από ραγάδα δακτυλίου  αναστολή αφόδευσης λόγω του φόβου τιμω­ρίας για ακράτεια  άγχος για τον τρόπο χρησιμοποίησης της του­αλέτας. Το πλήρες κοπράνων ορθό διαστέλλει τον πρωκτό και τα κόπρανα μπορεί να διαφύγουν χωρίς το παιδί να μπορεί να τα ελέγξει ακράτεια υπερχείλι­σης

Εγκόπριση μπορεί να παρατηρηθεί σε συνδυα­σμό με κενό ορθό.  Ορισμένο παιδιά παρουσιάζουν πολύ έντονο αντανακλα­στικό αφόδευσης (ιδιοσυστασιακοί λόγοι) το ο­ποίο μπορούν να αναστείλουν μόνο για λίγο λεπτά και μπορεί να μην καταλάβουν πως "λερώθη­καν".  Άλλα παιδιά έχουν νευρογενές έντερο λόγω λανθάνουσας ανωμαλίας του νωτιαίου μυελού, συνήθως συνδυαζόμενο και με ακράτεια ούρων.  Παρομοίως, ακράτεια κοπράνων μπορεί να πα­ρατηρηθεί επί διάρροιας.  Το παιδί μπορεί να έχει κάποια γενικευμένη μαθησιακή διαταραχή με νοη­τική ηλικία μικρότερη των 4 ετών, και έτσι οι προσδοκίες για τον έλεγχο του σφιγκτήρα του ε­ντέρου θα πρέπει να προσαρμόζονται ανάλογα.  Τέλος, το παιδί μπορεί να αφοδεύσει σκόπιμα ως μέσο εχθρικής αντίδρασης. Αυτά τα παιδιά έχουν διαστρεβλωμένες σχέσεις με τους γονείς τους και χρήζουν ψυχιατρικής παραπομπής.

 Τα περισσότερα παιδιά με εγκόπριση παρουσιάζουν κατακράτηση κοπράνων.

Υποτροπιάζον κοιλιακό άλγος  Υποτροπιάζοντα κοιλιακά άλγη, συχνά οξέα και κωλικοειδή, παρατηρούνται περίπου στο 10% των παιδιών σχολικής ηλικίας.  Στις περισσό­τερες περιπτώσεις, δε μπορεί να διαπιστωθεί κα­νένα οργανικό αίτιο, παρόλο που το παιδί είναι φανερό ότι πονά.  Σε ορισμένα παιδιά το αίτιο εί­ναι ψυχολογικό, αλλά σε πολλά παιδιά  δεν ανα­γνωρίζεται κανένα αίτιο ούτε ψυχολογικό ούτε σωματικό.

 Το ιστορικό θα πρέπει να εστιάζεται στις πι­θανές πηγές στρες και το παιδί να ρωτάται για το σχολείο, τους φίλους και την οικογένεια του, δίδο­ντας προσοχή στο γενικό επίπεδο άγχους και ικα­νότητας του να επικοινωνεί. Αυτό θα πρέπει να αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της εξέτασης και να μη γίνεται σε δεύτερο χρόνο, αφού έχουν απο­κλειστεί τα οργανικά αίτια.  Η λεπτομερής φυσική εξέταση είναι σημαντική για να εξασφαλιστεί ότι δεν υπάρχει κανένα υποκείμενο οργανικό αίτιο. Παρέχει επίσης τη δυνατότητα να ληφθούν πε­ραιτέρω πληροφορίες για τη φύση του πόνου και την αντίδραση του παιδιού σε αυτόν. Όταν εξετάζουμε ένα παιδί έχει σημασία να ρωτάμε να μας δείξει που ακριβώς πονά.  Γενικά, όσο πιο μα­κριά από τον ομφαλό εντοπίζεται ο πόνος, τόσο πιθανότερο είναι να υπάρχει κάποιο οργανικό αίτιο.

