0 ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ V ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΠΌ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΑ,ΜΥΚΟΠΛΑΣΜΑΤΑ.ΣΠΕΙΡΟΧΑΙΤΕς ΙΩΑΝΝΗΣ ΛΕΓΑΚΗΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΟΣ.

Παρουσίαση με θέμα: "0 ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ V ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΠΌ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΑ,ΜΥΚΟΠΛΑΣΜΑΤΑ.ΣΠΕΙΡΟΧΑΙΤΕς ΙΩΑΝΝΗΣ ΛΕΓΑΚΗΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΟΣ."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 0 ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ V ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΠΌ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΑ,ΜΥΚΟΠΛΑΣΜΑΤΑ.ΣΠΕΙΡΟΧΑΙΤΕς ΙΩΑΝΝΗΣ ΛΕΓΑΚΗΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΟΣ

2  Τα μυκοβακτηρίδια είναι όξινοι βάκιλοι που μεγαλώνουν εξαιρετικά αργά. Το κυτταρικό τοίχωμα περιλαμβάνει λιπίδια και γλυκολιπίδια τα οποία είναι υπεύθυνα για την παραγωγή των κοκκιωμάτων.  Δεν έχει αποδειχθεί ότι παράγουν εξωκυτταρικά ένζυμα ή τοξίνες.  Η ικανότητά τους να προκαλούν νόσο οφείλεται στην ικανότητά τους να πολλαπλασιάζονται μέσα σε φαγοκυτταρικά κύτταρα και να ανθίστανται σε ενζυματική καταστροφή. 1

3 2 “Mycobacterium tuberculosis 01”, από BetacommandBot διαθέσιμο ως κοινό κτήμαMycobacterium tuberculosis 01BetacommandBot

4  Ο Δρ. Ρόμπερτ Κοχ ανακάλυψε τον βάκιλο της φυματίωσης. 3 “RobertKoch”, από Materialscientist διαθέσιμο ως κοινό κτήμαRobertKochMaterialscientist “Mycobacterium tuberculosis”, από Reborned διαθέσιμο ως κοινό κτήμαMycobacterium tuberculosis Reborned

5  Η φυματίωση έχει παγκόσμια επίπτωση αλλά συναντάται κυρίως σε Ασιατικές χώρες, όπου το 60-80% των παιδιών κάτω των 14 ετών έχει μολυνθεί.  Η φυματίωση κυρίως μεταδίδεται με σταγονίδια.  Η επίπτωση της νόσου αυξάνει με πτωχές κοινωνικοοικονομικές συνθήκες, ανεπαρκή διατροφή και υπερπληθυσμό. 4

6 Η χαρακτηριστική βλάβη είναι ένα κοκκίωμα με κεντρική τυροειδοποίηση και γιγαντοκύτταρα του Langhans. Η πρωτογενής λοίμωξη συνήθως είναι στους πνεύμονες, αλλά και σε άλλα όργανα όπως η ειλεοκολική περιοχή του γαστρεντερικού συστήματος, μπορεί να είναι η πρωταρχική περιοχή της βλάβης. Σχεδόν πάντα συνυπάρχει και συνοδός προσβολή των λεμφαδένων. Στους περισσότερους η πρωτογενής βλάβη θεραπεύεται αφήνοντας μερικούς επιζώντες βακίλους. Όταν η ανοσία του ξενιστή ελαττωθεί, αυτοί οι βάκιλοι επανενεργοποιούνται προκαλώντας τοπική και αιματογενή διασπορά σε όλα τα όργανα του σώματος περιλαμβάνοντας τους πνεύμονες, οστά και νεφρά. 5

7 Αυτό συνήθως συμβαίνει σε ηλικιωμένους, σε αλκοολικούς, σε διαβητικούς, σε άτομα με πνευμονική νόσο, σε ασθενείς μετά από γαστρεκτομή, σε όσους παίρνουν κορτικοστεροειδή ή είναι ανοσοκατεσταλμένοι. Επίσης υπάρχει μεγάλη επίπτωση σε ασθενείς που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV. Η φυματίωση στους ενήλικες είναι συνήθως το αποτέλεσμα της επανεργοποίησης μιας παλαιάς νόσου, σπάνια πρωτογενούς λοίμωξης και ακόμα πιο σπάνια επαναλοίμωξης. Η πνευμονική φυματίωση είναι η πιο συχνή μορφή. Η πρωτογενής φυματίωση στους περισσότερους είναι ασυμπτωματική. 6

8 Γενικά η πρώτη λοίμωξη θεωρείται πρωτογενής φυματίωση. Συχνά είναι υποπλευρική, συνήθως στις μεσαίες και άνω ζώνες. Αφού φτάσουν στους πνεύμονες, μέσα σε μια ώρα, οι βάκιλοι της φυματίωσης, φτάνουν στους παρακείμενους λεμφαδένες της πύλης του πνεύμονα και μερικοί διαφεύγουν στην κυκλοφορία του αίματος. Η αρχική αντίδραση του οργανισμού περιλαμβάνει εξίδρωση και συγκέντρωση ουδετεροφίλων λευκοκυττάρων στην περιοχή της εισβολής. Αυτά γρήγορα αντικαθίστανται από μακροφάγα τα οποία τρώγουν τους βακίλους. Οι βάκιλοι αντιδρούν με τα Τ-λεμφοκύτταρα και αναπτύσσεται μια κυτταρική ανοσία που φαίνεται 3-8 εβδομάδες μετά την αρχική προσβολή με μια θετική αντίδραση στο δέρμα σε δερμοδερμική ένεση πρωτεΐνης από βακίλους (φυματίνη). Σε αυτό το στάδιο μπορεί να φανεί η κλασσική παθολογία της φυματίωσης 7

9  Η κοκκιωματώδης βλάβη αποτελείται από μια κεντρική περιοχή νεκρωτικού υλικού τυρώδους φύσεως, που καλείται τυροειδοποίηση και περιβάλλεται από επιθηλιοειδή κύτταρα και κύτταρα του Langhans (γιγαντοκύτταρα με πολλούς πυρήνες).  Και τα δύο είδη κυττάρων προέρχονται από τα μακροφάγα. Υπάρχουν ωστόσο και λεμφοκύτταρα και ποικίλου βαθμού ίνωση. Κατόπιν οι περιοχές της τυροειδοποίησης θεραπεύονται τελείως και αποτιτανούνται (εναπόθεση ασβεστίου).  Είναι γνωστό ότι τουλάχιστον ένα 20% αυτών των αποτιτανωμένων πρωτογενών βλαβών περιέχουν βακίλους, αρχικά εν ύπνω, ικανούς όμως στο μέλλον να ενεργοποιηθούν σε περίπτωση που η ανοσία του ξενιστή ελαττωθεί. 8

10  Η ενεργοποίηση οδηγεί σε τυπική μεταπρωτογενή πνευμονική φυματίωση με σπηλαιοποίηση συνήθως στην κορυφή και στην άνω ζώνη του πνεύμονος.  Η μεταπρωτογενής φυματίωση περιλαμβάνει όλες τις μορφές φυματίωσης που επισυμβαίνουν λίγες εβδομάδες μετά την πρωτογενή λοίμωξη αφού έχει δημιουργηθεί η κυτταρική ανοσία στο μυκοβακτηρίδιο. 9

11 Η πρωτογενής φυματίωση είναι ασυμπτωματική στους περισσότερους ασθενείς. Καμιά φορά μπορεί να εμφανίσει μια ασαφή κλινική εικόνα σε συνδυασμό με βήχα και συριγμό. Καμιά φορά μια μικρή πλευρική συλλογή υγρού ή οζώδες ερύθημα είναι εμφανής αλλά και τα δύο αποτελούν αλλεργική αντίδραση στην λοιμογόνο διαδικασία. Καθώς οι λεμφαδένες διογκώνονται, συμπιέζουν τους βρόγχους οδηγώντας σε σύμπτωση τμημάτων των λοβών των πνευμόνων. Εκτός από βήχα και μονοφωνικό συριγμό, το άτομο παραμένει καλά και η σύμπτωση των πνευμονικών τμημάτων παρέρχεται καθώς θεραπεύεται η πρωτογενής εστία. Καμιά φορά, η διατήρηση της σύμπτωσης μπορεί να οδηγήσει σε βρογχιεκτασία συνήθως στον μεσαίο λοβό (σύνδρομο Block). 10

12  Κεχροειδής (διάσπαρτος φυματίωση) μπορεί να εμφανισθεί μέσα σε ένα χρόνο από την πρωτογενή λοίμωξη, ή σπανιότερα να συμβεί πολύ αργότερα σαν επανεργοποίηση της παλαιάς λοίμωξης ή ακόμα πιο σπάνια σαν επαναλοίμωξη από βάκιλο.  Η επανεργοποίηση της νόσου στον πνεύμονα ή σε κάθε εξωπνευμονική εστία μπορεί να επισυμβεί καθώς η ανοσία χάνεται συνήθως λόγω ηλικίας ή κακής υγείας. 11

13 Κεχροειδής φυματίωση Οφείλεται σε διάχυτη διασπορά των βακίλων στο αίμα. Μπορεί να είναι μια δύσκολη διάγνωση ιδίως σε ηλικιωμένα άτομα όπου η κλινική εικόνα είναι ιδιαίτερα συγκαλυμένη. Αυτή η μορφή της φυματίωσης είναι πάντα θανατηφόρος χωρίς κατάλληλη θεραπεία. Μπορεί να εμφανισθεί με τελείως μη ειδικό χαρακτήρα, με βαθμιαία και προοδευτική κακουχία, απώλεια βάρους και κατόπιν πυρετό. Καμιά φορά, η νόσος παρουσιάζεται σαν φυματιώδης μηνιγγίτιδα. 12

