Μετεγχειρητικές επιπλοκές Α. Επιπλοκές από κυκλοφορικό σύστημα Αιμορραγίες. Πρωτογενείς. Διάμεσες. Δευτερογενείς. Ανάλογα με το είδος αγγείου Ι. Τριχοειδική II. Φλεβική III. Αρτηριακή Εσωτερική Εξωτερική

Αιμορραγίες Συμπτώματα Άρρωστος: αγχώδης – ανήσυχος – διψά – δέρμα κρύο, υγρό και ωχρό, χείλη ωχρά. Σφυγμός: συχνός και μικρός – ευπίεστος – νηματοειδής. Αρτ. πίεση, Θερμοκρασία, K.Φ.Π, Η.Τ; :  Αναπνοή: συχνή και βαθειά (πίνει αέρα), ασθμαίνουσα. Εάν >700ml  Shock

Αιμορραγίες Αίτια : Ανεπαρκής αιμόσταση Διαταραχές πηκτικότητας Όπως: αιμορροφιλία, θρομβοκυτοπενία, λευχαιμία. Συνύπαρξη άλλων νόσων: ηπατοπάθεια, υπέρταση, πολλαπλούν μυέλωμα, κ.ά.

Αιμορραγίες Αντιπηκτική αγωγή (Δεξτράνες) Ακτινοθεραπεία- ---  μεταγγίσεις αίματος. Μαιευτικά προβλήματα  εάν ενεργοποιηθεί ο Ινωδολυτικός μηχανισμός, (πλασμινογόνο  πλασμίνη) Εγκαύματα, Shock, πολυερυθραιμία, νεοπλάσματα. Εργαστηριακές εξετάσεις Χρόνος ροής. « πήξης- αιμοπετάλια- ινοδογόνο. χρόνος προθρομβίνης (PT, PTT) Νοσηλευτική παρέμβαση Προσοχή στη γρήγορη χορήγηση αίματος  Α.Π  Αιμορραγία. Γενικές αρχές Ν.Φ Αιμορραγιών.

Θρομβοφλεβίτιδα Συχνότης: 30% σε μετεγχειρητικούς αρρώστους ηλικίας  40 ετών και 60% ηλικίας  60 ετών. 1. Επιπολής θρομβοφλεβίτιδα –Επιπολής φλεβικό δίκτυο. Αίτια Άνω άκρα: IV καθετήρας. Κάτω άκρα: Κιρσοί, παρατεταμένη κατάκλιση. Συμπτώματα – εξέλιξη Πόνος, ερυθρότητα, οίδημα, θερμότης, πυρετός. Ψηλάφηση:  τοπικής θερμότητας. φλέβα σκληρή σαν κορδόνι.

θρομβοφλεβίτιδα Επιπλοκές: Πνευμονική εμβολή, σπάνια < 1 %, εκτός εάν  θρόμβος στη σαφηνομηριαία ή σαφηνοϊγνιακή συμβολή. Αντιμετώπιση: 1. Συμπτωματική. Τοπικά επιθέματα –κομπρέσες (διάλυμα αλουμινίου) ή αλοιφές, περίδεση ελαστική ή και ακινητοποίηση. 2. Χειρουργική. Απολίνωση σαφηνομηριαίας συμβολής μόνο αν ο θρόμβος φθάσει στη σαφηνομηριαία συμβολή.

2. Εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα. 2. Εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα. Αρκετά συχνή και σοβαρή μετεγχειρητική επιπλοκή. Αίτια Θεωρία Virhow: 3 παράγοντες συμβάλλουν στο σχηματισμό θρόμβου. α. Τοιχωματικός παράγοντας – αλλοίωση ενδοθηλίου. β. Παράγοντας πήξης –  πηκτικότητα αίματος. γ. « στάσης – επιβράδυνση κυκλοφορίας