 Μια μικρή κατ' ιδίαν συνέντευξη με το παιδί, μπορεί να αποκαλύψει πηγές άγχους οι οποίες δεν είναι αναγνωρίσιμες από τους γονείς ή τις ο­ποίες το παιδί δεν θέλει να αποκαλύψει μπροστά στους γονείς του.  Τα προβλήματα στο σχολείο, ι­διαίτερα ο εκφοβισμός και τα πειράγματα, ή οι δυσκολίες με έναν δάσκαλο ή συμμαθητή μπορεί να είναι γνωστά μόνο στο παιδί. Μια αναφορά α­πό το σχολείο μπορεί να βοηθήσει.  Η συνέντευξη με την παρουσία και του παιδιού και των γονέων του βοηθά στην εξήγηση για τον τρόπο με τον ο­ποίο έχει αποκλεισθεί η οργανική νόσος. Εάν κρί­νεται κατάλληλο, μπορεί να εξηγηθεί ο τρόπος με τον οποίο η ένταση μπορεί να οδηγήσει σε πόνο, χρησιμοποιώντας οικεία παραδείγματα όπως η κεφαλαλγία.  Είναι συχνά αναγκαίο να προαχθεί η επικοινωνία μεταξύ των μελών της οικογένειας, έ­τσι ώστε να αποφευχθεί οποιαδήποτε τάση σω­ματοποίησης των προβλημάτων και να επιλύο­νται τα προβλήματα μέσω της λεκτικής επικοινω­νίας. Η εκμάθηση ικανοτήτων αντιμετώπισης πό­νου, όπως οι τεχνικές χαλάρωσης, μπορεί να βοηθήσει.  Η παραπομπή σε παιδοψυχίατρο ή παιδο­ψυχολόγο έχει ένδειξη αν οι όποιοι στρεσσογόνοι παράγοντες δε μπορούν να ανακουφιστούν με ά­μεσα μέτρα, εάν υπάρχει σοβαρή δυσλειτουργία στην οικογένεια, ή αν ο πόνος επηρεάζει τη γενική λειτουργία του παιδιού στο σπίτι ή στο σχολείο.

Τικ (καθ'έξιν κίνησεις)  Το τικ είναι μια ταχεία, απότομη, εντοπισμένη κί­νηση η οποία μοιάζει να έχει κάποιο σκοπό, επα­νεμφανίζεται στο ίδιο μέρος του σώματος του παιδιού και το παιδί μπορεί, συχνά, να την ανα­παραγάγει όταν του ζητηθεί.  Δεν είναι εντελώς α­κούσιο με την έννοια ότι μπορεί σε κάποιο βαθμό να κατασταλεί εκούσια.  Περίπου 1 στα 10 παιδιά εμφανίζουν κάποιο τικ σε κάποιο στάδιο της ζω­ής τους, τυπικά στην περιοχή γύρω από το πρό­σωπο και την κεφαλή, όπως ανοιγοκλείσιμο βλε­φάρων, συνοφρύωση, τινάγματα κεφαλής, ρούφηγμα μύτης, καθάρισμα λαιμού και μουγκρητά.  Είναι πιθανότερο να εκδηλωθούν όταν το παιδί εί­ναι αδρανές (π.χ. ενώ παρακολουθεί IV ή σε με­γάλα ταξίδια με το αυτοκίνητο) και συχνά εξαφα­ νίζονται όταν το παιδί επικεντρώνεται σε κάποια δραστηριότητα.  Μπορεί να επιδεινωθούν με το άγχος αλλά δεν αντιπροσωπεύουν συναισθηματι­κή αντίδραση.

 Στις περισσότερες περιπτώσεις υπάρχει θετικό οικογενειακό ιστορικό.  Αυτά τα α­πλά, παροδικά τικ της παιδικής ηλικίας, υποχω­ρούν μέσα σε λίγους μήνες, αν και μπορεί να υπο­τροπιάζουν κατά περιόδους. Αρχικά θα πρέπει να αντιμετωπίζονται καθησυχάζοντας τους γο­νείς και το παιδί.  Πιο σπάνια, το παιδί παρουσιάζει τικ από τα οποία δεν "αποδεσμεύεται" ποτέ. Μπορεί να εί­ναι πολλαπλά, αν και υπάρχουν διακυμάνσεις στην επικράτηση κάθε συγκεκριμένου τικ καθώς και στη συνολική σοβαρότητα τους. Αυτή θεωρεί­ ται ως χρόνια διαταραχή τικ και εάν περιλαμβάνει και πολλά κινητικά τικ και ηχητικά τικ όπως φω­νές και βρισιές, είναι γνωστή ως σύνδρομο Gilles de la Tourette. Αυτές οι καταστάσεις είναι συνή­θως επίμονες και χρήζουν φαρμακευτικής θερα­πείας και ε­πίβλεψης από ειδικό.

