Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Μ ΣΠΕΓΓΟΣ, MD, PhD, FESΟ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑΣ.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Μ ΣΠΕΓΓΟΣ, MD, PhD, FESΟ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑΣ."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Μ ΣΠΕΓΓΟΣ, MD, PhD, FESΟ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

2 Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας ως Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (ΑΕΕ) ορίζεται κάθε οξείας έναρξης εστιακή ή γενικευμένη διαταραχή της εγκεφαλικής λειτουργίας που διαρκεί περισσότερο από 24 ώρες και οφείλεται αποκλειστικά σε αγγειακά αίτια. WHO Task Force on Stroke and Other Cerebrovascular Diseases, 1989

3 ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

4 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

5

6 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Μεταβολικές διαταραχές  Μεταβολικές διαταραχές  Λαβυρινθικές βλάβες  Παροδική σφαιρική αμνησία  Πιεστικές βλάβες περιφερικών νεύρων  Μετατρεπτική σημειολογία  Ισχαιμία  Αιμορραγία  Όγκος  Επιληπτική κρίση(πάρεση Todt)  Σκλήρυνση κατά πλάκας(νεαρά άτομα)  Ημικρανία(επιπεπλεγμένη)  Λοίμωξη

7 Ένας στους Έξι συνανθρώπους θα πάθει κάποια στιγμή της ζωής του ΑΕΕ  Ένας στους Έξι συνανθρώπους θα πάθει κάποια στιγμή της ζωής του ΑΕΕ  Κάθε χρόνο συνολικά άνθρωποι παθαίνουν ΑΕΕ Οι θάνατοι λόγω ΑΕΕ είναι ετησίως συνολικά περισσότεροι από το άθροισμα των θανάτων λόγω AIDS, φυματίωσης και ελονοσίας.  Οι θάνατοι λόγω ΑΕΕ είναι ετησίως συνολικά περισσότεροι από το άθροισμα των θανάτων λόγω AIDS, φυματίωσης και ελονοσίας AIDS Epidemic Update. Geneva: UNAIDS/WHO. World Health Organization, Malaria Fact Sheet No. 94, Updated January 2009, int/mediacentre/factsheets/fs094/en/index.html WHO/Stop TB Partnership Update. Tuberculosis Facts.  Ο αριθμός των ΑΕΕ αναμένεται να αυξηθεί σημαντικά και να αποτελέσει μείζον κοινωνικο-οικονομικό πρόβλημα στις αναπτυσσόμενες και φτωχές χώρες Truelsen, T., Heuschmann, P.U., Bonita, R. et. al., (2007). Standard method for developing stroke registers in low-income and middle income countries: experiences from a feasibility study of a stepwise approach to stroke surveillance (STEPS Stroke). The Lancet Neurology, 6,  Τα ΑΕΕ αποτελούν τη σημαντικότερη αιτία μόνιμης / μακροχρόνιας αναπηρίας στους ενήλικες  Αποτελούν επίσης το 2 ο πιο συχνό αίτιο άνοιας και το πιο σημαντικό αίτιο συμπτωματικής επιληψίας σε ηλικιωμένα άτομα  Θεωρούνται επίσης ως σημαντικό αίτιο κατάθλιψης Lopez AD et al. Lancet (2006) 367: Rothwell PM et al. Lancet (2005) 366: O'Brien JT et al. Lancet Neurol (2003) 2:89-98

8 ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ  ˜ 256 νέα / πρωτοεμφανιζόμενα ΑΕΕ ανά πληθυσμού στην Ελλάδα  Ο αριθμός των νέων ΑΕΕ στη χώρα μας εκτιμάται σε έως ετησίως  Θνητότητα 1 ου μήνα 26,6%  Θνητότητα 1 ου έτους 36,8% Vemmos K. et al. Stroke Νοσηλευθέντες ασθενείς με ΑΕΕ ανά έτος σε διάφορες Ευρωπαϊκές χώρες

9 Πρόβλεψη για την εξέλιξη του αριθμού ΑΕΕ στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης, τη Νορβηγία, Ισλανδία και Ελβετία

