Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Λαπαροσκοπική κρυοθεραπεία νεφρικών όγκων: H εμπειρία ενός κέντρου αναφοράς Πρόδρομος Φιλίππου MD MA FEBU Bristol Urological Institute.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Λαπαροσκοπική κρυοθεραπεία νεφρικών όγκων: H εμπειρία ενός κέντρου αναφοράς Πρόδρομος Φιλίππου MD MA FEBU Bristol Urological Institute."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Λαπαροσκοπική κρυοθεραπεία νεφρικών όγκων: H εμπειρία ενός κέντρου αναφοράς Πρόδρομος Φιλίππου MD MA FEBU Bristol Urological Institute

2 Εισαγωγή: Η «αλλαγή παραδείγματος» στην αντιμετώπιση των νεφρικών όγκων   Η συχνότητα διάγνωσης μικρών νεφρικών όγκων διαχρονικά αυξάνεται Chow WH et al Cancer J 2008   Η μερική νεφρεκτομή ισοδύναμη ογκολογικά με τη ριζική νεφρεκτομή για ΝΚΚ σταδίου Τ1a Novick AC et al AUA Guidelines 2009   Τάση για διατήρηση του υγιούς νεφρικού παρεγχύματος (Nephron Sparing Surgery, NSS)   Η λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή είναι μια τεχνικά απαιτητική επέμβαση   Αναζήτηση για εναλακτικές τεχνικές (ειδικά για ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου)

3 Μέθοδοι «θερμικής καταστροφής» του όγκου (ablation): «Κρύο ή ζέστη»  Κρυοθεραπεία (ή Κρυοχειρουργική)  Ραδιοσυχνότητες (Radio-Frequency Ablation, RFA)  Εστιασμένοι Yπερήχοι (High-Intensity Focused Ultrasound, HIFU)

4 Βασικές αρχές κρυοθεραπείας Σημεία-κλειδιά:   Φαινόμενο Joule-Thompson   Ροή αερίου διαμέσου της μικρής διαμέτρου οπής των ειδικών βελόνων, μετάβασή του από την υγρή στην αέριο κατάσταση, ταχεία ψύξη και σχηματισμός σφαίρας πάγου   Ταχεία ψύξη   Βραδεία επαναθέρμανση   Επανάληψη κύκλου ψύξης-επαναθέρμανσης   Αργόν για ψύξη, Ήλιον για επαναθέρμανση

5 Βασικές αρχές κρυοθεραπείας   Θερμοκρασίες στην κορυφή της βελόνης: -140 έως -190°   Για πρόκληση κυτταρικού θανάτου απαιτούνται θερμοκρασίες της τάξης των -40°   Σε απόσταση 3.1 χιλ. από το όριο της σφαίρας πάγου, οι θερμοκρασίες είναι της τάξεως των -20°   Για πλήρη καταστροφή των καρκινικών κυττάρων, το ορατό όριο της σφαίρας πάγου πρέπει να απέχει 1 εκ. από το μακροσκοπικό όριο του όγκου

6 Βασικές αρχές κρυοθεραπείας   Σχηματισμός εξωκυττάριου πάγου   ‘Κυτταρική αφυδάτωση’   Βλάβη από ‘φαινόμενο διαλύματος’ (δεν είναι πάντοτε θανατηφόρος)   Σχηματισμός ενδοκυττάριου πάγου   Άμεση κυτταρική κάκωση (πάντοτε θανατηφόρος)  Βλαβη στη μικροκυκλοφορία  Ισχαιμία λόγω θρόμβωσης + Πρόσθετη βλάβη από επαναθέρμανση (επανασχηματισμός κρυστάλλων) + Διέγερση οδών της κυταρικής απόπτωσης (?)