Υπερκινητικότητα  Τα μικρά παιδιά είναι χαρακτηριστικά ζωηρά, ορι­σμένα περισσότερο από τα υπόλοιπα λόγω ιδιο­συγκρασίας.  Όταν το επίπεδο κινητικής τους δραστηριότητας υπερβαίνει αυτό που θεωρείται ως φυσιολογικό, μπορούν να χαρακτηριστούν ως "υπερκινητικά" από τους γονείς τους, ανάλογα με τα πρότυπα, τις προσδοκίες και την κρίση των γονιών τους. Έτσι ο όρος μπορεί να χρησιμοποιη­θεί εσφαλμένα ως παράπονο για ένα παιδί το ο­ποίο είναι φυσιολογικά ζωηρό σε γενικές γραμμές αλλά μερικές φορές μπορεί να είναι ιδιαίτερα θο­ρυβώδες. Ένα τέτοιο παιδί δεν είναι υπερκινητικό, αλλά οι γονείς του χρειάζονται συμβουλές για το σωστό τρόπο αντιμετώπισης της αδόκιμης συ­μπεριφοράς του.

διαταραχή ελλειμματικής προσοχής-υπερκινητικότητας  Στην αληθή διαταραχή υπερκινητικότητας, το παιδί είναι αναμφισβήτητα υπερδραστήριο στις περισσότερες καταστάσεις και συχνά παρουσιά­ζει και ελλειμματική συγκέντρωση με βραχύ φά­σμα προσήλωσης προσοχής ή πολύ εύκολη διά­σπαση προσοχής. Γι' αυτό πλέον χρησιμοποιείται ευρέως ο όρος διαταραχή ελλειμματικής προσοχής-υπερκινητικότητας.  Λόγω των διαφο­ρών στα διαγνωστικά κριτήρια εμφάνισης ή επί­πτωση στα παιδιά προεφηβικής ηλικίας που πη­γαίνουν σχολείο, υπολογίζονται μεταξύ 10 και 50 στα 1000 παιδιά, με τετραπλάσια επικράτηση των αγοριών σε σχέση με τα κορίτσια. Υπάρχει ι­σχυρή γενετική προδιάθεση και το υποκείμενο πρόβλημα αφορά δυσλειτουργία των κυκλωμά­των των εγκεφαλικών νευρώνων που βασίζονται στη νευροδιαβιβαοτική ουσία ντοπαμίνη και τα οποία ελέγχουν την αυτο-παρακολούθηση και την αυτο-ρύθμιση -

 Τα προσβεβλημένα παιδιά παρουσιάζουν α­ποδιοργανωμένη, φτωχά ελεγχόμενη υπερβολική δραστηριότητα η οποία είναι εμφανής από την πρώτη παιδική ηλικία.  Είναι τυπικά αδέξια και παρορμητικά, κοινωνικά απροσάρμοστα και πα­ρεμβαίνουν στις συζητήσεις και το παιχνίδι άλλων ανθρώπων.  Φαίνονται απρόσεκτα, έχουν φτωχή ικανότητα συγκέντρωσης σε ότι τους ανατίθενται και δεν τα ολοκληρώνουν, αποφεύγουν τις "δρα­στηριότητες με απαιτήσεις" ενώ μπορεί να παρα­κολουθούν ΤV ή να παίζουν παιχνίδια στον υπο­ λογιστή για μισή ώρα ή περίπου τόσο, χάνουν τα πράγματα τους και είναι αποδιοργανωμένα.  Τυπι­κά εμφανίζουν βραχείες εξάρσεις θυμού και δημι­ουργούν φτωχές σχέσεις με άλλα παιδιά, από τα οποία θεωρούνται εξοργιστικά.  Επίσης συχνά πα­ρουσιάζουν και αναπτυξιακές διαταραχές όπως δυσπραξία, δυσλεξία και διαταραχές λόγου, χωρίς να υπάρχει συγκεκριμένη συσχέτιση με εγκεφαλι­κές βλάβες.  Έχουν φτωχές σχολικές επιδόσεις και χάνουν την αυτοεκτίμησή τους. Συνήθως καταλή­γουν σε αντικοινωνικές δραστηριότητες για μια ποικιλία λόγων. Ένας από αυτούς είναι ότι η συ­μπεριφορά τους οδηγεί τους γονείς, τους δασκά­λους και τους συνομηλίκους τους στην υιοθέτηση επιθετικών τεχνικών αντιμετώπισης που είναι α­ ναποτελεσματικές ή προκαλούν την απέχθεια των πασχόντων.

