Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή Αιμοκάθαρση - Αιμοδιήθηση Κων/νος Π. Κατωπόδης Επίκουρος Καθηγητής Νεφρολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Ιωαννίνων.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή Αιμοκάθαρση - Αιμοδιήθηση Κων/νος Π. Κατωπόδης Επίκουρος Καθηγητής Νεφρολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Ιωαννίνων."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή Αιμοκάθαρση - Αιμοδιήθηση Κων/νος Π. Κατωπόδης Επίκουρος Καθηγητής Νεφρολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Ιωαννίνων Βλάστη Κοζάνης, Σεπτέμβριος 2009

2 Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή: Αιμοκάθαρση JCI 1953, 32:

3 Γενικά Οι ασθενείς σε χρόνιο πρόγραμμα εξωνεφρικής κάθαρσης έχουν συνήθως pH <7,4 Η αιμοκάθαρση (τεχνητός νεφρός) δεν αποκαθιστά πλήρως την οξεοβασική ισορροπία Αντικείμενο συζήτησης αν και κατά πόσο η αιμοκάθαρση καλύπτει τις ανάγκες σε διττανθρακικά ανιόντα με στόχο την αποφυγή των επιπλοκών της μεταβολικής οξέωσης (π.χ. οστά, πρωτεΐνες) Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή: Αιμοκάθαρση

4 … η γνώση η ενδογενής παραγωγή οξέων (H + G 24h ) σε ουραιμικούς ασθενείς κυμαίνεται από: 0,7–1,2 mmol/Kg/24h (1,0 mmol/Kg/24h) εξαρτάται από : 1) δίαιτα 2) μεταβολισμό σε υγιή άτομα η σχέση του ρυθμού πρωτεϊνικού καταβολισμού (PCR) και η παραγωγή οξέων είναι *: H + G 24h = PCR x 0,77 *Gotch FA et al, Artif Organs 1983, 6:

5 η ποσότητα των οξέων που αθροίζονται στον οργανισμό στους ασθενείς σε αιμοκάθαρση είναι : H + Gx = PCR x 0.77 x N (ημέρες) ωστόσο, κατά την αιμοκάθαρση παρατηρείται και απώλεια βάσεων με αποτέλεσμα παραμονή στον οργανισμό ελεύθερων οξέων (H + Gd)* Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή: Αιμοκάθαρση *Assomull VM et al, Proc Clin Dial Transplant 1978, 8:

6 Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή: Αιμοκάθαρση έτσι, η εβδομαδιαία παραγωγή οξέων (H+Gw) καθορίζεται από την εξίσωση : H + Gw = [PCR x 0,77 x 7] + [H + Gd x n] η αιμοκάθαρση δεν απομακρύνει μεγάλες ποσότητες H + (χαμηλή συγκέντρωση στο αίμα). Απομακρύνονται περίπου σε ίση ποσότητα με τις βάσεις (διττανθρακικά) που εισέρχονται στον ασθενή από το διάλυμα της αιμοκάθαρσης

7 Α Οξικό οξύ διττανθρακικά (1) 20% [HCO 3 - ] αναπλήρωση 80% [HCO 3 - ] απομάκρυνση (5) παραγόμενο CO 2 απομακρύνεται  μέσω διττανθρακικών (6)  μέσω της μεμβράνης του φίλτρου (2)  μέσω των πνευμόνων Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή: Αιμοκάθαρση Οξικά ανιόντα krebs

8 Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή: Αιμοκάθαρση Οξικά ανιόντα Α διαλυτότητα CO 2 στο πλάσμα είναι περίπου 1 mmol/L απομακρύνεται μέσω της μεμβράνης του φίλτρου (διάχυση) μικρή [ mmol/L] η αντίδραση 6 έχει σαν αποτέλεσμα την προσθήκη H + στον οργανισμό (παράλληλη απομάκρυνση [HCO 3 ] - ) Feriani M et al, 1996 [Replacement]*

9 Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή: Αιμοκάθαρση Οξικά ανιόντα Α η ολική ποσότητα CO 2 που απομακρύνεται από τον οργανισμό είναι περίπου 3mmol/L  απομακρύνεται σαν ουδέτερο αέριο 2%  μέσω των [HCO 3 ] - 24% Feriani et al, 1996 [Replacement]