θρομβοφλεβίτιδα 3 μορφές θρόμβου Ερυθρός. (θρομβοκύτταρα, λευκά και ερυθρά αιμοσφαίρια) Λευκός. (ινική, λευκά και θρομβοκύτταρα) Μικτός. Στο θρόμβο, 3 μέρη: κεφαλή (λευκός) σώμα (μικτός) SOS  ουρά (ερυθρός)   Πνευμονική εμβολή

Εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα Συμπτώματα Πυρετό Ταχυκαρδία Ταχυσφυγμία Γενικά Αίσθημα δυσφορίας

Τοπικά Πόνος στη γαστροκνημιαία περιοχή Τοπικά Πόνος στη γαστροκνημιαία περιοχή. Οίδημα (όσχεο ή μεγάλα χείλη εάν θρόμβος έσω λαγονίου).  θερμοκρασίας. Αλλαγή – μεταβολή χρώματος δέρματος (κυάνωση ή ωχρότητα) Κλινικά ευρήματα  περιμέτρου σκέλους. Πόνος γαστροκνημιαίας (δοκιμασία Homans(+), ραχιαία υπερέκταση άκρου ποδός).

Παρακλινικά ευρήματα-Διάγνωση Φλεβογραφία* Ραδιενεργό ινωδογόνο. Υπέρηχοι.

Επιπλοκές Πνευμονική εμβολή. Σηψαιμία-Shock Γάγγραινα Μεταβολική νευρίτιδα Χρόνια φλεβική ανεπάρκεια.

Πρόληψη Περίδεση μέλους με ελαστικό επίδεσμο  επιτάχυνση φλεβικής επιστροφής. Υποδόρια χορήγηση Ηπαρίνης   ο κίνδυνος πνευμονικής εμβολής.

ΌΧΙ ηπαρίνη σε: Ορθοπεδικές - γυναικολογικές - κίνδυνος ΌΧΙ ηπαρίνη σε: Ορθοπεδικές - γυναικολογικές - κίνδυνος Ουρολογικές - οφθαλμολογικές. αιμορραγίας. Προτιμάται Δεξτράνη μ. Μ.Β Μηχανικά μέσα: ηλεκτρικός ερεθισμός γαστροκνημιαίας και διαλείπουσα συμπίεση με ειδικούς αεροθαλάμους κάτω άκρων ή ελαστικούς επιδέσμους.

Αντιμετώπιση-Νοσηλευτική παρέμβαση Ακινητοποίηση 2-3 Ημέρες - Ανάρροπη θέση ποδιού 20° Αναλγητικά Πρωτεολυτικά ένζυμα π.χ. θρυψίνη Αντιφλογιστικά π.χ. οξυφαινοβουταζόνη Δεξτράνη μ. Μ.Β

Αντιπηκτικά: αρχή, Ηπαρίνη  5000/6ωρο και παράγωγα Δικουμαρόλης, μετά 2-3 ημέρες διακοπή Ηπαρίνης. Ρ.Τ: 20-30% του μάρτυρα. Ινωδολυτικά. Θρομβόλυση (ενεργοποίηση πλασμινογόνου σε πλασμίνη). Χορήγηση Στρεπτοκινάσης ή ουροκινάσης. Δόση εφόδου 500.000 U/30΄. Κατόπιν 80.000 U/h για 2-3 Ημ. Χειρουργική θρομβεκτομή.

Πνευμονική εμβολή Μετανάστευση φλεβικού θρόμβου από τη περιφέρεια στη πνευμονική κυκλοφορία. Συχνότητα: Ηλικία pt >40  30% μετεγχειρητική φλεβική θρόμβωση Από αυτούς 10% δηλ. 3% πνευμονική εμβολή. Κλινική εικόνα. Πλευριτικό πόνο. Δύσπνοια. Αιμόφυρτα πτύελα.

Όταν δημιουργηθεί Πνευμονικό έμφρακτο Πυρετός 37-38,5oC Ταχυκαρδία 110-120/min -αρρυθμία Ταχύπνοια Πλευροδυνία, εντοπίζεται στο κατώτερο θώρακα. Βήχας και αιμόπτυση. Ίκτερος – κυάνωση.