 Ένας από τους κυρίους τρόπους αντιμετώπι­σης, ιδιαίτερα σε παιδιά προσχολικής ηλικίας, εί­ναι η ενεργός προαγωγή μεθόδων τροποποίησης της συμπεριφοράς και την εκπαίδευση αυτών των παιδιών μέσω ειδικών συμβουλών στους γο­νείς και τους δασκάλους έτσι ώστε να αναπτύ­ξουν ικανότητες συγκέντρωσης, να επικεντρώνο­νται σε ήσυχες δραστηριότητες αυτοαπασχόλησης, να αυξήσουν την αυτοεκτίμησή τους και να μετριάσουν την υπερβολική κινητικότητα τους. Στα παιδιά που αυτή η προσέγγιση είναι αναπο­τελεσματική, τα συμπτώματα της υπερκινητικότητας ανταποκρίνονται στη φαρμακευτική αγω­γή, αν και αυτός ο τρόπος αντιμετώπισης χρησιμοποιείται κυρίως σε παιδιά ηλικίας μεγαλύτερης των 6 ετών. Τα επονομαζόμενα διεγερτικά φάρ­μακα όπως η μεθυλφαινιδάτη ή η δεξαμφεταμίνη βοηθούν στη συγκέντρωση της προσοχής και προάγουν την ικανότητα προσήλωσης σε συγκε­κριμένες δραστηριότητες. Η συνήθης προσέγγιση είναι το παιδί να μην μπει σε φαρμακευτική αγω­γή μέχρι να προαχθεί ενεργά η συμπεριφορά και η εκπαίδευση του μέσω των μέτρων που προανα­φέρθηκαν. Κατόπιν, μπορεί να είναι αναγκαίο να συνεχιστεί η φαρμακευτική αγωγή για αρκετά χρόνια, διακόπτοντας την παροδικά κάθε χρόνο ή περίπου κάθε χρόνο έτσι ώστε να ελεγχθεί εάν εξακολουθεί να βοηθά. Θεραπεία σπανίως είναι αναγκαία μετά τη μέση εφηβική ηλικία. Η επίβλε­ψη από ειδικό επιβάλλεται

 Ο ρόλος της διατροφής στην αιτιολογία και στην αντιμετώπιση της υπερκινητικότητας είναι αμφιλεγόμενος. Βάσει πρόσφατων στοιχείων φαί­ νεται ότι το είδος της δίαιτας που αποσκοπεί τυ­φλά στην ελάττωση της ζάχαρης, των τεχνικών προσθετικών ουσιών ή χρωστικών, δεν έχει κανέ­να αποτέλεσμα. Λίγα παιδιά επιδεικνύουν μια ιδιοσυγκρασιακή αντίδραση συμπεριφοράς όπως υπερβολικό ενθουσιασμό ή ευερεθιστότητα σε συ­ γκεκριμένες τροφές. Εάν αυτό φαίνεται πιθανό, η επιβολή στο παιδί μιας δίαιτας αποκλεισμού λί­γων μονό συστατικών μπορεί να το επιβεβαιώσει. Μεμονωμένες τροφές μπορούν να επανεισαχθούν σταδιακά υπό παρακολούθηση για πιθανή επιδεί­νωση της συμπεριφοράς, έτσι ώστε τελικά να εί­ναι δυνατός ο αποκλεισμός των ενοχοποιούμενών τροφών από τη δίαιτα του παιδιού. Αυτή είναι μια επίπονη δραστηριότητα, η οποία εφαρμόζε­ται καλύτερα σε ειδική κλινική υπό την επίβλεψη διαιτολόγου.

