Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Σκιαγραφικά υλικά – Εναλλακτικά μέσα για νεφροπαθείς – Εναλλακτική απεικόνιση για νεφροπαθείς – Αγγειογραφία CO 2 Μ.Μαδεμλή Επιστημονική Συνεργάτης Β’

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Σκιαγραφικά υλικά – Εναλλακτικά μέσα για νεφροπαθείς – Εναλλακτική απεικόνιση για νεφροπαθείς – Αγγειογραφία CO 2 Μ.Μαδεμλή Επιστημονική Συνεργάτης Β’"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Σκιαγραφικά υλικά – Εναλλακτικά μέσα για νεφροπαθείς – Εναλλακτική απεικόνιση για νεφροπαθείς – Αγγειογραφία CO 2 Μ.Μαδεμλή Επιστημονική Συνεργάτης Β’ Εργαστήριο Ακτινολογίας

2 Ενδοφλέβια σκιαγραφικά μέσα  Ιωδιούχα : Υπολογιστική Αγγειογραφία (CTA), Ψηφιακή Αφαιρετική Αγγειογραφία (DSA)  Χηλικές ενώσεις γαδολινίου : Μαγνητική Αγγειογραφία (MRA)  Διοξείδιο άνθρακα CO 2 : Ψηφιακή Αφαιρετική Αγγειογραφία (DSA)  Μικροφυσαλίδες: Υπερηχοτομογραφία (CEUS)

3 Ιωδιούχα σκιαγραφικά μέσα

4 Ιωδιούχα ενδοφλέβια σκιαγραφικά μέσα  Υδατοδιαλυτά, εξωκυττάρια σκιαγραφικά μέσα με βάση ιώδιο  Το ιώδιο λόγω του υψηλού του ατομικού αριθμού (Z=53) απορροφά τις ακτίνες Χ και εμφανίζει σταθερή χημική δομή με το δακτύλιο του βενζολίου  Διαχέονται στον εξωκυττάριο χώρο  Λόγω της τοξικότητάς του, για την ενδοφλέβια χορήγηση του, χρησιμοποιείται μαζί με μία οργανική ένωση πολύ χαμηλής τοξικότητας  Μοριακή δομή: τρι-ιωδιωμένος δακτύλιος βενζολίου  Ιονικά, Μη-ιονικά, Μονομερή, Διμερή

5 Φυσικοχημικές ιδιότητες • Φαινόμενο ώσμωσης Το φαινόμενο της παθητικής διάχυσης των μορίων του διαλύτη ενός διαλύματος, από μια περιοχή χαμηλής συγκέντρωσης διαλυμένης ουσίας σε περιοχή μεγαλύτερης συγκέντρωσης, μέσω μιας ημιδιαπερατής μεμβράνης • Ωσμωτική πίεση Η υδροστατική πίεση η οποία απαιτείται να εφαρμοσθεί επί της πλευράς του πυκνότερου διαλύματος για να αντισταθμισθεί το φαινόμενο της ώσμωσης • Ωσμωτικότητα (osmolarity) Ωσμωτικότητα ενός διαλύματος είναι η συγκέντρωση ωσμωτικά δραστικών σωματιδίων ανεξάρτητα από το είδος της ουσίας. Μετράται σε ωσμώλια ανά λίτρο (osm/L). Η μονάδα αφορά όγκο, και ο όγκος εξαρτάται από τη θερμοκρασία και από το χώρο που κατέχουν οι διαλυμένες ουσίες

6 Φυσικοχημικές ιδιότητες ΕΦ χορηγούμενων ιωδιωμένων υδατοδιαλυτών μέσων σκιαγραφικής αντίθεσης Ωσμωμοριακότητα (osmolality) Ωσμωμοριακότητα ενός διαλύματος ορίζεται από τον αριθμό των μορίων-σωματιδίων /Kg διαλύτη (mOsm/kg H 2 O)  εξαρτάται από τη μάζα του διαλύτη  ελαττώνεται όσο αυξάνει ο αριθμός των ατόμων του ιωδίου προς τα στοιχεία στο διάλυμα  δεν εξαρτάται από την θερμοκρασία (σε αντίθεση με την ωσμωτικότητα)  δεν εξαρτάται από το μοριακό βάρος της διαλυμένης ουσίας Ισοωσμωτικό διάλυμα Το διάλυμα που έχει ωσμωμοριακότητα ίση με του πλάσματος του αίματος (290mosm/Kg). Αντίστοιχα υπάρχουν τα υπερ- και υποωσμωτικά διαλύματα  Η ωσμωμοριακότητα των ιωδιωμένων ΣΜ είναι μεγαλύτερη από του πλάσματος

7 Επιδράσεις υψηλής ωσμωμοριακότητας  Παθητική μεταφορά υγρών από ενδοκυττάριο στον εξωκυττάριο/ ενδαγγειακό χώρο  αφυδάτωση κυττάρων και αύξηση του εσωτερικού τους ιξώδους  απώλεια το φυσιολογικό του σχήμα και της φυσιολογικής τους λειτουργίας  αφυδάτωση ερυθρών αιμοσφαιρίων  ανοξία των ιστών  καταστροφή του ενδοθηλίου των αγγείων  απελευθέρωση αγγειοκινητικών ουσιών (λευκοτριένες, ισταμίνη και προσταγλαδίνες, βραδυκινίνη, ενεργοποίηση συμπληρώματος και του παράγοντα πήξης VII)

8 Επιδράσεις υψηλής ωσμωμοριακότητας  αιμοδυναμικές διαταραχές (αύξηση κυκλοφορούντος όγκου αίματος  αγγειοδιαστολή, ελάττωση περιφερικών αντιστάσεων  ελάττωση Α.Π.)  διαταραχές καρδιακής λειτουργίας (  όγκου παλμού, αρνητική ινότροπο δράση και αρρυθμίες)  βλάβη αιματοεγκεφαλικού φραγμού  διούρηση, αφυδάτωση  αίσθημα θερμότητας, ερυθρότητα  πόνο

9 Φυσικοχημικές ιδιότητες ΕΦ χορηγούμενων ιωδιωμένων υδατοδιαλυτών μέσων σκιαγραφικής αντίθεσης Γλοιότητα Γλοιότητα  το μέτρο της αντίστασης ροής του ΣΜ στο πλάσμα του αίματος. Μετράται σε millipascal x sec (mPa X s)  εξαρτάται άμεσα από την Θ 0 C, από το ΜΒ, το μέγεθος και το σχήμα των μορίων και τον αριθμό των υδροξυλίων στο μόριο, σχετίζεται με τη συγκέντρωση του διαλύματος Χαμηλή γλοιότητα Χαμηλή γλοιότητα  αύξηση ρυθμού χορήγησης  αποφυγή προβλημάτων από τη μικροκυκλοφορία  ελάττωση εμφάνισης αλλεργικών αντιδράσεων  χορηγώντας τα σκιαγραφικά στη θερμοκρασία του σώματος (37 0 C) η γλοιότητα ελαττώνεται σε ποσοστό > 50%  τα διμερή μέσα σκιαγραφικής αντίθεσης έχουν υψηλότερη γλοιότητα από τα μονομερή (με μικρότερο μόριο)

10 Φυσικοχημικές ιδιότητες ΕΦ χορηγούμενων ιωδιωμένων υδατοδιαλυτών μέσων σκιαγραφικής αντίθεσης Υδροφιλία-Υδατοδιαλυτότητα •εξαρτάται άμεσα από τον αριθμό των υδροξυλίων στο μόριο •τα υδροξύλια στο μόριο των μη ιονικών μέσων σκιαγραφικής αντίθεσης ελαττώνουν την ικανότητα σύνδεσής τους με τις πρωτείνες του πλάσματος, καθιστώντας τα περισσότερο αδρανή  τα ενδοφλεβίως χορηγούμενα μέσα σκιαγραφικής αντίθεσης πρέπει να είναι εξαιρετικά υδατοδιαλυτά, ώστε να αποφεύγεται η κρυσταλλοποίησή τους μέσα στις σύριγγες ή τα αγγεία του σώματος

11 Συγκέντρωση ιωδίου  Η συγκέντρωση του ιωδίου καθορίζεται από τον αριθμό μορίων του ιωδίου σε mg ανά ml του διαλύματος (mg/ml)  Καθορίζει την ακτινοσκιερότητα του ΣΜ και είναι ανάλογη αυτής  Η υψηλή συγκέντρωση του ΣΜ αυξάνει τις πιθανότητες ανεπιθύμητων ενεργειών Φυσικοχημικές ιδιότητες ΕΦ χορηγούμενων ιωδιωμένων υδατοδιαλυτών μέσων σκιαγραφικής αντίθεσης

12 • Ιονικά μέσα σκιαγραφικής αντίθεσης  Τα ιονικά σύμπλοκα (άλατα) σε διάλυμα διασπώνται σε ανιόντα - και κατιόντα + και κάθε διαλυμένο μόριο αποδίδει δύο σωματίδια  Υψηλή ωσμομοριακότητα • Μη ιονικά μέσα σκιαγραφικής αντίθεσης  Στο μόριο τους υπάρχουν υδροξυλικές ομάδες στις οργανικές πλευρικές αλυσίδες που βρίσκονται στις θέσεις 1,3,5.  Δεν διασπώνται σε διάλυμα  Κάθε διαλυμένο μόριο αποδίδει ένα σωματίδιο στο διάλυμα  Υποδιπλάσια ωσμωμοριακότητα σε σχέση με τα ιονικά

13 Ιονικά μονομερή ιωδιωμένα μέσα Το πρόβλημα Τα ιονικά μονομερή ιωδιωμένα μέσα σκιαγραφικής αντίθεσης ως άλατα αποτελούνταν από ένα ανιόν (COO - ) και από ένα κατιόν μέρος (Η + ή Na + ή Megl + /μεθυλγλυκαμίνη). Η παρουσία ιόντων μεταβάλλει την ηλεκτρολυτική ισορροπία, η οποία με τη σειρά της επηρεάζει τη διαπερατότητα των κυτταρικών μεμβρανών •απελευθέρωση ιόντων στον εξωκυττάριο χώρο. Τα ελεύθερα ιόντα των ιονικών μέσων σκιαγραφικής αντίθεσης προκαλούν: • δερματικές εκδηλώσεις • οίδημα της γλωττίδος • βρογχόσπασμο και κώμα •απελευθέρωση ιόντων στον εξωκυττάριο χώρο. Τα ελεύθερα ιόντα των ιονικών μέσων σκιαγραφικής αντίθεσης προκαλούν: • δερματικές εκδηλώσεις • οίδημα της γλωττίδος • βρογχόσπασμο και κώμα •υψηλή ωσμωμοριακότητα, προκειμένου να πραγματοποιηθεί ικανοποιητική συγκέντρωση ιωδίου σε πρακτικά μικρούς όγκους (Conray 300 mg/ml, ωσμωμοριακότητα 1530 mOsm/kg H 2 0 σε σχέση με εκείνη του πλάσματος, του υγρού των ιστών και των κυττάρων του ανθρώπινου οργανισμού που είναι περίπου 290 mOsm/kg H 2 0)

