Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Ε. Αλεξοπούλου – Βραχνού Οπιοειδή και Καρκινικός πόνος.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Ε. Αλεξοπούλου – Βραχνού Οπιοειδή και Καρκινικός πόνος."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Ε. Αλεξοπούλου – Βραχνού Οπιοειδή και Καρκινικός πόνος

2 ΠΟΝΟΣ: κύριο σύμπτωμα των ασθενών της Παρηγορικής Φροντίδας Πόνος καρκινοπαθούς 0.1%-1% Χρόνιος μη καρκινικός πόνος 20% Πόνος καρκινοπαθούς 0.1%-1% Χρόνιος μη καρκινικός πόνος 20% Ατομική Κοινωνική Οικονομική Ατομική Κοινωνική Οικονομική αποσταθεροποίηση

3 Πόνος Καρκινοπαθούς καρκινοπαθών με μεταστατική νόσο κατά τη Θ μετά τη Θ μεσαίος - σοβαρός 52%-77% 64% 59% 33% 1/3 ΝΠ πόνος υποτροπή νέος καρκίνος 52 άρθρα (survivors)  Παράταση ζωής Καρκινοπαθούς Υποθεραπεία

4 Πόνος καρκινοπαθούς 100 ασθενείς: 303 διαφορετικές εντοπίσεις 100 ασθενείς: 81 παρουσίασαν > 2 είδη πόνου 34 παρουσίασαν > 4 είδη πόνου Twycross

5

6 Η μη αντιμετώπισή του αποτελεί εγκληματική αμέλεια Η μη αντιμετώπισή του αποτελεί εγκληματική αμέλεια Από το 1976 η ανακούφιση από τον πόνο αποτελεί βασικό δικαίωμα του ανθρώπου IASP

7 ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ Αντιμετώπιση ογκολογικού επείγοντος Εκτίμηση του πόνου από τον ασθενή – Καθολική εκτίμηση του πόνου Ενημέρωση – Σ τόχοι – Ε κπαίδευση Τροποποίηση του ουδού ανοχής (pain tolerance threshold): Αλλαγή τρόπου ζωής: προσαρμογή Αντιμετώπιση ογκολογικού επείγοντος Εκτίμηση του πόνου από τον ασθενή – Καθολική εκτίμηση του πόνου Ενημέρωση – Σ τόχοι – Ε κπαίδευση Τροποποίηση του ουδού ανοχής (pain tolerance threshold): Αλλαγή τρόπου ζωής: προσαρμογή Κοινωνική υποστήριξη Δραστηριότητα Βελτίωση ύπνου Ψυχόλογική υποστήριξη Κοινωνική υποστήριξη Δραστηριότητα Βελτίωση ύπνου Ψυχόλογική υποστήριξη

8 ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ Τροποποίηση Παθολογικής διαδικασίας: ΑΚΘ ΧΜΘ Ορμ/πεία Χειρ/κή Τροποποίηση αντίληψης του πόνου: Tens Βελονισμός Εναλλακτικές Θ. Διακοπή Παθολογικής αλγαισθητικής διαδικασίας: Φαρμακευτική αγωγή Αποκλεισμοί (περιφερικοί, κεντρικοί) Νευροτροποποίηση Νευροκαταστροφή Τροποποίηση Παθολογικής διαδικασίας: ΑΚΘ ΧΜΘ Ορμ/πεία Χειρ/κή Τροποποίηση αντίληψης του πόνου: Tens Βελονισμός Εναλλακτικές Θ. Διακοπή Παθολογικής αλγαισθητικής διαδικασίας: Φαρμακευτική αγωγή Αποκλεισμοί (περιφερικοί, κεντρικοί) Νευροτροποποίηση Νευροκαταστροφή Κατευθ/ριες Οδηγίες NCCN 2010 Κατευθ/ριες Οδηγίες WHO, EAPC 2012 Bennett M., IASP, Pain 2012 Κατευθ/ριες Οδηγίες NCCN 2010 Κατευθ/ριες Οδηγίες WHO, EAPC 2012 Bennett M., IASP, Pain 2012

9 15-20% παρεμβατική τεχνική Από το στόμα Oρθό Διαβλεννογόνια Διαδερμικά Από το στόμα Oρθό Διαβλεννογόνια Διαδερμικά 80-85% αναλγησία Φαρμακευτική Αγωγή: πρώτης γραμμής θεραπεία Γονιδιακή τροποποίηση (Ιοί) ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ

10 Φαρμακευτική Αγωγή: π ρώτης γραμμής θεραπεία του Καρκινικού Πόνου Φαρμακευτική Αγωγή: π ρώτης γραμμής θεραπεία του Καρκινικού Πόνου Οπιοειδή: φάρμακα πρώτης γραμμής Συνοδά φάρμακα: για την πρόληψη και αντιμετώπιση των ανεπιθύμητων δράσεων Συνοδά Αναλγητικά: ενισχύουν και συμπληρώνουν την δράση των οπιοειδών αποφυγή υπερδοσολογίας και ανεπιθύμητων δράσεων Οπιοειδή: φάρμακα πρώτης γραμμής Συνοδά φάρμακα: για την πρόληψη και αντιμετώπιση των ανεπιθύμητων δράσεων Συνοδά Αναλγητικά: ενισχύουν και συμπληρώνουν την δράση των οπιοειδών αποφυγή υπερδοσολογίας και ανεπιθύμητων δράσεων

11 Συνδυασμένη αναλγητική χημειοθεραπεία ή ευρέως φάσματος αναλγησία: Φάρμακα διάφορων κατη- γοριών μόνα τους ή σε συνδυασμό ανάλογα με το είδος του πόνου και την απάντηση του ασθενούς 1986 Cancer Pain Relief WHO, Geneva 1996 Cancer Pain Relief: with a guide to opioid availability. (2e), WHO, Geneva 2002 Rethinking Opioid Equivalence Pain Clinical Updates Vol x, No 4 Non-opioidsParacetamolNSAIDs COX -2αν. Opioids Codein (‘week’) Morphine (“strong”) Fentanyl (“strong”) Adjuvants Corticosteroids, antidepressants, anti-epileptics, NMDA-receptor- channel blockers, antispasmodics, muscle relaxants, bisphosphonates

