Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Eμμηνόπαυση Σοφία Καλανταρίδου Τμήμα Γυναικολογικής Ενδοκρινολογίας Μαιευτική & Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Ιωαννίνων.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Eμμηνόπαυση Σοφία Καλανταρίδου Τμήμα Γυναικολογικής Ενδοκρινολογίας Μαιευτική & Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Ιωαννίνων."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Eμμηνόπαυση Σοφία Καλανταρίδου Τμήμα Γυναικολογικής Ενδοκρινολογίας Μαιευτική & Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

2 Αναπαραγωγική ηλικία n Ωάρια γονιμότητα n Ορμόνες προστασία από καρδιοαγγειακά νοσήματα & οστεοπόρωση ωοθήκες

3 εμμηνόπαυση: τέλος της αναπαραγωγικής ηλικίας της γυναίκας μέση ηλικία εμμηνόπαυσης: μη καπνίστριες 52 έτη καπνίστριες 49.7 έτη προσδόκιμο επιβίωσης: 79.7 έτη

4 εμμηνόπαυση Φυσιολογικό φαινόμενο Αναπόφευκτη βιολογική συνέπεια Ορμονικές μεταβολές: μείωση οιστρογόνων Μεταβολικές διαταραχές

5 Εμμηνόπαυση n εμμηνοπαυσιακά συμπτώματα n καρδιοαγγειακά νοσήματα n καρκίνοι n οστεοπόρωση n μνήμη

6 εμμηνόπαυση Carr MC J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2404

7 Eμμηνόπαυση n Αγγειοκινητικά συμπτώματα (εξάψεις, νυχτερινοί ιδρώτες) n Ατροφία ουρογεννητικού συστήματος (ξηρότητα κόλπου & επαναλαμβανόμενες ουρολοιμώξεις) θεραπεία εκλογής HT

8

9 Μετεμμηνοπαυσιακό Σύνδρομο 0%20%40%60%80% Εξάψεις Αϋπνία Νευρικότητα Μείωση σεξ. επιθυμίας Κατάθλιψη Κεφαλαλγία Ξηρότητα κόλπου Εuropean Menopause Survey 2000

10 % γυναικών που παρουσιάζουν μετεμμηνοπαυσιακά συμπτώματα 0%20%40%60%80%100% 1 ή περισσότερα συμπτώματα 1 μόνο σύμπτωμα 2 ή περισσότερα συμπτώματα 2-4 συμπτώματα >4 συμπτώματα Εuropean Menopause Survey 2000

11

12 Εντονα εμμηνοπαυσιακά συμπτώματα n Ιατρογενής εμμηνόπαυση n Εμμηνόπαυση μετά από χημειοθεραπεία / ακτινοθεραπεία n Πρόωρη εμμηνόπαυση (πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια γυναίκες < 40 ετών)

13 Κλιμακτήριος n οιστρογόνα+προγεσταγόνα n αντισυλληπτικά χαμηλής δοσολογίας n προγεστερόνη Εμμηνόπαυση n μετά υστερεκτομία: οιστρογόνα n χωρίς υστερεκτομία: οιστρογόνα+προγεσταγόνα, ραλοξιφένη τιμπολόνη Θεραπεία Εμμηνόπαυσης Κalantaridou SN, Davis SR, Calis KA. Hormone replacement therapy. In: Pharmacotherapy: A pathophysiologic approach. Lippincott, Raven Press, Philadelphia, PA (2005)

14 Εξάψεις Αϋπνία Κολπική ατροφία & δυσπαρεύνια

15

16 Εξάψεις Αϋπνία Κολπική ατροφία & δυσπαρεύνια ΗΤ άσκηση διατροφή

17 Pre-treatment assessment n History & Physical examination (complete cardiovascular examination, clinical assessment of thyroid status, and breast & pelvic examinations) n Thrombophilia history - ?screening n Mammography & Papanicolaou smear n Liver function tests n Total-C, HDL-C, LDL-C, triglyceride levels n Transvaginal sonography

18 Ορμονική θεραπεία (1) n 1960: οιστρογόνα για την αντιμετώπιση εμμηνοπαυσιακών συμπτωμάτων n 1970: διατήρηση της νεότητας & πρόληψη χρονίων νοσημάτων / τα οιστρογόνα τον κίνδυνο για καρκίνο του ενδομητρίου n 1980: οιστρογόνα για την πρόληψη της οστεοπόρωσης / με την χορήγηση προγεστερινοειδών δεν αυξάνει ο κίνδυνος για καρκίνο του ενδομητρίου / ?? Καρδιοαγγειακά νοσήματα / ?? Νόσος Alzheimer

19 Ορμονική θεραπεία (2) n 1990: ευρεία χρήση ορμονικής θεραπείας / αποτυχημένη προσπάθεια να δοθεί έγκριση από το FDA για τη χορήγηση ορμονικής θεραπείας ως πρόληψη των καρδιοαγγειακών νοσημάτων n 1993: National Institutes of Health Women’s Health Initiative Trial πολυκεντρική προοπτική τυχαιοποιημένη διπλή-τυφλή μελέτη με κόστος $625 εκατομμύρια (6% ετήσιου προϋπολογισμού του NIH)

20 Σκοπός της WHI: μπορεί να χρησιμοποιηθεί η ορμονική θεραπεία για την πρόληψη των καρδιαγγειακών νοσημάτων???