14 Συχνά δεν υπάρχουν κλινικά σημεία στα αρχικά στάδια παρότι τόσο ο σπλην όσο και το ήπαρ μπορεί να διογκωθούν. Στα μάτια φαίνονται χοριοειδή φυμάτια. Αυτές οι βλάβες σε διάμετρο είναι περίπου το ¼ του οπτικού δίσκου, και παρουσιάζουν ελαφρά κίτρινο και λαμπερό χρώμα με ανυψωμένα χείλη, αλλά κατόπιν γίνονται λευκά στο κέντρο. Σε κάθε μάτι μπορεί να είναι ένα ή πολλά. Στην κεχροειδή φυματίωση, η απλή ακτινογραφία μπορεί να είναι απόλυτα φυσιολογική, διότι τα φυμάτια δεν είναι ορατά αν δεν φτάσουν σε διάμετρο 1-2 mm και σκληρό περίβλημα. Οι βλάβες μπορεί να αυξηθούν σε μέγεθος μέχρι 5-10 mm. Τόσο η σαρκοείδωση, όσο και η σταφυλοκοκκική και η μυκοπλασματική πνευμονία μπορεί να μιμηθούν την εμφάνιση της κεχροειδούς πνευμονίας. 13

15  Η αξονική τομογραφία μπορεί να ανακαλύψει την παρεγχυματική πνευμονική βλάβη σε γρηγορότερο στάδιο.  Η δερμοαντίδραση Mantoux είναι θετική, όμως μπορεί να είναι αρνητική σε άτομα με πολύ σοβαρή μορφή της νόσου. Διαβρογχικές βιοψίες είναι συνήθως θετικές πριν φανεί ανωμαλία στην απλή ακτινογραφία των πνευμόνων.  Σε ένα πυρετό αγνώστου αιτιολογίας μπορεί να εφαρμοσθεί δοκιμαστικά αντιφυματική αγωγή, και αν είναι από βάκιλο, τότε αναμένεται ο πυρετός να υποχωρήσει μέσα σε δύο εβδομάδες από την έναρξη της αγωγής. Αυτό βέβαια χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις που είναι αδύνατον να επιβεβαιωθεί η διάγνωση. 14

16 Ενήλικη μεταπρωτογενής φυματίωση Τυπικά υπάρχει βαθμιαία έναρξη των συμπτωμάτων στην διάρκεια εβδομάδων ή μηνών. Κόπωση, κακουχία, ανορεξία και απώλεια βάρους μαζί με βήχα και πυρετό παραμένουν τα κλασσικά συμπτώματα της φυματίωσης. Οι έντονοι νυχτερινοί ιδρώτες είναι πιο σπάνιοι τώρα και πιο πιθανόν να οφείλονται σε άγχος. Τα πτύελα μπορεί να είναι βλεννώδη, πυώδη ή αιματηρά. Πολλοί αναφέρουν ένα ήπιο βάρος ή πόνο στο στήθος. Μια πλευρίτιδα ή μια πνευμονία μπορεί να είναι το πρωταρχικό σύμπτωμα της φυματίωσης. 15

17 Ενήλικη μεταπρωτογενής φυματίωση (συνέχεια) Η φυσική εξέταση δεν δίνει πολλά σημεία. Σε προχωρημένα στάδια εμφανίζεται πληκτροδακτυλία με παράλληλη αύξηση των πυωδών πτυέλων. Ακόμα και όταν η ακτινογραφία θώρακος δείχνει πολλά ευρήματα, η φυσική εξέταση πνευμόνων μπορεί να μην δείχνει φυσικά σημεία, παρότι καμιά φορά παρατηρούνται τρίζοντες. Τα φυσικά σημεία πλευρίτιδας, πνευμονίας ή και ινώσεως μπορεί να γίνουν αντιληπτά στην φυσική εξέταση. 16

18  2δις έχουν μολυνθεί  7-9 εκ. ασθενείς σε όλο τον κόσμο  Παγκόσμια δηλώνεται το 65% κρουσμάτων ετησίως  Θεραπεία επιτυχής στο 80%  Μόνο 5% των θεραπευόμενων ελέγχεται για ανθεκτικότητα, πολυανθεκτικότητα ή υπερανθεκτικότητα  40-50000/έτος υπό θεραπεία ανθεκτικής TB  ΄Ελλειψη νέων φαρμάκων  Mantoux θετική στο 75-90% νοσούντων (AIDS, 50%)  BCG προστατεύει από μηνιγγίτιδα και κεχροειδή  Αλλαγές λόγω μετακίνησης πληθυσμών και HIV

19  Αερογενής μετάδοση, σωματίδια μεγέθους 1-5 μ  Μετάδοση: εξαρτάται από διάρκεια και στενότητα επαφής και από αριθμό βακίλων  Μόλυνση: αρκούν 1-5 βάκιλοι που θα φτάσουν σε τελικό βρογχιόλιο  Μεταδοτικοί μόνο αυτοί με ενεργό ΤΒ

20 Εισπνοή → φαγοκυττάρωση από κυψελιδικά μακροφάγα Ενδοκυττάριος πολλαπλασιασμός βακίλων Λεμφογενής εξάπλωση σε επιχώριους λεμφαδένες ή αιματογενής διασπορά Ανοσολογική απάντηση οδηγεί σε σχηματισμό κοκκιώματος Απόπτωση κυττάρων εντός του κοκκιώματος οδηγεί σε τυροειδή νέκρωση Βάκιλοι μπορεί να παραμείνουν «εν υπνώσει» (dormant) μέσα στο κοκκίωμα/ινώδη ιστό

21  Ύπαρξη βακίλων στο σώμα  Συνήθως (+) Mantoux  Μεταδοτικότητα (πριν Τχ)  Συμπτώματα TB  CXR παθολογική  Άμεσο – κ/α πτυέλων συνήθως (+)  Κρούσμα TB Διάσπαση κοκκιώματος - έξοδος και πολλαπλασιασμός βακίλων

22  Ύπαρξη βακίλων στο σώμα  Συνήθως (+) Mantoux  Όχι μεταδοτική  Όχι συμπτώματα  Φυσιολογική CXR  Άμεσο – κ/α πτυέλων αρνητικά  Όχι κρούσμα TB

23 1. Λανθάνουσα φυματίωση (LTBI) σημαίνει ότι ένα άτομο έχει μολυνθεί με Mycobacterium tuberculosis (το βάκιλο που προκαλεί TB) ΑΛΛΑ δεν είναι χρόνια πάσχον και δεν υπάρχει καμία ένδειξη ενεργού TB 2. LTBI είναι αρκετά κοινή στο γενικό πληθυσμό 3. Άτομα με LTBI έχουν υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης ενεργού TB (10% lifetime risk - ποσοστό πολύ υψηλότερο επί ανοσοκαταστολής)

24 4. Η LTBI διαγιγνώσκεται με δερματική δοκιμασία φυματίνης (Mantoux) ή με εξέταση αίματος (Quantiferon Gold test). 5. Tests κάνουμε σε άτομα με υψηλό κίνδυνο για LTBI και/ή για ενεργό TB (με βάση συγκεκριμένα κριτήρια). 6. Η θεραπεία της LTBI με Ισονιαζίδη (INH) προλαμβάνει την ενεργό TB και αποτρέπει τη μετάδοση της TB σε άλλα άτομα. 7. Η ενημέρωση και σωστή παρακολούθηση προφυλάσσει τα υπό θεραπεία άτομα από επιπλοκές (πχ ηπατίτιδα)

25 ΟΙ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ LTBI  Επαφή με γνωστό κρούσμα ενεργού ΤΒ  HIV λοίμωξη  Χρήστες ενδοφλέβιων ουσιών  Ινωτικές αλλοιώσεις στην CXR – παλαιά TB  Μετανάστες από χώρες με υψηλό ποσοστό ΤΒ  Προσωπικό ιδρυμάτων υψηλού κινδύνου (νοσοκομεία, φυλακές, ψυχιατρεία, ορφανοτροφεία)  Άστεγοι / άτομα με χαμηλό βιοτικό επίπεδο  Ειδικές φυλετικές ομάδες και εθνικές μειονότητες

26 ΟΙ ΟΜΑΔΕΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΕΝΕΡΓΟ ΤΒ  Πρόσφατη επαφή με ενεργό ΤΒ (τελευταία 2 έτη)  HIV λοίμωξη  Χρήστες ενδοφλέβιων ουσιών  Ινωτικές αλλοιώσεις στην CXR – παλαιά TB  Πρόσφατη άφιξη (τελευταία 5 έτη) από χώρες με υψηλό ποσοστό ΤΒ  Ανοσοκαταστολή  Προηγούμενη ΤΒ αλλά με ανεπαρκή (ή άγνωστη) θεραπεία  Ειδικές νοσολογικές καταστάσεις

27  Σακχαρώδης διαβήτης  Πυριτίαση  ΧΝΑ  Μεταμόσχευση / ανοσοκατασταλτικά (anti TNF)  Κορτικοειδή (Τχ ≥ 1μήνα, ≥ 15mg πρεδνιζολόνης/ημέρα)  Λευχαιμίες/Λεμφώματα  Υποθρεψία/Απώλεια ≥ 10 - 15% ιδανικού ΣΒ  Γαστρεκτομή/Ειλεοτυφλική παράκαμψη  Καρκίνος πνεύμονα/κεφαλής/τραχήλου

28  Μεταστροφή της Mantoux με αύξηση σκληρίας τουλάχιστον κατά 10 mm κατά τα 2 τελευταία έτη  Ανεύρεση θετικής Mantoux ή Quantiferon σε παιδιά κάτω των 5 ετών

29  Σκληρία≥5mm 1. HIV λοίμωξη 2. Πρόσφατη επαφή με ενεργό ΤΒ 3. Ινώδη στοιχεία σε CXR-παλαιά ΤΒ 4. Μεταμόσχευση/Ανοσοκαταστολή

30  Σκληρία≥10mm 1. Μετανάστες (τελευταία 5 έτη) χωρών υψηλού επιπολασμού ΤΒ 2. Χρήστες ενδοφλέβιων ουσιών 3. Προσωπικό ιδρυμάτων με υψηλή πιθανότητα επαφής με ενεργό ΤΒ 4. Προσωπικό μυκοβακτηριδιακού εργαστηρίου 5. Ειδικές νοσολογικές καταστάσεις που προδιαθέτουν σε μετάπτωση σε ενεργό ΤΒ 6. Παιδιά <5 ετών ή σε επαφή με άτομα υψηλού κινδύνου για ενεργό ΤΒ 7. Άτομα με παρατεταμένη διαμονή (?) σε περιοχές με υψηλό επιπολασμό ΤΒ