12 ΟΠΙΟΕΙΔΗΟΠΙΟΕΙΔΗ

13 Οπιοειδή: Ιστορική Αναδρομή π.χ 460 π.χ 360 π.χ. 400 μ.χ – ος αι π.χ 460 π.χ 360 π.χ. 400 μ.χ – ος αι Μεσοποταμία Ιπποκράτης Μ. Αλέξανδρος το εισάγει σε Περσία – Ινδία Άραβες έμποροι το εισάγουν στην Κίνα Thomaς Sydenham: το όπιο είναι Δώρο του Θεού στον άνθρωπο Serturner, Γερμανός Φαρμ/γος απομο ν ώνει την Μορφίνη Φαιντανύλη Διαδερμικό σύστημα χορήγησης Φαιντανύλης Μεσοποταμία Ιπποκράτης Μ. Αλέξανδρος το εισάγει σε Περσία – Ινδία Άραβες έμποροι το εισάγουν στην Κίνα Thomaς Sydenham: το όπιο είναι Δώρο του Θεού στον άνθρωπο Serturner, Γερμανός Φαρμ/γος απομο ν ώνει την Μορφίνη Φαιντανύλη Διαδερμικό σύστημα χορήγησης Φαιντανύλης ΄86 Οπιοειδή:΄86 Οπιοειδή: φάρμακα πρώτης γραμμής για τον μέτριο και σοβαρό πόνο του Καρκίνου WHO

14 ΟπιοειδήΟπιοειδή Ενδογενή πεπτίδια - Εξωγενή Δρουν σε υποδοχείς Θέσεις υποδοχέων: Ανταγωνίζονται την διαδικασία Αλγαισθησίας (πόνος) Ενδογενή πεπτίδια - Εξωγενή Δρουν σε υποδοχείς Θέσεις υποδοχέων: Ανταγωνίζονται την διαδικασία Αλγαισθησίας (πόνος)  υπερνωτιαίοι σχηματισμοί (εγκέφαλος)  οπίσθια κέρατα Νωτιαίου Μυελού  περιφέρεια:  υπερνωτιαίοι σχηματισμοί (εγκέφαλος)  οπίσθια κέρατα Νωτιαίου Μυελού  περιφέρεια: Αρθρώσεις, έντερο, θέσεις φλεγμονής Αρθρώσεις, έντερο, θέσεις φλεγμονής

15 Υποδοχείς Οπιοειδών (συστ.G-prοt G0/1) 1973Βιοχημική περιγραφή τους μ (MOR):αναλγησία κ (KOR):αναπνευστική καταστολή δ (DOR):νωτιαία αναλγησία Ομόλογος υπ. ORL-1: ανοχή, υπεραλγησία 1973Βιοχημική περιγραφή τους μ (MOR):αναλγησία κ (KOR):αναπνευστική καταστολή δ (DOR):νωτιαία αναλγησία Ομόλογος υπ. ORL-1: ανοχή, υπεραλγησία μ1 μ2 μ1 μ2

16 Ανεπιθύμητες δράσεις Δυσκοιλιότητα (41%) Ναυτία – Έμετος (32% naive) Αναπν/κή κατ/λη (30% naive) Κεντρική κατ/λη Κνησμός Ξηροστομία Νευροτοξικότητα Δυσκοιλιότητα (41%) Ναυτία – Έμετος (32% naive) Αναπν/κή κατ/λη (30% naive) Κεντρική κατ/λη Κνησμός Ξηροστομία Νευροτοξικότητα Υπογοναδισμός Ανοσοκαταστολή Ανοχή/Υπεραλγία Εξάρτηση (Φυσική και Ψυχ/κή) Αύξηση του όγκου – Οστ. Μετ. – αγγειογέννεση (υπό έρευνα)* Υπογοναδισμός Ανοσοκαταστολή Ανοχή/Υπεραλγία Εξάρτηση (Φυσική και Ψυχ/κή) Αύξηση του όγκου – Οστ. Μετ. – αγγειογέννεση (υπό έρευνα)* Βραχεία χορήγηση Μακρά χορήγηση *Bortsov ’12 Farooqui ’07 Gupta ;02

17 ΑΝΟΧΗ: Η μετά από χρόνια χορήγηση οπιοειδούς, ελαττωμένη απάντηση σ’ αυτό. ΕΞΑΡΤΗΣΗ: Φυσική (σ. στέρησης): Παθολογικές εκδηλώσεις μετά από απότομη διακοπή ή χορήγηση ανταγωνιστή. Ψυχική: μιμείται τον εθισμό. ΕΘΙΣΜΟΣ: Παθολογική επιτακτική συστηματική χρήση οπιοειδούς με στόχο διάφορο της αναλγησίας Ψευδοεθισμός: ιατρογενής, εξέλιξη της νόσου. Σπάνια ασθενής με καρκίνο που πονούν παρουσιάζουν εθισμό και ψυχική εξάρτηση.

18 Τροποποιημένη συμπεριφορά υποδ. Οπιοειδών Ανάπτυξη ανταγωνιστικών μηχανισμών (π.χ. ενεργοποίηση του NMDA – υπ.) Αύξηση διεγερτικών νευροδιαβηβαστών στον Ν.Μ. – περιφέρεια Αύξηση νωτιαίας δινορφίνης Κατιούσα όδωση Τροποποιημένη συμπεριφορά υποδ. Οπιοειδών Ανάπτυξη ανταγωνιστικών μηχανισμών (π.χ. ενεργοποίηση του NMDA – υπ.) Αύξηση διεγερτικών νευροδιαβηβαστών στον Ν.Μ. – περιφέρεια Αύξηση νωτιαίας δινορφίνης Κατιούσα όδωση Ανοχή Υπεραλγία Πόνος σ. στέρησης Ανοχή Υπεραλγία Πόνος σ. στέρησης