Γενικά κλινικά ευρήματα. Ταχυκαρδία, ταχυσφυγμία, διάταση φλεβών τραχήλου, πνευμονική πύκνωση, πυρετό, υποξαιμία, υποξία και κυάνωση, ίσως και shock.

Κλινικές μορφές Βαριά- Ενδιάμεση- Ελαφρά Η βαρύτης της κλινικής συμπτωματολογίας εξαρτάται από: το μέγεθος του εμβόλου, το εύρος αποφραζομένου πνευμονικού αρτηριακού στελέχους και το αναπτυσσόμενο (αντανακλαστικώς) παράπλευρου αρτηριόσπασμο.

Μεγάλη απόφραξη:  επιστροφής αίματος στην αριστερά καρδιά   μεγάλης κυκλοφορίας  εγκεφαλική ανοξαιμία, απώλεια συνειδήσεως, - στεφανιαία ανεπάρκεια, καρδιακή αρρυθμία  θάνατος. Μικρή απόφραξη ή επανειλημένες περιφερικές πνευμονικές εμβολές  πνευμονική υπέρταση  καρδιακή ανεπάρκεια.

Παρακλινικές εξετάσεις Απλή ακτινογραφία:- τριγωνική σκίαση - υπεζωκωτικό υγρό, - ανύψωση ημιδιαφράγματος - διάταση πνευμονικής αρτηρίας - διάταση δεξιάς καρδιάς.

Αρτηριογραφία: έμβολο Η. Κ Αρτηριογραφία: έμβολο Η.Κ.Γ: Ρ, σύνδρομο SΙ ,QIII, ΤIII και φλεβοκομβική ταχυκαρδία. Σπινθηρογράφημα: ψυχρή περιοχή Αιματολογικές εξετάσεις:  χολερυθρίνης.  γαλακτικής αφυδρογονάσης (LDH). (Διαφοροδιάγνωση από έμφραγμα  (CPK) Κρεατινοφωσφοροκινάση)  PαΟ2 και  PαCO2

Θεραπεία-Νοσηλευτική παρέμβαση Συντηρητική και Χειρουργική Ακινησία Χορήγηση Ο2. Αντιπηκτικά: Ηπαρίνη συνεχή έγχυση δόση 40.000 U/ημέρα Θρομβολυτική αγωγή : Στρεπτοκινάση ή Ουροκινάση, δόση εφόδου 500.000 U/30min και μετά 80.000 U/h x 2 ημέρες. Χορήγηση Παπαβερίνης 30 mg. Παυσίπονα.

Χειρουργική: Αρχή. Μερική εξωσωματική κυκλοφορία Χειρουργική: Αρχή. Μερική εξωσωματική κυκλοφορία.(μηριαία φλέβα-μηριαία αρτηρία) Κατόπιν. Κύκλωμα πλήρους εξωσωματικής κυκλοφορίας για εμβολεκτομή. Κριτήρια Μη ανατασσόμενο Shock. Αγγειακή απόφραξη > 70% του αυλού Ανεπάρκεια δ. καρδιάς και ΚΦΠ > 15cm Η20

Μορφές Δύσπνοιας 1. Δύσπνοια Προσπάθειας 2. Παροξυσμική (νυκτερινή) 3. Οξύ πνευμονικό οίδημα

Δύσπνοια Προσπαθείας Κατά την ανάπαυση, η πνευμονική τριχοειδική πίεση είναι 12mmHg ή ελαφρά  πάντα όμως 20mmHg, τότε η δύσπνοια απουσιάζει. Εμφανίζεται: στο γρήγορο βάδισμα, στην αυξημένη σωματική κόπωση όπου έχουμε: περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων και  φλεβικής επιστροφής αίματος στους πνεύμονες  τριχοειδική πίεση > 20mmHg.