31  Σκληρία ≥ 5 mm (άτομα με γνωστή ή ύποπτη ΗΙV λοίμωξη, άτομα σε επαφή με κρούσμα πνευμονικής ΤΒ ή ΤΒ λάρυγγα, ινωτικές βλάβες στην CXR, ανοσοκαταστολή)  Σκληρία ≥ 10 mm (Όλοι εκτός των ανωτέρω)  Προσοχή : Αντίδραση ≥ 15 mm απίθανο να οφείλεται σε παλαιό εμβολιασμό με BCG  Επί αμφιβολιών : Quantiferon TB Gold Αντιφυματικό Ιατρείο ΓΝΑ «η Σωτηρία»

32  Εμβόλιο Bacille Calmette-Guerin:  Ζώντες εξασθενημένοι βάκιλοι M.bovis  Δίνει ψευδώς θετική Mantoux – Πιθανότητα μειώνεται όσο πιο παλιά ο εμβολιασμός  Mantoux ≥15 mm δεν οφείλεται σε BCG  Το CDC συμβουλεύει να ακολουθούμε τις κλασικές οδηγίες ανάγνωσης Mantoux (και να αγνοούμε το ιστορικό BCG)

33 32 “Mantoux Test 48h”, από Splintercellguy διαθέσιμο ως κοινό κτήμαMantoux Test 48hSplintercellguy “Mantoux tuberculin skin test”, από Raeky διαθέσιμο ως κοινό κτήμαMantoux tuberculin skin testRaeky

34 1.Μετράμε αντίδραση σε 48 ως 72 ώρες 2.Μετράμε διήθηση, όχι ερύθημα (ερυθρότητα) 3.Καταγράφουμε αντίδραση σε χιλιοστά, όχι“αρνητική” ή “θετική” 4.Βεβαιωνόμαστε ότι τη Mantoux μετράει εκπαιδευμένος ιατρός

35  Ψευδώς αρνητικό:  HIV  Προαλλεργική περίοδος, 2-10 εβδομάδες από μόλυνση  Βαριές μορφές ΤΒ  Κορτικοστεροειδή  Πρόσφατη λοίμωξη (οξέα εμπύρετα και εξανθηματικά νοσήματα)  Σαρκοείδωση (κοκκιωματώδης νόσος)  Λεμφώματα/λευχαιμίες/ουραιμία/υποσιτισμός/καχεξία  Κακή τεχνική  Γεροντική και βρεφική ηλικία

36  Ψευδώς θετικό:  Μόλυνση με άτυπα μυκοβακτηρίδια (ΝΤΜ)  BCG εμβολιασμός (πρόσφατος)

37  In vitro test σε ολικό αίμα:  Λεμφοκύτταρα απελευθερώνουν IFN-γ επί παρουσίας δύο TB αντιγόνων (IGRAs)  Θετικό σε λανθάνουσα ή ενεργό TB  Πλεονεκτήματα:  Αποτέλεσμα σε 1 ημέρα  Όχι επανεκτίμηση σε 48-72 ώρες (1 επίσκεψη)  Όχι φαινόμενο ενίσχυσης (booster effect)  Όχι συσχέτιση με BCG  Όχι λάθη στην ερμηνεία…

38  Σε ανοσοκατασταλμένα άτομα  Σε υπόνοια μη συμμόρφωσης για επανέλεγχο σε 48- 72 ώρες  Σε υποψία εξωπνευμονικής ΤΒ  Ανάγκη για αυξημένη ειδικότητα και εμβολιασθέντες με BCG (ειδικά πρόσφατα)  Ύποπτα αλλά αδιάγνωστα περιστατικά και παιδιά κάτω των 5 ετών: Mantoux ΚΑΙ Quantiferon

39  Συνήθως βρίσκουμε μια ανώμαλη ακτινογραφία πνευμόνων χωρίς φυσικά σημεία στην φυσική εξέταση, και το αντίθετο είναι πολύ σπάνιο, δηλαδή να βρεθεί πνευμονική φυματίωση με φυσικά σημεία και καθαρή ακτινογραφία.  Η τυπική ακτινογραφία θώρακος δείχνει οζώδεις σκιάσεις στις άνω ζώνες, ελάττωση του όγκου των πνευμόνων και ίνωση στις περιοχές βλάβης, με ή χωρίς σπηλαιοποίηση.  Μια και μόνη ακτινογραφία συνήθως δεν δίνει την εικόνα της δραστικότητας της νόσου.  Όποια εικόνα και να δίνει η ακτινογραφία θα πρέπει να γίνει προσπάθεια μικροβιολογικής απόδειξης της νόσου.  Παρόμοιες με την φυματίωση ακτινογραφικές εικόνες δίνουν και άλλες νόσοι, όπως η ασπεργίλλωση, η κρυπτόκκωση και η κοκκιδιομύκωση. 38

40  Διηθήματα στο κορυφαίο ή οπίσθιο άνω λοβών (αναζωπύρωση)  Κοιλότητα στο 50%  Βρογχιεκτασίες – βρογχοστένωση συχνά (CT)  Εικόνα “tree in bud” (CT)  “The great mimic”  Διερεύνηση σε κάθε πλευριτική συλλογή (thoracoscopy)  Ακόμη και σε αρνητική CXR, επί υποψίας, αιμοφύρτων ή ανοσοκαταστολής κάνουμε HRCT

41 40 “Miliary Tuberculosis17260”, από UA31 διαθέσιμο ως κοινό κτήμαMiliary Tuberculosis17260UA31

42 41 tuberculosispictures.org

43

44

45

46

47

48  Ο ασθενής παρουσιάζεται με ένα ευαίσθητο λεμφαδένα, συνήθως υπερκλείδιο στο πρόσθιο τρίγωνο του λαιμού.  Είναι συχνός τρόπος προσβολής, ιδίως στα παιδιά και νέους. Κάθε ομάδα λεμφαδένων μπορεί να προσβληθεί, αλλά οι πυλαίοι και οι παρατραχειακοί λεμφαδένες είναι εκείνοι που προσβάλλονται πιο συχνά από τους άλλους.  Αρχικά οι λεμφαδένες είναι σκληροί και διαχωρισμένοι, αλλά μετά συνενώνονται και μπορεί να διαπυηθούν.  Ο όρος Scrofula χρησιμοποιείται για την περιγραφή μαζικής διόγκωσης των λεμφαδένων, διαπυημένων που εκκρίνουν υγρά από τους πόρους της. 47

49 1. Το γαστρεντερικό σωλήνα, κυρίως την ειλεοκολική περιοχή, αλλά επίσης και το περιτόναιο, προκαλώντας ακίτη. 2. Το ουροποιητικό σύστημα, κυρίως προσβάλλονται τα νεφρά. Όμως η φυματίωση μπορεί να είναι η αιτία ανώδυνης διόγκωσης τόσο της επιδυδιμίδας όσο και της σάλπιγγας. Μπορεί να προκαλέσει απόστημα της σάλπιγγας και να οδηγήσει σε στειρότητα στις γυναίκες. 3. Το κεντρικό νευρικό σύστημα. Μπορεί να προκαλέσει φυματιώδη μηνιγγίτιδα και φυματώματα. 4. Το σκελετικό σύστημα. Μπορεί να προκαλέσει αρθρίτιδα, οστεομυελίτιδα και δημιουργία ψυχρών αποστημάτων. 48

50 5. Το δέρμα. Προκαλεί λύκο vulgaris. 6. Τα μάτια. Προκαλεί χοριοειδίτιδα, ιριδοκυκλίτιδα και κερατοεπιπεφυκίτιδα. 7. Το περικάρδιο. Προκαλεί συμφυτική περικαρδίτιδα. 8. Τα επινεφρίδια. Προκαλεί καταστροφή των επινεφριδίων και νόσο του Addison. 49

51 Γίνεται με τις ακόλουθες εξετάσεις: 1. Απεικόνιση - Απλή ακτινογραφία και αξονική τομογραφία όταν χρειάζεται. 2. Χρώσεις - Τα πτύελα χρώνυνται με Ziel-Nielsen (ZN) όπου ανιχνεύονται βάκιλοι στα οξέα και την αλκοόλη (acid and alcohol fast bacilli-AAFB). 3. Καλλιέργεια - Τα πτύελα καλλιεργούνται σε Dover’s ή Lowenstein-Jensen μέσα σε 4-8 εβδομάδες. Οι καλλιέργειες που καθορίζουν την ευαισθησία του βακίλου στα αντιβιοτικά μπορεί να χρειαστούν άλλες 3-4 εβδομάδες. 50

52 4. Βρογχοσκόπηση με ελαστικό μικροσκόπιο-ώστε να ληφθούν εκκρίματα των περιοχών βλάβης. Είναι τεχνική χρήσιμη, ιδίως όταν δεν μπορούν να παραχθούν πτύελα. Κατά την διάρκεια της τεχνικής μπορεί ταυτόχρονα να γίνουν βιοψίες. 5. Βιοψίες λεμφαδένων και άλλων συμπαγών βλαβών μέσα στον πνεύμονα (φυματώματα) μπορεί να χρειαστούν για την διάγνωση. Βλέπουμε ότι το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης μεγαλώνει αργά στις καλλιέργειες, εμποδίζει να έχουμε μια γρήγορη διάγνωση. 51

53  Σήμερα με τεχνικές μοριακής βιολογία επιταχύνουν την διάγνωση στις καλλιέργειες χρησιμοποιώντας σεσημασμένα σήματα DNA (probes DNA) με την τεχνική της αντίδρασης της ανάστροφης τρανσκριπτάσης. Με αυτές τις νεώτερες τεχνικές μπορεί να επιταχυνθεί η διάγνωση και να γίνει σε 48 ώρες.  Επειδή όμως δεν είναι και 100% ακριβείς, δεν γίνονται αποδεκτές σαν αυτοτελείς διαγνώσεις αλλά μόνον ως πρωταρχικές. 52