Αντικοινωνική συμπεριφορά Τα παιδιά κλέβουν, ψεύδονται, είναι ανυπάκουα, ανάβουν φωτιές, καταστρέφουν πράγματα και αρχίζουν καβγάδες για ποικίλους λόγους, ορισμέ­νοι από τους οποίους είναι:  η αποτυχία εκμάθησης της αρχής ότι δεν μπο­ρούν να υπερβαίνουν κάποια κοινωνικά όρια  η έλλειψη κοινωνικών ικανοτήτων, όπως της ι­κανότητας διαπραγμάτευσης σε περίπτωση διαφωνίας  μπορεί να αντιδρούν εύκολα και υπερβολικά στις προκλήσεις των συνομηλίκων τους παρά τις απαγορεύσεις των γονέων τους  μπορεί να είναι χρονίως θυμωμένα και εχθρικά  μπορεί η ίδια η αντίληψη τους για την καλή συμπεριφορά να κατακλύζεται από έντονα συναι­σθήματα ή πειρασμούς.  Όταν το κύριο χαρακτηριστικό της κλινικής εικό­νας είναι η σοβαρή αντικοινωνική συμπεριφορά η οποία καταπατά δικαιώματα των άλλων και είναι τόσο σοβαρή που να αποτελεί εμπόδιο στη γενική λειτουργία του ατόμου, τίθεται η διάγνωση της διαταραχής διαγωγή (conduct disorder). Τα παι­διά με διαταραχή διαγωγής δεν είναι κατ' ανάγκη παραβάτες του νόμου, αν και η συμπεριφορά τους εγείρει την έντονη κοινωνική αποδοκιμασία.

 Τυπικό προέρχονται από σπίτια όπου υπάρχουν μεγάλες διαφωνίες μεταξύ των μελών της οικογενείας, ιδιαίτερα μεταξύ του παιδιού και των γονέων του. Μια ηπιότερη μορφή, η οποία χαρακτηρίζεται από θυμωμένη, ανυπάκουη συμπεριφορά προς πρόσωπα που αντιπροσωπεύουν την εξουσία, όπως οι γονείς και οι δάσκαλοι, είναι γνωστή ως εναντιωματική διαταραχή (oppositional defiant disorder, ΟDD).  Η αντιμετώπιση της διαταραχής διαγωγής και της εναντιωματικής διαταραχής είναι ιδιαίτερα δύσκολη καθώς και η συνεργασία των γονέων είναι συνήθως ελάχιστη. Περιλαμβάνει ένα συνδυασμό τεχνικών εκπαίδευσης από τους γονείς, οικογενειακής θεραπείας και θεραπείας συμπεριφοράς και θα πρέπει να διεξάγεται από ειδικό ψυχίατρο. Τα φάρμακα δεν παίζουν κάποιο ιδιαίτερο ρόλο.

Άγχος Το παθολογικό άγχος έχει δύο μορφές: ειδική και γενική.  Στις φοβίες υπάρχει φόβος ενός συγκεκριμένου αντικειμένου ή μιας κατάστασης, που είναι υπερβολικός, καθιστά το άτομο ανίκανο να τις αντιμετωπίσει, και δε μπορεί να καθησυχαστεί εύκολα. Τα περισσότερα παιδιά έχουν αρκετούς παράλογους φόβους (το σκοτάδι, τα φαντάσματα, τους απαγωγείς, τα σκυλιά, τις αράχνες, τις νυχτερίδες, τα φίδια) που είναι συνηθισμένοι και συνήθως δεν επηρεάζουν την καθημερινή ζωή του παιδιού. Ορισμένοι από αυτούς τους φόβους επιμένουν και μέχρι την ενήλικο ζωή. Εάν είναι τόσο σοβαροί ώστε να επηρεάζεται η καθημερινή ζωή του παιδιού, τότε μπορεί να έχει ένδειξη η θεραπεία συμπεριφοράς και είναι συνήθως επιτυχής