10 Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή: Αιμοκάθαρση Οξικά ανιόντα Α η ολική ποσότητα CO 2 που απομακρύνεται στο διάλυμα > από την ποσότητα που απομακρύνεται από το πλάσμα* [πιθανά προέρχεται από το παραγόμενο στα ερυθροκύτταρα κατά την δίοδο του αίματος από το φίλτρο της αιμοκάθαρσης] Bosch et al, ΚΙ 1984; 25:

11 Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή: Αιμοκάθαρση Οξικά ανιόντα B απώλεια μέσω της μεμβράνης ανιόντων (οργανικά ανιόντα) π.χ. γαλακτικό, υδρόξυ- βουτυρικό κ.λ.π. φυσιολογικά: οξείδωση CO 2 + H 2 O απομάκρυνση: παραγόμενων H + (4α) Christensen, Am J Surg 1962; 103:

12 Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή: Αιμοκάθαρση Οξικά ανιόντα Γ διάλυμα αιμοκάθαρσης χωρίς γλυκόζη  απώλεια γλυκόζης   sGlu   ινσουλίνης  μεταβολισμός οξικών μέσω εναλλακτικής οδού  Κετόνες κ.λ.π. Wathen et al, 1983 [Massry text]

13 Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή: Αιμοκάθαρση Οξικά ανιόντα

14 Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή: Αιμοκάθαρση διττανθρακικά ανιόντα μετακίνηση [HCO 3 ] - προς τον ασθενή(1) εξαρτάται από την: 1) διαφορά συγκέντρωσης 2) κάθαρση (Dialysance) του ανιόντος Dialysance [HCO 3 ] - - συντελεστή διαβατότητας - επιφάνεια της μεμβράνης

15 Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή: Αιμοκάθαρση διττανθρακικά ανιόντα σταθερή συγκέντρωση [HCO 3 ] - d >> επιφάνεια μεμβράνης >> παροχή αίματος/διαλύματος η μάζα (ποσότητα) [HCO 3 - ] που θα προστεθούν στον ασθενή εξαρτάται κυρίως από την s[HCO 3 - ] πριν την έναρξη της αιμοκάθαρσης

16 Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή: Αιμοκάθαρση διττανθρακικά ανιόντα Η s[HCO 3 - ] εξαρτάται άμεσα από τα H + G 24h

17 Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή: Αιμοκάθαρση διττανθρακικά ανιόντα Όμως η s[HCO 3 - ] εξαρτάται άμεσα και από το προστιθέμενο βάρος (H 2 O) μεταξύ των συνεδριών αιμοκάθαρσης (αραίωση)

18 Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή: Αιμοκάθαρση διττανθρακικά ανιόντα Ωστόσο, η ποσότητα των προστιθέμενων [HCO 3 - ] δεν εξαρτάται μόνο από τους προαναφερθέντες παράγοντες, αλλά και από τον ρυθμό μεταβολής της κλίσης συγκέντρωσης των διττανθρακικών (διαλύματος/πλάσματος) (Time Dependent Gradient) εξαρτάται από τον ρυθμό κατανάλωσης (μέσω των H + ) των νέο- εισερχομένων διττανθρακικών

19 Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή: Αιμοκάθαρση διττανθρακικά ανιόντα Τα παραγόμενα H + κατά την διάρκεια μιας 4h συνεδρίας αιμοκάθαρσης υπολογίζονται περίπου σε mEq/L Ward et al, KI 1987; 32:

20 Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή: Αιμοκάθαρση 1. Η κλίση συγκέντρωσης 2. Η θερμοκρασία του εξ. κυκλώματος 3. Ο συντελεστής διάχυσης υλικό της μεμβράνης αρχιτεκτονική δομή του φίλτρου ηλεκτρικό δυναμικό 4. Η επιφάνεια του φίλτρου 5. Η παροχή αίματος/διαλύματος 6. Η διάρκεια της αιμοκάθαρσης 7. Η pK των [HCO 3 - ] Παράγοντες που επηρεάζουν την ισορροπία οξέων-βάσεων στην Αιμοκάθαρση Παράγοντες που επηρεάζουν την ισορροπία οξέων-βάσεων στην Αιμοκάθαρση Διάχυση Διήθηση 1. Η συγκέντρωση των πρωτεϊνών [δυνάμεις Gibbs-Donnan εκατέρωθεν της μεμβράνης] 2. Η συγκέντρωση [HCO 3 - ] στο διάλυμα 3. Η θερμοκρασία του εξ. Κυκλώματος 4. Το είδος του υλικού της μεμβράνης back filtration zeta potential