54 53 “Tuberculosis symptoms”, από Mikael Häggström διαθέσιμο ως κοινό κτήμαTuberculosis symptomsMikael Häggström

55  Ηλικία:  Παλαιότερα, σε άτομα χαμηλού κινδύνου >35 ετών δε δινόταν θεραπεία – λόγω υψηλού κινδύνου φαρμακευτικής ηπατίτιδας  “Decision to tuberculin test is a decision to treat”  Ζυγίζουμε κινδύνους/οφέλη θεραπείας ατόμων χαμηλού κινδύνου  Ηπατική νόσος:  Η ηπατική νόσος τελικού σταδίου και η ενεργός ηπατίτιδα αποτελούν σχετικές αντενδείξεις για θεραπεία LTBI

56  Αποκλείουμε ενεργό ΤΒ πριν την έναρξη θεραπείας  CXR – επί αλλοιώσεων συμβατών με TB, άμεσο και καλλιέργεια πτυέλων  Κλινική υποψία  Θεραπεία με ένα φάρμακο αρκετή για LTBI– βακτηριακό φορτίο πολύ μικρότερο από ενεργό TB  Συνδυασμός 2 φαρμάκων σε ειδικές περιπτώσεις

57 1. Ισονιαζίδη (INH) 5 mg/kg/d., max 300 mg καθημερινά ή δύο φορές την εβδομάδα με άμεσα ελεγχόμενη χορήγηση (ειδικά επί πιθανότητας κακής συμμόρφωσης)  9 μήνες ιδανικό  Τουλάχιστον 6 μήνες  12 μήνες επί διακοπής και επανέναρξης 2. Ριφαμπικίνη (RIF) 10 mg/kg/d., max 600 mg καθημερινά  4 μήνες (παιδιά 6 μήνες)  Εναλλακτική επί στελέχους ανθεκτικού στην INH 3. INH +RIF για 4 μήνες σε περιπτώσεις αυξημένης αντοχής σε INH (χώρα προέλευσης, ύποπτο στέλεχος)

58  4 πληθυσμοί μυκοβακτηριδίων - Εξωκυττάριος, ταχέως πολλαπλασιαζόμενος σε σπήλαια με υψηλή μερική πίεση οξυγόνου - Ενδοκυττάριος, βραδέως πολλαπλασιαζόμενος - Εξωκυττάριος σε ινώδεις ή τυρώδεις αλλοιώσεις, βραδέως πολλαπλασιαζόμενος (χαμηλή μερική πίεση οξυγόνου) - Εν υπνώσει (dormant) σε ινώδη ή αποτιτανωμένο ιστό, μικρός αριθμός και μη επηρεαζόμενος από φάρμακα και ανοσιακούς μηχανισμούς ξενιστή

59

60  ΙΝΗ: Βακτηριοκτόνος σε εξω- και ενδο-κυττάριους βακίλους  RIF: Βακτηριοκτόνος σε εξω-και ενδο- κυττάριους και αποστειρωτική σε βραδέως πολλαπλασιαζόμενους  PZA: Βακτηριοκτόνος στους βραδέως πολλαπλασιαζόμενους και απoστειρωτική συνεργικά με INH, RIF  EMB: Βακτηριοκτόνος 25mg/kg και βακτηριοστατική 15mg/kg  STM (streptomycin )και λοιπά ενέσιμα: Βακτηριοκτόνα μόνο σε εξωκυττάριους

61

62

63

64

65

66

67  INH:Παρενέργειες  Κοιλιακά άλγη, ναυτία, εμετοί  Ίκτερος  Αιμορραγική διάθεση  Αρθραλγίες  Εξάνθημα  Παραισθησίες /αδυναμία – η συγχορήγηση πυριδοξίνης (Β6) μειώνει πιθανότητα περιφερικής νευροπάθειας αλλά πρέπει να χορηγείται με φειδώ γιατί ανταγωνίζεται πλήρως την ΙΝΗ (1:1)  Ανορεξία/κόπωση

68  RIF:Παρενέργειες  Γαστρεντερικές διαταραχές  Θρομβοπενία  Ηπατίτιδα  Γριππώδες σύνδρομο–σε κακή λήψη  Αλληλεπιδρά με πάρα πολλά φάρμακα  Απεκκρίνεται με όλα τα σωματικά υγρά χρωματίζοντάς τα πορτοκαλί

69  Χορήγηση πυριδοξίνης (Β6) Συνιστάται σε ημερήσια δόση 15-25 mg ή 50 mg 2 φορές την εβδομάδα σε ασθενείς με ΣΔ, αλκοολισμό, εγκυμοσύνη, ΧΝΑ, AIDS και ψύχωση.

70

71 New Infection Active TB Disease LTBI High Risk Groups Transmission Days-Weeks Progression Months-Years Targeted Testing and Treatment of LTBI Case Finding and Treatment of Active Disease

72  Το μυκόπλασμα είναι ένα κινητό ελεύθερο βακτηρίδιο χωρίς κυτταρικό τοίχωμα.  Το μυκόπλασμα pneumoniae απαντάται διεθνώς και μπορεί να προκαλέσει μέχρι και το 20% των πνευμονιών.  Η λοίμωξη είναι συνήθως ενδημική, όμως επιδημίες μπορεί να συμβούν μια και η νόσος μεταδίδεται με σταγονίδια.  Οι λοιμώξεις από μυκόπλασμα είναι συχνότερες στην παιδική, εφηβική και την νεανική ηλικία.

73 “Mycoplasma pneumoniae cells attached to ciliated mucosal cells”, από Jrallanach διαθέσιμο με άδεια CC BY 3.0Mycoplasma pneumoniae cells attached to ciliated mucosal cellsJrallanachCC BY 3.0

74  Συνήθως διηθούνται η τραχεία, ο φάρυγξ και ο λάρυγξ, ωστόσο όμως δεν είναι σπάνιο να προσβληθούν οι πνεύμονες και να προκληθεί πνευμονία. Έτσι το μυκόπλασμα pneumoniae είναι συχνή αιτία πνευμονίας και παρατηρείται σε χώρους όπως οικοτροφεία κτλ.  Πριν από την εμφάνιση των πνευμονικών συμπτωμάτων παρατηρούνται κεφαλαλγία και κακουχία για 1-5 ημέρες.  Ο βήχας μπορεί να μην είναι εμφανής αρχικά και τα φυσικά σημεία της νόσου είναι λιγοστά.

75  Στην ακτινογραφία θώρακος συνήθως φαίνεται προσβολή ενός από τους κατώτερους λοβούς αλλά καμιά φορά μπορεί να υπάρχει και δραματική σκίαση των κατωτέρων λοβών.  Δεν φαίνεται να υπάρχει συσχετισμός μεταξύ των κλινικών συμπτωμάτων του ασθενούς και των ακτινολογικών ευρημάτων.  Τα λευκά αιμοσφαίρια είναι αυξημένα.  Η διάγνωση επισφραγίζεται με την ανεύρεση αυξημένου τίτλου αντισωμάτων στο μυκόπλασμα.

76  Η θεραπεία περιλαμβάνει την χορήγηση ερυθρομυκίνης για 7-10 ημέρες. Επίσης δραστική στο μυκόπλασμα είναι και η τετρακυκλίνη.  Παρότι οι περισσότεροι ασθενείς αναρρώνουν σε διάστημα 10-14 ημερών, η νόσος μπορεί ωστόσο να παραταθεί με βήχα και ακτινολογικά ευρήματα που διαρκούν για εβδομάδες.  Μπορεί δε να παρατηρηθούν υποτροπές της νόσου.  Σπάνια όμως να παρατηρηθούν αποστήματα των πνευμόνων ή πλευρίτιδα.

77 Ανά πάσα στιγμή της νόσου, μπορεί να παρατηρηθούν εξωπνευμονικές επιπλοκές οι οποίες καμιά φορά κυριαρχούν την κλινική εικόνα. Κυρίως συμβαίνουν: 1. μυοκαρδίτιδα και περικαρδίτιδα. 2. εξανθήματα και πολύμορφο ερύθημα. 3. αιμολυτική αναιμία και θρομβοκυτταροπενία. 4. μυαλγία και αρθραλγία. 5. μηνιγγοεγκεφαλίτιδα και άλλες νευρολογικές ανωμαλίες. 6. γαστρεντερικά συμπτώματα (όπως έμετος και διάρροια).

78 Άλλα μυκοπλάσματα όπως το μυκόπλασμα hominis και το ureaplasma urealyticum προκαλούν μη ειδική ουρηθρίτιδα και τραχηλίτιδα.

79 Λέπρα (Νόσος του Hansen) Ο υπεύθυνος μικροοργανισμός είναι το μυκοβακτηρίδιο της λέπρας. Σε αντιδιαστολή με άλλα μυκοβακτηρίδια, δεν αναπτύσσεται σε τεχνητά καλλιεργητικά υλικά και σε καλλιέργειες ιστών. Η αδυναμία καλλιέργειας του μικροοργανισμού όταν λαμβάνεται από δερματικές βλάβες ασθενών είναι ενδεικτική και όχι αποδεικτική της νόσου. Από τις περισσότερες βιολογικές μεθόδους που έχουν χρησιμοποιηθεί για αναγνώριση του μυκοβακτηριδίου in vitro, είναι η ικανότητά του να εισβάλλει στα περιφερικά νεύρα πράγμα που άλλα μυκοβακτηρίδια αδυνατούν να επιτύχουν. 78

80 79 “Mycobacterium leprae”, από PDH διαθέσιμο ως κοινό κτήμαMycobacterium lepraePDH “Gerhard Armauer Hansen”, από File Upload Bot (Magnus Manske) διαθέσιμο ως κοινό κτήμαGerhard Armauer HansenFile Upload Bot (Magnus Manske)

81  Η λέπρα παρατηρείται σε όλα τα τροπικά και θερμά μέρη, ιδίως της Ασίας και της Αφρικής.  Υπάρχουν ακόμη ενδημικές περιοχές στην Νότια Ευρώπη και σε περιοχές της Αμερικής.  Από τα περίπου 15.000.000 λεπρών που υπάρχουν σήμερα στον κόσμο, τα 2/3 βρίσκονται στην Ασία. 80