21 WHI μελέτη ( γυναίκες συμμετείχαν και στα δύο σκέλη) Ηλικία έτη έτη 33% 67% Ιστορικό χρήσης ορμονικής θεραπείας στο παρελθόν Ναι (πρόσφατη ή στο παρελθόν) Όχι 26% 74% ΒΜΙ Φυσιολογικός δείκτης σωματικής μάζας (18-25 kg/m 2 ) Μέτρια παχυσαρκία (25-29 kg/m 2 ) Σοβαρή παχυσαρκία (>30 kg/m 2 ) 31% 35% 34%

22 Women’s Health Initiative – estrogen/progestogen arm JAMA 2002;288:321 n Προοπτική διπλή-τυφλή, placebo-controlled μελέτη n γυναίκες n ένταξη στη μελέτη: n ηλικία: έτη (μέση ηλικία: 63 έτη) n mg CEE mg MPA / placebo n διάρκεια: 8.5 έτη κύριοι παράγοντες μελέτης: n καρδιοαγγειακό σύστημα: θάνατος από έμφραγμα & μη θανατηφόρο έμφραγμα n καρκίνος μαστού n πρόωρη λήξη: 5.2 έτη

23 Women’s Health Initiative JAMA 2002;288:321 Παράμετρος σχετικός κίνδυνος / γυναίκες-έτη / γυναίκες-έτη

24 Women’s Health Initiative –estrogen only arm JAMA 2004;291:1701 n Προοπτική διπλή-τυφλή, placebo-controlled μελέτη n γυναίκες με ιστορικό υστερεκτομίας n ένταξη στη μελέτη: n ηλικία: έτη (μέση ηλικία: 63 έτη) n mg CEE / placebo n διάρκεια: 8.5 έτη κύριοι παράγοντες μελέτης: n καρδιοαγγειακό σύστημα: θάνατος από έμφραγμα, μη θανατηφόρο έμφραγμα n καρκίνος μαστού n πρόωρη λήξη: 6.8 έτη

25 Women’s Health Initiative JAMA 2004;291:1701 Παράμετρος σχετικός κίνδυνος / γυναίκες-έτη / γυναίκες-έτη * 95% CI

26 Reanalysis of individual data from 51 epidemiological studies n 51 epidemiological studies n women with breast cancer (diagnosis before 1985) n women without breast cancer 35% increase in breast cancer risk in women taking hormone therapy for > 5 years Collaborative Group of Hormonal Factors in Breast Cancer Lancet 1997:350:1047

27 Age (years) Per 1000 women Use for 15 years Use for 10 years Use for 5 years Never-use Estimated cumulative incidence of breast cancer Collaborative group on hormonal factors in breast cancer. Lancet 1997;360:1047

28 Breast cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2003;9:419 n women n aged years n Breast cancer primary prevention program using mammography n Inclusion in the trial: n cases of breast cancer

29 Breast cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2003;9:419 HRT use at baseline cases/population relative risk (95%CI)

30 Menopausal hormone therapy & breast cancer 5 years

31 προγεστερινοειδή & καρκίνος του μαστού n Σε εμμηνοπαυσιακές γυναίκες η χρήση μικρονιζέ προγεστερόνης δεν σχετίζεται με αύξηση του κινδύνου για καρκίνο του μαστού Fournier et al. Int J Cancer 2005;114:448

32 Θρομβοεμβολική νόσος HERS WHI MORE HT Raloxifene Κίνδυνος για θρομβοεμβολική νόσο: 1: γυναίκες χαμηλότερες δόσεις & διαδερμική θεραπεία κίνδυνος για θρομβοεμβολικά επεισόδια Κίνδυνος: κυρίως τον 1 ο χρόνο

33 Ορμονική θεραπεία & θρομβοεμβολική νόσος n Η διαδερμική θεραπεία δεν παρουσιάζει αύξηση του κινδύνου για θρομβοεμβολική νόσο n Η per os ορμονική θεραπεία αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο για θρομβοεμβολική νόσο n Ο τύπος του προγεστερινοειδούς επηρεάζει τον κίνδυνο (αυξημένος κίνδυνος όταν χρησιμοποιούνται παράγωγα των νορπρεγνανών / όχι αυξημένος κίνδυνος όταν χρησιμοποιείται προγεστερόνη & παράγωγα πρεγνανών) Canonico et al. Circulation 2007;115:840