14

15 Δοσολογία  Εξαρτάται από τη συγκέντρωση του ΣΜ, τον τύπο (ιονικό, μη-ιονικό), το ΣΒ, την ηλικία του εξεταζόμενου  5ml/kg σωματικού βάρους (μη ιονικά μέσα σκιαγραφικής αντίθεσης συγκέντρωσης 300mg I/mL)  2-3ml/kg σωματικού βάρους (ιονικά μέσα)  Η χορήγηση ΣΜ σε αναλογία gram I : GFR ίση με 1:1 θεωρείται σχετικά ασφαλής αν δεν υφίστανται άλλοι παράγοντες κινδύνου Παράγοντες που επηρεάζουν τη δοσολογία  ηλικία εξεταζομένου  νεφρική λειτουργία Παράγοντες χορήγησης ΕΦ χορηγούμενων ιωδιωμένων υδατοδιαλυτών μέσων σκιαγραφικής αντίθεσης

16 Ι. Μη νεφρικές ανεπιθύμητες ενέργειες 1. Άμεσες 2. Όψιμες 3. Καθυστερημένες

17 Ι. Μη νεφρικές ανεπιθύμητες ενέργειες 1. Άμεσες 2. Όψιμες 3. Καθυστερημένες

18 Ταξινόμηση άμεσων μη-νεφρικών αντιδράσεων  ανεπιθύμητες ενέργειες που εμφανίζονται έως και 1 ώρα μετά την έγχυση • Ήπιες : ναυτία, ήπιοι έμετοι, κνίδωση, κνησμός • Ενδιάμεσες : έντονοι έμετοι, κνίδωση με στίγματα, βρογχόσπασμος, λαρυγγικό ή προσωπικό οίδημα αντίδραση παρασυμπαθητικού • Σοβαρές - απειλητικές για τη ζωή : υποτασική καταπληξία, πνευμονικό οίδημα, αναπνευστική ανακοπή, καρδιακή ανακοπή, σπασμοί

19 Κατηγορίες οξέων ανεπιθύμητων αντιδράσεων των ιωδιωμένων μέσων σκιαγραφικής αντίθεσης 1. Ιδιοσυγκρασιακές συστηματικές αντιδράσεις  απρόβλεπτες αντιδράσεις αναφυλακτοειδούς τύπου  Δεν σχετίζονται με την ποσότητα του ΣΜ  υπάρχουν κάποιοι προδιαθεσικοί παράγοντες  Αποδίδονται στην έκλυση ισταμίνης, σεροτονίνης, προσταγλαδινών, αδενοσίνης, λευκοτριενών, κυτοκινών και ενδοθηλίνης  Εμφανίζονται έως 1 ώρα μετά την έγχυση του ΣΜ, ενώ οι σοβαρότερες εντός 20min  εκδηλώνονται με συμπτώματα κνίδωσης, προσωπικού ή λαρυγγικού οιδήματος, βρογχόσπασμου και υπότασης

20 2. Χημειοτοξικές αντιδράσεις  εξαρτώμενες από τις φυσικοχημικές ιδιότητες (ωσμωμοριακότητα, γλοιότητα, υδροφιλία, συγγένεια με πρωτεΐνες, σύνδεση με Ca +2, περιεκτικότητα Na + ) και την ταχύτητα χορήγησης των σκιαγραφικών  Σχετίζονται με τη δοσολογία του ΣΜ  Πιθανότερες σε εξασθενημένους και ασταθείς ασθενείς  εκδηλώνονται με διαταραχές του καρδιαγγειακού, αναπνευστικού, ουροποιητικού, ΓΕΣ, νευρικού συστήματος (παρασυμπαθητικού) και του δέρματος. Κατηγορίες οξέων ανεπιθύμητων αντιδράσεων των ιωδιωμένων μέσων σκιαγραφικής αντίθεσης

21 3. Τοπική Εξαγγείωση ΣΜ  μπορεί να συμβεί τόσο μετά ενδαρτηριακή όσο και μετά ενδοφλέβια χορήγηση  συμβαίνει συνήθως σε ηλικιωμένους, σε πάσχοντες από σακχαρώδη διαβήτη, από νοσήματα του συνδετικού ιστού, από αρτηριοσκλήρυνση, ή μετά από επανειλημμένες προσπάθειες παρακέντησης  μπορεί να προκληθεί μέχρι και τοπική νέκρωση Κατηγορίες οξέων ανεπιθύμητων αντιδράσεων των ιωδιωμένων μέσων σκιαγραφικής αντίθεσης

22  Σχετιζόμενες με τον ασθενή 1.Προηγηθείσα μέτρια ή σοβαρή άμεση αντίδραση σε ιωδιούχο ΣΜ: Ο κίνδυνος εμφάνισης ανεπιθύμητων αντιδράσεων αυξάνει κατά 6 φορές σε ασθενείς με γνωστή υπερευαισθησία συγκριτικά με τους ελεύθερους ιστορικού 2.Άσθμα: Ο κίνδυνος εμφάνισης ανεπιθύμητων αντιδράσεων αυξάνει κατά 6-10 φορές σε ασθενείς με γνωστό άσθμα συγκριτικά με τους ελεύθερους ιστορικού 3.Αλλεργία που χρήζει φαρμακευτικής αγωγής: Ο κίνδυνος εμφάνισης ανεπιθύμητων αντιδράσεων αυξάνει κατά 3 φορές σε ασθενείς με γνωστή αλλεργία (σε περιβαλλοντολογικούς παράγοντες ή φαρμακευτικά σκευάσματα) συγκριτικά με τους ελεύθερους ιστορικού  Σχετιζόμενες με τον τύπο του χορηγούμενου ΣΜ •Υψηλής ωσμωμοριακότητας Ιονικό ΣΜ (HOCM-ionic): Ο κίνδυνος εμφάνισης ανεπιθύμητων αντιδράσεων αυξάνει κατά 4-5 φορές σε σχέση με τα μη-ιονικά ΣΜ Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης οξέων ανεπιθύμητων αντιδράσεων

23 Για όλους τους ασθενείς 1.Χρησιμοποίηση μη ιονικού ΣΜ 2.Κρατήστε τον ασθενή για παρακολούθηση για 30min μετά τη χορήγηση του σκιαγραφικού 3.Έχετε άμεσα διαθέσιμο τον εξοπλισμό και τα φάρμακα για ανάνηψη Για ασθενείς αυξημένου κινδύνου 1.Εξετάστε το ενδεχόμενο εναλλακτικού τρόπου εξέτασης που να μην απαιτεί χρήση ιωδιούχου ΣΜ 2.Χρήση διαφορετικού σκευάσματος ιωδιούχου ΣΜ, σε γνωστή προηγούμενη αντίδραση 3.Εξετάστε το ενδεχόμενο χορήγησης φαρμακευτικής αγωγής πριν την εξέταση : 30mg prednisolone (ή 32mg methylprednisolone) από του στόματος 12 και 2 ώρες πριν τη χορήγηση του σκιαγραφικού Τρόποι μείωσης της πιθανότητας εμφάνισης άμεσων αντιδράσεων

24 Ναυτία / Έμετοι •Παροδικές: Υποστηρικτική αγωγή •Σοβαρές, εκτεταμένες: Χορήγηση κατάλληλων αντιεμετικών Κνίδωση •Διάσπαρτη / παροδική: Υποστηρικτική αγωγή και παρακολούθηση •Διάσπαρτη / παρατεινόμενη: Ενδεχόμενη χορήγηση ενδεδειγμένου Η1-αντιισταμινικού διφαινυδραμίνη(Benadryl) po/im/iv 25-50mg Πιθανή υπνηλία ή/και υπόταση •Σοβαρής μορφής: Ενδεχόμενη χορήγηση Αδρεναλίνης (1:1000) 0,1-0,3ml ενδομυϊκά σε ενήλικες παιδιά 6-12ετ 50% δόσης ενηλίκου παιδιά<6ετ 25% δόσης ενηλίκου. Επανάληψη εφ’όσον χρειάζεται Αντιμετώπιση άμεσων ανεπιθύμητων αντιδράσεων

25 Βρογχόσπασμο 1.Χορήγηση Ο 2 με μάσκα (6-10l/min) 2.B-2 αγωνιστής σε δοσομετρημένο σπρέι εισπνοών (2-3 βαθειές εισπνοές) 3.Αδρεναλίνη  Φυσιολογική Α.Π. : Ενδομυϊκά 1:1000, 0,1-0,3ml (mg) (χρησιμοποιείστε μικρότερη δόση σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο ή ηλικιωμένους). Σε παιδιά: 0,01mg/kgr – μέγιστη δόση 0,3mg  Χαμηλή Α.Π.: Ενδομυϊκά 1:1000, 0,5ml (0,5mg) Σε παιδιά 6-12ετ: 0,3ml (0,3mg) ενδομυϊκά <6ετ: 0,15ml (0,15mg) ενδομυϊκά Αντιμετώπιση άμεσων ανεπιθύμητων αντιδράσεων

26 Λαρυγγικό οίδημα 1.Χορήγηση Ο 2 με μάσκα (6-10l/min) 2.Αδρεναλίνη Ενδομυϊκά 1:1000, 0,5ml (0,5mg). Σε παιδιά 6-12ετ: 0,3ml (0,3mg) ενδομυϊκά <6ετ: 0,15ml (0,15mg) ενδομυϊκά Σπασμοί 1.Χορήγηση Ο 2 με μάσκα (6-10l/min) 2.Χορήγηση διαζεπάμης 5mg ΕΦ ή μιδαζολάμη (Dormicum)0,5-1mg 3.Σε παρατεινόμενα συμπτώματα καλέστε ειδικό: εξετάστε ενδεχόμενο χορήγησης φαινυντοΐνης 15-18mg/Kg σε 50 mg/min 4.Προσεκτική παρακολούθηση ζωτικών λειτουργιών, ιδιαίτερα pO 2 λόγω του κινδύνου καταστολής του αναπνευστικού κέντρου από τις βενζοδιαζεπίνες Αντιμετώπιση άμεσων ανεπιθύμητων αντιδράσεων

27 Πνευμονικό οίδημα 1.Χορήγηση Ο 2 με μάσκα (6-10l/min) 2.Ανύψωση κορμού 3.Χορήγηση διουρητικών: φουροσεμίδη20-40mg ΕΦ αργή έγχυση 4.Eξετάστε το ενδεχόμενο χορήγησης μορφίνης(1-3mg) 5.Μεταφορά σε ΜΕΘ ή ΤΕΠ Αντιμετώπιση άμεσων ανεπιθύμητων αντιδράσεων

28  Υπόταση Μόνο Υπόταση (<70mmHg) 1. Ανύψωση ποδιών ασθενούς 2. Χορήγηση Ο 2 με μάσκα (6-10l/min) 3. Ενδοφλέβια χορήγηση υγρών : ταχέως, φυσιολογικό ορό ή γαλακτικό διάλυμα Ringer 4. Εάν δεν ανταποκρίνεται : Αδρεναλίνη 1:1000, 0,5ml (0,5mg) ενδομυϊκά, επανάληψη εφ’ όσον χρειάζεται Σε παιδιά 6-12ετ: 0,3ml (0,3mg) ενδομυϊκά, <6ετ: 0,15ml (0,15mg) ενδομυϊκά Αντιμετώπιση άμεσων ανεπιθύμητων αντιδράσεων