19 Οδοί χορήγησης Οπιοειδών Από το στόμα (ΡΟ) Από το ορθό Ενδοφλέβια (IV) Υποδόρια (SC) Υπ ο γλ ώ σσ ια Διαρρινικά Διαπαρειακά Επισκληρ ι δ ίως Υπαραχνοειδώ ς Διαδερμικά Από το στόμα (ΡΟ) Από το ορθό Ενδοφλέβια (IV) Υποδόρια (SC) Υπ ο γλ ώ σσ ια Διαρρινικά Διαπαρειακά Επισκληρ ι δ ίως Υπαραχνοειδώ ς Διαδερμικά Κιτρική Φαινατνύλη Αντλία ± PCA Φαιντανύλη, Μπουπρενορφίνη Αν τ λ ί α ± PCA

20 ΟΠΙΟΕΙΔΗΟΠΙΟΕΙΔΗ ΑΣΘΕΝΗ Κωδεϊνη Διυδροκωδεϊνη Δεξτροπροποξυφαίνη Οξυκοδόνη (<20mg/ημ.) Υδροκοδόνη* Πεθιδίνη Πενταξοκίνη* ΤραμαδόληΑΣΘΕΝΗ Κωδεϊνη Διυδροκωδεϊνη Δεξτροπροποξυφαίνη Οξυκοδόνη (<20mg/ημ.) Υδροκοδόνη* Πεθιδίνη Πενταξοκίνη* Τραμαδόλη * Δεν κυκλοφορούν στην Ελλάδα

21 ΚωδεϊνηΚωδεϊνη Παρουσιάζει «φαινόμενο οροφής» ως προς την αναλγητική δράση Προσοχή στον συνδυασμό με Παρακεταμόλη Προσοχή σε ασθενείς με Νεφρική Αν/κεια Παρουσιάζει «φαινόμενο οροφής» ως προς την αναλγητική δράση Προσοχή στον συνδυασμό με Παρακεταμόλη Προσοχή σε ασθενείς με Νεφρική Αν/κεια

22 ΤραμαδόληΤραμαδόλη Ασθεν ή ς μ-αγωνιστή ς Αναστολέας επαναπρόσληψης σεροτονίνης – νορεπινε φ ρίνης Κύρια ανεπιθύμητη δράση, ο έμετος Μικρός κίνδυνος εξάρτησης Προσοχή στην συγχορήγηση με SSRI’s & SNRI’s και σε άτομα με επιληψία Δόση έναρξης: 50mg x 3 / ημ. Τιτλοποίηση: αυξ. κατά mg/ημ. σε διαιρεμένες δόσεις Μεγίστη δόση: 400mg/ημ., >75 ετών έως και 300mg Διατίθεται και σε δισκία συνδυασμού με Παρακεταμόλη Ασθεν ή ς μ-αγωνιστή ς Αναστολέας επαναπρόσληψης σεροτονίνης – νορεπινε φ ρίνης Κύρια ανεπιθύμητη δράση, ο έμετος Μικρός κίνδυνος εξάρτησης Προσοχή στην συγχορήγηση με SSRI’s & SNRI’s και σε άτομα με επιληψία Δόση έναρξης: 50mg x 3 / ημ. Τιτλοποίηση: αυξ. κατά mg/ημ. σε διαιρεμένες δόσεις Μεγίστη δόση: 400mg/ημ., >75 ετών έως και 300mg Διατίθεται και σε δισκία συνδυασμού με Παρακεταμόλη

23 ΟξυκοδόνηΟξυκοδόνη Εκλεκτικός μ & κ αγωνιστής Αδιευκρίνιστη ακόμη η φαρμακολογία της Προσοχή στην συγχ ο ρήγηση με παράγοντες που μεταβολίζονται μέσω του κυτοχρ. P450, 3A, 2D6 Διατίθεται σε δισκία σταθερού συνδυασμού με παρακεταμόλη (Οξυκ. 5mg, Παρακετ.325mg) Δόση έναρξης: 1 δισκίο x 4 / ημ. Τιτλοποίηση: αύξηση ανάλογη των αναγκών Μεγίστη δόση: της παρακεταμόλης Εκλεκτικός μ & κ αγωνιστής Αδιευκρίνιστη ακόμη η φαρμακολογία της Προσοχή στην συγχ ο ρήγηση με παράγοντες που μεταβολίζονται μέσω του κυτοχρ. P450, 3A, 2D6 Διατίθεται σε δισκία σταθερού συνδυασμού με παρακεταμόλη (Οξυκ. 5mg, Παρακετ.325mg) Δόση έναρξης: 1 δισκίο x 4 / ημ. Τιτλοποίηση: αύξηση ανάλογη των αναγκών Μεγίστη δόση: της παρακεταμόλης

24 Δεν συστήνονται Μεπεριδίνη Προποξυφαίνη Μικτοί αγωνιστές - ανταγωνιστές Μεπεριδίνη Προποξυφαίνη Μικτοί αγωνιστές - ανταγωνιστές Νευρο-νεφροτοξικοί Μεταβολίτες Φαιν. Οροφής σ. στέρησης Νευρο-νεφροτοξικοί Μεταβολίτες Φαιν. Οροφής σ. στέρησης

25 ΟΠΙΟΕΙΔΗΟΠΙΟΕΙΔΗ Μορφίνη Άμεσης απελευθέρωσης Βραδείας απελευθερωσης Ενέσιμη Σε σκόνη Σε υπόθετα* Υδρομορφόνη* Μεθαδόνη* Λεβοφρανόλη* Οξυμορφόνη* Μορφίνη Άμεσης απελευθέρωσης Βραδείας απελευθερωσης Ενέσιμη Σε σκόνη Σε υπόθετα* Υδρομορφόνη* Μεθαδόνη* Λεβοφρανόλη* Οξυμορφόνη* Ηρωίνη* Ναλμπουρφίνη* Βουτοφρανόλη* Μπουπρενορφίνη Φαιντανύλη Ενέσιμη Διαδερμική Διαβλεννογόνια Ηρωίνη* Ναλμπουρφίνη* Βουτοφρανόλη* Μπουπρενορφίνη Φαιντανύλη Ενέσιμη Διαδερμική Διαβλεννογόνια ΙΣΧΥΡΑ * Δεν κυκλοφορούν στην Ελλάδα

26 ΜορφίνηΜορφίνη Φάρμακ ο αναφοράς Μεγάλη εξοικείωση ειδικών – ασθενών Παγκόσμια διαθεσιμότητα Χαμηλό κόστος Φάρμακ ο αναφοράς Μεγάλη εξοικείωση ειδικών – ασθενών Παγκόσμια διαθεσιμότητα Χαμηλό κόστος

