ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ – ΘΡΟΜΒΩΣΗ – ΕΜΒΟΛΗ Θεωρητικό μάθημα Παθολογικής Ανατομικής 1 για φοιτητές Ιατρικής Εύη Καΐρη – Βασιλάτου Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παθολογικής Ανατομικής Πανεπιστημίου Αθηνών

A I M O Ρ Ρ Α Γ Ι Α

Α Ι Μ Ο Ρ Ρ Α Γ Ι Α Η αιμορραγία διακρίνεται σε: α. εξωτερική β. εσωτερική * αιμορραγική διήθηση ιστών * συλλογή αίματος μέσα στους ιστούς με δημιουργία κοιλότητος [αιμάτωμα]. Η εξέλιξή του εξαρτάται από το μέγεθος και τις ιστικές αλλοιώσεις, ανάλογα με την εντόπιση * συγκέντρωση αίματος σε προσχηματισμένες κοιλότητες [αίμαρθρο, αιμοπερικάρδιο, αιμοθώρακας, αιμοπεριτόναιο]

Α Ι Μ Ο Ρ Ρ Α Γ Ι Α Η βαρύτητα της αιμορραγίας εξαρτάται: 1. Από το βαθμό της απώλειας του αίματος α. μεγάλη και οξεία απώλεια αιμορραγικό ή ολιγαιμικό shock β. χρόνια και σε μικρές ποσότητες απώλεια σιδηροπενική αναιμία 2. Από τις ιστικές αλλοιώσεις [σε σχέση με το είδος του οργάνου που προσβάλλεται].

Εγκεφαλική αιμορραγία Αιμοπερικάρδιο

Ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής Αιματώματα ήπατος Ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής

Αιμορραγική διήθηση σπληνικού παρεγχύματος Ρήξη σπληνός

ΘΡΟΜΒΩΣΗ Η θρόμβωση αποτελεί το αντίθετο της φυσιολογικής αιμοστάσεως και χαρακτηρίζεται από την παθολογική ενεργοποίηση των μηχανισμών της πήξεως και το σχηματισμό θρόμβων μέσα στα αγγεία και τις καρδιακές κοιλότητες Η θρόμβωση διακρίνεται σε: αρτηριακή καρδιακή φλεβική

ΕΙΔΗ ΘΡΟΜΒΩΝ Οι θρόμβοι διακρίνονται: Ι. ανάλογα με τη σύσταση α. λευκούς υαλοειδείς θρόμβους β. ερυθρούς θρόμβους γ. στιβαδωτούς θρόμβους δ. μικτούς ΙΙ. σε άσηπτους και σηπτικούς

ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ η παθογένεια της αρτηριακής θρόμβωσης περιλαμβάνει τρεις κύριους παράγοντες: α. βλάβη του ενδοθηλίου ** αθηρωματοσκλήρυνση [αορτή, στεφανιαίες, εγκεφαλικές μεσεντέριες, νεφρικές και αρτηρίες κάτω άκρων] * φλεγμονή των αρτηριών [αρτηριΐτιδα] * μικροτραυματισμοί η βλάβη του ενδοθηλίου διαταράσσει τις αντιπηκτικές ιδιότητες του αγγειακού τοιχώματος και σηματοδοτεί τη συγκέντρωση αιμοπεταλίων της ινικής εκτεταμένη αθηρωματοσκλήρυνση αορτής και κοινών λαγονίων με σχηματισμό θρόμβων

ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ β. μεταβολές στην αιματική ροή * στροβιλώδης ροή * στροβιλώδης ροή στο εσωτερικό ενός ανευρύσματος της αορτής και των κύριων κλάδων αυτής στα σημεία διακλάδωσης των αρτηριών * επιβράδυνση της αιματικής ροής σε εστενωμένες αρτηρίες γ. αυξημένη πηκτικότητα του αίματος [πολυκυτταραιμία, αντισυλληπτικά]