82 Το πώς ακριβώς μεταδίδεται η νόσος, ακόμη και σήμερα παραμένει αδιευκρίνιστο, αλλά πιθανώς μεγάλο ρόλο παίζουν οι ρινικές εκκρίσεις. Όταν ένα άτομο μολυνθεί, η πρόοδος της νόσου φαίνεται ότι εξαρτάται από διάφορους παράγοντες όπως: 1. Το φύλο-φαίνεται πως οι άρρενες είναι πιο επιρρεπείς από τα θήλεα άτομα. Ειδικά στην Ινδία η αναλογία αρρένων προς θηλέων είναι 2/1. 2. Η γενετική προδιάθεση – μελέτες έδειξαν ότι οι μονοωογενείς δίδυμοι έχουν μεγαλύτερη επίπτωση από τους διωογενείς. 3. Φαίνεται ότι η κλινική πορεία εξαρτάται από την κατάσταση της κυτταρικής ανοσίας του ξενιστή. 81

83 1. Φυματιώδης λέπρα – είναι εντοπισμένη βλάβη που επισυμβαίνει σε άομα με υψηλό βαθμό κυτταρικής ανοσίας. 2. Λεπροματώδης λέπρα – είναι γενικευμένη νόσος που επισυμβαίνει σε άτομα με διαταραγμένη την κυτταρική ανοσία. Υπάρχουν 2 υποδιαιρέσεις της λεπροματώδους λέπρας-ο ασθενής λέγεται ότι έχει την υποπολική μορφή της λεπροματώδους λέπρας (subpolar lepromatous LLs) όταν έχει περάσει μια οριακή φάση πριν γίνει λεπροματώδης και την πολική μορφή (polar lepromatous LLp) όταν ο ασθενής υπήρξε λεπροματώδης καθ’ όλη την διάρκεια της νόσου. 82

84 3. Ενδιάμεσος λέπρα που χαρακτηρίζεται από μια ή περισσότερες υπόχρωμες ή μερικές φορές ερυθηματώδεις μη σαφώς καθορισμένες κηλίδες διαφόρων μεγεθών. Η αίσθηση, η έκκριση ιδρώτα και η ανάπτυξη τριχών στις κηλίδες αυτές είναι φυσιολογική. Αυτή η μορφή λέπρας είναι συνήθης στα παιδιά. 83

85  Η περίοδος επώασης ποικίλλει από 2 ως 6 χρόνια, παρότι μπορεί να είναι τόσο βραχεία (μερικοί μήνες) και τόσο μακροχρόνια (20 χρόνια).  Η λέπρα πρέπει να μπαίνει στην διαφοροδιάγνωση κάθε ασθενούς που παρουσιάζεται με υπόχρωμες δερματικές περιοχές που συνδυάζονται με απώλεια της αίσθησης ιδίως της αφής και της θερμοκρασίας και υποψία προσβολής των νεύρων (πάχυνση των νεύρων, ερυθρότητα) και αδυναμία καλλιέργειας του υπεύθυνου μικροοργανισμού.  Η έναρξη της νόσου είναι συνήθως ύπουλη.  Παρ’ όλα αυτά υπάρχει και οξεία έναρξη της νόσου με πυρετό, παροδικό εξάνθημα και ένδειξη ταυτόχρονης προσβολής των νεύρων. 84

86  5 κλινικές οντότητες αναγνωρίζονται: 1. Φυματιώδης λέπρα – είναι εντετοπισμένη νόσος γιατί ο προσβαλλόμενος οργανισμός διαθέτει φυσιολογική κυτταρική ανοσία. Χαρακτηρίζεται συνήθως από μια μονήρη δερματική βλάβη που έχει αποχρωματιστεί με απώλεια της αίσθησης, επηρμένα άκρα και κεντρική ατροφία. Συχνά, το νεύρο που οδηγεί σε αυτή την υπόχρωμη περιοχή καθώς και το νεύρο κορμού αυτής της περιοχής είναι πεπαχυσμένο και ευαίσθητο. Αντίθετα με τις άλλες περιοχές του κορμού, οι φυματιώδεις βλάβες του προσώπου δεν εμφανίζουν υπαισθησία ή αναισθησία. Η προσβολή του νεύρου οδηγεί σε έντονη μυϊκή δυστροφία. Οι φυματιώδεις βλάβες είναι γνωστό ότι θεραπεύονται αυτόματα. 85

87 2. Οριακή φυματιώδης λέπρα Μοιάζει με την φυματιώδη λέπρα αλλά οι δερματικές βλάβες είναι συνήθως πιο πολλές, μικρότερες και μπορεί να παρουσιάζονται σαν μικρές δορυφορικές βλάβες κοντά σε μεγαλύτερες. Τα περιφερικά και όχι τα δερματικά νεύρα παχύνονται και οδηγούν σε παραμορφώσεις των χειρών και των ποδών. 86

88 3. Οριακή λέπρα – Οι δερματικές βλάβες είναι πολλαπλές, ποικίλες σε μέγεθος και δημιουργούν κηλίδες, βλατίδες και πλάκες. Η κυκλοτερής με επηρμένα άκρα δερματική βλάβη με το αναισθητικό κέντρο είναι χαρακτηριστική. Υπάρχει διάχυτη προσβολή των νεύρων και παραμόρφωση των μελών. 4. Οριακή λεπροματώδης λέπρα – Υπάρχει μεγάλος αριθμός έντονων και ασύμμετρων, ποικίλων σε μέγεθος δερματικών βλαβών που βάφονται θετικά για τους όξινους βακίλους. Το δέρμα μεταξύ των βλαβών είναι φυσιολογικό καθώς και αρνητικό για βακίλους. 87

89 5. Λεπροματώδης λέπρα – Σε αυτήν την μορφή της νόσου θεωρητικά κάθε όργανο μπορεί να προσβληθεί, αλλά οι αλλαγές που παρατηρούνται στο δέρμα είναι το πρωιμότερο φαινόμενο. Τα πρώτα συμπτώματα είναι περιφερικό οίδημα και ρινίτιδα. Οι δερματικές βλάβες επισυμβαίνουν ως επί το πλείστον στο πρόσωπο, την περιοχή των γλουτών και στα άνω και κάτω άκρα. Μπορεί να είναι κηλίδες, βλατίδες, οζίδια και πλάκες. Από αυτές, η κηλίδα είναι η πιο πρώιμη βλάβη. Διήθηση γίνεται κύρια στον λοβό των αυτιών. Η απόπτωση των τριχών των πλαγίων των οφρύων είναι χαρακτηριστικό. 88

90 Λεπροματώδης λέπρα (συνέχεια) Συχνά προσβάλλονται οι βλεννογόνοι, οδηγώντας σε ρινική απόφραξη, λαρυγγίτιδα και βράγχος φωνής. Η διάτρηση του ρινικού διαφράγματος που επισυμβαίνει μαζί με την πρόπτωση των ρινικών διαφραγμάτων προκαλεί παραμόρφωση της ρινός δίκην σέλας. Με την προοδευτική εξέλιξη της νόσου εμφανίζεται το χαρακτηριστικό λεόντειο προσωπείο που οφείλεται στην διήθηση του δέρματος. 89

91 Λεπροματώδης λέπρα (συνέχεια) Παρουσιάζεται αναισθησία δίκην «γαντιού και κάλτσας», γυναικομαστία, ατροφία των όρχεων, ιχθύωση και νευρικές παραλύσεις όπως του προσωπικού, του ωλενίου, του μέσου και του κερκιδικού νεύρου. Επίσης μπορεί να υπάρχει νευροτροφική ατροφία στις φάλαγγες που σιγά- σιγά οδηγεί σε προοδευτική απώλεια των δακτύλων. Η προσβολή των νεύρων ωστόσο στην λεπροματώδη λέπρα είναι λιγότερο έκδηλη από την φυματίωση. 90

92  Το φαινόμενο του Lucio το συναντάμε στο Μεξικό και στην Κεντρική Αμερική όπου η λεπροματώδης λέπρα συνδυάζεται με ενδαρτηρίτιδα και οδηγεί σε δερματικά έλκη.  Τα έλκη είναι μεγάλα με ακαθόριστα άκρα και έντονα νεκρωτικές βάσεις. Αν πάρουμε επιχρίσματα από την βάση των ελκών, γενικά βρίσκουμε πολλούς βακίλους.  Η θεραπεία βασίζεται σε χειρουργική απομάκρυνση των βλαβών και την μετέπειτα χρήση δερματικών μοσχευμάτων.  Μόνο με την φαρμακευτική αντιμετώπιση, δεν επιτυγχάνεται θεραπεία σε αυτήν την μορφή της λέπρας. 91

93 Είναι μέθοδος που δεν ανιχνεύει αυτήν καθ’ αυτήν την λέπρα, αλλά μετρά την αντίσταση του ξενιστή στην λέπρα. Ενίονται ενδοδερμικά 0.1 ml διαλύματος νεκρών βακίλων (είτε Mitsuda λεπρομίνη, είτε Dharmendra λεπρομίνη). Δύο τύποι αντίδρασης είναι ανιχνευτοί: 1. Η γρήγορη αντίδραση (Fernandez) που γίνεται θετική σε 48 ώρες, και αντανακλά την ευαισθησία του ιστού στην πρωτεΐνη των βακίλων της λέπρας, 2. Η αργή αντίδραση (Mitsuda) που εμφανίζεται σε 4-5 εβδομάδες και παριστά την αντίδραση του ξενιστή στα βακτηρίδια αυτά καθ’ αυτά. Αυτή η αντίδραση είναι έντονα θετική στην φυματιώδη λέπρα και αρνητική στην λεπροματώδη λέπρα. 92