34 H WHI στην κλινική πράξη n Η ορμονική θεραπεία τον κίνδυνο για οστεοπορωτικά κατάγματα n Η συνδυασμένη ορμονική θεραπεία τον κίνδυνο για στεφανιαία νόσο n Η μονοθεραπεία με οιστρογόνα δεν έχει καμιά επίδραση στην στεφανιαία νόσο n Η ορμονική θεραπεία τον κίνδυνο για θρομβοεμβολικά επεισόδια (1ο χρόνο χορήγησης) n Παρατηρείται κινδύνου για καρκίνο του μαστού μετά από >5 έτη συνδυασμένης ορμονικής θεραπείας n Δεν παρατηρείται αύξηση του κινδύνου για καρκίνο του μαστού μετά από 6.8 έτη μονοθεραπείας με οιστρογόνα Σε γυναίκες με μέση ηλικία τα 63 έτη & που δεν έχουν εξάψεις

35 Συχνότητα καρδιαγγειακών νοσημάτων  Καρδιοπροστατευτική δράση οιστρογόνων ολική χοληστερόλη LDL HDL αντιοξειδωτική δράση αγγειοδιαστολή σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες σε εμμηνοπαυσιακές γυναίκες Δεδομένα από προοπτικές μελέτες & μελέτες παρατήρησης

36 Incidence of chronic diseases in relation to a woman’s age Wenger. BMJ 1997;315:1085–1090

37 Mortality in women British Heart Foundation –3435–4445–5455–6465–7475–84  85 Age (years) Deaths per /year Cardiovascular disease Breast cancer Endometrial cancer

38

39 Deaths from CVD Women Men

40 Postmenopausal hormone therapy & risk of cardiovascular disease by age & years since menopause. Estimated absolute excess risk per person-years by age group at baseline JAMA 2007;297:1465

41 Estrogen therapy and coronary-artery calcification. N Engl J Med 2007;356:2591 n Σκοπός: μελέτη της επίδρασης της ορμονικής θεραπείας υποκατάστασης στην εναπόθεση ασβεστίου (δείκτης αθηρωμάτωσης) στα στεφανιαία αγγεία n Πληθυσμός: οι γυναίκες με υστερεκτομία που ήταν ετών κατά την εισαγωγή τους στη μελέτη WHI

42 Estrogen therapy and coronary-artery calcification. N Engl J Med 2007;356:2591

43 Θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης & καρδιαγγειακές παθήσεις Η ορμονική θεραπεία υποκατάστασης n Μειώνει κατά % την καρδιαγγειακή θνητότητα και επίπτωση στεφανιαίας νόσου σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες σε κλινικές μελέτες παρατήρησης ≠ n Δε φαίνεται να έχει καμιά επίδραση στην επίπτωση καρδιαγγειακών νοσημάτων σε τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες (HERS, WHI, ERA, ESPRIT) Μελέτη διαφορετικών πληθυσμών Τυχαιοποιημένες μελέτες Ηλικιωμένες γυναίκες Χωρίς εμμηνοπαυσιακά συμπτώματα  παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου Η ορμονική θεραπεία φαίνεται να δρα ευεργετικά στο καρδιαγγειακό σύστημα πριν την εμφάνιση προχωρημένης αθηροσκλήρωσης

44 Θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης n βελτιώνει την ενδοθηλιο-εξαρτώμενη αγγειοδιαστολή κυρίως σε υγιείς μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (ηλικίας ετών) Ωστόσο : σε ορισμένες ομάδες μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών (ηλικιωμένες & διαβητικές) η ορμονική θεραπεία δεν βελτιώνει την ενδοθηλιο-εξαρτώμενη αγγειοδιαστολή Herrington DM et al ATVB 2001 Koh KK et al JACC 2001 n μειώνει δείκτες ενδοθηλιακής φλεγμονής (μόρια προσκόλλησης και σελεκτίνες) Cushman M. et al. Circulation 1999 Zanger D. et al. JACC 2000 Farzati A. et al. Fertil Steril 2002 n αυξάνει τη συγκέντρωση της CRP και μεταλλοπρωτεϊνασών (per os) Cushman M. et al. Circulation Zanger D. et al. JΑCC 2000 Kawano H. et al. Int J Clin Pharmacol Ther 2003

45 Δυσλειτουργία ενδοθηλίου αγγείων Αρτηριοσκλήρυνση Καρδιαγγειακά συμβάματα

46 Non-invasive Ultrasound imaging of the brachial artery (ATL, HDI 5000, 5-12 MHz) at rest; BASELINE during hyperemia (endothelium- dependent dilation); FLOW-MEDIATED DILATION (FMD) after 400 mcg GTN (endothelium- independent dilation); NITROGEN- MEDIATED DILATION (NMD) Off-line analysis by 2 blind investigators Assessment of endothelial function

47 Δυσλειτουργία ενδοθηλίου στην εμμηνόπαυση n Σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (ηλικίας ετών) παρατηρείται δυσλειτουργία του ενδοθηλίου σε σχέση με νέες προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (ηλικίας 30 ετών) Bush et al. Am J Med Sorensen et al. Circulation 1998 ηλικία διάμετροςΑνεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες της μειωμένης τιμής FMD σε πολυπαραγοντική ανάλυση βρέθηκαν: η ηλικία & η διάμετρος του αγγείου Sorensen et al. Circulation 1998 ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα Η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα εμφάνισης στεφανιαίων συμβαμάτων & παρατηρείται σε μεγαλύτερη ηλικία στις γυναίκες σε σύγκριση με τους άντρες Collins et al. Eur Heart J 2007