29  Υπόταση Κρίση παρασυμπαθητικού (υπόταση <70mmHg και βραδυκαρδία <60σφ) 1. Ανύψωση ποδιών ασθενούς 2. Χορήγηση Ο 2 με μάσκα (6-10l/min) 3. Ατροπίνη 0,6-1,0mg ενδοφλεβίως επανάληψη εφ’ όσον χρειάζεται μετά 3-5 λεπτά, μέχρι 3mg συνολικά (0,04mg/Kg) στους ενηλίκους. Στα παιδιά χορηγήστε 0,02mg/kgr ενδοφλεβίως (μέγιστο 0,6mg ανά δόση) επανάληψη εφ’ όσον χρειάζεται μέχρι 2mg συνολικά 4. Ενδοφλέβια χορήγηση υγρών : ταχέως, φυσιολογικό ορό ή γαλακτικό διάλυμα Ringer Αντιμετώπιση άμεσων ανεπιθύμητων αντιδράσεων

30 Σοβαρή υπέρταση 1. Χορήγηση Ο2 με μάσκα (6-10l/min) 2. Παρακολούθηση ΗΚΓ, οξυγόνωσης αίματος (οξύμετρο), Α.Π. 3. Χορήγηση νιτρογλυκερίνης 0,4mg tb υπογλώσσια (έως Χ 3) 4. Αν δεν ανταποκρίνεται, χορήγηση λαβεταλόλης (Narcan, Trandate) 20mg ΕΦ, μετά 20-80mg ανά 10’ έως 300mg 5. Μεταφορά σε ΜΕΘ ή ΤΕΠ 6. Για φαιοχρωμοκύττωμα φαιντολαμίνη(Regitine) 5mg ΕΦ (ή λαβεταλόλη) Αντιμετώπιση άμεσων ανεπιθύμητων αντιδράσεων

31  Γενικευμένη αναφυλακτοειδής αντίδραση (υπόταση 100σφ) 1. Καλέστε ομάδα ανάνηψης 2. Αναρρόφηση των αεροφόρων οδών κατά τον ενδεδειγμένο τρόπο 3. Ανυψώστε τα πόδια του ασθενούς 4. Χορήγηση Ο2 με μάσκα (6-10l/min) 5. Αδρεναλίνη 1:1000, 0,5ml (mg) ενδομυϊκά, στους ενηλίκους. Επανάληψη εφ’ όσον χρειάζεται. Σε παιδιά: 6-12ετ: 0,3ml (0,3mg) ενδομυϊκά, <6ετ: 0,15ml (0,15mg) ενδομυϊκά 6. Ενδοφλέβια χορήγηση υγρών (π.χ. φυσιολογικό ορό ή γαλακτικό διάλυμα Ringer) 7. Η1-αναστολέα π.χ. διφαινυδραμίνη 25-50mg ΕΦ Αντιμετώπιση άμεσων ανεπιθύμητων αντιδράσεων

32 Ι. Μη νεφρικές ανεπιθύμητες ενέργειες 1. Άμεσες 2. Όψιμες 3. Καθυστερημένες

33  Ανεπιθύμητες ενέργειες που εμφανίζονται 1 ώρα έως 1 εβδ μετά την ΕΦ χορήγηση  Συμπτώματα: κεφαλαλγία, δερματικό εξάνθημα, κνησμός, κνίδωση, ναυτία, έμετοι, πυρετός, μυοσκελετικό άλγος και γαστρεντερικές διαταραχές. Κάποια εξ αυτών δεν σχετίζονται με το σκιαγραφικό μέσο  Αληθείς όψιμες παρενέργειες αποτελούν οι δερματικές εκδηλώσεις. Συνήθως είναι ήπιες και υποχωρούν μόνες τους  Προδιαθεσικοί παράγοντες δερματικών εκδηλώσεων: a)προηγούμενη αντίδραση σε ΣΜ, αλλεργία σε άλλα φάρμακα b)Ασθενείς λαμβάνοντες θεραπεία με ιντερλευκίνη-2 c)Χορήγηση μη-ιονικών διμερών  Προφυλακτική αγωγή με στεροειδή δίδεται σε ασθενείς με αναφερόμενη προηγούμενη σοβαρή αντίδραση σε ΣΜ  Συνιστάται η ενημέρωση ασθενών που με προηγούμενη σοβαρή αντίδραση και τους λαμβάνοντες ιντερλευκίνη-2 για τις πιθανές δερματικές εκδηλώσεις Όψιμες μη-νεφρικές ανεπιθύμητες αντιδράσεις

34 Ι. Μη νεφρικές ανεπιθύμητες ενέργειες 1. Άμεσες 2. Όψιμες 3. Καθυστερημένες

35 Καθυστερημένες αντιδράσεις  Ανεπιθύμητες ενέργειες που εμφανίζονται περισσότερο από 1 εβδ μετά την έγχυση Θυρεοτοξίκωση  Σε αυξημένο κίνδυνο 1.Πάσχοντες από ν.Grave’s που δεν υποβάλλονται σε θεραπεία 2.Ασθενείς με πολυοζώδη βρογχοκήλη και αυτονομία του θυρεοειδούς ειδικά ηλικιωμένοι και διαμένοντες σε περιοχές ένδειας ιωδίου  Συμπτώματα •Απώλεια βάρους, ανησυχία, εύκολη κόπωση, δυσανεξία στη ζέστη, υπερκινησία, παροδική παράλυση, ταχυκαρδία και αρρυθμία •Σε προϋπάρχουσα καρδιακή νόσο: Κολπική μαρμαρυγή, Συμφορητική ΚΑ, επιδείνωση στηθάγχης, θρομβοεμβολικά επεισόδια, και σπάνια θάνατο

36 Καθυστερημένες αντιδράσεις Θυρεοτοξίκωση  Συστάσεις •Ιωδιούχα σκιαγραφικά μέσα αντενδείκνυνται σε ασθενείς με εκδηλωμένο υπερθυρεοειδισμό •Ιδιαίτερες προφυλάξεις συνήθως δεν είναι απαραίτητες •Σε επιλεγμένους ασθενείς υψηλού κινδύνου ακολουθείται προληπτική αγωγή που χορηγείται από ενδοκρινολόγο •Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου πρέπει να παρακολουθούνται στενά από ενδοκρινολόγο μετά την χορήγηση ιωδιούχου ΣΜ  Αν πρόκειται να ακολουθήσει σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς πρέπει να μεσολαβήσουν 2μήνες  Σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε θεραπεία με Ραδιενεργό Ιώδιο δεν χορηγείται ιωδιούχο σκιαγραφικό για τουλάχιστο 2 μήνες πριν  Αποφυγή χορήγησης τουλάχιστον 24ώρες πριν από σπινθηρογράφημα οστών ή σήμανσης ερυθρών αιμοσφαιρίων

37 ΙΙ. Νεφρικές ανεπιθύμητες ενέργειες Νεφροτοξικότητα από σκιαγραφικό μέσο (CIN)  Κατάσταση κατά την οποία παρουσιάζεται βλάβη στη νεφρική λειτουργία (αύξηση της κρεατινίνης του ορού >25% ή 0,5mg/dl) εντός 3 ημερών μετά την ενδαγγειακή χορήγηση σκιαγραφικού μέσου σε απουσία εναλλακτικής αιτιολογίας

38 Νεφρικές παρενέργειες Νεφροτοξικότητα από σκιαγραφικό μέσο (CIN)  Παθοφυσιολογία 1)Αγγειακές μεταβολές: a) το υπερωσμωτικό ΣΜ προκαλεί επαναρρόφηση Η 2 Ο  οίδημα νεφρικών σωληναρίων και αύξηση ενδονεφρικής πίεσης  ελάττωση νεφρικής αιμάτωσης και ρυθμού σπειραματικής διήθησης b) Έκκριση αγγειοκινητικών ουσιών :  ενδοθηλίνη και αδενοσίνη  αγγειοσύσπαση,  ΝΟ και προστακυκλίνη  αγγειοδιαστολή 2)Άμεση τοξικότητα στα νεφρικά σωληνάρια:  πρωτεϊνουρία 3)Ενδογενείς βιοχημικές διαταραχές : αύξηση ελεύθερων ριζών Ο 2 ή μείωση των αντιοξειδωτικών πρωτεϊνών  Σε ασθενείς με προϋπάρχουσα διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας αυξάνεται η πιθανότητα νεφροτοξικής δράσης των ΣΜ

39 Ελλ Νεφρολογία 2009; 21 (4):

40 Παράγοντες κινδύνου για CIN •Σχετικοί με τον ασθενή 1. eGFR <60ml/min (ή αυξημένη κρεατινίνη ορού) πριν από ενδαρτηριακή έγχυση 2. eGFR <45ml/min πριν από ενδοφλέβια έγχυση Ιδιαίτερα αν συνυπάρχει 1.Διαβητική νεφροπάθεια 2.Αφυδάτωση 3.Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια (ΣΚΑ) χαμηλού ΚΕ 4.Πρόσφατο ΟΕΜ(<24h) 5.Ενδοαορτική αντλία 6.Περιεπεμβατική υπόταση 7.Χαμηλός αιματοκρίτης 8.Ηλικία >70ετ 9.Ταυτόχρονη χορήγηση νεφροτοξικών φαρμάκων, π.χ. μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών •Σχετικοί με τη διαδικασία 1. Ενδαρτηριακή έγχυση 2. ΣΜ υψηλής ωσμωμοριακότητας 3. Μεγάλες δόσεις σκιαγραφικού μέσου 4. Πολλαπλές χορηγήσεις σκιαγραφικού εντός ολίγων ημερών.

41 Κίνδυνος από ιωδιούχα ΣΜ σε ασθενείς που λαμβάνουν μεταφορμίνη Γαλακτική οξείδωση  Η μεταφορμίνη εκκρίνεται αναλλοίωτη στα ούρα κατά 90% 24ώρες  Επί νεφρικής ανεπάρκειας, είτε προϋπάρχουσας είτε προκαλούμενης από το ιωδιούχο ΣΜ, η μεταφορμίνη δεν αποβάλλεται μπορεί να προκαλέσει παραγωγή γαλακτικού οξέος από τον εντερικό σωλήνα σε επαρκείς ποσότητες, ώστε να προκαλέσει γαλακτική οξείδωση  Η μεταφορμίνη δεν προκαλεί νεφρική ανεπάρκεια

42 Τρόποι πρόληψης της CIN • Σε εξέταση εκλογής κατά την παραπομπή 1. Αναγνώριση ασθενών με eGFR <60ml/min/1,73m 2 •Ασθενείς με γνωστή αύξηση της SCr •Ασθενείς >70ετ •Ασθενείς που θα υποβληθούν σε ενδαρτηριακή έγχυση ΣΜ •Ασθενείς με ιστορικό που ενισχύει την πιθανότητα χαμηλής GFR:  Νεφρικής νόσου  Χειρουργικής επέμβασης νεφρών  Πρωτεϊνουρίας  Διαβήτη  Υπέρτασης  Ουρικής αρθρίτιδας  Πρόσφατη λήψη νεφροτοξικών φαρμάκων  Μέτρηση SCr εντός 7 ημ από τη χορήγηση του ΣΜ