Στην μείωση της σωματικής προσπάθειας, υποχωρεί η πνευμονική τριχοειδική πίεση και n Δύσπνοια. Παροξυσμικη δύσπνοια (νυκτερινή) Έχουμε  της πνευμονικής τριχοειδικής πίεσης  20mmHg κατά την ανάπαυση της νύκτας και επομένως έχουμε Δύσπνοια. Τούτο οφείλεται (ύπνος -οριζόντια θέση):  φλεβική επιστροφή  πνεύμονες. Απορρόφηση (τυχόν) υπάρχοντος οιδήματος στα κάτω άκρα. Και Ελάττωση ζωτικής χωρητικότητας των πνευμόνων λόγω ανόδου του διαφράγματος.

Αρχικά, η διαταραχή της αναπνοής ελαφρά Αρχικά, η διαταραχή της αναπνοής ελαφρά. Αργότερα, σοβαρή και ο ασθενής ξυπνάει. Η παροξυσμική δύσπνοια διαρκεί συνήθως 10 – 20 min.

Οξύ Πνευμονικό οίδημα (αριστερή Καρδιακή ανεπάρκεια) Όταν η πίεση στα πνευμονικά τριχοειδή είναι >20mmHg (κoλλoειδoσμωτική 25mmHg), τότε αρχίζει έξοδος υγρών από τα πνευμονικά τριχοειδή στο ενδιάμεσο πνευμονικό ιστό (πνευμονικό οίδημα). Βαριά κλινική εκδήλωση (αρ. καρδ/κής ανεπάρκειας) Αιφνίδια  της πνευμ/κής τριχ. πίεσης > 25mmHg. Και άφθονη εξαγγείωση υγρού στις κυψελίδες.

Σε: Χρόνιους καρδιοπαθείς. Οξύ καρδιακό επεισόδιο (έμφραγμα). Κρίση υπέρτασης. Υπερβολική χορήγηση υγρών.

Κλινική εικόνα Αναπνοή-δύσπνοια, συχνές - επιπόλαιες αναπνοές. Ασθενής φοβισμένος - αίσθημα έλλειψης αέρα. Βήχα με ροδόχροα αφρώδη πτύελα - ρήξεις αγγείων. Κυάνωση περιφερική (ελαφρά) - χείλη - δάκτυλα. Καρδιακή παροχή  -ωχρότητα - ψυχρά άκρα - εφίδρωση. Σωματική κόπωση - αδυναμία να σταθεί όρθιος ή καθιστός

Κλινική εικόνα Διανοητική σύγχυση. Αρτηριακός σφυγμός - μικρός και ασθενής. Συστολική αρτ/κή πίεση κ.φ  100mmHg.

Νοσηλευτική φροντίδα-θεραπεία Ο.Π.Ο Καθιστή θέση σε ερεισίνωτο ή 3-4 μαξιλάρια. Χορήγηση Ο2 με ρινικό σωλήνα 6-8 lit/min σε Πυκνότητα 100% ή και μάσκα Venturi. IV χορήγηση φουροσεμίδης 40-80mg (Lasix2-4). Καρδιοτόνωση, Δοβουταμίνη ή διγοξίνη 0,5mg (digoxin, Lanoxin). Μορφίνη 10-20 mg.

Φουροσεμίδη  διούρηση-αποσυμφόρηση πνευμόνων. Διγοξίνη  καρδιοτόνωση. Μορφίνη  καταστολή αναπν/κού κέντρου  αραιότερες και βαθύτερες αναπνοές . Περιορίζει τη φλεβική επιστροφή στους πνεύμονες. Ηρεμεί τον άρρωστο. Χορήγηση αγγειοδιασταλτικών π.χ. νιτρώδη  μείωση περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων  διευκόλυνση εξώθησης αίματος.

Χορήγηση βρογχοδιασταλτικών π. χ Χορήγηση βρογχοδιασταλτικών π.χ. αμινοφυλλίνη - συνυπάρχοντος σπασμού βρόγχων. Εάν δεν ανατάσσεται η κρίση του πνευμονικού οιδήματος. Τότε;

Αφαίμαξη (λευκή ή αναίμακτη) Περιοδική περίδεση των 3 άκρων, κάθε 15-20min, απελευθερώνεται 1 από τα 3 άκρα. Προσοχή ΟΧΙ απελευθέρωση και των 3 άκρων μαζί. Αφαίμαξη (αιματηρή – 400 – 500 ml αίμα) Προσοχή ΟΧΙ αφαίμαξη σε μεγάλη ποσότητα,  Αρτηριακής Πίεσης.