48 Γυναίκες που υποβάλλονται σε ωοθηκεκτομία εμφανίζουν ενδοθηλιακή δυσλειτουργία σε χρονικό διάστημα μόλις 1 εβδομάδας Pinto S. et al. Hypertension 1997 Virdis A. et al. Circulation 2000 Ohmichi M. et al. Maturitas 2003 Ενδοθηλιοεξαρτώμενη αγγειοδιαστολή βραχιονίου αρτηρίας (FMD) πριν και μετά από ωοθηκεκτομία Ohmichi M. et al. Maturitas 2003 Χειρουργική εμμηνόπαυση & δυσλειτουργία ενδοθηλίου

49 Cardiovascular Effects of endogenous estrogen & Hormone Therapy Bechlioulis A, Naka KK, Calis KA, Makrigiannakis A, Michalis L, Kalantaridou SN Curr Vasc Pharmacol 2010

50 Οιστρογόνα & αγγειακή λειτουργία

51

52 Characteristics of the study participants

53 Characteristics of early menopausal women by reported hot flushes

54 FMD in early menopausal women by level of hot flush severity *P<0.05 compared with menopausal women with mild hot flushes +P<0.05 compared with menopausal women with no hot flushes ++ P=0.077 compared with menopausal with no hot flushes

55 FMD in early menopausal women & age-matched controls * P<0.001 compared with premenopausal women +P=0.001 compared with menopausal women with no or mild hot flushes

56 American College of Obstetrics & Gynecology n Ορμονική θεραπεία για την αντιμετώπιση των εξάψεων (μέση διάρκεια 4 έτη) n Τοπική ορμονική θεραπεία για την πρόληψη της ουρογεννητικής ατροφίας n Ορμονική θεραπεία για την πρόληψη οστεοπόρωσης n ¼ γυναικών που διέκοψαν την ορμονική θεραπεία στις ΗΠΑ, ξεκίνησαν πάλι ορμονική θεραπεία Οbstet Gynecol 2004;104 (Suppl):1-4

57 Ορμονική θεραπεία για εμμηνοπαυσιακές γυναίκες n αντιμετώπιση των εμμηνοπαυσιακών συμπτωμάτων (1. αγγειοκινητικά συμπτώματα & 2. ατροφία ουρογεννητικού συστήματος) n πρόληψη οστεοπόρωσης Ενδείξεις (FDA) ΌΧΙ Πρωτογενής & δευτερογενής πρόληψη καρδιοαγγειακών νοσημάτων Θεραπεία οστεοπόρωσης

58 Κολπική ατροφία Τοπική θεραπεία με οιστρογόνα Για όσο χρονικό διάστημα χρειάζεται Όχι συστηματική απορρόφηση ΝΑΜS Position Statement Menopause 2007;14:357

59 Stages of normal reproductive aging in women Stages Reproductive AgeMenopausal Transition Postmenopause Perimenopause Durationvariable Normal FSH FSH Menstrual cycles regular Variable cycle length >2 skipped cycles - 0 Final Menstrual Period 1 yr 4 yrs

60 Perimenopause & WHI n The majority of women studied in WHI were > 60 years and started the use of HT well beyond the menopause n Results may not be applicable to perimenopausal and early menopausal women

61 ΚΕΕPS TRIAL (Kronos Early Estrogen Intervention Trial) n Prospective double-blind randomized trial n 720 women aged years (< 36 months since FMP) n Duration: 5 years n Treatment: oral 0.45 mg CEE + oral 200 mg MP TTS 50 mcg E 2 + oral 200 mg MP placebo n Main outcome parameter: carotid intima media thickness

62 ELITE TRIAL (Early vs Late Intervention Trial with Estrogen) n Investigation of “time since menopause” on the cardiovascular effects of HT n Subjects: perimenopausal women vs women with >6 years after menopause n Treatment: oral 17ß-estradiol n Main outcome parameter: carotid intima media thickness

63 Δοσολογία οιστρογόνων

64 Δοσολογία οιστρογόνων για τη θεραπεία των εμμηνοπαυσιακών συμπτωμάτων & την πρόληψη οστεοπόρωσης Οιστρογόνα συνήθης δοσολογία χαμηλή δοσολογία Κalantaridou SN, Davis SR, Calis KA. Hormone therapy in women. In: Pharmacotherapy: A pathophysiologic approach. McGraw-Hill, Philadelphia, PA 2005