10 ΜΗ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΙΜΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΗΛΙΚΙΑ: Τα ΑΕΕ αποτελούν μια νοσολογική ομάδα που αφορά κυρίως τους ηλικιωμένους Μετά το 55 ο έτος της ηλικίας ο κίνδυνος εκδήλωσης ΑΕΕ διπλασιάζεται κάθε 10 χρόνια Γεγονός είναι όμως ότι ΑΕΕ καταγράφονται και σε νέους, ακόμη και σε παιδιά! ΦΥΛΟ: Οι άνδρες παθαίνουν πιο συχνά ΑΕΕ από τις γυναίκες Όμως οι γυναίκες χάνουν πιο συχνά τη ζωή τους λόγω ΑΕΕ από ό,τι οι άνδρες! Στις ηλικές κάτω των 35 ετών φαίνεται πως στη χώρα μας οι νεαρές γυναίκες παθαίνουν πιο συχνά ΑΕΕ από τους συνομήλικους άνδρες ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ: Αυξημένος κίνδυνος ΑΕΕ εφόσον συγγενής 1ου βαθμού έχει ήδη πάθει ΑΕΕ ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ: Αυξημένος κίνδυνος ΑΕΕ εφόσον ο ασθενής έχει ήδη πάθει κι άλλο ΑΕΕ ή έμφραγμα του μυοκαρδίου 10πλάσιος κίνδυνος εφόσον ο ασθενής έχει περάσει Παροδικό ΑΕΕ!!!

11 ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΙΜΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ  Η αρτηριακή υπέρταση αποτελεί μακράν το σημαντικότερο αίτιο για κάθε τύπο ΑΕΕ  Η αποτελεσματική ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης μπορεί να ελαττώσει τον κίνδυνο ΑΕΕ κατά 40%  Αρτηριακή υπέρταση υπάρχει όταν η πίεση ξεπερνά τα 140/90 mmHg  Τόσο η «μεγάλη» όσο και η «μικρή» πίεση σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο ΑΕΕ  Οι υπερτασικοί ασθενείς κινδυνεύουν περισσότερο να πάθουν ΑΕΕ, παρά έμφραγμα του μυοκαρδίου!!!  Η αρτηριακή υπέρταση ΔΕΝ προκαλεί χαρακτηριστικά συμπτώματα και δε γίνεται αντιληπτή από τον ασθενή  90-95% των υπερτασικών ασθενών ΔΕ γνωρίζουν το πρόβλημα τους

12 ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ  Οι διαβητικοί ασθενείς διατρέχουν 2-3πλάσιο κίνδυνο να πάθουν ΑΕΕ  Συνήθως ο διαβήτης συνυπάρχει μαζί με άλλους επιβαρυντικούς παράγοντες αυξάνοντας κατά πολύ τον κίνδυνο ΑΕΕΚΑΠΝΙΣΜΑ  Το κάπνισμα 2πλασιάζει τον κίνδυνο ΑΕΕ  Η νικοτίνη, η πίσσα και το μονοξείδιο του άνθρακα ενοχοποιούνται για τη βλαπτική δράση του καπνίσματος  Το παθητικό κάπνισμα αυξάνει τον κίνδυνο ΑΕΕ κατά 18%!!! ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΙΜΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

13 ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ  Η κολπική μαρμαρυγή αποτελεί το σημαντικότερο αίτιο καρδιοεμβολικών ΑΕΕ  Η κολπική μαρμαρυγή αποτελεί το σημαντικότερο αίτιο καρδιοεμβολικών ΑΕΕ ΥΠΕΡΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΑΙΜΙΑ ΥΠΕΡΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΑΙΜΙΑ ΣΤΕΝΩΣΗ ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ - ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΠΑΘΕΙΑ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ – ΥΠΝΙΚΗ ΑΠΝΟΙΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ ΑΛΚΟΟΛ

14 I.ΙΣΧΑΙΜΙΚΑ AEE80% II.ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚA AEE15% III.ΑΛΛΟΥ ΤΥΠΟΥ AEE 5%

15 Ι. ΙΣΧΑΙΜΙΚΑ ΑΕΕ  Νόσος Μεγάλων Αγγείων – Αθηρωμάτωση30%  Καρδιοεμβολικά30%  Νόσος Μικρών Αγγείων 20%