Καταπληξία ή Shock Προοδευτική και βαθμιαία κατάρρευση της λειτουργίας των ζωτικών οργάνων του οργανισμού. Σύνδρομο που οφείλεται ή συνοδεύεται από διαταραχή του μεταβολισμού των κυττάρων, λόγω κακής ιστικής κυκλοφορίας. 1852 - Samuel Gross - Shock: «βίαιος κλονισμός του μηχανισμού της ζωής» To Shock δεν συνίσταται: στη χαμηλή αρτηριακή πίεση στην αύξηση της συχνότητας του σφυγμού, αναπνοής ή το ψυχρό, κολλώδες δέρμα είναι εκδηλώσεις της Παθοφυσιολογικής διαδικασίας.

SHOCK Shock: είναι έλλειψη οξυγόνωσης των ιστών που οδηγεί στον αναερόβιο μεταβολισμό. Η έλλειψη διάχυσης του Οξυγονωμένου αίματος στα κύτταρα προκαλεί αναερόβιο μεταβολισμό. Ο αερόβιος μεταβολισμός βασίζεται στο O2 και απαιτεί Ο2 για να λειτουργήσει. Στο κύτταρο O2 και γλυκόζη  ενέργεια και CO2 : Κανονικό σύστημα Παραγωγής Ενέργειας. Ο αναερόβιος μεταβολισμός δεν βασίζεται στο Ο2 Εφεδρικό σύστημα. Σύντομο χρονικό διάστημα   ενέργεια  Υποπροϊόντα  ποσότητες οξέων και καλίου  βλάβη - θάνατο κυττάρων.

Καταπληξία ή Shock Κλινική Διαίρεση (του Shock) της Καταπληξίας Μορφές (7) Ολιγαιμικό Σηπτικό (υπερδυναμικό, υποδυναμικό, σύνδρομο τοξικής καταπληξίας) Νευρογενές Καρδιογενές (έμφραγμα μυοκαρδίου, βαριά Πνευμονική Εμβολή, καρδιακός επιπωματισμός μετά από επεμβάσεις ανοικτής καρδιάς) Ψυχογενές Αλλεργικό Shock από:  Υπογλυκαιμία Υπέρβαση δόσεως φαρμάκων ιδίως βαρβιτουρικών. 40

Παθολογική Φυσιολογία Ολιγαιμικό Shock Αιφνίδια  του κυκλοφορούντος αίματος  15-25% (αιμορραγία - απώλεια πλάσματος ή ύδατος και ηλεκτρολυτών) (διάρροιες - εγκαύματα – εμετοί - κλπ) Παθολογική Φυσιολογία Αντίδραση οργανισμού με σκοπό: διατήρηση ΑΠ (Κ.Φ) εξασφάλιση αιμάτωσης (καρδιάς, εγκεφάλου, πνευμόνων) Ο βαθμός και η ένταση αντίδρασης του οργανισμού: α) μέγεθος και ταχύτητα  του ΚΟΑ β) ηλικία

Απότομη  του ΚΟΑ   φλεβικής επιστροφής καρδιά   Όγκου Παλμού  ΚΛΟΑ και  ΑΠ  Διέγερση τασεοϋποδοχέων (αορτικού τόξου, καρωτιδικών κόλπων και πνευμονικής)  ερεθίσματα Προμήκη Μυελό  διέγερση Συμπαθητικού NΣ (φάση ταχύτητας 30")ερεθισμός επινεφριδίων  έκκριση κατεχολαμινών (αδρεναλίνη - νοραδρεναλίνη)  διέγερση α-αδρενεργικών υποδοχέων των αγγείων, σύσπαση αυτών - δέρμα (ωχρότητα, ψυχρότητα, εφίδρωση)  νεφροί  διούρησης  αγγεία σπλάχνων, σύσπαση μεγάλων φλεβών   φλεβική επιστροφή  καρδιακή παροχή. Παράλληλα: Διέγερση των Β1 υποδοχέων  ταχυκαρδία, > έντασης καρδιακής συστολής και διαστολή αρτηριδίων.