 Το πιο διάχυτο γενικευμένο άγχος εκδηλώνεται έμμεσα κατά την παιδική ηλικία και είναι σπάνιο ένα παιδί να παραπονεθεί άμεσα για άγχος.  Συχνά εκδηλώνεται αρχικά με τη μορφή σωματικών ενοχλημάτων: ναυτία, κεφαλαλγία ή πόνος.  Μπορεί να πάρει τη μορφή υποχόνδριας συμπεριφοράς και το παιδί να προσπαθεί να επιβεβαιώσει συνεχώς ότι δεν πρόκειται να πεθάνει. Ορισμένα παιδιά με γενικευμένο άγχος είναι ιδιαίτερα πονηρά, προσπαθώντας να χειριστούν τους γονείς τους, αλλά και άλλους ανθρώπους του περιβάλλοντος τους, έτσι ώστε να φοβούνται λιγότερο. Το άγχος μπορεί να αποτελεί μια δικαιολογημένη αντίδραση σε ένα συμβάν ή σε μια κατάσταση ή να είναι δυσανάλογο.  Εάν η κατάσταση ακολουθεί μετά από κάποιο γνωστό εκλυτικό αίτιο, όπως για παράδειγμα αρρώστια ενός εκ των γονέων και οι γονείς έχουν καθοδηγηθεί έτσι ώστε να παρέχουν ανακούφιση και υποστήριξη, η πρόγνωση είναι καλή. Εάν προκύψει "ύπουλα", το παιδί θα πρέπει να παραπεμφθεί σε ειδικό ψυχίατρο.

Τα παιδιά σπανίως λένε ότι έχουν άγχος, αντίθετα παραπονιούνται για πόνους.

Άρνηση σχολείου  Κατά τη διάρκεια της υποχρεωτικής σχολικής πα­ρακολούθησης, ένα παιδί μπορεί να απουσιάζει από το σχολείο λόγω νοσήματος, επειδή οι γονείς του δεν το στέλνουν στο σχολείο ή λόγω σκασιαρ­χείου, οπότε το παιδί επιλέγει να κάνει κάτι άλλο αντί να πάει στο σχολείο. Λίγα από τα παιδιά που δεν πηγαίνουν στο σχολείο πάσχουν από "άρνηση-σχολείου", μια ανικανότητα παρακολού­θησης του σχολείου λόγω κατακλυσμιαίου άγ­χους.  Αυτά τα παιδιά μπορεί να μην παραπονιού­νται για άγχος αλλά να παραπονιούνται για τα παρελκόμενα ή τις επιπτώσεις του όπως ο υπεραερισμός. Το άγχος μπορεί να εκδηλωθεί με σω­ματικά ενοχλήματα όπως ναυτία, κεφαλαλγία ή άλλα συμπτώματα τα οποία περιορίζονται στις εργάσιμες ημέρες της εβδομάδας, στα πρωινά πριν το σχολείο και εξαφανίζονται μετά το μεση­μέρι. Μπορεί να είναι μια λογική αντίδραση σε πε­ρίπτωση π.χ. που το παιδί τρομοκρατείται.  Εάν η αντίδραση του παιδιού είναι δυσανάλογη με το στρες του σχολείου, τότε ονομάζεται άρνηση σχο­λείου και αποτελεί πρόβλημα άγχους που οφείλε­ται σε δυο συνήθη αίτια: το άγχος αποχωρισμού το οποίο επιμένει και μετά τη νηπιακή ηλικία και το άγχος που προκαλείται από κάποια σχολική παράμετρο, αληθής σχολική φοβία. Αυτές οι κα­ταστάσεις μπορεί να συνυπάρχουν.

 Η άρνηση του σχολείου η οποία βασίζεται σε άγχος αποχωρισμού είναι τυπική παιδιών ηλικίας μικρότερης των 11 ετών. Μπορεί να οφείλεται σε αντίξοο συμβάν όπως ένας θάνατος στην οικογέ­νεια ή μια μετακόμιση. Το παιδί δε μπορεί να ανε­χτεί τον αποχωρισμό από τη φιγούρα προσκόλ­λησης του χωρίς την οποία δεν μπορεί να πάει πουθενά, ούτε στο σχολείο. Η θεραπεία αποσκο­πεί στη σταδιακή αύξηση των διαστημάτων απο­χωρισμού από τους γονείς (π.χ. η παραμονή στο σπίτι συγγενών ή φίλων καθ όλη τη διάρκεια της νύχτας) ενώ ταυτόχρονα σχεδιάζεται η άμεση ε­πιστροφή στο σχολείο.  Αληθής σχολική φοβία παρατηρείται σε λίγο μεγαλύτερα αγχώδη παιδιά τα οποία είναι συχνά μη-επικοινωνιακά και πεισματάρικα. Ορισμένοι έ­φηβοι με άρνηση σχολείου πάσχουν από καταθλιπτική διαταραχή.