27 Είναι η Μορφίνη αναντικατάστατη; Καμία μετανάλυση 20% δεν απαντούν στην Μορφίνη - ανεπιθύμητες δράσεις Ενεργοί μεταβολίτες (M6G) – τοξικότητα σε Νεφρ. Ανεπ. Απροσδιόριστη έναρξη δράσης - μεγάλο εύρος δόσεων - ποικίλη απάντηση Καμία μετανάλυση 20% δεν απαντούν στην Μορφίνη - ανεπιθύμητες δράσεις Ενεργοί μεταβολίτες (M6G) – τοξικότητα σε Νεφρ. Ανεπ. Απροσδιόριστη έναρξη δράσης - μεγάλο εύρος δόσεων - ποικίλη απάντηση Cochrane systematic review μελέτες (3.500 ασθενείς) Cochrane systematic review μελέτες (3.500 ασθενείς) Mc Quay ’ 07

28 ΦαιντανύληΦαιντανύλη Συνθετικό π. της 4 ανιλιδοπιπεριδίνης Μικρό ΜΒ, λιπόφιλο, διέρχεται γρήγορα ΑΕ φραγμό Ισχυρός μ-αγωνιστής: x της Μορφίνη Δεν έχει ενεργούς μεταβολίτες – χορηγείται σε Νεφρική Ανεπάρκεια Καλύτερο profil ανεπιθύμητων δράσεων: Δυσκοιλιότητα: 66% < Μορφ. Ναυτία – έμετος: 23% < Μορφ. Βελτίωση ύπνου:10% > Μορφ. Πολλές φαρμακοτεχνικές μορφές (διαδερμικό σύστημα, υπογλώσσια, διαρρινικά, διαπαρειακά) Συνθετικό π. της 4 ανιλιδοπιπεριδίνης Μικρό ΜΒ, λιπόφιλο, διέρχεται γρήγορα ΑΕ φραγμό Ισχυρός μ-αγωνιστής: x της Μορφίνη Δεν έχει ενεργούς μεταβολίτες – χορηγείται σε Νεφρική Ανεπάρκεια Καλύτερο profil ανεπιθύμητων δράσεων: Δυσκοιλιότητα: 66% < Μορφ. Ναυτία – έμετος: 23% < Μορφ. Βελτίωση ύπνου:10% > Μορφ. Πολλές φαρμακοτεχνικές μορφές (διαδερμικό σύστημα, υπογλώσσια, διαρρινικά, διαπαρειακά)

29 Transdermal Delivery Systems

30 Πλεονεκτήματα της Διαδερμικής χορήγησης της Φαιντανύλης Καλή βιοδιαθεσημότητα λόγω παράκαμψης της Γαστρεντερικής Οδού Σταθερά ελεγχόμενα επίπεδα του φαρμάκου στο αίμα Τοποθέτηση ανά 3-2ημ (άνεση – ικανοποίηση ασθενούς) Παράκαμψη της «από του στόματος» χορήγησης (πολυφαρμακία – έμετοι) Δεν απαιτείται Νοσηλεία (ελάττωση κόστους ) Απαιτείται εκπαίδευση Δεν απαιτείται έγκριση Κρατικού Φορέα (π.χ. Νομαρχία) για τη Συνταγογράφιση του (έως 300γ) Καλή βιοδιαθεσημότητα λόγω παράκαμψης της Γαστρεντερικής Οδού Σταθερά ελεγχόμενα επίπεδα του φαρμάκου στο αίμα Τοποθέτηση ανά 3-2ημ (άνεση – ικανοποίηση ασθενούς) Παράκαμψη της «από του στόματος» χορήγησης (πολυφαρμακία – έμετοι) Δεν απαιτείται Νοσηλεία (ελάττωση κόστους ) Απαιτείται εκπαίδευση Δεν απαιτείται έγκριση Κρατικού Φορέα (π.χ. Νομαρχία) για τη Συνταγογράφιση του (έως 300γ)

31 ΜπουπρενορφίνηΜπουπρενορφίνη μ-αγωνιστής, ανταγωνιστής στους κ-υποδ Δεν παρουσιάζει φαινόμενο οροφής Δυνατότητα συγχορήγησης με άλλους μ-αγων. Αντιυπεραλγικές ιδιότητες (ΝΠ Πόνος) Κατάλληλο για ασθενείς σε αιμοδιάλυση Διατίθεται σε διαδερμικ ό επ ί θεμ α των 35γ/h, 52,5γ/h, 70γ/h Αλλαγή επιθέματος κάθε 3 ημ έ ρ ες 35γ/h Μπουπρ/νης  30-60mg M/ημ μ-αγωνιστής, ανταγωνιστής στους κ-υποδ Δεν παρουσιάζει φαινόμενο οροφής Δυνατότητα συγχορήγησης με άλλους μ-αγων. Αντιυπεραλγικές ιδιότητες (ΝΠ Πόνος) Κατάλληλο για ασθενείς σε αιμοδιάλυση Διατίθεται σε διαδερμικ ό επ ί θεμ α των 35γ/h, 52,5γ/h, 70γ/h Αλλαγή επιθέματος κάθε 3 ημ έ ρ ες 35γ/h Μπουπρ/νης  30-60mg M/ημ

32 Διπλή δράση στους μ και δ υποδ. NMDA ανταγωνιστής Απροσδιόριστη ΦΚ Χρήση μόνο από έμπειρους κλινικούς Διπλή δράση στους μ και δ υποδ. NMDA ανταγωνιστής Απροσδιόριστη ΦΚ Χρήση μόνο από έμπειρους κλινικούς ΜΕΘΑΔΟΝΗΜΕΘΑΔΟΝΗ Caraceni ‘12

33 Κανένα Οπιοειδές δεν υπερτερεί έναντι άλλου Κάθε Οπιοειδές δεν ταιριάζει σε όλους Υπάρχει το «άριστο» Οπιοειδές για κάθε ασθενή Κανένα Οπιοειδές δεν υπερτερεί έναντι άλλου Κάθε Οπιοειδές δεν ταιριάζει σε όλους Υπάρχει το «άριστο» Οπιοειδές για κάθε ασθενή EAPC rec ‘12