43 Τρόποι πρόληψης της CIN Σε εξέταση εκλογής πριν την εξέταση 1. Σε ασθενείς με eGFR <60ml/min/1,73m 2 ( ή αυξημένη SCr) και αυτούς με αυξημένο κίνδυνο νεφροτοξικότητας •Εξέταση ενδεχομένου εναλλακτικής μεθόδου απεικόνισης χωρίς χρήση ΕΦ ιωδιούχου ΣΜ •Διακοπή νεφροτοξικών φαρμάκων, μαννιτόλης και διουρητικών αγκύλης τουλάχιστον 24ώρες πριν την εξέταση •Έναρξη ενυδάτωσης: 1ml/KrBW/h NaCl 0,9% για τουλάχιστον 6 ώρες πριν και μετά την εξέταση 2. Σε διαβητικούς που λαμβάνουν μεταφορμίνη •Εάν eGFR > 60ml/min/1,73m 2, συνέχιση της μεταφορμίνης •Εάν eGFR 30 ml/min/1,73m 2, διακοπή μεταφορμίνης για 48h πριν την εξέταση και επανέναρξη μόνο επί φυσιολογικής SCr μετά 48h. •Εάν eGFR <30 ml/min/1,73m 2, αποφυγή χορήγησης ΕΦ ιωδιούχου ΣΜ

44 Τρόποι πρόληψης της CIN • Σε επείγοντα περιστατικά κατά την παραπομπή 1. Αναγνώριση ασθενών με eGFR <60ml/min/1,73m 2 (αν είναι δυνατόν) 2. Αναγνώριση ασθενών που λαμβάνουν μεταφορμίνη  Μέτρηση GFR ή SCr αν είναι δυνατό να αναβληθεί η διαδικασία μέχρι τη λήψη των αποτελεσμάτων χωρίς αυτό να βλάψει τον ασθενή  Σε εξαιρετικά επείγον περιστατικό αν δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί μέτρηση SCr, ακολουθείτε το πρωτόκολλο για ασθενείς με eGFR <60ml/min/1,73m 2, όσο πιο πιστά επιτρέπουν οι συνθήκες

45 Τρόποι πρόληψης της CIN • Σε επείγοντα περιστατικά πριν την εξέταση 1. Σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο νεφροτοξικότητας •Εξέταση ενδεχομένου εναλλακτικής μεθόδου απεικόνισης χωρίς χρήση ΕΦ ιωδιούχου ΣΜ •Έναρξη ΕΦ ενυδάτωσης όσο το δυνατόν νωρίτερα πριν την εξέταση: 1ml/KrBW/h NaCl 0,9% 2. Σε διαβητικούς που λαμβάνουν μεταφορμίνη •Εάν eGFR > 60ml/min/1,73m 2, συνέχιση της μεταφορμίνης •Εάν eGFR 30 ml/min/1,73m 2, ή άγνωστη, σταθμίζουμε κίνδυνο- όφελος και εξετάζουμε ενδεχόμενο εναλλακτικής μεθόδου. Αν απαραίτητη  Διακοπή μεταμορφίνης  Ενυδάτωση 1ml/KrBW/h NaCl 0,9% για τουλάχιστον 6 ώρες μετά την εξέταση  Έλεγχο νεφρικής λειτουργίας, γαλακτικού οξέος και pH αίματος  Αναζήτηση συμπτωμάτων γαλακτικής οξείδωσης (έμετοι, υπνηλία, ναυτία, επιγαστραλγία, ανορεξία,υπέρπνοια, λήθαργο, διάρροια, και δίψα.) ενδεικτικής αιματολογικές εξετάσεις pH 5mmol/l

46 Τρόποι πρόληψης της CIN • Κατά την εξέταση 1. Σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης νεφροπάθειας από ΣΜ •Χρήση ιωδιούχου σκιαγραφικού χαμηλής ωσμωμοριακότητας ή ισοωσμωτικό •Χορήγηση στη μικρότερη δυνατή δόση 2. Σε ασθενείς χωρίς αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης νεφροπάθειας από ΣΜ •Χορήγηση στη μικρότερη δυνατή δόση

47 Τρόποι πρόληψης της CIN • Μετά την εξέταση 1. Σε ασθενείς με eGFR <60ml/min/1,73m 2 ( ή αυξημένη SCr) •Συνέχιση ΕΦ ενυδάτωσης για τουλάχιστον 6 ώρες 2. Σε διαβητικούς που λαμβάνουν μεταφορμίνη με eGFR <60ml/min/1,73m 2 ( ή αυξημένη SCr) •Μέτρηση eGFR (ή SCr) 48h μετά την ΕΦ χορήγηση ΣΜ.  Σε μη επιδείνωση συνέχιση μεταφορμίνης  Σε επιδείνωση διακοπή μεταφορμίνης

48 Τρόποι πρόληψης της CIN  Προφυλακτική φαρμακευτική Αγωγή  Νεφρικά αγγειοδιασταλτικά •Αναστολείς διαύλων Ca +2 •Ντοπαμίνη •Κολπικό νατριουρητικό πεπτίδιο •Αγωνιστές υποδοχέων ντοπαμίνης •Προσταγλαδίνη Ε1  Ανταγωνιστές υποδοχέων ενδογενών αγγειοδραστικών μεσολαβητών •Ανταγωνιστής υποδοχέων θεοφυλλίνης •Θεοφυλλίνη  Κυτταροπροστατευτικά φάρμακα •Ακετυλοκυστεΐνη •Na 2 CΟ 3 ΕΦ •Ακεταζολαμίδη Ο ρόλος τους παραμένει αμφιλεγόμενος

49 • Χορήγηση ακετυλοκυστεΐνης • Εύκολη χορήγηση, χαμηλό κόστος, περιορισμένες παρενέργειες • Δεν έχει καθοριστεί η βέλτιστη δοσολογία (600mg ή 1200mg για 48h) • Ενεργότητα ποικίλει στα δια του στόματος σκευάσματα • Περίεργη οσμή και γεύση του υγρού παρασκευάσματος • άγνωστος ο μηχανισμός πρόληψης της CIN • προκαλεί κρεατινινουρία που προκαλεί ελάττωση της κρεατινίνης ορού ανεξάρτητα από τη μεταβολή του GFR • Τα αποτελέσματα των κλινικών μελετών είναι αντικρουόμενα • Αβεβαιότητα σχετικά με την αποτελεσματικότητά της Τρόποι πρόληψης της CIN

50 Επίπτωση CIN μετά τη χορήγηση ιωδιούχου ΣΜ  Η επίπτωση της νεφροπάθειας από ΣΜ είναι πολύ χαμηλή σε ασθενείς με GFR >45ml/min ( 45ml/min (<1%)  Η επίπτωση της νεφροπάθειας από ΣΜ σε ασθενείς με with GFR <45ml/min ποικίλει μεταξύ 10-40% Katzberg & Barrett, Radiology 2007; 243: Weisbord SD et al, Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: Thomsen & Morcos, Eur Radiol 2009 Apr;19(4):891-7

51 Κλινική σημασία της CIN  Η νεφροπάθεια από ΣΜ αυξάνει την επίπτωση των μη-νεφρικών επιπλοκών και αυξάνει τη νοσοκομειακή παραμονή  Η νεφροπάθεια από ΣΜ αυξάνει τη νοσοκομειακή θνησιμότητα Rihal et al; Circulation 2002; 105: Bartholemew et al, Am J Cardiol 2004; 93: Marenzi et al, JACC 2004; 44: Solomon R, Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: Weisbord SD et al, Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: From AM et al, Mayo Clin Proc 2008; 83:

52 Αιμοκάθαρση και ιωδιούχα ΣΜ  Όλα τα σκιαγραφικά μέσα μπορούν να απομακρυνθούν από τον οργανισμό με την αιμοκάθαρση και την περιτοναϊκή διύλιση. Ωστόσο δεν υπάρχει απόδειξη ότι η αιμοκάθαρση προστατεύει τον ασθενή με νεφρική ανεπάρκεια από την πρόκληση νεφροπάθειας από σκιαγραφικό Συστάσεις για αιμοκαθαιρόμενους ή ασθενείς σε περιτοναϊκή κάθαρση 1. Αποφυγή υπερβολικού φορτίου ωσμωτικών και υγρών 2. Δεν είναι απαραίτητος ο συσχετισμός του χρόνου χορήγησης του σκιαγραφικού και του χρόνου συνεδρίας αιμοκάθαρσης 3. Δεν είναι απαραίτητη η επιπλέον συνεδρία αιμοκάθαρσης για την απομάκρυνση του ΣΜ (ισχύει και για ασθενείς σε περιτοναϊκή κάθαρση)

53 ESUR Guidelines on Contrast Media European Society of Urogenital Radiology

54 Σκιαγραφικά μέσα Μαγνητικού Συντονισμού

55 Σκιαγραφικά μέσα που περιέχουν παραμαγνητικά ή υπερπαραμαγνητικά μεταλλικά ιόντα και επηρεάζουν τις μαγνητικές ιδιότητες των περιβαλλόντων ιστών 1. Παραμαγνητικά σκιαγραφικά μέσα: Θετικά σκιαγραφικά μέσα που προκαλούν ελάττωση του Τ1 και Τ2 χρόνου χαλάρωσης και αύξηση της έντασης σήματος σε Τ1 προσανατολισμένες ακολουθίες. Χρησιμοποιούνται για την ενίσχυση αντίθεσης των ιστών, χαρακτηρισμό βλαβών, εκτίμηση αιμάτωσης και διαταραχές ροής •Χηλικές ενώσεις Γαδολινίου •Χηλικές ενώσεις Μαγγανίου •Παράγοντες ηπατοκυτταρικής ειδικότητας 2. Υπερπαραμαγνητικά σκιαγραφικά μέσα (SPIO): Περιέχουν υπερπαραμαγνητικά οξείδια σιδήρου (SPIOs και USPIOs). Προκαλούν ελάττωση του χρόνου χαλάρωσης σε Τ2 και Τ2* προσανατολισμένες ακολουθίες με πολύ μικρότερη επίδραση στον Τ1 χρόνο χαλάρωσης. Η πτώση σήματος εμφανίζεται σε φυσιολογικό ιστό, όπου το ΔΕΣ προσλαμβάνει τα οξείδια σιδήρου σε αντίθεση με περιοχές μεταστατικής προσβολής

56 Χηλικές ενώσεις γαδολινίου A. Μη ειδικά εξωκυττάρια 1. Ιονικά γραμμικά: το Gd+3 συνδέεται με 5 καρβοξυλικές ομάδες και 3 αμινοομάδες. Η ελεύθερη θέση συνδέεται με μόριο νερού σημαντικό για την ενίσχυση του σήματος σε Τ1WI. Οι δύο καρβοξυλικές ομάδες εξουδετερώνονται από δύο κατιόντα μεγλουμίνης ή Na+ π.χ.Gadopentetate dimeglumine (Magnevist) 2. Μη ιονικά γραμμικά: το Gd+3 συνδέεται με 3 καρβοξυλικές ομάδες και 2 μεθυλαμίδια. Οι δεσμοί του μορίου είναι πιο χαλαροί σε σχέση με τα ιονικά γραμμικά και μειώνεται η σταθερότητα του μορίου π.χ. Gadodiamide (Omniscan), Gadoversetamide (Optimark)  Στα μακροκυκλικά μόρια του Gd+3 οι προσχηματισμένοι πολυκαρβοξυλικοί (12 θέσεις) άκαμπτοι δακτύλιοι που περιλαμβάνουν το Gd+3 στο κέντρο τους (ligands) προσφέρουν σημαντική σταθερότητα στο μόριο. Συνδέεται με τουλάχιστο 3 καρβοξυλικές ομάδες στις περιφερικές θέσεις 3. Ιονικά κυκλικά: π.χ. Gadoterate dimeglumine (Dotarem) 4. Μη ιονικά κυκλικά π.χ. Gadobutrol (Gadovist), Gadoteridol (Prohance)  Δεν συνδέονται με πρωτεΐνες και αποβάλλονται μόνο από τους νεφρούς 1. Παραμαγνητικά μέσα ΣΑ