7 Ιστορική αναδρομή   1995 – 1 η εφαρμογή της (ανοικτής) κρυοθεραπείας από τους Uchida και συν (4 ασθενείς με μΝΚΚ)   1996 – Delworth και συν, ανοικτή κρυοθεραπεία σε 2 ασθενείς με μονήρη νεφρό   1998 – Cleveland clinic, 1 η κλινική εφαρμογή Λαπαροσκοπικής Κρυοθεραπείας (n=10)   2001 – Singleton and Sewell, 1 η σειρά διαδερμικής κρυοθεραπείας υπο απεικονιστική καθοδήγηση (n=20)

8 Ενδείξεις   Ταξινόμηση ασθενών σε κατηγορίες: Απόλυτες ενδείξεις   Μονήρης νεφρός   Αμφοτερόπλευροι όγκοι   Πολυεστιακοί όγκοι   Ασθενείς με vHL   Προϋπάρχουσα νεφρική νόσος (ανάγκη για ΑΚ μετά τη νεφρεκτομή) Σχετικές ενδείξεις   Προϋπάρχουσα νεφρική νόσος, χωρίς ανάγκη για ΑΚ   Σημαντικές συνοδές παθήσεις Aνατομικές ενδείξεις   Τεχνικές δυσκολίες για μερική νεφρεκτομή Προτίμηση του ασθενούς

9 Κατευθυντήριες οδηγίες EAU 2012 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ  Μικρές ασυμπτωματικές βλάβες που εντοπίζονται στο νεφρικό φλοιό  Ασθενείς με γενετικά σύνδρομα που προδιαθέτουν σε ανάπτυξη πολλαπλών ΝΚΚ  Ασθενείς με αμφοτερόπλευρους όγκους  Ασθενείς με μονήρη νεφρό ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ  Προσδόκιμο επιβίωσης < 1 έτους  Πολλαπλές μεταστάσεις  Μικρή πιθανότητα επιτυχίας λόγω μεγέθους (>3 εκ.) ή εντόπισης του όγκου (κοντά σε νεφρική πύλη, ουρητήρα ή πυελοκαλυκικό σύστημα) ΑΠΟΛΥΤΕΣ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ  Διαταραχή πηκτικότητας η οποία δεν έχει διορθωθεί  Σοβαρές συνυπάρχουσες παθήσεις

10 Τεχνική: Τεχνική: Διαδερμική Vs. Λαπαροσκοπική κρυοθεραπεία   Παράμετροι που συνυπολογίζονται:  Η διαπεριτοναϊκή (Vs οπισθοπεριτοναϊκή) προσπέλαση είναι εφικτή σε όγκους κάθε εντόπισης και εξασφαλίζει μεγαλύτερο χώρο εργασίας  Η λαπαροσκοπική (Vs διαδερμική) προσπέλαση εξασφαλίζει άμεση επισκόπηση της βλάβης και διευκολύνεται από τη χρήση διεγχειρητικής υπερηχοτομογραφίας σε πραγματικό χρόνο  Εντόπιση του όγκου  Συνυπάρχουσες παθήσεις-χειρουργικός κίνδυνος  Αντενδείξεις για λαπαροσκοπική- διαπεριτοναϊκή προσπέλαση (πχ προηγούμενη λαπαροτομή)

11 Τεχνική: Διεγχειρητική Υπερηχοτομογραφία Επιτρέπει:   Επιβεβαίωση της συμπαγούς φύσης της βλάβης   Αναγνώριση όγκων που είναι κυρίως ενδοφυτικοί   Ακριβής τοποθέτηση των κρυοβελόνων   Παρακολούθηση της εξέλιξης της σφαίρας πάγου σε πραγματικό χρόνο (real time)

12 Τεχνική: Διεγχειρητική βιοψία τόυ όγκου   Απαραίτητος χειρουργικός χρόνος πριν την κρυοθεραπεία   Τοποθέτηση βελόνας Trucut υπό άμεση επισκόπηση μέσω ενός λαπαροσκοπικού trocar   3-4 ιστοτεμάχια για ιστοπαθολογική εξέταση   Μεγαλύτερος αριθμός ιστοτεμαχίων συσχετίζεται με μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια της διεγχειρητικής βιοψίας Kramer et al J Endourol 2009

13 Τεχνική λαπαροσκοπικής κρυοθεραπείας   Τοποθέτηση λεπτών βελόνων κρυοθεραπείας υπό άμεση όραση (Galil Medical, Tel Aviv, Israel)   Τοποθέτηση βελόνων μέτρησης θερμοκρασίας στα όρια του όγκου   Ψύξη με χρήση αέριου Αργού, με στόχο θερμοκρασίες της τάξης των C   Χρόνος ψύξης 10’   Παθητική κυρίως επαναθέρμανση (ή ενεργητική με χρήση αερίου Ηλίου)   Επανάληψη του κύκλου ψύξης-επαναθέρμανσης