34 Νευροβιολογικοί Γενετικοί Ιατρικοί Δημογραφικοί Νευροβιολογικοί Γενετικοί Ιατρικοί Δημογραφικοί «άριστο οπιοειδές» παράγοντες APS ‘08 Slatkin ‘09 APS ‘08 Slatkin ‘09

35 Συνοδά Φάρμακα Αντιεμετικά Υπακτικά (προφυλακτική χορήγηση – δύσκολα αναπτύσσεται ανοχή) Αναπτ/κή Καταστολή (ναλοξόνη) Κεντρική Καταστολή (καφεϊνη, μεθυλφαινυδάτη) Ντελίριουμ (αλοπεριδόλη, ρισπεριδόνη) Κνησμός (ναλοξόνη, διφαινυλδραμίνη, προποφόλη) Αντιεμετικά Υπακτικά (προφυλακτική χορήγηση – δύσκολα αναπτύσσεται ανοχή) Αναπτ/κή Καταστολή (ναλοξόνη) Κεντρική Καταστολή (καφεϊνη, μεθυλφαινυδάτη) Ντελίριουμ (αλοπεριδόλη, ρισπεριδόνη) Κνησμός (ναλοξόνη, διφαινυλδραμίνη, προποφόλη) Φάρμακα που χορηγούνται για τις ανεπιθύμητες δράσεις των Οπιοειδών

36 Συνοδά αναλγητικά Προσοχή στην ηπατική λειτουργία 25 μελέτες σε καρκ/θείς (1 η 2 η 3 η βαθμ.) Μελέτες 1 δόσης NSAID  5-10mg Μορφ. Φαινόμενο οροφής Παρενέργειες Γ/Ε και Κ/Α σύστημα Σύγχ/ση με Μορφ. αναστέλλει την αυξ. του όγκου, αγγειογένεση, μεταστάσεις, ανοχή και υπεραλγία (προκλινικές μελ.) Συγχ/ση με Μορφ. σε Πόνο Οστ. Μετ. Ένδειξη στο ΝΠ πόνο καρκινοπαθούς «Να χορηγούνται στη μικρότερη δυνατή δόση, για βραχύ χρονικό διάστημα» Προσοχή στην ηπατική λειτουργία 25 μελέτες σε καρκ/θείς (1 η 2 η 3 η βαθμ.) Μελέτες 1 δόσης NSAID  5-10mg Μορφ. Φαινόμενο οροφής Παρενέργειες Γ/Ε και Κ/Α σύστημα Σύγχ/ση με Μορφ. αναστέλλει την αυξ. του όγκου, αγγειογένεση, μεταστάσεις, ανοχή και υπεραλγία (προκλινικές μελ.) Συγχ/ση με Μορφ. σε Πόνο Οστ. Μετ. Ένδειξη στο ΝΠ πόνο καρκινοπαθούς «Να χορηγούνται στη μικρότερη δυνατή δόση, για βραχύ χρονικό διάστημα» Παρακεταμόλη: ΜΣΑΦ : (ΝSAIDS) COX2-αν. : Παρακεταμόλη: ΜΣΑΦ : (ΝSAIDS) COX2-αν. : ΕΜΕΑ – AGS: (οδηγία) ΕΜΕΑ – AGS: (οδηγία)

37 Συνοδά αναλγητικά Αντιεπιληπτικά Ελαττώνουν τη νευρονική διέγερση – την απελευθέρωση νευροδιαβιβαστών – σταθεροποιητές μεμβράνης Γκαμπαπεντίνη: ― κατ/ση Μορφ.  ανοχή στον πόνο Πρεγκαμπαλίνη: Πρώτης γραμμής θεραπεία στον ΝΠ πόνο του Καρκινοπαθούς Αντιεπιληπτικά Ελαττώνουν τη νευρονική διέγερση – την απελευθέρωση νευροδιαβιβαστών – σταθεροποιητές μεμβράνης Γκαμπαπεντίνη: ― κατ/ση Μορφ.  ανοχή στον πόνο Πρεγκαμπαλίνη: Πρώτης γραμμής θεραπεία στον ΝΠ πόνο του Καρκινοπαθούς

38 Συνοδά αναλγητικά Αντικαταθλιπτικά Ενισχύουν την κατιούσα αναστολή -όδωση TCA: παρενέργειες σε υπερήλικες SSRIs: Προσοχή στην συγχορήγηση Ταμοξιφένης – υποτρ. Ca μαστού SNRIs: ντουλοξετίνη - βενλαφαξίνη ‒ καλύτερο profil ΑΔ ‒ ένδειξη στην περιφερική πολυνευροπάθεια (ΧΘ) Αντικαταθλιπτικά Ενισχύουν την κατιούσα αναστολή -όδωση TCA: παρενέργειες σε υπερήλικες SSRIs: Προσοχή στην συγχορήγηση Ταμοξιφένης – υποτρ. Ca μαστού SNRIs: ντουλοξετίνη - βενλαφαξίνη ‒ καλύτερο profil ΑΔ ‒ ένδειξη στην περιφερική πολυνευροπάθεια (ΧΘ)

39 Λοιπά Συνοδά Αναλγητικά Κορτικοστεροειδή Τοπικά Αναισθητικά NMDA – αντ. (κεταμίνη) Διφωσφωνικά Μυοχαλαρωτικά Κορτικοστεροειδή Τοπικά Αναισθητικά NMDA – αντ. (κεταμίνη) Διφωσφωνικά Μυοχαλαρωτικά

40 Κλίμακα Τιτλοποίηση Εναλλαγή Οπιοειδών Παροξυσμικός Πόνος Κλίμακα Τιτλοποίηση Εναλλαγή Οπιοειδών Παροξυσμικός Πόνος ΟπιοειδήΟπιοειδή