57 Χηλικές ενώσεις γαδολινίου B. Παράγοντες υψηλής χαλάρωσης • Ιονικά γραμμικά: λόγω της ικανότητας σύνδεσης με πρωτεΐνες, έκκρισης δια της χολής και της καθυστερημένης φάσης ηπατοκυτταρικής πρόσληψης χρησιμοποιούνται στην απεικόνιση του ήπατος π.χ. Gadobenate dimeglumine (MultiHance), Gadofosveset trisodium (Vasovist), gadoxetate disodium (Primovist)  Συνδέονται με πρωτεΐνες και αποβάλλονται από τους νεφρούς και το ήπαρ δια της χολής Παράγοντες ηπατοκυτταρικής ειδικότητας • Περιλαμβάνουν σύμπλοκες ενώσεις μαγγανίου. Φέρει 5 αδέσμευτα e- και είναι 3 φορές ισχυρότεροι παράγοντες Τ1 χαλάρωσης από το Gd και υψηλότερη πρόσληψη από τα ηπατοκύτταρα •Mangafodipir trisodium (Teslascan): Αποδίδει ιόντα μαγγανίου που συνδέονται με α2-μακρογλοβουλίνη και μεταφέρονται στο ήπαρ •Manganese chloride CMC-001 (LumenHance): χορηγείται από του στόματος και φτάνει στο ήπαρ μέσω της πυλαίας κυκλοφορίας 1. Παραμαγνητικά μέσα ΣΑ

58

59 Ι. Μη νεφρικές ανεπιθύμητες ενέργειες 1. Άμεσες 2. Όψιμες - Καθυστερημένες

60 Ι. Μη νεφρικές ανεπιθύμητες ενέργειες 1. Άμεσες 2. Όψιμες - Καθυστερημένες

61 Ταξινόμηση άμεσων μη-νεφρικών αντιδράσεων  Ο κίνδυνος εμφάνισης είναι σημαντικά μικρότερος συγκριτικά με τα ιωδιούχα ΣΜ • Ήπιες: ναυτία, ήπιοι έμετοι, κνίδωση, έμετος, κνησμός • Ενδιάμεσες: έντονοι έμετοι, κνίδωση με στίγματα, βρογχόσπασμος, λαρυγγικό ή προσωπικό οίδημα αντίδραση παρασυμπαθητικού • Σοβαρές - απειλητικές για τη ζωή: υποτασική καταπληξία, πνευμονικό οίδημα, αναπνευστική ανακοπή, καρδιακή ανακοπή, σπασμοί

62 • Σχετιζόμενες με τον ασθενή 1.Προηγηθείσα μέτρια ή σοβαρή άμεση αντίδραση σε ΣΜ γαδολινίου: Ο κίνδυνος εμφάνισης ανεπιθύμητων αντιδράσεων αυξάνει κατά 8 φορές σε ασθενείς με γνωστή υπερευαισθησία. Η αντίδραση μπορεί να είναι πιο σοβαρή 2.Άσθμα: Ο κίνδυνος εμφάνισης ανεπιθύμητων αντιδράσεων ανέρχεται σε 3,7%. 3.Αλλεργία που χρήζει φαρμακευτικής αγωγής: Ο κίνδυνος εμφάνισης ανεπιθύμητων αντιδράσεων αυξάνει κατά 3 φορές σε ασθενείς με γνωστή αλλεργία (σε περιβαλλοντολογικούς παράγοντες ή φαρμακευτικά σκευάσματα) συγκριτικά με τους ελεύθερους ιστορικού • Σχετιζόμενες με τον τύπο του χορηγούμενου ΣΜ •Ο κίνδυνος εμφάνισης ανεπιθύμητων αντιδράσεων δεν σχετίζεται με την ωσμωμοριακότητα του ΣΜ: μικρές χορηγούμενες δόσεις  ωσμωτικό φορτίο πολύ μικρό Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης οξέων ανεπιθύμητων αντιδράσεων

63 Ελάττωση Οξέων Παρενεργειών σκιαγραφικών με βάση το γαδολίνιο • Για όλους τους ασθενείς: •Κρατήστε τον ασθενή για παρακολούθηση για 30min μετά τη χορήγηση του σκιαγραφικού •Έχετε άμεσα διαθέσιμο τον εξοπλισμό και τα φάρμακα για ανάνηψη • Για ασθενείς αυξημένου κινδύνου •Εξετάστε το ενδεχόμενο εναλλακτικού τρόπου εξέτασης που να μην απαιτεί χρήση γαδολινίου •Χρήση διαφορετικού σκευάσματος γαδολινίου, σε γνωστή προηγούμενη αντίδραση •Εξετάστε το ενδεχόμενο χορήγησης φαρμακευτικής αγωγής προηγηθείσης της εξέτασης: 30mg prednisolone (ή 32mg methylprednisolone) από του στόματος 12 και 2 ώρες πριν τη χορήγηση του σκιαγραφικού

64 Ι. Μη νεφρικές ανεπιθύμητες ενέργειες 1. Άμεσες 2. Όψιμες - Καθυστερημένες

65 Όψιμες παρενέργειες σκιαγραφικών με βάση το γαδολίνιο Νεφρογενής Συστηματική Σκλήρυνση (NSF) • Ινωτική νόσος που προσβάλει αρχικά το δέρμα και τον υποδόριο ιστό, αλλά και τους πνεύμονες, οισοφάγο, καρδιά και σκελετικούς μύες. • Άρχεται από τη μέρα της χορήγησης έως 6 μήνες ή και χρόνια μετά • Η σχέση μεταξύ Νεφρογενούς Συστηματικής Σκλήρυνσης (NSF) και σκιαγραφικών μέσων γαδολινίου αναγνωρίστηκε το 2006 • Συνολική επίπτωση σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια (ΧΝΑ σταδίου 4 και 5) 1-7%

66 Παθοφυσιολογία • Σε ασθενείς με έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας επιμηκύνεται ο χρόνος ημίσειας ζωής (από 90 min σε 30h ή και περισσότερο) αυξάνοντας την πιθανότητα απομετάλλωσης και αποσύνδεσης μορίου Gd-ligand οδηγώντας στην απόδοση ελεύθερου Gd +3 • To ελεύθερο Gd +3 ενώνεται με ενδογενή ανιόντα ιδίως φωσφορικά και σχηματίζουν αδιάλυτα άλατα που εναποτίθενται στους ιστούς  φαγοκυτταρώνονται από μακροφάγα  απελευθρώνονται κυτοκίνες  προσελκύονται ινοκύτταρα Νεφρογενής Συστηματική Σκλήρυνση Ίνωση

67 Κλινική εικόνα • Αρχικά •Άλγος, κνίδωση, οίδημα, ερύθημα, συνήθως άρχεται στα κάτω άκρα • Αργότερα •Πάχυνση του δέρματος και του υποδορίου ιστού – «ξυλώδης» υφή και υπόφαιες πλάκες •Ίνωση των εσωτερικών οργάνων, π.χ. μυών, διαφράγματος, καρδιάς, ήπατος, πνευμόνων • Αποτέλεσμα •Μόνιμη σύσπαση μυών •Καχεξία •Θάνατος σε κάποιο ποσοστό ασθενών

68 Severity grade • 0: no symptoms, • 1: mild physical, cosmetic or neuropathic symptoms not causing any kind of disability • 2: moderate physical and/or neuropathic symptoms limiting physicalperformance to some extent • 3: severe symptoms limiting daily physical activities (walking, bathing, shopping etc. • 4: severely disabling symptoms causing dependence on aid or devices for common, daily activities American College of Radiology. Manual of Contrast Media Version

69

70 Νεφρογενής Συστηματική Σκλήρυνση Παράγοντες κινδύνου • Υψηλού κινδύνου : •Ασθενείς με ΧΝΑ σταδίου 4 και 5 (GFR<30ml/min) •Ασθενείς σε περιτοναϊκή κάθαρση •Ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία που έχουν ή πρόκειται να υποβληθούν σε μεταμόσχευση ήπατος • Χαμηλού κινδύνου •Ασθενείς με ΧΝΑ σταδίου 3 (GFR 30-59ml/min) •Παιδιά <1έτους, λόγω μη ωρίμανσης της νεφρικής λειτουργίας • Χωρίς κίνδυνο •Ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία * ΟΝΑ δεν αντικατοπτρίζεται πάντα σε SCr ή GFR

71 Δυνητικοί επιβαρυντικοί παράγοντες •Υψηλές δόσεις έκθεσης σε Gd σε μία ή επαναλαμβανόμενες χορηγήσεις •Υψηλές δόσεις ερυθροποιητίνης •Μεταβολική οξέωση •Σίδηρος και φερριτίνη •Υπερφωσφαταιμία, υπερασβεστιαιμία •Ανοσοκαταστολή / Αγγειοπάθεια •Χρόνια φλεγμονή •Υπερπηκτικότητα •Θρομβωτικά επεισόδια •Πρόσφατο χειρουργείο αγγειακό ή μη •Πρόσφατη ανεπάρκεια νεφρικού μοσχεύματος Νεφρογενής Συστηματική Σκλήρυνση

72 Σκιαγραφικά μέσα: Ταξινόμηση και συστάσεις • Υψηλού κινδύνου σκιαγραφικά μέσα για NSF •Gadodiamide (Οmniscan): Επίπτωση NSF σε ασθενείς υψηλού κινδύνου 3-7% •Gadopentetate dimeglumine (Magnevist): Επίπτωση NSF σε ασθενείς υψηλού κινδύνου 0,1-1% •Gadoversetamide (Optimark) : Άγνωστη επίπτωση NSF  Συστάσεις •Η χρήση τους ΑΝΤΕΝΔΕΙΚΝΥΤΑΙ σε  Ασθενείς με ΧΝΑ σταδίου 4 και 5 (eGFR<30ml/min), αιμοκαθαιρόμενους και ασθενείς με ΟΝΑ  Νεογνά και εγκυμονούσες  Ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία είναι μεταμοσχευμένοι ή πρόκειται να υποβληθούν σε μεταμόσχευση ήπατος •Χορήγηση με προσοχή σε  Ασθενείς με ΧΝΑ σταδίου 3 (eGFR 30-60ml/min), τουλάχιστον 7ημ μεταξύ των χορηγήσεων  Παιδιά <1 έτους  Ποτέ σε δοση >0,1mmol/Kgr σε κάθε ασθενή  ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ η μέτρηση κρεατινίνης ορού πριν τη χορήγηση