14 Μετεγχειρητική παρακολούθηση 4 εβδομάδες 3 μήνες 12 μήνες Ορισμός: Απουσία σκιαγραφικής ενίσχυσης

15 Σκοπός της μελέτης: H εμπειρία του Bristol Urological Institute Να παρουσιαστούν τα περιεγχειρητικά, μεσοπρόθεσμα ογκολογικά και λειτουργικά αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής κρυοθεραπείας 3 ης γενεάς, σύμφωνα με την εμπειρία ενός περιφερικού κέντρου αναφοράς του Ηνωμένου Βασιλείου

16 Ασθενείς και Μέθοδοι   Αύγουστος 2005-Ιούλιος 2011   Προοπτική καταγραφή δημογραφικών και κλινικών παραμέτρων σε βάση δεδομένων   Προεγχειρητική απεικόνιση με CT ή MRI (όγκοι με σκιαγραφική ενίσχυση)   Ένδειξη για ΛαπΚρυο μετά από σταδιοποίηση (Τ1α) και εκτίμηση του χειρουργικού κινδύνου (ASA και Charlson Score)   ΛαπΚρυο με βελόνες 17G (Seednet Gold System ΤΜ, Galil)   Μετεγχειρητική παρακολούθηση:   Iστορικό, φυσική εξέταση και νεφρική λειτουργία   CT/MRI με ΕΦ σκιαγραφικό σε 3 μήνες-12 μήνες και ακολούθως ανά έτος

17 Αποτελέσματα: Προεγχειρητικά δημογραφικά και κλινικά δεδομένα Αριθμός ασθενών80 Αριθμός όγκων8787 Ηλικία (έτη)Μέση ηλικία: 65.4 έτη Εύρος: 36 – 89 έτη Φύλο58 άνδρες 22 γυναίκες Μονήρης νεφρός21 (26.3%) Μέγιστη διάμετρος όγκου (mm)Μέση: 29.2 mm Εύρος: 12 – 53 mm Δείκτης Μάζας ΣώματοςΜέση τιμή:28.3 kg/m 2

18 Αποτελέσματα: Περιεγχειρητικά δεδομένα ASA score1: 11 (13.8%) 2: 36 (45.0%) 3: 33 (41.2%) ΠροσπέλασηΔιαπεριτοναϊκή: 73 Οπισθοπεριτοναϊκή: 7 Χειρουργικός χρόνος (min)Μέση τιμή: 84.9 λεπτά Διεγχειρητική απώλεια αίματος<100 mL: 76 (95%) Ανάγκη για μετάγγιση αίματος1 (1.2%) Διάρκεια νοσηλείας Μέση τιμή: 2.3 ημέρες (1-22)

19 Αποτελέσματα: Περι- και μετεγχειρητικές επιπλοκές (<28 ημέρες) Ουρολογικές (6/80, 7.5%)ΑριθμόςΠεριγραφή-έκβαση Σχηματισμός αποστήματος2/801xΠερινεφρικό (Διαδερμική παροχέτευση) 1xΣπληνός (Διαδερμική παροχέτευση) Περινεφρική συλλογή2/80Διαδερμική παροχέτευση Διαφυγή ούρων1/80Τοποθέτηση ουρητηρικού ενδονάρθηκα (pigtail stent) Αιμορραγία1/80Εκλεκτικός εμβολισμός Μη-Ουρολογικές (9/80, 11.35%)ΑριθμόςΠεριγραφή-έκβαση Ειλεός5/80Συντηρητική αντιμετώπιση Κάκωση εντέρου1/80Λαπαροτομή και χειρουργική αποκατάσταση ΟΕΜ1/80 ΠΕ1/80 Λοίμωξη αναπνευστικού1/80

20 Νοσηρότητα και μετεγχειρητικές επιπλοκές   Η Λαπ. Κρυοθεραπεία (Vs Λαπ. Μερ. Νεφρεκτομή) συνοδεύεται από μικρότερη απώλεια αίματος, βραχύτερη διάρκεια νοσηλείας και μικρότερη συχνότητα μείζονων επιπλοκών (10.2% Vs 19.2%)Κlatte T et al. Eur Urol 2011 Μείζονες ουρολογικές επιπλοκές (<5%)  Αιμορραγία (+/- μετάγγιση)  Διαφυγή ούρων  Σχηματισμός αποστήματος  Απώλεια νεφρικής μονάδας  Οξεία ή Χρόνια νεφρική δυσλειτουργία  Μετατροπή σε ανοικτή κρυοθεραπεία ή ανοικτή νεφρεκτομή (<5%) Μη-ουρολογικές επιπλοκές (3-5%) • Κάκωση ή απόφραξη εντέρου  ΕΒΦΘ/ΠΕ  Καρδιαγγειακές επιπλοκές  Λοίμωξη αναπνευστικού