94 Οι αντιδράσεις λέπρας είναι ανοσολογικού τύπου και συμβαίνουν σε ασθενείς με οριακή μορφή λέπρας, συχνά στην διάρκεια της θεραπείας Δύο μορφές αναγνωρίζονται: 1. Η αντίδραση τύπου Ι (αντίδραση μη λεπροματώδους λέπρας) Παρουσιάζεται μετά από θεραπεία σε ασθενείς με οριακή νόσο. Είναι αντίδραση υπερευαισθησίας τύπου ΙV. Χαρακτηρίζεται από έντονη φλεγμονή πάνω σε προεξάρχουσες οριακές δερματικές βλάβες. Οι βλάβες γίνονται συχνά διογκωμένες και ερυθηματώδεις. Απότομα επίσης μπορεί να επισυμβούν και νευρολογικά συμπτώματα, όπως ωλένειες παραλύσεις. 93

95 2. Οζώδες ερύθημα της λέπρας (erythema nodosum leprosum ENL) (αντίδραση υπερευαισθησίας τύπου ΙΙ) – αυτή η αντίδραση είναι απάντηση αντιγόνου-αντισώματος. Εμφανίζεται στο 50% ων ασθενών με λεπροματώδη λέπρα υπό αγωγή. Χαρακτηρίζεται από πυρετό, αρθραλγία, ιριδοκυκλίτιδα και συσσωρεύσεις επώδυνων ερυθηματωδών οζιδίων καθώς και άλλων συστηματικών εκδηλώσεων. Διαρκεί από μερικές μέρες ως μερικές εβδομάδες. 94

96 95 “An introduction to dermatology (1905) nodular leprosy”, από Smallman12q διαθέσιμο ως κοινό κτήμαAn introduction to dermatology (1905) nodular leprosy Smallman12q

97 96 “An introduction to dermatology (1905) maculo-anaesthetic leprosy”, από Smallman12q διαθέσιμο ως κοινό κτήμαAn introduction to dermatology (1905) maculo-anaesthetic leprosy Smallman12q “Leprosy thigh demarcated cutaneous lesions”, από Balthazaar διαθέσιμο ως κοινό κτήμαLeprosy thigh demarcated cutaneous lesionsBalthazaar

98 97 “Leprosy deformities hands”, από B.jehle διαθέσιμο με άδεια CC BY-SA 3.0Leprosy deformities handsB.jehleCC BY-SA 3.0

99  Η διάγνωση της λέπρας ουσιαστικά είναι κλινική.  Οι ασθενείς πρέπει να εξετάζονται σε άπλετο φως.  Η ανεύρεση των όξινων βακίλων σε επιχρίσματα του δέρματος ή σε ρινικά εκκρίματα είναι πολύ ενδεικτική.  Καμιά φορά η βιοψία των βλαβών είναι πολύ ενδεικτική.  Η τελική διάγνωση γίνεται με την καλλιέργεια των βακίλων σε πόδια ποντικιών.  Μπορεί να ανιχνευθεί και το DNA του μυκοβακτηριδίου της λέπρας με την αντίδραση της αντίστροφης πολυμεράσης ώστε να επιταχυνθεί η έναρξη της θεραπευτικής αγωγής. 98

100  Η λέπρα πρέπει να θεραπεύεται σε ειδικά κέντρα με αρκετή φυσικοθεραπευτική και εργοθεραπευτική κάλυψη.  Σήμερα χρειάζεται πολυφαρμακία (20% των περιπτώσεων είναι ανθεκτικές στην δαψόνη).  Η δαψόνη (δυ-αμινο-δυφαινυλο-σουλφόνη) είναι αναστολέας της συνθετάσης του φυλλικού και δρα ως βακτηριοστατικό.  Είναι φάρμακο φτηνό και γίνεται καλώς ανεκτό.  Οι παρενέργειές της είναι λίγες και περιλαμβάνουν αιμολυτική αναιμία και σουλφοσφαιριναιμία. 99

101  Από το 1982, η ΠΟΥ συνιστούσε, πως σε πολύμορφες κλινικές οντότητες της λέπρας, η δαψόνη πρέπει να δίδεται καθημερινά μαζί με ριφαμπικίνη και κλοφαζιμίνη. Μια έξτρα δόση δαψόνης δίδεται μηνιαίως υπό παρακολούθηση. Η τριπλή αυτή θεραπεία πρέπει να δίδεται τουλάχιστον για 2 χρόνια ή μέχρι να αρνητικοποιηθούν για μυκοβακτηρίδια τα επιχρίσματα από τις δερματικές βλάβες.  Όταν η λέπρα είναι αμιγώς φυματιώδης ή αμιγώς λεπροματώδης, τότε δίδεται συνδυασμός δαψόνης και ριφαμπικίνης για 6 μήνες. 100

102  Τόσο η χειρουργική όσο και η φυσικοθεραπεία παίζουν σημαντικό ρόλο στην αντιμετώπιση των τροφικών ελκών και των παραμορφώσεων.  Διάφορα νέα φάρμακα δοκιμάζονται στην κλινική πράξη, σε περίπτωση που αποδειχθούν δραστικότερα της δαψόνης για την αντιμετώπιση του μυκοβακτηριδίου. 101

103  Ειδικά, η αντιμετώπιση των αντιδράσεων υπερευαισθησίας της λέπρας είναι επείγουσες, διότι γρήγορα επισυμβαίνουν ανεπανόρθωτες βλάβες των νεύρων και των οφθαλμών.  Η αντιλεπρική θεραπεία πρέπει να συνεχίζεται.  Στον τύπο αντιδράσεων Ι δίδεται πρεδνιζόνη για μερικές εβδομάδες.  Στον τύπο αντιδράσεων ΙΙ (ENL) (οζώδες ερύθημα) δίνουμε αναλγητικά, χλωροκίνη, κλοφαζιμίνη, και αντιπυρετικά.  Ειδικά, ένα φάρμακο, η θαλιδομίδη, γνωστή για τις τερατογόνες επιδράσεις της στην κύηση, είναι πολύ αποτελεσματική στις αντιδράσεις τύπου ΙΙ, αλλά πρέπει να χρησιμοποιείται με πολύ μεγάλη προσοχή. 102

104  Και τα δύο εξαρτώνται από το πόσο γρήγορα θα ανιχνευθούν και θα θεραπευθούν όσοι πάσχουν από την νόσο, και κύρια από την λεπροματώδη και την οριακή μορφή της, ώστε να ελαττωθούν οι πηγές μετάδοσης της λέπρας.  Η λέπρα μεταδίδεται με άμεσο επαφή, όμως μόνο το 1% αυτών που έρχονται σε στενή επαφή με πάσχοντα αναπτύσσουν την νόσο.  Διάφορα εμβόλια βρίσκονται υπό κλινική δοκιμή.  Μαζική χημειοπροφύλαξη του πληθυσμού, δεν φαίνεται να αποδίδει, ούτε είναι πρακτική. 103

105  Οι λοιμώξεις από σπειροχαίτες περιλαμβάνουν εκείνες που οφείλονται: 1. στα τρεπονήματα, 2. στις μπορέλιες και 3. στις λεπτόσπειρες. 104

106 Οι πιο γνωστές ανά τον κόσμο λοιμώξεις είναι: 1. Σύφιλη - Treponema pallidum. 2. Yaws Treponema pertenue. 3. Bejel (ενδημική μη αφροδίσια σύφιλη) – Trepobema pallidum variant. 4. Pinta - Treponema carateum. 5. Λεπτοσπείρωση – Leptospira interrogans, icterohaemorrhagie, canicola, hardjic, Pomona. 105

107 6. Υποτροπιάζων πυρετός από ψείρες (borelia recurentis). 7. Υποτροπιάζων πυρετός από ψύλλους (borelia duttonii). 8. Chancrum oris (borelia vincenti). 9. Νόσος Lyme (Borelia burgdorferi). 10. Πυρετός από δάγκωμα ποντικιών (Spirillum minus and streptobacillus monilliformis). 106

108  Η αιτία της σύφιλης είναι ο μικροοργανισμός Treponema pallidum που είναι μια κινητή σπειροχαίτη που γενικά μεταδίδεται με την σεξουαλική επαφή.  Εισέρχεται στον ξενιστή μέσω των ρωγμών του επιθηλίου.  Η νόσος πρωτογενώς μπορεί να συμβεί σε μη γεννητικές περιοχές, ωστόσο αυτό είναι σπάνιο.  Η σύφιλη είναι μια χρόνια συστηματική νόσος που μπορεί να διατηρείται σε λανθάνουσα ή αργής εξέλιξης μορφή για πολύ καιρό. 107

109 108 “Treponema pallidum”, από Kauczuk διαθέσιμο ως κοινό κτήμαTreponema pallidumKauczuk

110  Μπορεί να μεταδοθεί και από την μητέρα στο νεογνό μέσω του πλακούντα.  Και η συγγενής και η επίκτητη σύφιλη παρουσιάζουν αρχικά και μετέπειτα στάδια και το κάθε στάδιο χαρακτηρίζεται από τα δικά του κλασσικά χαρακτηριστικά. 109

111 Επίκτητος σύφιλη Πρωτογενής - Σκληρό έλκος και ανώδυνος τοπική λεμφαδενοπάθεια. Δευτερογενής - Γενικά συμπτώματα (πυρετός, κακουχία, αρθραλγία, πονόλαιμος και γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια). Δέρμα (ερυθροκαφέ κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα χωρίς κνησμό με μερική απολέπιση, κονδυλώματα). Βλεννογόνοι (βλεννώδεις κηλίδες, έλκη που μοιάζουν με το «δρόμο του σαλιγκαριού» στον οροφάρυγγα και στα γεννητικά όργανα. 110

112 Τριτογενής Κομμιώματα στα οστά και στα σπλάχνα. Στο καρδιαγγειακό (αορτίτιδα και ανεπάρκεια της αορτής). Νευροσύφιλις (προσβολή των μηνίγγων, γενική παράλυση – general paresis of the insane and tabes dorsalis). 111

113 Συγγενής σύφιλη Πρώιμα στάδια – Αποβολή ή γέννηση νεκρού εμβρύου ή αδυναμία αναπτύξεως επί ζώντος νεογνού – ρινική λοίμωξη με έκκριμα – βλάβες δέρματος και βλεννογόνων ως επί δευτερογενούς σύφιλης. Όψιμα στάδια – Στίγματα- δόντια του Hutchinson, saber tibia και ανωμαλίες των μακρών οστών – κερατίτιδα, ιρίτιδα, κομμιώματα του προσώπου και προσβολή του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ). 112