41 Οδηγία WHO, EAPC για την χορήγηση Οπιοειδών Οδηγία WHO, EAPC για την χορήγηση Οπιοειδών Με την κλίμακα (WHO) Με το ρολόϊ Από το στόμα ή διαδερμικά Τιτλοποίηση δόσης – δόση διάσωσης (16% συν. ημ. Δόσης) Αύξηση κατά 30-50% Μείωση κατά 15-20% Προσοχή σε ασθενείς με Νεφρική Ανεπάρκεια Αντιμετώπιση Παροξυσμικού Πόνου Επανεκτίμηση: Μετά από ΧΜΘ –ΑΚΘ κλπ Ο πόνος δεν ελέγχεται (>300mg M/ημ) Παρενέργειες Νευροπαθητικός πόνος Οστικές μεταστάσεις Με την κλίμακα (WHO) Με το ρολόϊ Από το στόμα ή διαδερμικά Τιτλοποίηση δόσης – δόση διάσωσης (16% συν. ημ. Δόσης) Αύξηση κατά 30-50% Μείωση κατά 15-20% Προσοχή σε ασθενείς με Νεφρική Ανεπάρκεια Αντιμετώπιση Παροξυσμικού Πόνου Επανεκτίμηση: Μετά από ΧΜΘ –ΑΚΘ κλπ Ο πόνος δεν ελέγχεται (>300mg M/ημ) Παρενέργειες Νευροπαθητικός πόνος Οστικές μεταστάσεις

42

43 Αναλγητική Κλίμακα τριών βαθμίδων WHO 1986 Αναλγητική Κλίμακα τριών βαθμίδων WHO χρόνια κλινική εμπειρία Ικανοποιητικός έλεγχος του μέτριου και σοβαρού πόνου καρκινοπαθούς (90%) WHO ’12, EAPC ’12 Επέκτασή της στον χρόνιο μη καρκινικό πόνο WHO ’10 Επέκτασή της στον νευροπαθητικό πόνο (Eisenberg et all ’06) 25 χρόνια κλινική εμπειρία Ικανοποιητικός έλεγχος του μέτριου και σοβαρού πόνου καρκινοπαθούς (90%) WHO ’12, EAPC ’12 Επέκτασή της στον χρόνιο μη καρκινικό πόνο WHO ’10 Επέκτασή της στον νευροπαθητικό πόνο (Eisenberg et all ’06)

44 Αναλγητική Κλίμακα: νεότερα δεδομένα EAPC rec ’12 Αναλγητική Κλίμακα: νεότερα δεδομένα EAPC rec ’12 Βασίζεται μόνο στην ένταση του πόνου και όχι στον υποκείμενο μηχανισμό Τα συνοδά αναλγητικά και οι αποκλεισμοί εφαρμόζονται σε όλες τις βαθμίδες Προσθήκη 4 ης βαθμίδας (Παρεμβατικές Τεχνικές) Χρόνος ικανής αναλγησίας 2 ης βαθμίδας: ημέρες Αναθεώρηση της 2 ης βαθμίδας (κλινική εκτίμηση) Εισαγωγή Οπιοειδών της 3 ης βαθμίδας στην 2 η (Οξυκοδόνη <20mg/ημ, Μ<30mg/ημ, φαιντανύλη TTS 12γ/h) Βασίζεται μόνο στην ένταση του πόνου και όχι στον υποκείμενο μηχανισμό Τα συνοδά αναλγητικά και οι αποκλεισμοί εφαρμόζονται σε όλες τις βαθμίδες Προσθήκη 4 ης βαθμίδας (Παρεμβατικές Τεχνικές) Χρόνος ικανής αναλγησίας 2 ης βαθμίδας: ημέρες Αναθεώρηση της 2 ης βαθμίδας (κλινική εκτίμηση) Εισαγωγή Οπιοειδών της 3 ης βαθμίδας στην 2 η (Οξυκοδόνη <20mg/ημ, Μ<30mg/ημ, φαιντανύλη TTS 12γ/h)

45

46 Τιτλοποίηση Οπιοειδούς Ταχύτητα τιτλοποίησης Ασθενής ελεύθερος Οπιοειδών (naïve) Ασθενής ήδη σε Οπιοειδή Ταχύτητα τιτλοποίησης Ασθενής ελεύθερος Οπιοειδών (naïve) Ασθενής ήδη σε Οπιοειδή

47 Τιτλοποίηση Οπιοειδών: 1Ασθενείς ελεύθεροι οπιοειδών a.Κωδεϊνη- Τραμαδόλη b.Χαμηλή δόση Μορφίνης (15-20mg/ημ.) c.Δεν χορηγούμε Μορφίνη 60mg ή Fent 25γ/lTTS 2Ασθενείς που λαμβάνουν Οπιοειδή της Β’ βαθμίδας a.Αρχίζουμε με Μορφίνη ρ.ο. 60mg ή Fent γ/lTTS (+RD) b.Χορηγούμε δόση διάσωσης (RD:5-15% M(iv)/15min-22-50%M (P.O)/2h c.Δεν υπάρχει διαφορά μεταξύ άμεσης-μακράς απελ/σης 3Ασθενείς που λαμβάνουν ήδη Οπιοειδή της Γ’ βαθμίδας a.Αυξ. δόσης κατά 30-50% - αυξ. συχν/τας χορήγησης b.Αλλαγή Οπιοειδούς – αλλαγή οδού c.Επανεκτίμηση πόνου, νόσου 4Ασθενείς με ανυπόφορο πόνο a.Γρήγορη τιτλοποίηση με Μορφ. IV b.Μετατροπή της συνολικής δόσης σε Ρ.Ο. (1/2.2-3:IV/P.O) c.Επί αποτυχίας επιστροφή στο 3 α). B) 1Ασθενείς ελεύθεροι οπιοειδών a.Κωδεϊνη- Τραμαδόλη b.Χαμηλή δόση Μορφίνης (15-20mg/ημ.) c.Δεν χορηγούμε Μορφίνη 60mg ή Fent 25γ/lTTS 2Ασθενείς που λαμβάνουν Οπιοειδή της Β’ βαθμίδας a.Αρχίζουμε με Μορφίνη ρ.ο. 60mg ή Fent γ/lTTS (+RD) b.Χορηγούμε δόση διάσωσης (RD:5-15% M(iv)/15min-22-50%M (P.O)/2h c.Δεν υπάρχει διαφορά μεταξύ άμεσης-μακράς απελ/σης 3Ασθενείς που λαμβάνουν ήδη Οπιοειδή της Γ’ βαθμίδας a.Αυξ. δόσης κατά 30-50% - αυξ. συχν/τας χορήγησης b.Αλλαγή Οπιοειδούς – αλλαγή οδού c.Επανεκτίμηση πόνου, νόσου 4Ασθενείς με ανυπόφορο πόνο a.Γρήγορη τιτλοποίηση με Μορφ. IV b.Μετατροπή της συνολικής δόσης σε Ρ.Ο. (1/2.2-3:IV/P.O) c.Επί αποτυχίας επιστροφή στο 3 α). B) Κλινικά Σενάρια S Mercadante Univ. of Palermo, 2009 Δεν υπάρχουν Κατευθυντήριες Οδηγίες Κλινική Οδηγία