73 Σκιαγραφικά μέσα: Ταξινόμηση και συστάσεις • Ενδιάμεσου κινδύνου σκιαγραφικά μέσα για NSF •Gadobenate dimeglumine (Multihance): Ιονικό γραμμικό μόριο (BOPTA)  Επίπτωση NSF δεν έχει διευκρινιστεί. Δυνατή η χρήση 50% χαμηλότερων δόσεων με ικανοποιητικό απεικονιστικό αποτέλεσμα •Gadofosveset trisodium (Vasovist): Ιονικό γραμμικό μόριο (DTPA- DPCP)  Επίπτωση NSF δεν έχει διευκρινιστεί. Παράγοντας που παραμένει στο αίμα με συνάφεια στην αλβουμίνη. Διαγνωστικά αποτελέσματα επιτυγχάνονται με το 50% της δόσης των εξωκυττάριων Gd-CM, αλλά 12πλάσιος ημίσειας ζωής •Gadoxetate disodium (Primovist, Eovist) : ιονικό γραμμικό μόριο (EOB- DTPA)  Επίπτωση NSF δεν έχει διευκρινιστεί, αλλά με περιορισμένα δεδομένα. Δυνατή η χρήση χαμηλότερων δόσεων με ικανοποιητικό απεικονιστικό αποτέλεσμα  Συστάσεις •Η χρήση τους ΜΕ ΠΡΟΣΟΧΗ σε  Ασθενείς με ΧΝΑ σταδίου 4 και 5 (eGFR<30ml/min), αιμοκαθαιρόμενους και ασθενείς με ΟΝΑ  Η μέτρηση κρεατινίνης ορού πριν τη χορήγηση ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ

74 Σκιαγραφικά μέσα: Ταξινόμηση και συστάσεις  Χαμηλού κινδύνου σκιαγραφικά μέσα για NSF •Gadobutrol (Gadovist, Gadavist): Μη ιονικό κυκλικό μόριο (BT- DO3A)  Δεν έχουν αναφερθεί περιστατικά NSF. •Gadoterate meglumine (Dotarem, Magnescope): Ιονικό κυκλικό μόριο (DOTA)  Δεν έχουν αναφερθεί περιστατικά NSF. •Gadoteridol (Prohance) : Μη ιονικό κυκλικό μόριο (HP-DO3A)  Δεν έχουν αναφερθεί περιστατικά NSF.  Η μέτρηση κρεατινίνης ορού πριν τη χορήγηση ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ  Προτεινόμενη Δοσολογία •0,1mmol/Kgr ΒΣ •Μέγιστη δόση 0,3mmol/Kgr ΒΣ

75 ΙΙ. Νεφρικές ανεπιθύμητες ενέργειες Νεφροτοξικότητα • Οξεία νεφρική ανεπάρκεια (ΟΝΑ) σε ασθενείς με προηγούμενη σοβαρή έκπτωση νεφρικής λειτουργίας Παράγοντες κινδύνου  Μεγάλη ηλικία  Χαμηλή SCr αναφοράς  Διαβητική νεφροπάθεια  Χαμηλή αιμοσφαιρίνη και αλβουμίνη  Δοσολογία Παθοφυσιολογία 1.Υπερωσμωτικότητα χηλικών ενώσεων γαδολινίου 2.Άμεση βλάβη των νεφρικών σωληναρίων λόγω τοξικότητας  Περιορισμένα δεδομένα όσον αφορά το μηχανισμό πρόκλησης

76 Νεφρικές παρενέργειες σκιαγραφικών με βάση το γαδολίνιο Εξετάσεις Μαγνητικής Τομογραφίας  Ο κίνδυνος νεφροτοξικότητας είναι πολύ χαμηλός όταν χρησιμοποιούνται σκιαγραφικά μέσα γαδολινίου στις επιτρεπόμενες δόσεις (μέγιστη επιτρεπόμενη δόση 0,3mmol/kgΣ.Β) Ακτινολογικές εξετάσεις  Τα σκιαγραφικά μέσα γαδολινίου δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για ακτινολογικές εξετάσεις σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια  Τα σκιαγραφικά μέσα γαδολινίου είναι πιο νεφροτοξικά από τα ιωδιωμένα σκιαγραφικά μέσα σε ισοδύναμες δόσεις ακτινοβολίας Χ

77 Αιμοκάθαρση και χορήγηση σκιαγραφικών μέσων Τα σκιαγραφικά μέσα μπορούν να απομακρυνθούν με την αιμοκάθαρση ή την περιτοναϊκή διύλιση. Δεν έχει αποδειχθεί πως η αιμοκάθαρση προστατεύει τους ασθενείς με έκπτωση της νεφρικής τους λειτουργίας από την ανάπτυξη νεφροτοξικότητας από τα σκιαγραφικά μέσα (CIN) ή νεφροτοξικότητας από τα σκιαγραφικά μέσα (CIN) ή νεφρογενούς συστηματικής σκλήρυνσης (NSF) Συστάσεις για αιμοκαθαιρόμενους ή ασθενείς σε περιτοναϊκή κάθαρση • Αποφυγή υπερβολικού φορτίου ωσμωτικών και υγρών • Συσχετισμός χρόνου χορήγησης του σκιαγραφικού και του χρόνου συνεδρίας αιμοκάθαρσης πρέπει να συζητηθεί με τον παραπέμποντα

78 ESUR Guidelines on Contrast Media European Society of Urogenital Radiology

79 Υπολογιστική & Ψηφιακή Αφαιρετική Αγγειογραφία με χρήση σκιαγραφικού μέσου με βάση το γαδολίνιο

80 CTA ή DSA με χρήση γαδολινίου • Το γαδολίνιο λόγω του υψηλού ατομικού του αριθμού (Gd=64) έχει την ιδιότητα να εξασθενεί τις ακτίνες Χ • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως σκιαγραφικό μέσο σε CTA ή DSA και να δώσει ποιοτικές εικόνες για αγγειογραφικές και επεμβατικές εξετάσεις • Αποτελεί εναλλακτική λύση σε ασθενείς αλλεργικούς σε ιωδιούχα σκιαγραφικά μέσα, σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια ή αιμοκαθαιρόμενους και όταν αντενδείκνυται η χρήση CO 2

81 Μειονεκτήματα • Χαμηλότερη ποιότητα εικόνων συγκριτικά με τη χρήση ιωδιούχων σκιαγραφικών μέσων, λόγω χαμηλότερης μοριακής συγκέντρωσης • Η χορηγούμενη δόση δεν πρέπει να ξεπερνά το μέγιστο επιτρεπτό όριο των 0,3 mmol/KgΣ.Β., ειδικά αν πρόκειται για νεφροπαθείς (ασθενής 70Kg – 50ml ΣΜ γαδολινίου)

82 Αναφερόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες •Δυσανεξία στην εκλεκτική αγγειογραφία άκρων, πιθανόν λόγω υψηλής ωσμομοριακότητας – διάλυση του σκιαγραφικού με φυσιολογικό ορό •Οι αναφερόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες του γαδολινίου όπως και στη διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας

83 Αντικρουόμενα δεδομένα •«Οι μελέτες έως σήμερα υποδεικνύουν ως ασφαλέστερη την αγγειογραφία με γαδολίνιο σε ασθενείς με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία» •«Δεν υπάρχουν δεδομένα που να αποδεικνύουν την ασφάλεια του γαδολινίου σε δόσεις μεγαλύτερες του επιτρεπτού ορίου» (1) •«H γενική τοξικότητα του γαδολινίου μπορεί να είναι 6-25 φορές μεγαλύτερη από αυτή ισοδύναμων δόσεων ιωδιούχων σκιαγραφικών σε 70-kV DSA. Επομένως ισοδύναμες δόσεις νέων ίωδιούχων σκιαγραφικών έχουν ως αποτέλεσμα μικρότερη νεφροτοξικότητα από τις έως σήμερα υπάρχουσες χηλικές ενώσεις γαδολινίου» (2) (1) D.J Spinosa, J A Kaufman et al Gadolinium Chelates in Angiography and Interventional Radiology: A Useful Alternative to Iodinated Contrast Media for Angiography Radiology 2002; 223:319–325 (2) Nyman et al Are Gadolinium-based Contrast Media Really Safer than Iodinated Media for Digital Subtraction Angiography in Patients with Azotemia? Radiology 2002; 223:311–318

84 Σκιαγραφικά μέσα υπερηχογραφίας

85 Σκιαγραφικά μέσα και Υπερηχοτομογραφία Φυσαλίδες αερίου έντονα ηχοανακλαστικές σε σχέση με τους περιβάλλοντες ιστούς λόγω διαφορετικών φυσικών ιδιοτήτων και συμπεριφοράς

86 Κατηγορίες σκιαγραφικών μέσων υπερηχογραφίας 1. Μικροφυσαλίδες αερίου μη ενσωματωμένες σε κάψα π.χ. ενεργοποιούμενες με κύματα υπερήχων 2. Σταθεροποιημένες μικροφυσαλίδες αερίων (π.χ. με σωματίδια σακχάρου) 3. Μικροφυσαλίδες αερίου ενσωματωμένες σε κάψα (π.χ. σε πρωτεΐνες, λιποσώματα ή πολυμερή) 4. Εναιώρημα μικροσωματιδίων ή γαλάκτωμα (perfluorooctyl bromide-PFOB) 5. Γαστρεντερικά

87 Χαρακτηριστικά •Μικροφυσαλίδες (αέρας ή μη) σταθεροποιημένες με επικάλυψη βιοσυμβατού υλικού (πρωτεΐνες, λιπίδια, επιφανειοδραστικό παράγοντα, πολυμερή) •Χρήση αερίων υψηλού μοριακού βάρους (αργή διάχυση διαμέσου των μεμβρανών – μακρά διάρκεια δράσης στην κυκλοφορία) •Διάμετρος <10 μm – αποφυγή εμβολισμού των τριχοειδών •Αρκετά μικρά και σταθερά για να διασφαλιστεί η δίοδος από την πνευμονική κυκλοφορία και τις καρδιακές κοιλότητες, στη συστηματική κυκλοφορία και η διατήρησή τους για ικανό χρονικό διάστημα για τη μελέτη των αγγείων και των βλαβών •Το αέριο αποβάλλεται από τους πνεύμονες με την εκπνοή σε 10-15min μετά τη χορήγηση, ενώ οι σταθεροποιητικοί παράγοντες φιλτράρονται από τους νεφρούς και απομακρύνονται από το ήπαρ

88

89 Χαρακτηριστικά  Το απεικονιστικό αποτέλεσμα εξαρτάται από τη συμπιεστότητα των αερίων  Οι επικαλύψεις βελτιώνουν τη διατήρηση των φυσαλίδων του αερίου (σταθερότητα) και την ελαστικότητά τους (ακουστική ανάκλαση)  Η σταθερότητα της φυσαλίδας είναι ανάλογη του πάχους της επικάλυψης της  Η δράση της επικάλυψης είναι αντιστρόφως ανάλογη του μεγέθους της φυσαλίδας

90 Βασικές αρχές φυσικής •Η διέλευση των μικροφυσαλίδων διά μέσου ενός ακουστικού πεδίου προκαλεί συμπίεση και έκπτυξη αυτών (ταλάντευση) •Στο διαγνωστικό εύρος συχνοτήτων (1-20MHz) οι μικροφυσαλίδες συντονίζονται και συμπεριφέρονται όπως τα μουσικά όργανα •Εκπέμπουν αρμονικές ειδικές για τα είδη των φυσαλίδων

91 Βασικές αρχές φυσικής  Η συμπεριφορά των φυσαλίδων εξαρτάται από την ακουστική πίεση που προκαλείται από τον ηχοβολέα  Το οπτικό αποτέλεσμα προέρχεται από την ανάκλαση της ηχητικής δέσμης, την ασύμμετρη δόνηση και τελικά τη ρήξη των μικροφυσαλίδων  Οι μεταβολές της συμπεριφοράς των μικροφυσαλίδων πιθανόν να προκαλέσουν ανεπιθύμητες ενέργειες  Εξαρτώνται από το επίπεδο του μηχανικού δείκτη (MI), τις ιδιότητες του σκιαγραφικού μέσου και την απεικονιστική ρύθμιση.