21 Η ευρωπαϊκή πολυκεντρική εμπειρία (n=144) (Laguna MP et al. Eur Urol 2009)

22 Αποτελέσματα: Ιστολογικά δεδομένα Ιστολογική διάγνωσηΠαρούσα μελέτη Laguna et al (5 European centres, n=144) Aruna et al (Cleveland Clinic, n=340) ΝΚΚ58/87 (66.7%)65.8%69% Διαυγοκυτταρικό48/58 (82.6%) Χρωμόφιλο/Θηλώδες7/58 (12.1%) Χρωμόφοβο3/58 (5.2%) Ογκοκύτωμα15/87 (17.2%)11.8%13% Αγγειομυολίπωμα5/87 (5.7%)3.3%0.9% Μη-διαγνωστική βιοψία9/87 (10.3%)15%

23 Μεσοπρόθεσμα ογκολογικά αποτελέσματα Διάρκεια παρακολούθησης (μήνες) Μέση: 29.9 μήνεςΕύρος: 6-64 μήνες Αριθμός θανάτων4/80 (5%)Κανένας θάνατός λόγω υποκείμενης κακοήθειας Τοπική υποτροπή/υπολειπόμενη νόσος 3/80 (3.8%)Χρόνος υποτροπής: 3/12/12 μήνες Ασθενείς ελέυθεροι υποτροπής 77/80 (96.2%) Υποτροπές σε περιοχικούς λεμφαδένες/Μεταστατική νόσος -

24 Συγκριτικά ογκολογικά αποτελέσματα Μέση διάρκεια παρακολούθησης Συχνότητα υποτροπής Επιβίωση ειδική της νόσου Παρούσα μελέτη (n=80) 30 μήνες4%100% Αron et al, Clev Clinic (n=340) 95 μήνες3.6%92% (5ετής)/83% (10ετής) Lawatsch et al, Wisconsin (n=59) 26.8 μήνες3.4%N/Α Laguna et al, AMC (n=92) 30.2 μήνες7.6%100%

25 Μια κριτική ματιά στα διαθέσιμα τεκμήρια

26  Απουσία τεκμηρίων επιπέδου I (αναδρομικές μη συγκριτικές μελέτες) (?)  Μικρότερη διάρκεια μετεγχειρητικής παρακολούθησης σε σειρές ΛαπΚρυο (Vs μερική νεφρεκτομή) (?)  Προεγχειρητική γνώση της ιστολογίας του όγκου και «υπερθεραπεία» (?)  Ορισμός της υποτροπής (απεικόνιση Vs επαναληπτική βιοψία) (?)  Αντιμετώπιση της υποτροπής μετά από ΛαπΚρυο (?)  Διατήρηση νεφρικής λειτούργίας (?)  Παρακολούθηση των μικρών ασυμπτωματικών νεφρικών όγκων (?)

27

28 Συμπεράσματα   Η ΛαπΚρυο είναι μια ασφαλής ελάχιστα-επεμβατική μέθοδος αντιμετώπισης μικρών νεφρικών όγκων   Η συχνότητα των ουρολογικών και μη-ουρολογικών επιπλοκών μετά από ΛαπΚρυο είναι χαμηλή   Σε μεσοπρόθεσμο ορίζοντα, τα ογκολογικά αποτελέσματα της ΛαπΚρυο είναι ικανοποιητικά   Παρακολούθηση σε βάθος χρόνου είναι απαραίτητη για να διαφανεί η ογκολογική αποτελεσματικότητα της ΛαπΚρυο σε σχέση με άλλες μεθόδους

29 Σας ευχαριστώ!


Κατέβασμα ppt "Λαπαροσκοπική κρυοθεραπεία νεφρικών όγκων: H εμπειρία ενός κέντρου αναφοράς Πρόδρομος Φιλίππου MD MA FEBU Bristol Urological Institute."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google