65 Effects of ultralow-dose transdermal estradiol on bone mineral density: a randomized clinical trial n 2ετής προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη n 417 γυναίκες (μέση ηλικία: 66.7 έτη)/ χωρίς υστερεκτομία & T-score < -2 n Διαδερμική οιστραδιόλη 14 μg/ημερησίως / placebo n spinal BMD: κατά 2.6% ( 0.6% στο placebo P<0.001) n hip BMD: κατά 0.4% ( 0.8% στο placebo P<0.001) n επιπέδων οιστραδιόλης από 4.8 pg/ml σε 8.6 pg/ml Εttinger et al. Obstet Gynecol 2004;104:443

66 έτη Επίδραση της διακοπής της HT μετά από 4 έτη θεραπείας HT metacarpal mineral content (mg/mm) Lindsay et al. Lancet 1978;i:1325

67 Παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση οστεοπόρωσης n Προχωρημένη ηλικία n Χαμηλή οστική πυκνότητα n Ατομικό ιστορικό oστεοπορωτικού κατάγματος n Οικογενειακό ιστορικό οστεοπορωτικού κατάγματος n Μειωμένη πρόσληψη ασβεστίου & βιταμίνης D n Χρόνια λήψη γλυκοκορτικοειδών NAMS Position Statement Menopause 2006;13:340

68 Αντιμετώπιση οστεοπόρωσης n Επαρκής λήψη ασβεστίου ( mg) & βιταμίνης D ( IU n Φαρμακευτική θεραπεία: Πότε??? n εμμηνοπαυσιακές γυναίκες με σπονδυλικό κάταγμα n εμμηνοπαυσιακές γυναίκες με BMD T score < -2.5 n εμμηνοπαυσιακές γυναίκες με BMD T score < -2 & ένα προδιαθεσικό παράγοντα (BMI < 21 kg/m2, ή ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό οστεοπορωτικού κατάγματος) NAMS Position Statement Menopause 2006;13:340

69 FDA-approved θεραπεία οστεοπόρωσης n διφωσφονικά n ραλοξιφένη n παραθορμόνη n οιστρογόνα NAMS Position Statement Menopause 2006;13:340

70 Recommended Daily Calcium Requirements n adolescents (11-24 years) mg/day n women (25-50 years) 1000 mg/day n women over 50 on estrogens 1000 mg/day n women over 50 not on estrogens 1500 mg/day NIH Consensus Conference: Optimal calcium intake JAMA 1994;272:1942

71 Eπίδραση της per os & διαδερμικής θεραπείας με οιστρογόνα στο καρδιαγγειακό σύστημα & σε παράγοντες που το επηρεάζουν Kuhl H. Climacteric 2005;8(Suppl):3

72 effect of estrogen administration E ER PR ER PR ER PR ER

73 effect of estrogen-progestin administration E P PR ER

74 Factors Related to Progestin’s Protective Effect n type of progestin used progesterone C-21 progestin 19-nortestosterone derivatives n dose used micronized progesterone (200 mg) medroxyprogesterone acetate (5-10 mg) norethindrone ( mg) levonorgestrel (0.15 mg) n duration used

75 mitotic index Duration (days) of progesterone administration Moyer et al. Fertil Steril 1993;59:992 Regression of mitotic index compared with days of P administration

76 Progestogen doses for endometrial protection Progestogen Dose Duration Κalantaridou SN, Davis SR, Calis KA. Hormone therapy for women. In: Pharmacotherapy: A pathophysiologic approach. Lippincott, Raven Press, Philadelphia, PA 2011

77 Προγεστερινοειδή με ανδρογονική,γλυκοκορτικοειδική & αντι-αλατοκορτικοειδική δράση Kuhl H. Climacteric 2005;8(Suppl):3

78 Προβλήματα συμμόρφωσης Εμφάνιση κολπικής αιμόρροιας φόβος για καρκίνο παρενέργειες

79 Standard HT formulations estrogen progestin

80 New HT formulation estrogen progestin

81 n αιτιολογία n τροποποίηση διατροφής, τρόπου ζωής n εναλλακτικές λύσεις Η γυναίκα δεν επιθυμεί θεραπεία

82 Εναλλακτικές λύσεις

83 Eναλλακτικές λύσεις για τη θεραπεία των εξάψεων Σκεύασμα δοσολογία παρενέργειες Kalantaridou, Davis, Calis (2005)

84 Εναλλακτικές λύσεις για την αντιμετώπιση της ατροφίας του ουρογεννητικού συστήματος n Τοπική θεραπεία (διακολπικά) με οιστρογόνα χωρίς σημαντική συστηματική απορρόφηση n τιμπολόνη

85 Εναλλακτικές λύσεις για την πρόληψη της οστεοπόρωσης n Ραλοξιφένη n τιμπολόνη

86 Ραλοξιφένη: Εκλεκτικός Τροποποιητής των Οιστρογονικών Υποδοχέων (SERM) Συνδέεται στους οιστρογονικούς υποδοχείςΣυνδέεται στους οιστρογονικούς υποδοχείς Έχει οιστρογονική δράση σε κάποιους ιστούς (οστά, λιπίδια)Έχει οιστρογονική δράση σε κάποιους ιστούς (οστά, λιπίδια) Μπλοκάρει τη δράση των οιστρογόνων σε κάποιους ιστούς (μαστός, ενδομήτριο)Μπλοκάρει τη δράση των οιστρογόνων σε κάποιους ιστούς (μαστός, ενδομήτριο)