16 ΝΟΣΟΣ ΜΕΓΑΛΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ

17 ΚΑΡΔΙΟΕΜΒΟΛΙΚΑ ΑΕΕ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ  Κολπική Μαρμαρυγή  Ενδοκαρδίτιδα  Μύξωμα των κοιλιών  Πρόπτωση ή ανεπάρκεια μιτροειδούς  Έμφραγμα του μυοκαρδίου  Τοιχωματικό ανεύρυσμα  Καρδιομυοπάθεια  Καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις  Στεφανιαία νόσος  Μεσοκολπική επικοινωνία (PFO)

18 ΝΟΣΟΣ ΜΙΚΡΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ  Αρτηριακή Υπέρταση  Σακχαρώδης Διαβήτης  Τυπικά κλινικά σύνδρομα  Περιορισμένο κλινικό έλλειμμα  Καλή πορεία & υποχώρηση των συμπτωμάτων  Συχνά ανάπτυξη αγγειακού τύπου άνοιας

19 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΔΙΑΚΡΙΣΗ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ - ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ Ταχύτητα εγκατάστασης?  Ταχύτητα εγκατάστασης?  Εξέλιξη?  Βαρύτητα?  Διαταραχές επιπέδου συνείδησης?  Συνοδά (εμετός, κεφαλαλγία,κλπ.)?  Κρίσεις «Ε»?  Οίδημα? ΜΟΝΟ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΑ ΒΕΒΑΙΗ

20

21

22

23 Η αξονική τομογραφία δεν είναι σε θέση να απεικονίσει με ασφάλεια ισχαιμικές βλάβες πριν από την πάροδο 24ωρου

24 Η μαγνητική τομογραφία είναι σε θέση να απεικονίσει με ασφάλεια ισχαιμικές βλάβες

25 Η μαγνητική τομογραφία είναι σε θέση να απεικονίσει άμεσα ισχαιμικές βλάβες

26 Τυπικά εκτεταμένα καρδιοεμβολικά έμφρακτα σε ασθενείς με ΚΜ Αιφνίδια εγκατάσταση βαριάς κλινικής εικόνας λόγω ανεπάρκειας παράπλευρης κυκλοφορίας

27 Νόσος των μικρών αγγείων του εγκεφάλου, σχετιζόμενη με ΑΥ και ΣΔ

28 Μαγνητική Αγγειογραφια

29 Ψηφιακή Αφαιρετικη Αγγειογραφια

30 ΙΣΧΑΙΜΙΚΑ ΑΕΕ ΘΕΡΑΠΕΙΑ - ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ - ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ

31 ΙΣΧΑΙΜΙΚΑ ΑΕΕ ΘΕΡΑΠΕΙΑ - ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ - ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ

32 ΙΣΧΑΙΜΙΚΑ ΑΕΕ ΘΕΡΑΠΕΙΑ – ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ - ΘΡΟΜΒΕΚΤΟΜΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ – ΘΡΟΜΒΟΛΥΣΗ - ΘΡΟΜΒΕΚΤΟΜΗ

33  Σκοπός είναι η αποφυγή υποτροπής  Συντηρητική – φαρμακευτική προσέγγιση -- αντιαιμοπεταλιακά,αντιπηκτικά -- αντιυπερτασικά -- ρύθμιση λοιπών αγγειακών παραγόντων κινδύνου  Επεμβατική προσέγγιση - ενδαρτηριεκτομή- αγγειοπλαστική ΙΣΧΑΙΜΙΚΑ ΑΕΕ ΘΕΡΑΠΕΙΑ – ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ – ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ

34  Αντιαιμοπεταλιακά:  Ασπιρίνη  Ασπιρίνη (Salospir)  Κλοπιδιγρέλη  Κλοπιδιγρέλη (Plavix, Iscover)  Ασπιρίνη + Διπυριδαμόλη  Ασπιρίνη + Διπυριδαμόλη (Αggerenox)  Αντιπηκτικά:  Ηπαρίνη  Κουμαρινικά  Κουμαρινικά (Sintrom)  Άμεσοι αναστολείς της Θρομβίνης  Άμεσοι αναστολείς της Θρομβίνης (Pradaxa)  Άμεσοι αναστολείς του παράγοντα Xa  Άμεσοι αναστολείς του παράγοντα Xa (Χarelto) ΙΣΧΑΙΜΙΚΑ ΑΕΕ ΘΕΡΑΠΕΙΑ – ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ – ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ

35 1.Διαπιστωμένη καρδιεμβολικού τύπου εγκεφαλική ισχαιμία 2.Πιθανολογούμενη καρδιογενής ή αρτηριο-αρτηριακή εμβολή 3.Υψηλού βαθμού, αιμοδυναμικά σημαντική στένωση έσω καρωτίδας 4.Υψηλού βαθμού στένωση έσω καρωτίδας, κατά την προεγχειρητική φάση 5.Διαχωριστικό ανεύρυσμα καρωτίδας ή σπονδυλικής αρτηρίας 6.Ενδοκρανιακή στένωση 7.Άσηπτη θρόμβωση φλεβικού κόλπου EΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΙΣΧΑΙΜΙΚΑ ΑΕΕ ΘΕΡΑΠΕΙΑ – ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ – ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ

36 Χρονικό διάστημα <6 μηνών από το ΑΕΕ Χρονικό διάστημα <6 μηνών από το ΑΕΕ Αποκλεισμός άλλης αιτίας Αποκλεισμός άλλης αιτίας Στένωση >70% Στένωση >70% Όχι μεγάλο κλινικό νευρολογικό έλλειμμα Όχι μεγάλο κλινικό νευρολογικό έλλειμμα Έμπειρη ομάδα αγγειοχειρουργών, οργανωμένη μονάδα με μικρά ποσοστά επιπλοκών Έμπειρη ομάδα αγγειοχειρουργών, οργανωμένη μονάδα με μικρά ποσοστά επιπλοκών EΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΚΑΡΩΤΙΔΑΣ ΙΣΧΑΙΜΙΚΑ ΑΕΕ ΘΕΡΑΠΕΙΑ – ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ – ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ

37 o Φυσιοθεραπεία o Εργοθεραπεία o Λογοθεραπεία o Ψυχολογική υποστήριξη ΙΣΧΑΙΜΙΚΑ ΑΕΕ ΘΕΡΑΠΕΙΑ – ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ – ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

38 ΙΙ. AIMOΡΡΑΓΙΚΑ ΑΕΕ  Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία  Υπαραχνοειδής αιμορραγία

39 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΑ ΑΕΕ ΕΝΔΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΕΝΔΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ Η αξονική τομογραφία απεικονίζει άμεσα την ύπαρξη αίματος εντός του εγκεφαλικού παρεγχύματος - Υπερπυκνη Περιοχή

40 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΑ ΑΕΕ ΕΝΔΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΕΝΔΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ Υπερτασικής αρχής αυτόματη αιμορραγία σε βασικά γάγγλια, στέλεχος ή παραγκεφαλίδα Αμυλοειδική εγκεφαλοπάθεια με λοβώδη αιμορραγία

41 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΑ ΑΕΕ ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ Ρήξη ανευρύσματος – συνήθως του πρόσθιου τμήματος του κύκλου του Willis, με συλλογή αίματος στον υπαραχνοειδή χώρο

42 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΑ ΑΕΕ ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ  Κεραυνοβόλος εγκατάσταση  Οξύτατη κεφαλαλγία  Συχνά ναυτία, εμετός, αυχενική δυσκαμψία  Ενδεχομένως διαταραχές επιπέδου συνείδησης ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ  CT-εγκεφάλου  ONΠ  MRA ή Αγγειογραφία ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ  Αγγειόσπασμος (4η – 14η ημέρα)  Υποτροπή αιμορραγίας (συνήθως μοιραία)  Υδροκέφαλος ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ  Νιμοδιπίνη εφ  Νευροχειρουργική  Ενδοαυλική παρέμβαση

43 Τα Αγγειακά Εγκεφαλικά Νοσήματα θα πρέπει να αντιμετωπίζονται ως ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ, όπως και τα καρδιαγγειακά νοσήματα. Είναι ΑΝΑΓΚΑΙΑ η σχετική ενημέρωση και ευαισθητοποίηση του πληθυσμού και του ιατρικού κόσμου

44

45


Κατέβασμα ppt "ΑΓΓΕΙΑΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Μ ΣΠΕΓΓΟΣ, MD, PhD, FESΟ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑΣ."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google