48 1 mg / ml /min IV  επί 10’  εάν ο πόνος δεν ελέγχεται επανάληψη  τρείς φορές (α) εάν ο πόνος ελέγχεται  μετατροπή σε PO (β) ο πόνος δεν ελέγχεται  αυξ. σε 1,5 mg / ml /min IV κ.ο 1 mg / ml /min IV  επί 10’  εάν ο πόνος δεν ελέγχεται επανάληψη  τρείς φορές (α) εάν ο πόνος ελέγχεται  μετατροπή σε PO (β) ο πόνος δεν ελέγχεται  αυξ. σε 1,5 mg / ml /min IV κ.ο Τιτλοποίηση οπιοειδούς σε οξύ και μη ελεγχόμενο πόνο σε naïve ασθενείς πόνο σε naïve ασθενείς Τιτλοποίηση οπιοειδούς σε οξύ και μη ελεγχόμενο πόνο σε naïve ασθενείς πόνο σε naïve ασθενείς ΜορφίνηΜορφίνη συνολική ποσότητα: 2 /4ωρο τελευταία δόση: 2=ωριαία συνεχής χορήγηση συνολική ποσότητα: 2 /4ωρο τελευταία δόση: 2=ωριαία συνεχής χορήγηση

49 Α-Αυξ. κατά 30-50% της συνολικής ημερήσιας δόσης -Εάν απαιτείται συχνά RD  ο πόνος δεν ελέγχεται  αυξ. κατά % Yamagushi ‘13 ΒΠριν την αύξηση αναμένω 4-5 ημίσειες ζωές του οπιοειδούς ΓΣυντομεύω το μεσοδιάστημα χορήγησ η ς, σε “end of dose” αποτυχία Α-Αυξ. κατά 30-50% της συνολικής ημερήσιας δόσης -Εάν απαιτείται συχνά RD  ο πόνος δεν ελέγχεται  αυξ. κατά % Yamagushi ‘13 ΒΠριν την αύξηση αναμένω 4-5 ημίσειες ζωές του οπιοειδούς ΓΣυντομεύω το μεσοδιάστημα χορήγησ η ς, σε “end of dose” αποτυχία Αύξηση δόσης Οπιοειδούς σε ανθεκτικούς ασθενείς με μη ελεγχόμενο πόνο ΜορφίνηΜορφίνη

50  mg IV/15 min  σε 30’, δόση x 2 ή  2 mg IV/2 min  ανακούφιση  δόση/ 4ωρο  μετατροπή σε PO  mg IV/15 min  σε 30’, δόση x 2 ή  2 mg IV/2 min  ανακούφιση  δόση/ 4ωρο  μετατροπή σε PO Επανατιτλοποίηση: αφόρητος πόνος παρά την αύξηση του οπιοειδούς ΜορφίνηΜορφίνη P.O(NRS>8-10)P.O(NRS>8-10) P.O(NRS>5)P.O(NRS>5)  1,5 mg IV/10 min έως 30’  ίδια

51 51 ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΔΟΣΗΣ ΔΙΑΣΩΣΗΣ (R.D.) R.D.ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ Per OS 50% δόσης 4ώρου Ανά ώρα IV, SC 50% ωριαίας δόσης Κάθε λεπτά R.D.ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ Per OS (SR) 10% της 24ωρης δόσης ή 25-30% της τμηματικής (8ωρο ή 12ωρο) Κάθε 2-4 ώρες IV, SC 50% της ωριαίας δόσης Κάθε 2 ώρες Ιδεώδες αλλά όχι απαραίτητο είναι να χορηγείται το ίδιο Οπιοειδές σταθερά και για R.D. Το σκεύμασμα πρέπει να είναι άμεσης απόδοσης. Α. ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΠΕΡΙΟΔΟ ΤΙΤΛΟΠΟΙΗΣΗΣ Β. ΚΑΤΑ ΤΗ ΣΤΑΘΕΡΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ

52 52 ΕΝΑΛΛΑΓΗ ΟΠΙΟΕΙΔΩΝ Χρήσιμος θεραπευτικός χειρισμός όταν έχουμε: Εκδήλωση παρενεργειών Ανεπαρκή αναλγησία παρά την αύξηση δόσεων Αναγκαιότητα αλλαγής οδού χορήγησης Οικονομικοί λόγοι EAPC Recommendations ‘01

53 53 ΣΤΟΧΟΣ «Εξασφάλιση ικανοποιητικής αναλγησίας με τις λιγότερες δυνατές παρενέργειες (τοξικότητα) και ανεπιθύμητες δράσεις»

54 54 ΕΝΑΛΛΑΓΗ (rotation) ή ΜΕΤΑΤΡΟΠΗ (switch) ΟΠΙΟΕΙΔΟΥΣ Είναι η αντικατάσταση ενός ισχυρού οπιοειδούς λαμβανόμενου από το στόμα (π.χ. Μορφίνη) με ένα άλλο οπιοειδές της αυτής βαθμίδας τηρούμενης της ΙΣΟΑΝΑΛΓΗΣΙΑΣ βάσει πινάκων (true switch) ΑΛΛΑΓΗ ΟΔΟΥ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ : θεωρείται εναλλαγή κατ’επέκταση Προσοχή στην ατελή διασταυρούμενη ανοχή = δόση κατά 25-50% μικρότερη

55 55 ΙΣΟΑΝΑΛΓΗΤΙΚΗ ΔΟΣΗ (ED: equanalgesic dose) Η αναλογία δόσεων δύο οπιοειδών που απαιτείται, προκειμένου να έχουμε το αυτό αναλγητικό αποτέλεσμα ΙΣΟΑΝΑΛΓΗΤΙΚΟΣ ΛΟΓΟΣ (EDR: ratio) Συντελεστής μετατροπής

56

57 57 Ισοαναλγησία Μορφίνης ως προς τις οδούς χορήγησης P.O. P.R. S.C.I.V.E.D.I.T Epidural Dose : 1/10 P.O. 1/3 I.V., S.O. 1/3 I.V., S.O. Spinal Dose : 1/100 P.O. 1/30 I.V., S.C. 1/30 I.V., S.C. 1/10 E.D. 1/10 E.D.