92 Ανεπιθύμητες ενέργειες σκιαγραφικών μέσων υπερηχογραφίας Φαινόμενο σπηλαίωσης : «ενδορρήξη» των μικροφυσαλίδων – προκαλεί μεταβολές θερμοκρασίας και πίεσης στην περιοχή 1. Αιμόλυση 2. Συσσώρευση αιμοπεταλίων 3. Καταστροφή ενδοθηλίου 4. Καρδιακές αρρυθμίες 5. Διακοπή του αιματοεγκεφαλικού φραγμού

93 Αναφερόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες σκιαγραφικών μέσων υπερηχογραφίας 1. Συστηματικές : Κεφαλαλγία, υπερευαισθησία στο σημείο έγχυσης, κοιλιακό άλγος, αδυναμία, γενικευμένο ή εντοπισμένο άλγος στο θώρακα ή την ράχη, κακουχία 2. Καρδιαγγειακές : Κολπική μαρμαρυγή, ταχυκαρδία, αίσθημα παλμών, υπέρταση 3. Γαστρεντερικές : Ναυτία, διάρροια, δυσπεψία 4. Νευρολογικές : Παραισθησίες, ζάλη, ξηροστομία, διαταραχή γεύσης ή όσφρησης, αγγειοδιαστολή 5. Μυοσκελετικές: συσπάσεις μυών κάτω άκρων 6. Αναπνευστικές : Δύσπνοια 7. Δερματικές: Εφίδρωση, εξάνθημα, κνησμός

94 Σύσταση για τη χρήση Σκιαγραφικών Μέσων Υπερήχων  Χρήση μόνο σε σοβαρή κλινική ένδειξη και μετά από εκτίμηση της αναλογίας κινδύνου/ωφέλειας  Χρήση υψηλών τιμών Μηχανικού Δείκτη (MI) μόνο αν υπάρχει σοβαρή ένδειξη European Commitee for Medical Ultrasound Safety (ECMUS) 2004

95 Οδηγίες για τη χρήση Σκιαγραφικών Μέσων Υπερήχων  Τα σκιαγραφικά μέσα υπερήχων γενικώς είναι ασφαλή  Αντένδειξη: Σοβαρή καρδιακή νόσος (π.χ. New York κλάση III/IV)  Σοβαρότητα Παρενεργειών: •Οι παρενέργειες στην πλειονότητά τους είναι ήπιες και υποχωρούν χωρίς ανάγκη θεραπείας •Αλλεργικού τύπου παρενέργειες εμφανίζονται σπανίως Για τη Μείωση του Κινδύνου: •Έλεγχος για τυχόν δυσανεξία σε κάποιο από τα συστατικά του •Χρήση του χαμηλότερου επιπέδου ακουστικής ισχύος και το συντομότερο χρόνο εξέτασης που επιτρέπει μια διαγνωστική εξέταση ESUR Guidelines on Contrast Media 2009

96

97 Αγγειογραφία με CO 2

98 Φυσικοχημικές ιδιότητες CO 2 •Έγχυση CO 2 ενδαγγειακά  σύνδεση με Η 2 Ο και παραγωγή ανθρακικού οξέος. Στο κυκλοφορούν αίμα μετατρέπεται σε HCO3 -. Επανέρχεται σε μορφή CO 2 πριν την απομάκρυνσή του από τα τριχοειδή στον πνεύμονα. •Η καρβονική ανυδράση καταλύει τη μετατροπή του CO 2 σε δικαρβονικά και πρωτόνια. •Το CO 2 αποβάλλεται από τους πνεύμονες με μία διέλευση •Φυσαλίδες CO 2 που χορηγήθηκε ενδοφλεβίως πιθανόν να περάσουν στη συστηματική κυκλοφορία δια του ωοειδούς τρήματος ή από ενδοκαρδιακά διαφραγματικά ελλείμματα.

99 • Μη τοξικό αέριο • Αόρατο • Υψηλή συμπιεσιμότητα • Πολύ χαμηλό ιξώδες (1/400 σε σχέση με τα ιωδιούχα) • Επιπλέει στα υγρά • Δεν διαλύεται και δεν αραιώνεται από το αίμα • 20 φορές πιο διαλυτό από το Ο 2 • Απομακρύνεται από τα αγγεία με μία μόνο δίοδο από τους πνεύμονες • Στερείται αλλεργικών και νεφροτοξικών αντιδράσεων Φυσικοχημικές ιδιότητες CO 2

100 CO 2 ως σκιαγραφικό μέσο Πλεονεκτήματα  Μη αλλεργιογόνο  Μη νεφρο- ή ηπατοτοξικό  Χαμηλό ιξώδες  εύκολη έγχυση δια μικροκαθετήρα  Δυνατή η έγχυση μεγάλων ποσοτήτων με μικροκαθετήρα και σκιαγράφηση εγγύς κλάδων με παλινδρόμηση Μειονεκτήματα  Αόρατο  πιθανή μη ανιχνεύσιμη διαρροή στο χώρο  Απαιτεί ειδικό σύστημα έγχυσης  Συμπιέσιμο αέριο  Αντενδείκνυται για τη σκιαγράφηση των εγκεφαλικών, στεφανιαίων και αγγείων της θωρακικής αορτής  Ελάττωση ή εξάλειψη της εικόνας λόγω εντερικών αερίων ή κινητικών σφαλμάτων  Η καλή ποιότητα διαγνωστικών εικόνων απαιτεί πιο εργώδη εξέταση

101 Ενδείξεις  Αγγειογραφία σε ασθενείς με αλλεργία σε ιωδιούχα σκιαγραφικά μέσα ή νεφρική ανεπάρκεια, με εξαίρεση τις στεφανιαίες και εγκεφαλικές αρτηρίες.  Σε σύνθετες επεμβατικές πράξεις κατ’ αποκλειστικότητα ή σε συνδυασμό με ιωδιούχο σκιαγραφικό προς ελαχιστοποίηση του κινδύνου νεφρικών επιπλοκών ή υπερφόρτωσης όγκου σε ασθενείς με Σ.Κ.Α  Σκιαγράφηση φλεβικού δικτύου κεντρικότερα θρόμβωσης  Εμβολισμό ηπατικών βλαβών  Διενέργεια TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)  Ενδαγγειακή αντιμετώπιση ανευρυσμάτων σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη νεφροπάθειας ή για τον εντοπισμό ενδοδιαφυγών

102 Απόλυτες Αντενδείξεις  Αγγειογραφία καρωτίδων και ενδοεγκεφαλικών αρτηριών – νευροτοξικότητα  Στεφανιογραφία – ισχαιμία  Αρτηριακή αγγειογραφία σε πρηνή θέση – απόφραξη σπονδυλικών αρτηριών – ισχαιμία Ν.Μ.  Αρτηριακή αγγειογραφία με άρση της κεφαλής του ασθενούς – παλινδρόμηση στην ενδοεγκεφαλική κυκλοφορία  Αγγειογραφία του φλεβικού σκέλους σε αρτηριοφλεβώδη fistula

103 Σχετικές Αντενδείξεις  Αναισθησία με ΝΟ όταν χορηγούνται μεγάλοι όγκοι CO 2 – αύξηση έως 6 φορές του όγκου του χορηγούμενου CO 2 λόγω διάχυσης του ΝΟ  Σε ασθενείς με αναπνευστική ανεπάρκεια ή πνευμονική υπέρταση - χρήση μικρότερων όγκων CO 2 και αύξηση του χρόνου μεταξύ των εγχύσεων (2-3΄)  Σε ασθενείς με εντερική ισχαιμία ή ΑΑΑ – χρήση μικρότερων όγκων CO 2 και αύξηση του χρόνου μεταξύ των εγχύσεων (2- 3΄)  Για τη διενέργεια φλεβογραφίας: βαρύ εμφύσημα, πνευμονική υπέρταση, γνωστά ενδοκαρδιακά ελλείμματα διαφράγματος ή πνευμονικές αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες

104 Πιθανές Επιπλοκές Χορήγηση Υπερβολικού όγκου •Πτώση της Α.Π., βραδυκαρδία, και ανύψωση ST στο ΗΚΓ •Ισχαιμία οργάνων από παγίδευση CO 2 σε τροφοδοτούσες αρτηρίες Πρόληψη •Δεν συνδέουμε ποτέ άμεσα τον ενδαγγειακό καθετήρα με τη συσκευή παροχής CO 2 •Χρήση της πεπερασμένης πλαστικής σακούλας χορήγησης CO 2

105 Πιθανές Επιπλοκές Ατμοσφαιρική μόλυνση •Εύκολη και γρήγορη η αντικατάσταση CO 2 από ατμοσφαιρικό αέρα εντός της σύριγγας χορήγησης •Πιθανή όταν η παρατηρείται ελάττωση της συστολικής πίεσης του ασθενούς κατά 10-20mmHg Πρόληψη •Χρήση στεγανού συστήματος παροχής CO 2

106 Παρενέργειες και Αντιμετώπιση Εξαρτώνται από τη χορηγούμενη δόση ή από τη μόλυνση του αέρα •Αορτογραφία- ναυτία, άλγος : τοποθέτηση σε δεξιά ή αριστερή ημικαθιστή θέση, ελάττωση της χορηγούμενης δόσης CO 2 •Περιφερική αρτηριογραφία - άλγος : ελάττωση της χορηγούμενης δόσης CO 2 εκλεκτική αρτηριογραφία •Φλεβογραφία άνω άκρου – άλγος : καθαρισμός της σύριγγας με 3cc CO 2 και χορήγηση 20-40cc λιδοκαΐνης άμεσα πριν την έγχυση CO 2

107 Παρενέργειες και Αντιμετώπιση •Αορτογραφία ΑΑΑ – παγίδευση φυσαλίδων στο ανεύρυσμα απόφραξη κάτω μεσεντερίου αρτ.: συνήθως παροδική •Εκ παραδρομής χορήγηση υπερβολικής ποσότητας CO 2 ή ατμοσφαιρική μόλυνση – παγίδευση αέρα στην πνευμονική αρτηρία  σοβαρή υπόταση : • Ακτινοσκόπηση: φυσαλίδες αέρα στην Π.Α. που εμμένουν >30sec • Τοποθέτηση σε θέση Trendelenburg και αριστερή πλάγια κατακεκλιμένη θέση • Αναρρόφηση του αέρα με καθετήρα I.F. Hawkins,et al Carbon Dioxide in Angiography to Reduce the Risk of Contrast- Induced Nephropathy Radiol Clin N Am 47 (2009) 813–825