21 Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή: Αιμοκάθαρση Διάχυση Ο ρυθμός μεταφοράς μάζας (MTR) είτε οξικών (Ac), είτε διττανθρακικών (Bic), σε σταθεροποιημένους ασθενείς, εξαρτάται από την Dialysance (D) των ιοντικών ενώσεων: D = Ac-MTR/(Cdi-Cpi) Bic-MTR/(Cdi-Cpi)

22 Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή: Αιμοκάθαρση Διάχυση Έτσι η ισορροπία μεταξύ: παραγόμενων οξέων και προστιθέμενων βάσεων (NBG) καθορίζεται από την εξίσωση ισορροπίας: H + Gw - NBG = 0 όπου H + Gw = Ac or Bic-MTR/(Cdi-Cpi) x n x dt Ρυθμός μετατροπής Ac σε Bic είναι περίπου 3mmol/min

23 Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή: Αιμοκάθαρση

24

25 Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή: Αιμοδιήθηση Η « καθαρή προσθήκη βάσης (NBG) κατά την αιμοδιήθηση καθορίζεται από την εξίσωση ισορροπίας: NBG = BG – BL Όπου: BG = η βάση που προστίθεται BL = η βάση που χάνεται(υπερδιήθημα)

26 Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή: Αιμοδιήθηση BG BG (mEq/L) = V(L) x d(mEq/L) Όπου V = ο όγκος των υγρών υποκατάστασης d = η συγκέντρωση των διττανθρακικών στο διάλυμα

27 Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή: Αιμοδιήθηση BL Η ολική απώλεια βάσεων μέσω του υπερδιηθήματος (Uf) καθορίζεται από το άθροισμα: BL = [HCO 3 ] - t + [Ac - ] t + [OAn - ] t Όπου: [HCO 3 ] - t = Uf (L) x [HCO 3 ] - uf (mEq/L) [Ac - ] t = Uf (L) x [Ac - ] uf (mEq/L) [OAn - ] t = Uf (L) x [OAn - ] uf (mEq/L)

28 Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή: Αιμοδιήθηση Ρύθμιση της οξεοβασικής ισορροπίας εξαρτάται από: συγκέντρωση των βάσεων στο υγρό υποκατάστασης όγκος των υγρών αναπλήρωσης όγκος του παραγόμενου υπερδιηθήματος

29 Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή: Αιμοδιήθηση Η συγκέντρωση των βάσεων ([HCO 3 - ]) στο υγρό υποκατάστασης είναι περίπου mEq/L Η συγκέντρωση των οξικών ή γαλακτικών είναι περίπου 40 mEq/L Η χορήγηση οξικών ανιόντων στο υγρό υποκατάστασης αυξάνει την συγκέντρωση των διττανθρακικών του ορού περισσότερο αποτελεσματικά σε σχέση με την κλασσική αιμοκάθαρση με οξική ανιόντα* *Kishimoto T et al, Blood Purif 1984, 2: 81-87

30 Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή: Αιμοδιήθηση *Kishimoto et al, Blood Purif 1984, 2: Η διαφορά στο τέλος της συνεδρίας είναι περίπου 2-3 mEq/L [ Ac – HF > Ac HD ] οφείλεται*: καλλίτερο καταβολισμό των οξικών μικρότερη απώλεια διττανθρακικών

31 Ευχαριστώ


Κατέβασμα ppt "Οξεοβασικές Διαταραχές στον Νεφροπαθή Αιμοκάθαρση - Αιμοδιήθηση Κων/νος Π. Κατωπόδης Επίκουρος Καθηγητής Νεφρολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Ιωαννίνων."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google