87 Δράση ανάλογα με τον ιστό Aνταγωνιστική δράση (μαστός, ενδομήτριο) Aγωνιστική δράση (οστά, λιπίδια) Bασική πλάγια αλυσίδα Bενζοθειοφένη ER Αύξηση BMD και μείωση κινδύνου καταγμάτων Μείωση ολικής και LDL χοληστερόλης Μείωση κινδύνου καρκίνου του μαστού Καμιά επίδραση στο ενδομήτριο

88 πρόληψη και θεραπεία της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης Ραλοξιφένη & Οστά πρόληψη και θεραπεία της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης

89 Πολυκεντρική, διπλή-τυφλή, τυχαιοποιημένη μελέτη 7,705 μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ηλικίας < 80 ετών (μέση ηλικία 67 έτη) από 180 κέντρα σε 25 χώρες, 3 έτη με 1 έτος επέκταση n Ραλοξιφένη 60 mg, 120 mg ή placebo (όλες οι ασθενείς ελάμβαναν ασβέστιο 500 mg και βιταμίνη D, IU. n Πρωτογενής σκοπός: σπονδυλικά κατάγματα, BMD n Δευτερογενής σκοπός: μη - σπονδυλικά κατάγματα, καρδιαγγειακό σύστημα, καρκίνος μαστού, ασφάλεια ενδομητρίου, ποιότητα ζωής, γνωστικές λειτουργίες Ettinger B et al. JAMA 282:637-45, 1999 Cummings SR et al. JAMA 281: , 1999 MORE MORE Μελέτη Πολλαπλής Αξιολόγησης των Αποτελεσμάτων της Ραλοξιφένης

90 Συχνότητα Εμφάνισης Καταγμάτων (%) RR 0.32* (95% CI = 0.13, 0.80) Pooled substudies Maricic M, et al.Arthritis Rheum. 2000;43(9 suppl):S % n=6n=19 *P=.01 Placebo N=2576 Raloxifene 60 mg/d N=2775 Επίδραση της Ραλοξιφένης στην Εμφάνιση Νέων Κλινικών Σπονδυλικών Καταγμάτων σε ένα Έτος

91 Ραλοξιφένη & Μαστός

92 Επίδραση της ραλοξιφένης στο διηθητικό καρκίνο του μαστού (MORE +CORE) 8 έτη N=7705 Randomized Participants in MORE Placebo (N=2576) Raloxifene (N=5129) ER+ER- Annual Rate (per 1000 women years) Rate Ratio 0.24 (95% CI = 0.15, 0.41) Rate Ratio 1.05 (95% CI = 0.43, 2.57) 76%76%

93 Effects of raloxifene on cardiovascular events & breast cancer in postmenopausal women: RUTH trial N Engl J Med 2006;355:125 n Προοπτική διπλή-τυφλή, placebo-controlled μελέτη n γυναίκες n ηλικία: >55 έτη (μέση ηλικία: 67.5 έτη) n 60 mg raloxifene / placebo n διάρκεια: 5.6 έτη κύριοι παράγοντες μελέτης: n καρδιοαγγειακό σύστημα: θάνατος από έμφραγμα & μη θανατηφόρο έμφραγμα n καρκίνος μαστού

94 RUTH trial Παράμετρος σχετικός κίνδυνος /1000 γυναίκες-έτη /1000 γυναίκες-έτη

95 Ραλοξιφένη: ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπόρωση (Τ-score  -2,5) με ή χωρίς σπονδυλικό κάταγμα. σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπενία χωρίς κλιμακτηριακά συμπτώματα ΠΡΟΣΟΧΗ : ΡΑΛΟΞΙΦΕΝΗ (8ετής χορήγηση) κινδύνου για καρκίνο μαστού

96 Τιμπολόνη Selective Tissue Estrogenic Activity Regulator (STEAR) των υποδοχέων  επιλεκτικοί ως προς τους ιστούς αγωνιστές των υποδοχέων της E 2 σε ορισμένους ιστούς πρίν τη σύνδεση με τους υποδοχείς  ενζυμικά συστήματα σε ορισμένους ιστούς πρίν τη σύνδεση με τους υποδοχείς

97 Τιμπολόνη n Πρόδρομη ουσία (συνθετικό στεροειδές) – χωρίς βιολογική δραστικότητα n Ενεργοί μεταβολίτες n SHBG ελεύθερης οιστραδιόλης & τεστοστερόνης 3α-ΟΗ-isomer 3β-ΟΗ-isomer Δ4-isomer (προγεστερονική & ανδρογονική δράση) } ΕRΕR } PR AR