114 Πρωτογενής σύφιλη Στην περιοχή του ενοφθαλμισμού, μέσα σε 10-90 ημέρες μετά την έκθεση στον παθογόνο μικροοργανισμό, εμφανίζεται μια βλατίδα. Αυτή εξελκούται και γίνεται ένα ανώδυνο σκληρό έλκος. Υπάρχει συνήθως ανώδυνη τοπική λεμφαδενοπάθεια σε συνδυασμό με το έλκος. Η πρωτογενής αυτή βλάβη μπορεί να διαλάθει της προσοχής ιδίως αν βρίσκεται στον τράχηλο ή στο ορθό. Επούλωση του έλκους επισυμβαίνει μέσα σε 2-3 εβδομάδες. 113

115 Δευτερογενής σύφιλη Μετά από 4 ως 10 εβδομάδες από την εμφάνιση της πρωτογενούς βλάβης εμφανίζονται γενικευμένα συμπτώματα με πυρετό, κακουχία, πονόλαιμο και αρθραλγία. Οποιοδήποτε όργανο μπορεί να επηρεαστεί, και μπορεί να εμφανισθεί ηπατίτιδα, νεφρίτιδα, αρθρίτιδα και μηνιγγίτιδα. Σε ένα μικρό αριθμό ασθενών μπορεί να υπάρχει το πρωτογενές έλκος και θα πρέπει να αναζητείται. 114

116 Δευτερογενής σύφιλη (συνέχεια) Το στάδιο αυτό της σύφιλης (η δευτερογενής) γενικά περιλαμβάνει: 1. Γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια (50%). 2. Γενικευμένα δερματικά εξανθήματα που προσβάλλουν ολόκληρο το σώμα περιλαμβάνοντας τις παλάμες των χεριών, και τις πατούσες των ποδιών αλλά όχι την περιοχή του προσώπου. Το εξάνθημα που σπάνια προκαλεί κνησμό, μπορεί να πάρει διάφορες μορφές, από ροζ κηλίδες σε χάλκινες βλατίδες μέχρι αληθείς φλύκταινες. 115

117 Δευτερογενής σύφιλη (συνέχεια) 3. Κονδυλώματα – προεξέχουσες βλάβες σαν μυρμηκίες που εντοπίζονται στην περιπρωκτική περιοχή και σε άλλες υγρές περιοχές του σώματος. 4. Επιφανειακές εξελκώσεις των βλεννογόνων, κυρίως στο στόμα και στα γεννητικά όργανα που περιγράφονται σαν έλκη που μοιάζουν με τον «δρόμο του σαλιγκαριού». 5. Οξέα νευρολογικά συμπτώματα σε λιγότερο από 10% των περιπτώσεων. 116

118 Λανθάνουσα σύφιλη Χωρίς θεραπεία τα κλινικά σημεία και συμπτώματα της δευτερογενούς σύφιλης εξαφανίζονται σε 3-12 εβδομάδες, αλλά σε ένα 20% των προσβεβλημένων ατόμων μπορεί να υποτροπιάσουν μέσα σε μια χρονική περίοδο που είναι γνωστή ως λανθάνουσα περίοδος και που διαρκεί από 1 έως 2 χρόνια. Η ύπαρξη αυτής της περιόδου βασίζεται σε θετικές ορροαντιδράσεις αλλά χωρίς κλινικά σημεία. Μπορεί να συνεχιστεί επί μακρόν μέχρι να εμφανιστούν τα όψιμα στάδια της σύφιλης. 117

119 118 “Chancres on the penile shaft due to a primary syphilitic infection caused by Treponema pallidum 6803 lores”, από Martin H. διαθέσιμο ως κοινό κτήμαChancres on the penile shaft due to a primary syphilitic infection caused by Treponema pallidum 6803 lores Martin H. “400Behandlung der Syphilis”, από Wuselig διαθέσιμο ως κοινό κτήμα400Behandlung der Syphilis Wuselig

120 119 “Secondary Syphilis on palms CDC 6809 lores”, από Sedmic διαθέσιμο ως κοινό κτήμαSecondary Syphilis on palms CDC 6809 loresSedmic “2ndsyphil2”, από Madhero88 διαθέσιμο με άδεια CC BY 2.02ndsyphil2Madhero88CC BY 2.0

121 120 “Infiltration of skin due to endemic syphilis”, από Oaktree b διαθέσιμο ως κοινό κτήμαInfiltration of skin due to endemic syphilisOaktree b

122 Τριτογενής σύφιλη Η τριτογενής καλοήθης σύφιλη όπως συχνά ονομάζεται λόγω της καλής ανταπόκρισής της στην θεραπευτική αγωγή άσχετα με την κλινική της εμφάνιση, γενικά προσβάλλει το δέρμα και τα μακρά οστά. Η χαρακτηριστική της βλάβη είναι το κομμίωμα (κοκκιωματώδης και συχνά εξελκωματική βλάβη) και μπορεί να εμφανιστεί οπουδήποτε στο δέρμα, συχνά σε περιοχές προηγούμενου τραυματισμού. Τα κομμιώματα απαντώνται στο κρανίο, στην κνήμη, στην ωμοπλάτη, αλλά θεωρητικά κάθε οστούν μπορεί να προσβληθεί. Σπλαχνικά κομμιώματα βρίσκονται κυρίως στο ήπαρ και τους όρχεις. 121

123 Η καρδιαγγειακή εντόπιση της τριτογενούς σύφιλης συνήθως περιλαμβάνει: 1. μη επιπεπλεγμένη αορτίτιδα, 2. αορτικά ανευρύσματα, ιδίως στο ανιόν σκέλος της αορτής, 3. προσβολή της αορτικής βαλβίδας και ανεπάρκεια αυτής, 4. στένωση των στεφανιαίων ostia. 122

124 Η νευροσύφιλη είναι σήμερα σπάνια προσβολή. Η νευροσύφιλη ωστόσο παρουσιάζει μια πληθώρα συμπτωμάτων: 1. Ασυμπτωματική νευροσύφιλη (δεν υπάρχουν κλινικά σημεία ή συμπτώματα αλλά το ΕΝΥ είναι ορρολογικά θετικό στην νόσο). 2. Μηνιγγοαγγειακή σύφιλη – αυτή η μορφή προκαλεί: i. υποξεία μηνιγγίτιδα με παραλύσεις των κρανιακών νεύρων και οίδημα της οπτικής θηλής, ii. ενδοκρανιακό κομμίωμα που είναι εντετοπισμένο και χρόνιο και που μπορεί να προκαλέσει επιληψία, αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης με εστιακά σημεία όπως ημιπάρεση, iii. παραπάρεση λόγω προσβολής της σπονδυλικής στήλης από μηνιγγοαγγειίτιδα. 123

125 3. Νωτιάς φθίση (tabes dorsalis) – Η νωτιάς φθίση είναι ένα σύμπλοκο κλινικά σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από απομυελίνωση των αισθητικών (οπισθίων) ριζών. Τα κλινικά σημεία περιλαμβάνουν πόνους, αταξία και ασταθές βάδισμα με ευρεία απώλεια της αισθητικότητας και των αντανακλάσεων καθώς και μυϊκή ατροφία. Επίσης νευροπαθητικές αρθρώσεις (αρθρώσεις Charcot) και κόρες οφθαλμού Argyll Robertson με πτώση των βλεφάρων και οπτική ατροφία. 124

126 4. Γενική παράλυση των ψυχασθενών (General Paresis of the Insane – GPI), τίτλος που δηλώνει γενικά ταυτόχρονη ψυχασθένεια με αδυναμία. Εμφανίζεται μεγαλομανιακό παραλήρημα, αλλά πιο συχνά εμφανίζεται άνοια με την μορφή της νόσου του Alzheimer. Παρατηρείται προοδευτικά νοητική έκπτωση, έντονα αντανακλαστικά, τρόμος και εμφάνιση εκτατικών πελματιαίων αντανακλάσεων. 125

127 Νευροσύφιλη (συνέχεια) Ο θάνατος επέρχεται μέσα σε 3 χρόνια από την έναρξη της νόσου. Σπασμοί μπορεί να παρατηρούνται καθώς και κόρες τύπου Argyll Robertson. Γενικά η θεραπευτική αντιμετώπιση της σύφιλης σε πρωιμότερα στάδια έχει αναχαιτίσει την εμφάνιση των κλινικών μορφών της νευροσύφιλης. Θεραπευτικά η χρήση της πενικιλίνης μπορεί να αναχαιτίσει την νευρολογική νόσο αλλά δεν μπορεί α την αναστρέψει. Δίδεται παρεντερικά πενικιλίνη για 2-3 εβδομάδες για όλες τις μορφές της νευροσύφιλης. Συχνά δίδεται και υψηλή δοσολογία στεροειδών μαζί με την πενικιλίνη. Σοβαρές αλλεργικές αντιδράσεις (αντιδράσεις Jarisch – Herxheimer) μπορεί να παρατηρηθούν. 126

128  Το τρεπόνημα δεν δύναται να καλλιεργηθεί.  Η πιο ευαίσθητη και ειδική μέθοδος είναι η αναγνώρισή του σε μικροσκόπηση με σκοτεινό πεδίο.  Οι οργανισμοί μπορεί να απομονωθούν σε ποικίλους αριθμούς από πρωτογενή έλκη και από δερματικές βλάβες δευτερογενούς σύφιλης.  Γενικά οι ασθενείς με πρωτογενή και δευτερογενή σύφιλη μεταδίδουν κατά πολύ την νόσο. 127