58 58 Ισοαναλγησία Διαδερμικής Φαιντανύλης ως προς τη Μορφίνη & Κωδεϊνη Φαιντανύλη (IV) Μορφίνη (PO) Κωδεϊνη (PO) 25 γ/h 60 mg/ημ 200 mg/ημ 50 γ/h 120 mg/ημ 400 mg/ημ 75 γ/h 180 mg/ημ 600 mg/ημ 100 γ/h 240 mg/ημ 800 mg/ημ Μορφίνη (mg/24h) / Φαιντανύλη TTS mg/24h = 100/1 Μορφίνη (mg/24h) : 2 = Φαιντανύλη TTS (γ/h)

59 Μείωση κατά 50% επί 6 ώρες μετά την εφαρμογή του TTS Διακοπή IV χορήγησης μετά από 12 h Μείωση κατά 50% επί 6 ώρες μετά την εφαρμογή του TTS Διακοπή IV χορήγησης μετά από 12 h Λόγος 1/1 Μετατροπή IV Φαιντανύλης σε TTS

60 Εναλλακτικές οδοί χορήγησης Οπιοειδών ΡΟ  IV ή SC: IV = SC PO/IV ή SC =2-3/1 IV: ΡΟ  IV ή SC: IV = SC PO/IV ή SC =2-3/1 IV: δυσκαταποσία έμετος End of life δυσκαταποσία έμετος End of life ταχεία τιτλοποίηση αδύνατη ή SC χορήγηση (οίδημα, διατ/χές πήξης, μεγάλες δόσεις) ταχεία τιτλοποίηση αδύνατη ή SC χορήγηση (οίδημα, διατ/χές πήξης, μεγάλες δόσεις) EAPC rec ‘12

61 Νωτιαία χορήγηση Η νωτιαία χορήγηση οπιοειδών, σε συνδυασμό με Τοπικό Αναισθ/κο και Κλονιδίνη, συστήνεται όταν έχουμε ανεπαρκή έλεγχο του πόνου και παρενέργειες, παρά την ορθή χορήγηση Οπιοειδών από άλλες οδούς και την συγχορήγηση συνοδών αναλγητικών EAPC rec ‘12

62 Παροξυσμικός Πόνος Παροδικές εξάρσεις πόνου, μέτριας ή σοβαρής έντασης, σε έδαφος σταθερού πόνου, που κατά τα άλλα ελέγχεται, με Οπιοειδή. Χρόνος εγκατ/σης: » 3min Διάρκεια: >30min (64% επεισοδίων >30min, 87% <60min) Gomez-Batiste ’02 Συχνότητα: >4-6 επεισόδια / ημ. Παροδικές εξάρσεις πόνου, μέτριας ή σοβαρής έντασης, σε έδαφος σταθερού πόνου, που κατά τα άλλα ελέγχεται, με Οπιοειδή. Χρόνος εγκατ/σης: » 3min Διάρκεια: >30min (64% επεισοδίων >30min, 87% <60min) Gomez-Batiste ’02 Συχνότητα: >4-6 επεισόδια / ημ.

63 Οπιοειδή και BTcP Βραχείας δράσης (Short acting) Βραχείας δράσης (Short acting) Ταχείας Έναρξης (rapid onset) Ταχείας Έναρξης (rapid onset) Μορφίνη (Po, IV, SC + PCA Υδρομορφόνη (pain pen) Οξυκωδόνη Μεθαδόνη (SL) Μορφίνη (Po, IV, SC + PCA Υδρομορφόνη (pain pen) Οξυκωδόνη Μεθαδόνη (SL) IR Morf. Sulf. (iv, sc) Κιτρική Φαιντανύλη ‒ Διαπαρειακά (buccal) OTFC (Actiq) BFT (Fentora) ‒ Υπογλώσσια (SLingual) (Abstral) ‒ Διαπαρεικό ή υπογλώσσιο film FBSF (Onsolis) ‒ Διαρρινικά (INasal) Instanil (INF) Fentanyl in Pectin (FPNS) Σουλφαιντανύλη IR Morf. Sulf. (iv, sc) Κιτρική Φαιντανύλη ‒ Διαπαρειακά (buccal) OTFC (Actiq) BFT (Fentora) ‒ Υπογλώσσια (SLingual) (Abstral) ‒ Διαπαρεικό ή υπογλώσσιο film FBSF (Onsolis) ‒ Διαρρινικά (INasal) Instanil (INF) Fentanyl in Pectin (FPNS) Σουλφαιντανύλη

64 Τα Οπιοειδή είναι η θεραπεία «πρώτης γραμμής» του Καρκινικού πόνου Όλοι οι καρκινοπαθείς πρέπει να έχουν πρόσβαση στα Οπιοειδή Φραγμοί: -Επιστημονική άγνοια -Ελλιπής εκπαίδευση -Πολιτικές υγείας -Οικονομική πολιτική -θεσμοί Τα Οπιοειδή είναι η θεραπεία «πρώτης γραμμής» του Καρκινικού πόνου Όλοι οι καρκινοπαθείς πρέπει να έχουν πρόσβαση στα Οπιοειδή Φραγμοί: -Επιστημονική άγνοια -Ελλιπής εκπαίδευση -Πολιτικές υγείας -Οικονομική πολιτική -θεσμοί ΟΠΙΟΦΟΒΙΑΟΠΙΟΦΟΒΙΑ

65 Ευχαριστώ


Κατέβασμα ppt "Ε. Αλεξοπούλου – Βραχνού Οπιοειδή και Καρκινικός πόνος."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google