ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ - ΧΟΛΗΔΟΧΟΛΙΘΙΑΣΗ Ειρήνη Ζουμπούλη – Βαφειάδη Καθηγήτρια ΕΚΠΑ
Ορισμός Ο σχηματισμός χολολίθων στη χοληδόχο κύστη. Η χολολιθίαση είναι η δεύτερη σε συχνότητα μετά το δωδεκαδακτυλικό έλκος, χρόνια πάθηση του πεπτικού συστήματος των ενηλίκων του Δυτ. Κόσμου.
ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ ΟΞΕΙΑ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΣ ΧΟΛΗΔΟΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ (Μονήρης χολόλιθος, μικρολιθίαση- χολική λάσπη) ΟΞΕΙΑ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΣ ΧΟΛΗΔΟΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ ΧΟΛΑΓΓΕΙΪΤΙΔΕΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ
ΛΙΘΙΑΣΗ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ (κλινικό φάσμα)
Χ Ο Λ Ο Λ Ι Θ Ο Ι ΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΙΚΟΙ ΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΙΚΟΙ 80% 20% ΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΙΚΟΙ ΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΙΚΟΙ 80% 20% Αν Ca >4% 10-20ΑΚΤΙΝΟΣΚΙΕΡΟΙ50% Αμιγείς (Τύπος Ι) Μεικτοί (Τύπος ΙΙ, περιέχουν >50% χοληστερόλη) Μαύροι (πολυμερή χολερυθρίνης) Φαιοί (χολερυθρινικό Ca)
ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Χοληστερινικοί χολόλιθοι Αντισυλληπτικά Παχυσαρκία Απώλεια βάρους Δισλιπιδαιμία Σακχαρώδης διαβήτης Χειρουργικές επεμβάσεις Ηλικία Οικογένεια Φύλο Εθνικότης Εγκυμοσύνη Διατροφή
ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Χολερυθρινικοί χολόλιθοι Μεγάλη ηλικία (>80) Χοληστερινικοί χολόλιθοι Χρόνια αιμόλυση Χρόνιες ηπατοπάθειες Χολόσταση Λοιμώξεις χοληφόρου δένδρου
ΛΙΘΙΑΣΗ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΛΙΘΙΑΣΗ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Γενετική προδιάθεση Ηλικία Φύλο, ορμόνες Παχυσαρκία Διαιτητικές συνήθειες Φάρμακα Υποκείμενες νόσοι
ΧΟΛΙΚΗ ΛΑΣΠΗ (biliary sludge) Μείγμα από: υγροκρυστάλλους λεκιθίνης- χοληστερίνης-κρυστάλλους μονοϋδρικής χοληστερόλης - κοκκία χολερυθρινικού ασβεστίου, που πλέουν μέσα στο ζελατινοειδές διάλυμα της βλεννίνης. US απεικόνιση: κινούμενα ηχογενή στοιχεία χωρίς ακουστική σκιά. Επίπτωση: 0.08-0.27% στο γενικό πλυθυσμό. 5% σε άτομα με άτυπα κοιλιακά ενοχλήματα. Παρουσία: όχι μόνιμη συνύπαρξη με ιστολογικά ευρήματα χρόνιας χολοκυστίτιδος: 80%. Κλινική σημασία: Ιδιοπαθής (?) οξεία παγκρεατίτις~ 75% συνύπαρξη χολικής λάσπης.
ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ (>6 εβδομ.) Εμφάνιση κρυστάλλων cholest + χολερυθρινικού Ca. ΧΟΛΙΚΗ ΛΑΣΠΗ≈50% διακοπή διαλύονται αλλά παραμένουν σε ποσοστό 20%. ΘΕΡΑΠΕΙΑ Xειρουργική: σπν. αναγκαία.
ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ( 1-2% ετησίως ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ( 1-2% ετησίως Χοληστερίνωση τοιχώματος Αδενομυομάτωση Πορσελανοειδής χοληδόχος κύστη Οξεία χολακυστίτις Χοληδοχολιθίαση-χολαγγειΐτις-παγκρεατίτις Ca-χοληδόχου κύστης (0,01% Ειλεός από χολόλιθο
ΑΛΓΟΣ ΔΕΞΙΟΥ ΥΠΟΧΟΝΔΡΙΟΥ ΚΩΛΙΚΟΣ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ ΑΛΓΟΣ ΔΕΞΙΟΥ ΥΠΟΧΟΝΔΡΙΟΥ ΚΩΛΙΚΟΣ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ Ενόχλημα: Πόνος που συχνά αρχίζει στο επιγάστριο, επεκτείνεται στο δεξιό υποχόνδριο, αντανακλά στο δεξιό ώμο η τη δεξιά ωμοπλάτη και συνοδεύεται από ναυτία, εμέτους, εφιδρώσεις Ολιγόλεπτος χρόνος εισβολής Διάρκεια: δύο έως τρεις ώρες Κλινικό εύρημα: χολοκυστικό σημείο ή σημείο Murply (ευαισθησία)
ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ (άνω κοιλία) Με ΙΚΤΕΡΟ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ πυρετός ± ρίγος Χαρακτήρες πόνου Απώλεια βάρους Ανορεξία - ναυτία - έμετοι Χωρίς ΙΚΤΕΡΟ ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Ευαισθησία Παλίνδρομη ευαισθησία Εντερικοί ήχοι Χολοκυστικό σημείο Ηπατο-σπληνομεγαλία Ψηλαφητή Χ.Κ. ΥΗ-άνω κοιλίας Ηπαρ-χοληφόρο δένδρο, Σπλήνας-πάγκρεας Ασκιτικό υγρό-μάζα
Πίνακας 1 ΟΡΓΑΝΟ ΣΥΝΥΠΑΡΧΟΝΤΑ ΕΝΟΧΛΗΜΑΤΑ Ήπαρ Σχέση με αναπνευστικές κινήσεις , γενικά συμπτώματα Χοληδόχος κύστη Χαρακτηριστικές αντανακλάσεις Πάγκρεας Έμετος – αντανάκλαση – στάση του σώματος Στόμαχος –12δάκτυλο Σχέση με τα γεύματα , έμετος Δεξ.Κοιλιακή καμπή Διαταραχές κενώσεων Δεξιός νεφρός Δυσουρικά ενοχλήματα
Τυχαία ανεύρεση χολολίθων σε υπερηχογράφημα ασυμπτωματικού ασθενούς Τυχαία ανεύρεση χολολίθων σε υπερηχογράφημα ασυμπτωματικού ασθενούς.Τι θα συστήσετε; Παρακολούθηση. Χολοκυστεκτομή. Συμπληρωματικό εργαστηριακό έλεγχο. Λιθολυτική θεραπεία.
ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΙΙ Άνδρας 23 ετών με μείζονα μεσογειακή αναιμία προσέρχεται λόγω αιφνίδιου κοιλιακού άλγους με αρχική εντόπιση στο επιγάστριο, και επέκταση στο δεξιό υποχόνδριο. Ο πόνος άρχισε πριν από 12ώρες, συνοδεύτηκε από ναυτία και τροφώδη έμετο. Από 4ώρου προσετέθη πυρετός, εφίδρωση και μεγάλη αδυναμία. Σημειωτέον ότι ο ασθενής την προηγούμενη μέρα έλαβε τη προγραμματισμένη μετάγγιση αίματος. Κλινικώς : θ=38,5 oC, ταχυκαρδία χαρακτηριστικό προσωπείο, ίκτερος – ηπατοσπληνομεγαλία. Θετικό χολοκυστικό σημείο.
Ποια είναι η πρώτη σας μέριμνα; Ποια είναι η πρώτη σας μέριμνα; 1. Χολοκυστεκτομή 2. Τοποθέτηση εφ-οδού, λήψη καλλιεργειών αίματος, αντιμικροβιακή χημειοθεραπεία 3. Ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού ERCP
ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΧΟΛΗΔΟΧΟ-ΛΙΘΙΑΣΗΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΧΟΛΗΔΟΧΟ-ΛΙΘΙΑΣΗΣ Ι. Άμεσες επιπλοκές ~ 8% Αιμορραγία + διάτρηση Χολαγγειϊτις Παγκρεατίτις Διάτρηση Κατακράτηση basket-λίθου
ΙΙ Απώτερες επιπλοκές ~ 5% Υπολειμματική χολολιθίαση Στένωση Ανιούσα χολαγγειϊτις Οξεία χολοκυστίτις
ΣΥΣΤΑΣΗ ΧΟΛΗΣ Χολικά άλατα (χολικό και χηνοδεσοξυχολικό οξύ) 70% Χολικά άλατα (χολικό και χηνοδεσοξυχολικό οξύ) 70% Φωσφολιπίδια (λεκιθίνη) 22% Χοληστερόλη 4% Πρωτεΐνες 3% Χολερυθρίνη 0,3%
ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗΣ Ασυμπτωματική 75% Εμφάνιση συμπτωμάτων ανά έτος 1-4% Επιπλοκές σπανιότατες Κίνδυνος ανάπτυξης Ca < 0.01% Χοληδοχολιθίαση ≈ 10%
ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ Λαπαροσκοπική Ανοικτή Επιπλοκές 0.1% 0.5% Λαπαροσκοπική Ανοικτή Επιπλοκές 0.1% 0.5% Βλάβη χοληδόχου πόρου 0,2 – 0,4% 0.1%
ΧΟΛΗΔΟΧΟΛΙΘΙΑΣΗ ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ ΧΟΛΗΔΟΧΟΛΙΘΙΑΣΗ ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ ΟΧΙ ΝΑΙ ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ + ΕΡΕΥΝΑ ΧΠ (± λαπαροσκοπική) Σφιγκτηροτομή + Αφαίρεση χολολίθων Αφαίρεση χολολίθων Αδυναμία αφαίρεσης τοποθέτηση STENT (μόνιμη τοποθέτηση ± χειρουργική αφαίρεση) Πολύπλοκες τεχνικές (λιθοτριψία;)