98 Τιμπολόνη 3α-ΟΗ-τιμπολόνη3β-ΟΗ-τιμπολόνη Δ4-ισομερές Αναστολή ενζυματικής δραστικότητας  Μαστός ?? Επίδραση στον καρκίνο του μαστού ΕRΕR Oστά ρυθμό οστικής εναλλαγής οστική πυκνότητα Κόλπος βελτίωση στο κολπικό επιθήλιο ξηρότητας κόλπου δυσπαρεύνια PR ενδομήτριο ?? Επίδραση στο ενδομήτριο ΑRΑR εγκέφαλος Βελτίωση libido ήπαρ HDL SHBG ινωδολυτική δραστηριότητα

99 Τιμπολόνη & Εμμηνοπαυσιακά συμπτώματα Εξάψεις, νυχτερινοί ιδρώτες Ατροφία ουρογεννητικού συστήματος

100 Siseles et al., Maturitas 1995 Ελεγχος κλιμακτηριακών συμπτωμάτων αρχική Kupperman index Μήνες θεραπείας Τιμπολόνη Συνεχής oρμονική θεραπεία

101 Βελτίωση ξηρότητας κόλπου *p = vs baseline εβδομάδες Tibolone (n=218) E 2 /NETA (n=219) απούσα ελαφρά μέτρια * * * * * ** * Ξηρότητα κόλπου Hammar et al., Br J Obstet Gynaecol 1998

102 The effects of tibolone in older postmenopausal women N Engl J Med 2008;359:697 n Προοπτική διπλή-τυφλή, placebo-controlled μελέτη n 4538 γυναίκες n ηλικία: n BMD < ή < -2 & σπονδυλικό κάταγμα n 1.25 mg tibolone / placebo n διάρκεια: 34 μήνες κύριοι παράγοντες μελέτης: n καρδιοαγγειακό σύστημα: θάνατος από έμφραγμα & μη θανατηφόρο έμφραγμα n καρκίνος μαστού n κατάγματα

103 n Μείωση σπονδυλικών καταγμάτων (HR 0.55, 95% CI ) n Μείωση μη σπονδυλικών καταγμάτων (HR 0.74, 95% CI ) n Μείωση καρκίνου του μαστού (HR 0.32, 95% CI ) n Μείωση καρκίνου του παχέως εντέρου (HR 0.31, 95% CI ) n Αύξηση ΑΕΕ (HR 2.19, 95% CI ) διακοπή μελέτης n Δεν υπήρξαν διαφορές στα καρδιαγγειακά νοσήματα & τα θρομβοεμβολικά επεισόδια

104 Τιμπολόνη & Eνδομήτριο

105 Endometrial cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2005;365:1543 n women n aged years n Breast cancer primary prevention program using mammography n Inclusion in the trial: n Follow-up: an average of 3.4 years n cases of endometrial cancer

106 Endometrial cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2005;365:1543 relative risk (95%CI) P Estrogens only 1.45 ( ) 0.04 Continuous combined HT 0.71 ( ) Cyclic HT 1.05 ( ) 0.5 Tibolone 1.79 ( ) <0.0001

107 Τιμπολόνη n οστά, κολπικό επιθήλιο οιστρογονική δράση n Ενδομήτριο ??? προγεστερονική δράση n εγκέφαλος, ήπαρ ανδρογονική δράση n Μαστός αναστολή της δραστικότητας της σουλφατάσης & ασθενής αναστολή της δραστικότητας 17β- υδροξυστεροειδούς δεϋδρογενάσης αναστολή της μετατροπής της sulfate οιστρόνης σε 17β-οιστραδιόλη

108 σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με >12 μήνες από την ΤΕΡ Tιμπολόνη: ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ πρόληψη οστεοπόρωσης εμμηνοπαυσιακά συμπτώματα (εξάψεις, ατροφία ουρογεννητικού συστήματος ΌΧΙ σε περιεμμηνόπαυση < 12 μήνες από την ΤΕΡ

109 Φυτο - οιστρογόνα Plant derived estrogen-like substances Isoflavones Lignans Plant derived estrogen-like substances Isoflavones Lignans

110 Phytoestrogens in clinical practice: a review of the literature n Δεν υπάρχουν RCT που να δείχνουν ευεργετική επίδραση των φυτο- οιστρογόνων σε οστεοπορωτικά κατάγματα, καρδιαγγειακά νοσήματα & καρκίνο του μαστού n 5 μελέτες: Βελτίωση εμμηνοπαυσιακών συμπτωμάτων σε γυναίκες με ήπιου και μέτριου βαθμού εξάψεις n μετα-ανάλυση 21 μελετών: μείωση κινδύνου για καρκίνο του μαστού Tempfer et al. Fertil Steril 2007;87:1243

111 Soy protein, isoflavones & cardiovascular health n Μικρή μείωση της LDL (3%) / όχι επίδραση σε HDL, τριγλυκερίδια, λιποπρωτεϊνη (α) & αρτηριακή πίεση n Βελτίωση της ενδοθηλιο-εξαρτώμενης αγγειοδιαστολής (στις περισσότερες μελέτες) Circulation 2006;113:1034 Fertil Steril 2007;87:1243