129 Οι ορολογικές αντιδράσεις είναι είτε ειδικές είτε μη ειδικές για την διάγνωση της σύφιλης. 1. Η αντίδραση (VDRL – Venereal Disease Research Laboratory) είναι μη ειδική αλλά χρήσιμη αντίδραση που θετικοποιείται 3- 4 εβδομάδες μετά την πρωτογενή λοίμωξη. Είναι ποσοτική αντίδραση και χρησιμεύει τόσο για να ελέγξει τόσο την αποτελεσματικότητα της θεραπείας όσο και την δραστικότητα της νόσου. Η αντίδραση μπορεί να αρνητικοποιηθεί και σε ασθενείς που δεν έκαναν θεραπεία (όπως το 50% των ασθενών που βρίσκονται στα τελευταία στάδια της σύφιλης. Ψευδείς θετικές αντιδράσεις παρατηρούνται και σε άλλες καταστάσεις όπως στην λοιμώδη μονοπυρήνωση, στην ηπατίτιδα, σε λοιμώξεις από μυκοπλάσματα, σε μερικές πρωτοζωικές λοιμώξεις, στην κίρρωση, σε κακοήθειες, σε αυτοάνοσες καταστάσεις και σε χρόνιες λοιμώξεις. 128

130 2. Η αντίδραση συγκολλήσεως του τρεπονήματος (TPHA – Treponema Pallidum Haemaglutination Assay) και η αντίδραση απορρόφησης φθοριζόντων αντισωμάτων (FTA – Fluorescent treponema antibodies absorbed test – [FTA-abs]) είναι και οι δύο πολύ εξειδικευμένες αντιδράσεις όσον αφορά το τρεπόνημα, αλλά δεν διαφοροδιαγιγνώσκουν μεταξύ των άλλων τρεπονηματικών λοιμώξεων όπως η Yaws. Ειδικά η αντίδραση FTA-abs, είναι θετική σε περισσότερους από 90% των ασθενών με πρωτογενή σύφιλη και σε όλους τους ασθενείς με λανθάνουσα ή τελευταίου σταδίου νόσο. Παραμένει θετική εφ’ όρου ζωής και μετά την θεραπεία. 129

131  Βέβαια, όλες οι ορολογικές αντιδράσεις μπορεί να είναι αρνητικές στην πρωτογενή σύφιλη.  Τότε η διάγνωση θα στηριχθεί σε μικροσκόπηση σκοτεινού πεδίου και η θεραπεία πρέπει να αρχίσει ακόμα και όταν όλες οι αντιδράσεις είναι αρνητικές.  Σε μερικές περιπτώσεις ασθενών μπορεί να χρειασθεί εξέταση ΕΝΥ για τον αποκλεισμό της νευροσύφιλης καθώς και ακτινογραφία θώρακος για τον αποκλεισμό της καρδιολογικής νόσου. 130

132  Στα πρώιμα στάδια, τόσο η πρωτογενής όσο και η δευτερογενής σύφιλη πρέπει να θεραπεύεται με μακράς δράσης προκαινική πενικιλίνη 3ml ημερησίως ενδομυικά για 10 ημέρες.  Αν δεν είναι σίγουρο πως ο ασθενής θα ακολουθήσει το σχήμα της θεραπείας, μια μοναδική ένεση βενζανθικής πενικιλίνης 2,4 γρ θα δώσει στον ασθενή τα απαραίτητα επίπεδα για δύο εβδομάδες, παρότι δεν είναι σίγουρο ότι θα περάσει τον αιματεγκεφαλικό φραγμό.  Για τα τελευταία στάδια της σύφιλης, ιδίως όταν υπάρχουν καρδιοαγγειακές και νευρολογικές επιπλοκές, η θεραπεία πρέπει να διαρκεί 4 εβδομάδες. 131

133  Για ασθενείς ευαίσθητους στην πενικιλίνη, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η τετρακυκλίνη ή η ερυθρομυκίνη. Η τετρακυκλίνη αντενδείκνυται στην εγκυμοσύνη.  Η αντίδραση Jarisch-Herxheimer η οποία οφείλεται στην έκλυση του TNF-a (tumour necrosis factor-a) όταν ένας μεγάλος αριθμός μικροοργανισμών σκοτώνεται από τα αντιβιοτικά, είναι εμφανής στο 50% των ασθενών με πρωτογενή σύφιλη και στο 90% των ασθενών με δευτερογενή σύφιλη.  Η αντίδραση αυτή επισυμβαίνει 8 ώρες περίπου μετά την πρώτη ένεση και συχνά χαρακτηρίζεται από ήπιο πυρετό, κακουχία και κεφαλαλγία που διαρκεί αρκετές ώρες. 132

134  Στην καρδιογενή και στην νευρολογική σύφιλη, η αντίδραση είναι σπάνια, μπορεί ωστόσο να είναι σοβαρή και να εντείνει τις κλινικές εκδηλώσεις.  Αν πριν από την θεραπεία δοθεί για 24 ώρες πρεδνιζολόνη, η έκφραση της αντίδρασης βελτιώνεται.  Δεν πρέπει να αποφεύγεται η πενικιλίνη επειδή αναμένεται η αντίδραση Jarisch-Herxheimer.  Επειδή δε η ένταση της αντίδρασης δεν εξαρτάται από την δόση, δεν πρέπει να μειώνουμε την δόση της πενικιλίνης. 133

135  Η πρόγνωση της νόσου αυτής εξαρτάται από το στάδιο στο οποίο αρχίζει η θεραπεία.  Τόσο η πρώιμη όσο και η όψιμη σύφιλη έχουν άριστη πρόγνωση, αλλά, εφ’ όσον έχει γίνει εκτεταμένη βλάβη των ιστών στα οψιμότερα στάδια, αυτή δεν θα επανέλθει, μπορεί όμως να αναχαιτισθεί.  Όλοι οι ασθενείς που βρίσκονται υπό θεραπεία για σύφιλη πρέπει να παρακολουθούνται ανά τρίμηνο για τα πρώτα δύο χρόνια μετά την θεραπεία. 134

136  Πρέπει δε παρακολουθούνται και οι ορρολογικοί δείκτες και μια πτώση του τίτλου της VDRL τουλάχιστον 4 φορές ισοδυναμεί με καλή θεραπεία.  Όλοι οι σεξουαλικοί σύντροφοι των ασθενών πρέπει να ελέγχονται.  Τα μωρά των μητέρων που έχουν θεραπευθεί για σύφιλη στην διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να λάβουν αγωγή και μετά την γέννηση. 135

137  Να αναφερθούμε στην υπόθεση ιστορικών που ισχυρίζονται ότι η σύφιλη έφτασε στην Ευρώπη από το πλήρωμα του Χριστόφορου Κολόμβου όταν γύρισε από την Αμερική.  Πως ήταν τότε η κλινική εικόνα, μορφές, αδυναμία της αρχικής θεραπείας, υδράργυρος, και οι συχνές καταλήξεις σε νωτιάδα φθίση και GPI.  Η επανάσταση στην θεραπεία της σύφιλης με την πενικιλίνη. 136

138 Άλλες λοιμώξεις από τρεπονήματα, λιγότερο γνωστές, ωστόσο πολύ διαδεδομένες στον κόσμο: YAWS Εκτός από την σύφιλη, η Yaws είναι η πιο διαδεδομένη τρεπονηματική νόσος στον κόσμο, αλλά εμφανίζεται κυρίως στην Αφρική, στην Νότιο Αμερική και στην Ασία. Μεταδίδεται με άμεσο επαφή κυρίως σε πυκνοκατοικημένες καλύβες στην διάρκεια της νύχτας συνήθως στα παιδιά. Ο μικροοργανισμός εισέρχεται στον άνθρωπο από αμυχές του δέρματος. 137

139  Μετά από επώαση εβδομάδων ή και μηνών, στην περιοχή του ενοφθαλμισμού γίνεται αντιδραστική φλεγμονή και εκεί μπορούν να απομονωθούν οι μικροοργανισμοί.  Η μετάδοση του μικροοργανισμού οδηγεί σε πολλαπλές βλατιδώδεις βλάβες που περιέχουν τρεπονήματα.  Αυτές εμφανίζονται στις παλάμες και τις πατούσες των ασθενών.  Μπορεί να προσβάλουν τα οστά, κυρίως τα μακρά οστά των χειρών. 138

140  Σε όψιμη Yaws, κομμιωματώδεις βλάβες μπορεί να προκαλέσουν μεγάλη καταστροφή αλλά και παραμόρφωση τόσο του κρανίου όσο και των οστών του προσώπου, των μεσοφαλλαγγικών αρθρώσεων και των μακρών οστών.  Η υπερκεράτωση των παλαμών είναι χαρακτηριστική.  Όπως η σύφιλη, έτσι και αυτή η νόσος μπορεί να εμφανίσει λανθάνουσα περίοδο, πρώιμα και όψιμα στάδια, αλλά νευρολογικές και καρδιογενείς επιπλοκές δεν επισυμβαίνουν. 139

141  Η Bejel απαντάται στην Αφρική και στην Μέση Ανατολή.  Ο μικροοργανισμός εισέρχεται στο δέρμα από αμυχές η από μολυσμένα σκεύη για την χρήση του νερού.  Είναι νόσος ενδοοικογενειακή και συμβαίνει στα παιδιά.  Διαφέρει από την σύφιλη γιατί η πρωταρχική βλάβη συνήθως δεν είναι εμφανής, παρότι στα όψιμα στάδια δεν είναι εύκολο να διαφοροδιαγνωσθεί από την σύφιλη. 140

142  Η Pinta απαντάται μόνον στην Κεντρική και Νότιο Αμερική αλλά κατά τα άλλα μοιάζει πολύ με την ενδημική σύφιλη (Bejel). Η πρωτογενής βλάβη είναι συνήθως μια κνησμώδης ερυθρά βλατίδα, συνήθως στο πόδι ή στο χέρι.  Μπορεί να απολεπιστεί, αλλά σπάνια εξελκούται, και γενικά συνδυάζεται με τοπική λεμφαδενοπάθεια.  Στα οψιμότερα στάδια, παρόμοιες βλάβες με γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια μπορεί να επισυμβαίνουν συνεχώς για ένα χρόνο.  Τελικά οι βλάβες θεραπεύονται αφήνοντας υπέρχρωμες και αποχρωματισμένες κηλίδες. 141

143  Δηλωθέντα περιστατικά πρώιμης σύφιλης από το Πρόγραμμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης του Νοσοκομείου Ανδρέας Συγγρός, κατά έτος δήλωσης και κατά φύλο από 1/1/2003 ως και 31/12/2010. 142 keelpno.gr

144 143