 Η θεραπεία αφορά την άμεση, σταδιακή επιστροφή στο σχολείο με ρυθμό που το παιδί να την αντέχει ενώ ταυτόχρονα παρέχεται υποστήριξη στους γονείς του.  Ταυτόχρονα αντιμετωπίζεται και οποιαδήποτε υποκείμενη συναισθηματική διαταραχή  Η στενή επαφή με τις εκπαιδευτικές υπηρεσίες (δάσκαλοι, σύμβουλοι επιμόρφωσης, εκπαιδευτικοί ψυχολόγοι) είναι ιδιαίτερα σημαντική.

Αίτια χαμηλών σχολικών επιδόσεων Μακροχρόνια προβλήματα  Προβλήματα όρασης  Προβλήματα ακοής  Δυσλεξία Άλλα ειδικά μαθησιακά προβλήματα (σπάνια)  Υπερκινητικότητα  Αντι-εκπαιδευτικό οικογενειακό υπόστρωμα  Χαωτικό οικογενειακό υπόστρωμα Προβλήματα πρόσφατης έναρξης  Άγχη (διαζύγιο γονέων, εκφοβισμός κλπ)  Κατάθλιψη  Επανάσταση έναντι των γονέων, των δασκάλων ή του χαρακτη­ρισμού σπασίκλας  Απροσδόκητα φτωχή παρακολούθηση σχολείου  Σεξουαλική κακοποίηση  Χρήση ναρκωτικών ουσιών  Σχιζοφρένεια (σπάνια)  Νευροεκφυλιστικό νόσημα εγκεφάλου, σπάνιο αλλά σημαντικό

 Η δυσλεξία, η οποία αποτελεί δυσκολία εκμάθησης της ανάγνωσης παρά την ικανοποιητική ευφυία και εκπαίδευση.  Η δυσλεξία υποδηλώνει κάποιο πρόβλημα και δεν αντιπροσωπεύει ολοκληρωμένη διάγνωση. Κατά τα άλλα επαρκή παιδιά μπορεί να βρίσκουν το σύνθετο έργο της εκμάθησης ανά­γνωσης δύσκολο για αρκετούς λόγους, όπως λό­γω μιας αναπτυξιακής διαταραχής του λόγου ή προβλημάτων οπτικής αντίληψης. Οι απεικονιστι­κές μέθοδοι του εγκεφάλου έχουν αποκαλύψει ότι ορισμένα παιδιά παρουσιάζουν ποικίλες ανωμα­λίες της δομής του εγκεφάλου αλλά αυτά δεν α­ ποτελούν σταθερά ευρήματα.  Αρκετά παιδιά με δυσλεξία έχουν και άλλα αναπτυξιακά προβλήμα­τα όπως κινητική δυσπραξία ή υπερκινητικότητα.

 Πολύ μικρός αριθμός παιδιών παρουσιάζει φτωχή εδραίωση της επικράτησης ενός εκ των δύο μα­τιών που έχει ως αποτέλεσμα την περιορισμένη ι­κανότητα οπτικής παρακολούθησης, της σειράς των τυπωμένων γραμμών στις σελίδες, και φαίνο­νται να ωφελούνται μέσω τεχνικών όπως ο απο­κλεισμός ενός ματιού για αρκετούς μήνες ή η χρή­ση ειδικών χρωματιστών γυαλιών.  Το όλο θέμα της δυσλεξίας είναι αντιφατικό και δεν υπάρχει κάποια ομόφωνη ταξινόμηση. Δεν υπάρχει φαρ­μακευτική αγωγή, τα προσβεβλημένα παιδιά χρει­ άζονται ειδικά σχήματα εκμάθησης ανάγνωσης α­πό έμπειρους δασκάλους. Το παιδί χάνει εύκολα το ηθικό του και είναι επιρρεπές στην ανάπτυξη κακής συμπεριφοράς στην τάξη. Τελικά, πολλά παιδιά μαθαίνουν να διαβάζουν ικανοποιητικά αλ­λά συνήθως παρουσιάζονται δυσκολίες συλλαβισμού/ορθογραφίας οι οποίες επιμένουν.