112 Γυναίκες που χρειάζονται ορμονική θεραπεία n συμπτώματα εμμηνόπαυσης n πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια n ιατρογενής εμμηνόπαυση (ωοθηκεκτομία, ακτινοθεραπεία, χημειοθεραπεία) n διαταραχές εμμήνου ρύσεως > 6 μήνες (υποθαλαμική αμηνόρροια, υπερπρολακτιναιμία ) n add-back σε θεραπεία με GnRH Κalantaridou SN, Davis SR, Calis KA. Hormone therapy in women. In: Pharmacotherapy: A pathophysiologic approach (6 th ed). McGraw-Hill, Philadelphia, PA 2011

113 Aπόλυτες αντενδείξεις για ορμονική θεραπεία n Υποψία κύησης (σε πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια) n καρκίνος του μαστού n καρκίνος του ενδομητρίου n αδιάγνωστη κολπική αιμόρροια n ιστορικό θρομβοεμβολικής νόσου n στεφανιαία νόσος n ηπατική νόσος

114 Turgeon et al. Science 2004;304:1269

115 Proposed mechanism for the action of estradiol on the expression of antioxidant, longevity-related genes Vita et al. FEBS Letters 2005;579:2541

116 Συμπεράσματα (1) n Ορμονική θεραπεία υποκατάστασης θα πρέπει να χορηγείται για τη θεραπεία των εμμηνοπαυσιακών συμπτωμάτων (αγγειοκινητικά συμπτώματα & ατροφία του ουρογεννητικού συστήματος). n Χαμηλότερες δόσεις ορμονικής θεραπείας (σε σχέση με τις δόσεις που έχουν χρησιμοποιηθεί στο παρελθόν) θα πρέπει να χρησιμοποιούνται & για το μικρότερο δυνατό χρονικό διάστημα

117 Συμπεράσματα (2) n η συνεχής ορμονική θεραπεία υποκατάστασης με οιστρογόνα & προγεστερινοειδή τον κίνδυνο για καρδιαγγειακά & θρομβοεμβολικά επεισόδια από τον 1ο χρόνο χορήγησης n η συνεχής ορμονική θεραπεία υποκατάστασης με οιστρογόνα & προγεστερινοειδή τον κίνδυνο για καρκίνο του μαστού μετά από 5 έτη χορήγησης n η μονοθεραπεία με οιστρογόνα ΔΕΝ αυξάνει τον κίνδυνο για καρδιαγγειακά νοσήματα και καρκίνο του μαστού μετά από 6.8 έτη χορήγησης σε ασυμπτωματικές εμμηνοπαυσιακές γυναίκες

118 Συμπεράσματα (3) n Η ραλοξιφένη μπορεί να χορηγείται για την πρόληψη & τη θεραπεία της οστεοπόρωσης. n Η τιμπολόνη μειώνει τον κίνδυνο για κατάγματα & καρκίνο του μαστού.

119 Κίνδυνοι & Οφέλη n ηλικία n συμπτώματα εμμηνόπαυσης (εξάψεις, κολπική ατροφία κλπ) n ηλικία εμμηνόπαυσης n αίτιο εμμηνόπαυσης n χρονικό διάστημα εμμηνόπαυσης n προηγούμενη λήψη ορμονών n δοσολογία & οδός χορήγησης n συνυπάρχοντα νοσήματα NAMS Position Statement Menopause 2008;15:584

120 Εξατομίκευση Θεραπείας Συνεργασία ιατρού - ασθενούς

121 Συμπτώματα εμμηνόπαυσης? ΝΑΙ ΟΧΙ Αντενδείξεις για ορμονική θεραπεία? ΝΑΙ ΟΧΙ Ασυμπτωματικές γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο για οστεοπόρωση ασβέστιο & βιταμίνη D Άσκηση διφωσφονικά raloxifene tibolone ορμονική θεραπεία (<5 έτη) Γυναίκες με οστεοπόρωση ασβέστιο & βιταμίνη D με ραλοξιφένη διφωσφονικά, παραθορμόνη, ρανελικό στρόντιο καλσιτονίνη venlafaxine paroxetine clonidine gabapentin black cohosh Ορμονική θεραπεία tibolone Ετήσιος έλεγχος Αγγειοκινητικά συμπτώματα + ουρογεννητικά συμπτώματα Μόνο ουρογεννητικά συμπτώματα Κολπικά οιστρογόνα Ετήσιος έλεγχος Κalantaridou SN, Davis SR, Calis KA. Hormone therapy in women. In: Pharmacotherapy: A pathophysiologic approach. McGraw-Hill, Philadelphia, PA 2011

122 HRT για όλες τις γυναίκες Oχι HRT HRT για τις γυναίκες που τη χρειάζονται!

123 ευχαριστώ πολύ


Κατέβασμα ppt "Eμμηνόπαυση Σοφία Καλανταρίδου Τμήμα Γυναικολογικής Ενδοκρινολογίας Μαιευτική & Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Ιωαννίνων."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google