108 Συνοψίζοντας •Η CTA ή DSA με χρήση ως CO 2 σκιαγραφικού μέσου αποτελεί εναλλακτική λύση σε ασθενείς αλλεργικούς σε ιωδιούχα σκιαγραφικά μέσα ή πάσχοντες από νεφρική ανεπάρκεια •Απαραίτητη η χρήση στεγανού συστήματος χορήγησης για την αποφυγή επιπλοκών •Τεχνικά πιο απαιτητική και χρονοβόρα Kyung J Cho, Irvin F Hawkins Carbon Dioxide Angiography e-medicine 21 Oct 2008

109 Ε υ χ α ρ ι σ τ ώ

110

111 Εξαγγείωση ΣΜ  Τύπος βλαβών •Συνήθως μικρές βλάβες. •Οι σοβαρές περιλαμβάνουν δερματικά έλκη, νέκρωση μαλακών ιστών και σύνδρομο διαμερισματοποίησης  Παράγοντες κινδύνου •Τεχνικοί: χρήση ισχυρού εγχυτή, έγχυση σε λιγότερο ενδεδειγμένα σωματικά μέρη (κάτω άκρα, μικρές περιφερικές φλέβες), μεγάλος όγκος ΣΜ και ΣΜ υψηλής ωσμωτικότητας •Σχετικοί με τον ασθενή: Αδυναμία επικοινωνίας, εύθραυστες κατεστραμμένες φλέβες, αρτηριακή ανεπάρκεια, προβληματική φλεβική/λεμφική παροχέτευση και η παχυσαρκία

112 Εξαγγείωση ΣΜ  Τρόποι μείωσης του κινδύνου •Η ενδοφλέβια τεχνική θα πρέπει να γίνεται πάντοτε πολύ προσεκτικά με τη χρήση πλαστικού φλεβοκαθετήρα κατάλληλου μεγέθους τοποθετημένου στη σωστή φλέβα, ώστε να ρυθμίζεται η ροή κατά τη διάρκεια της έγχυσης •Έλεγχος της έγχυσης με φυσιολογικό ορό •Χρησιμοποίηση μη ιονικού ιωδιούχου ΣΜ  Θεραπευτική αγωγή •Στις περισσότερες περιπτώσεις η συντηρητική αγωγή είναι επαρκής  Ανύψωση των ποδιών  Εφαρμογή παγοκύστεων τοπικά  Προσεκτική παρακολούθηση •Σε υποψία σοβαρής βλάβης, παραπομπή σε χειρουργό

113 Επιδράσεις ιωδιούχων ΣΜ στους πνεύμονες  Πνευμονικές παρενέργειες •Βρογχόσπασμος •Αυξημένη πνευμονική αγγειακή αντίσταση •Πνευμονικό οίδημα  Ασθενείς υψηλού κινδύνου •Ιστορικό άσθματος •Ιστορικό πνευμονικής υπέρτασης •Αρχόμενη καρδιακή ανεπάρκεια  Τρόποι μείωσης κινδύνου •Χρησιμοποίηση σκιαγραφικών μέσων χαμηλής ωσμωτικότητας ή ισοωσμωτικά •Αποφυγή μεγάλων δόσεων ΣΜ

114 ΣΜ και όγκοι που παράγουν κατεχολαμίνη (Φαιοχρωμοκύττωμα – Παραγαγγλίωμα)  Μετά τη χορήγηση υπερωσμωτικών ΣΜ προκαλείται αύξηση των κατεχολαμινών. Σε άμεση έγχυση στη νεφρική φλέβα ή αρτηρία μπορεί να προκληθεί υπερτασική κρίση Προετοιμασία  Εντοπισμός όγκου που παράγει κατεχολαμίνη και έχει ανιχνευθεί βιοχημικά 1. Πριν την ΕΦ χορήγηση του σκιαγραφικού συνιστάται α- και β- αδρενεργικός αποκλεισμός με φάρμακα χορηγούμενα per os. Περαιτέρω α-αποκλεισμός με ΕΦ χορήγηση φαινοξυβενζαμίνης δεν είναι απαραίτητος 2. Πριν την ενδαρτηριακή χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικού μέσου προτείνεται α- και β-αδρενεργικός αποκλεισμός με φάρμακα χορηγούμενα per os και α-αποκλεισμός με ΕΦ χορήγηση φαινοξυβενζαμίνης υπό την επίβλεψη του παραπέμποντος  Χαρακτηρισμός τυχαία ανακαλυφθείσας επινεφριδιακής μάζας • Καμία ειδική προετοιμασία Χρησιμοποιούμενο ιωδιούχο ΣΜ: μη ιονικό

115 Εγκυμοσύνη και θηλασμός  Εγκυμοσύνη •Σε εξαιρετικές περιπτώσεις, όταν η ακτινογραφική εξέταση είναι απαραίτητη, μπορούν να δοθούν ιωδιούχα σκιαγραφικά σε εγκυμονούσα •Μετά τη χορήγηση ιωδιούχου ΣΜ κατά την εγκυμοσύνη, πρέπει να ελεγχθεί η λειτουργία του θυρεοειδούς του νεογνού την 1 η εβδ της ζωής του  Θηλασμός •Μετά τη χορήγηση ιωδιούχου ΣΜ ο θηλασμός μπορεί να συνεχιστεί κανονικά  Εγκυμοσύνη ή θηλάζουσα με νεφρική ανεπάρκεια •Ισχύουν οι γενικοί κανόνες για τους νεφροπαθείς, χωρίς ιδιαίτερες προφυλάξεις για το έμβρυο ή το νεογνό

116 Διαδραστικότητα με άλλα φάρμακα  Μεταφορμίνη  Νεφροτοξικά φάρμακα •Κυκλοσπορίνη, Cisplatin, Αμινογλυκοσίδες, ΜΣΑΦ  Β-αναστολείς •Μπορεί να μειώσουν την ανταπόκριση στη θεραπευτική αγωγή του βρογχόσπασμου  Ιντερλευκίνη-2 •Αυξάνει κίνδυνο όψιμων δερματικών αντιδράσεων  Παπαβερίνη •Η σύγχρονη ενδαρτηριακή χορήγηση με το ΣΜ προκαλεί κατακρήμνιση του ΣΜ ενδαγγειακά με συνέπεια θρόμβωση

117 •Αποτελούνται από πυρήνα οξειδίου του σιδήρου διαμ 3-5nm, που περιβάλλεται από χαμηλού μοριακού βάρους δεξτράνη και καρβοδεξτράνη αντίστοιχα προς αποφυγή ανεξέλεγκτης καθίζησης μαγνητικών κρυστάλλων π.χ. Ferumoxides (Feridex), Ferucarbotan (Resovist) • Παράγοντες Τ2 χαλάρωσης: απώλεια σήματος σες Τ2 και Τ2* ακολουθίες •Τα μικρά σωματίδια (USPIOs) κυκλοφορούν περισσότερο στο αίμα και συσσωρεύονται σε μακροφάγα όπως στους λεμφαδένες, το σπλήνα και το ήπαρ, ενώ τα μεγάλα σωματίδια (SPIOs) είναι πιο ειδικά για το ήπαρ. •Μετά την έγχυσή τους μεταβολίζονται σε διαλυτή μη- υπερπαραμαγνητική μορφή σιδήρου. •Ενσωματώνεται στην αποθήκη σιδήρου του σώματος (π.χ. φεριττίνη, αιμοσιδηρίνη και αιμοσφαιρίνη) εντός λίγων ημερών 2. Υπερπαραμαγνητικά μέσα ΣΑ

118 Χηλικές ενώσεις γαδολινίου (Gd) Φυσικοχημικές ιδιότητες •Το Gd 3+ είναι σπάνιο στοιχείο με ισχυρές παραμαγνητικές ιδιότητες. Ελεύθερο είναι εξαιρετικά τοξικό, γι’ αυτό ως σκιαγραφικά χρησιμοποιούνται χηλικές του ενώσεις •To Gd 3+ διαθέτει 9 θέσεις σύνδεσης •Εξαιρετικά υδρόφιλα μόρια με φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά παρόμοια με των ιωδιούχων ΣΜ •Η σταθερότητα των μορίων τους εκφράζεται με τη σταθερά θερμοκινητικής σταθερότητας (K therm ): όσο υψηλότερη είναι τόσο σταθερότερο είναι το μόριο και τόσο λιγότερο ελεύθερο Gd 3+ αποδίδεται •Κινητική σταθερότητα : παράμετρος που καθορίζει την απομετάλλωση του μορίου από ανταγωνιστικά συγγενή όπως χαλκός και ψευδάργυρος που παίρνουν τη θέση του στην ένωση με το ligand και βρίσκονται σε μικρές ποσότητες φυσιολογικά στο αίμα: όσο υψηλότερη είναι τόσο πιο σταθερό είναι το μόριο. Η κινητική σταθερότητα των γραμμικών μορίων είναι σημαντικά χαμηλότερη από των μακροκυκλικών

119 Χηλικές ενώσεις γαδολινίου (Gd) •Οι χηλικές ενώσεις γαδολινίου απομακρύνονται από τον οργανισμό δια των νεφρών. Ο βιολογικός χρόνος ημίσειας ζωής Τ1/2 είναι 1,5h σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια παρατείνεται >30h •Μετά την αποδέσμευσή του στον οργανισμό το Gd 3+ συνδέεται με άλλα ανιόντα (φωσφορικά, κιτρικά, υδροξύλια ή καρβοξύλια) και εναποτίθεται στους ιστούς ως αδιάλυτο σύμπλοκο

120 Εγκυμοσύνη και θηλασμός Εγκυμοσύνη  Όταν είναι απαραίτητη η εξέταση Μαγνητικού Συντονισμού, πρέπει να χορηγηθεί η μικρότερη δυνατή ποσότητα του πιο σταθερού σκευάσματος γαδολινίου (μακροκυκλικό παράγοντα)  Μετά τη χορήγηση σκευασμάτων γαδολινίου κατά την εγκυμοσύνη δεν είναι απαραίτητη η διενέργεια εξετάσεων στο νεογνό Θηλασμός  Μετά τη χορήγηση ΣΜ γαδολινίου yψηλού κινδύνου, ο θηλασμός θα πρέπει να αποφευχθεί για 24 ώρες Εγκυμοσύνη ή θηλάζουσα με νεφρική ανεπάρκεια  Θα πρέπει να αποφεύγεται η χορήγηση ΣΜ γαδολινίου

121 Συνοψίζοντας  Έλεγχος των ασθενών που ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου  Χορήγηση Gd μόνο όταν κρίνεται απολύτως απαραίτητο  Χρήση των πιο σταθερών μορίων Gd-ΣΜ (μακροκυκλικά χηλικά μόρια)  Χορήγηση της χαμηλότερης δυνατής δόσης  Αποφυγή πολλαπλών επαναλαμβανόμενων χορηγήσεων σε μικρό χρονικό διάστημα (<1εβδ)


Κατέβασμα ppt "Σκιαγραφικά υλικά – Εναλλακτικά μέσα για νεφροπαθείς – Εναλλακτική απεικόνιση για νεφροπαθείς – Αγγειογραφία CO 2 Μ.Μαδεμλή Επιστημονική Συνεργάτης Β’"

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google