Γενικά Θεραπεία - Νοσηλευτική Παρέμβαση - (Νοσοκομείο) Γενικά Θεραπεία - Νοσηλευτική Παρέμβαση - (Νοσοκομείο) Συνεχής διαχρονική παρακολούθηση (Αρχική φάση). Καταγραφή των ευρημάτων. Διόρθωση οποιασδήποτε ανωμαλίας ή διαταραχής. Παράμετροι συνεχούς παρακολούθησης. 1. Ο αριθμός των σφύξεων και η ποιότητα του σφυγμού 2. Η καρδιακή συχνότητα και ο καρδιακός ρυθμός 3. Η ΑΠ (συστολική, διαστολική)

4. Η ΚΦΠ και σε επιλεγμένους αρρώστους (σηπτικό ή καρδιογενές shock, ηλικιωμένοι, πρόσφατο έμφραγμα), η πίεση ενσφήνωσης της πνευμονικής (PCWP) 5. Ο ρυθμός παραγωγής των ούρων (ml/h), η πυκνότητα του Να και η ωσμωτική πίεση των ούρων. 6. Ο αριθμός και το βάθος των αναπνοών. 7. Το pΗ και τα αέρια του αρτηριακού αίματος.

Αρχίζει η θεραπεία πριν την διάγνωση του αιτίου. Η ανεύρεση του ακριβούς αιτίου κρίνεται επιτακτική για την μετέπειτα αντιμετώπιση. Χρειάζεται: σύνεση ψυχραιμία γρήγορες και μεθοδευμένες κινήσεις  συναισθηματικής φόρτισης από συγγενείς Οι αρχικές ενέργειες σκοπεύουν: στην υποστήριξη της ζωής

1. Εξασφάλιση αερισμού των Πνευμόνων και οξυγόνωσης του αίματος. Εάν PaO2 < 80mmHg με: διασωλήνωση τραχείας αναρρόφηση των εκκρίσεων ειδική προσωπίδα παροχής Ο2 2. Εξασφάλιση δύο μεγάλων φλεβικών γραμμών για: Χορήγηση υγρών Αιμοδυναμική παρακολούθηση 3. Καθετηριασμός ουροδόχου κύστης

4. Χορήγηση υγρών (είδος, ποσότητα, ρυθμός εξ 4. Χορήγηση υγρών (είδος, ποσότητα, ρυθμός εξ. από αίτιο, αιμοδυναμικό) Αρχικά: Κρυσταλλοειδή διαλύματα: Ringers, φυσιολογικός ορός, ουδέποτε σακχαρώδη διαλύματα (μειονέκτημα δημιουργία διάμεσου οιδήματος), διουρητικά Αίμα: σε αιμορραγίες απώλεια >1000 κ.εκ. Κολλοειδή: σε ορισμένες περιπτώσεις π.χ. έγκαυμα (διάμεσο οίδημα, δύσκολα δρουν τα διουρητικά)

Shock 5. Χορήγηση φαρμάκων 5. Χορήγηση φαρμάκων Κορτικοστεροειδή (σταθεροποίηση κυτταρικής μεμβράνης- Αναστολή παραγωγής ουσιών) Αντιβιοτικά (έλεγχος λοιμώξεων) Αγγειοκινητικές φαρμακευτικές ουσίες (τόνος των περιφερικών αγγείων - Πνευμόνων και συσταλτικότητα μυοκαρδίου) Προσοχή ταυτόχρονη Παρακολούθηση ΑΠ, ΚΦΠ, της PCWP, της ΚΠ και των αερίων του αίματος.