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ η αρτηριακή θρόμβωση είναι η πιο συχνή αιτία θανάτου στις δυτικές χώρες οι περισσότεροι αρτηριακοί θρόμβοι αποφράσσουν συνήθως τον αγγειακό αυλό και οδηγούν σε ισχαιμική νέκρωση [έμφρακτο] του ιστού που αρδεύεται από την αποφραγμένη αρτηρία θρόμβωση π.χ. κάποιας στεφανιαίας αρτηρίας έχει σαν αποτέλεσμα καρδιακό έμφρακτο [καρδιακή προσβολή] θρόμβωση μιας εγκεφαλικής αρτηρίας συνεπάγεται εγκεφαλικό έμφρακτο [εγκεφαλικό επεισόδιο] θρόμβωση μεσεντερίων και νεφρικών αρτηριών, σπληνικής αρτηρίας και αρτηριών κάτω άκρων

Θρόμβωση αρ. στεφανιαίας αρτηρίας επί εδάφους αθηρωματοσκλήρυνσης Πρόσφατο έμφρακτο μυοκαρδίου

Ισχαιμικό έμφρακτο σπληνός λόγω θρόμβωσης της σπληνικής αρτηρίας επί εδάφους αθηρωματοσκλήρυνσης

ΕΞΕΛΙΞΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΩΝ ΘΡΟΜΒΩΝ διάλυση → θρομβολυτική ικανότητα του αίματος επέκταση → [αύξηση του μεγέθους] ο θρόμβος λειτουργεί σαν ερέθισμα περαιτέρω θρόμβωσης οργάνωση → διείσδυση στοιχείων συνδετικού ιστού από το τοίχωμα του αγγείου επανασηράγγωση → δημιουργία νέων αυλών, που επενδύονται από ενδοθηλιακά κύτταρα, μέσα σε έναν οργανωμένο θρόμβο

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ προϋπόθεση για τον σχηματισμό τοιχωματικών θρόμβων, προσκολλημένων στο ενδοκάρδιο μιας καρδιακής κοιλότητας, είναι οι βλάβες του ενδοκαρδίου καθώς και οι μεταβολές στην ενδοκαρδιακή αιματική ροή ** η σημαντικότερη επιπλοκή των καρδιακών θρόμβων είναι η απόσπαση τμημάτων τους και η πρόκληση αρτηριακής εμβολής

τοιχωματικός θρόμβος αρ. κοιλίας τοιχωματικός θρόμβος αρ. κόλπου ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ Παθογενετικά αίτια α. έμφρακτο του μυοκαρδίου [σχηματισμός τοιχωματικού θρόμβου στην αρ. κοιλία → βλάβη του ενδοκαρδίου και διαταραχές της αιματικής ροής → λόγω ελαττωμένης συσταλτικότητας του μυοκαρδίου] β. κολπική μαρμαρυγή [διαταραχή του κολπικού ρυθμού, που οδηγεί σε επιβράδυνση της αιματικής ροής στον αρ. κόλπο και δημιουργία θρόμβου τοιχωματικός θρόμβος αρ. κοιλίας τοιχωματικός θρόμβος αρ. κόλπου

ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ γ. μυοκαρδιοπάθειες γ. μυοκαρδιοπάθειες [σχετίζονται με τη δημιουργία τοιχωματικών θρόμβων στην αρ. κοιλία, λόγω αιμοδυναικών μεταβολών συνεπεία κακής συσταλτικότητας του μυοκαρδίου] δ. ενδοκαρδίτιδες [σχηματισμός μικρών θρόμβων στις καρδιακές βαλβίδες, συνήθως στη μιτροειδή και την αορτική, λόγω μικροβιακής ενδοκαρδίτιδος]

ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ Αιτιολογικοί παράγοντες Φ/Θ είναι η επιβράδυνση της φλεβικής ροής [συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, παρατεταμένη ακινησία, πίεση φλεβών εκ των έξω] η βλάβη του φλεβικού τοιχώματος [μηχανική κάκωση, φλεγμονή → κατά την αιμοληψία, την ενδοφλέβια χορήγηση υγρών κ.λπ.] η υπερπηκτικότητα [αφυδάτωση, εκτεταμένα εγκαύματα, νεοπλασίες, χορήγηση αντισυλληπτικών]

ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ ** 90% των φλεβικών θρομβώσεων παρατηρείται στις εν τω βάθει φλέβες των κάτω άκρων [φλέβες γαστροκνημίας και λαγονομηριαίες] το υπόλοιπο 10% παρατηρείται στις φλέβες της ελάσσονος πυέλου [προστατικό και μητριαίο φλεβικό πλέγμα] Θρόμβωση αριστερής κοινής λαγονίου και κάτω κοίλης φλέβας Θρόμβωση προστατικού φλεβικού πλέγματος

ΕΞΕΛΙΞΗ ΦΛΕΒΙΚΩΝ ΘΡΟΜΒΩΝ ΕΞΕΛΙΞΗ ΦΛΕΒΙΚΩΝ ΘΡΟΜΒΩΝ ρευστοποίηση και διάλυση οργάνωση σηράγγωση [επανασηράγγωση] επέκταση → σε εγγύτερες φλέβες απόσπαση και πρόκληση πνευμονικής εμβολής Πρόσφατος φλεβικός θρόμβος Φλεβικός θρόμβος με οργάνωση και επανασηράγγωση

ΕΜΒΟΛΗ Εμβολή καλείται η μεταφορά με την κυκλοφορία υλικού [κυρίως θρόμβου] και η ενσφήνωσή του σε ένα αγγείο, με αποτέλεσμα την μερική ή την ολική απόφραξή του το μεταφερόμενο υλικό καλείται έμβολο ** 99% θρόμβος αίματος τεμαχίδια αθηρωματικής πλάκας αθροίσματα καρκινικών κυττάρων σταγονίδια λίπους αμνιακό υγρό αέρας ή άζωτο

ΕΜΒΟΛΗ Η εμβολή διακρίνεται σε: αρτηριακή πνευμονική

ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΕΜΒΟΛΗ ** η καρδιά είναι η πιο συνηθισμένη πηγή προέλευσης αρτηριακών εμβόλων από θρόμβους που σχηματίζονται στο τοίχωμα της αρ. κοιλίας [μετά από έμφραγμα], του αρ. κόλπου [επί κολπικής μαρμαρυγής] ή στις βαλβίδες [σε περιπτώσεις ενδοκαρδίτιδος] πηγή προέλευσης αρτηριακών εμβόλων είναι και οι θρόμβοι που σχηματίζονται στα τοιχώματα των αρτηριών, καθώς και στα τοιχώματα αρτηριακών ανευρυσμάτων, επί εδάφους αθηρωματοσκλήρυνσης

ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΕΜΒΟΛΗ σε περιπτώσεις αρτηριακής εμβολής προσβάλλονται ο εγκέφαλος → έμφρακτο εγκεφάλου το έντερο → εντερικό έμφρακτο, που εκδηλώνεται με συμπτώματα οξείας κοιλίας και απαιτεί άμεση χειρουργική επέμβαση τα κάτω άκρα → ισχαιμία, που εκδηλώνεται με αιφνίδιο άλγος, απουσία σφύξεων, ωχρότητα οι νεφροί ο σπλήνας έμφρακτο εγκεφάλου εντερικό έμφρακτο

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ το 90% των πνευμονικών εμβολών προέρχονται από τις εν τω βάθει φλέβες των κάτω άκρων ** τα πιο θανατηφόρα έμβολα προέρχονται από το λαγονομηριαίο φλεβικό πλέγμα

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ κλινικές εκδηλώσεις ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ κλινικές εκδηλώσεις μικρά πνευμονικά έμβολα ασυμπτωματικά μικρή δύσπνοια και ταχύπνοια πνευμονικό έμφρακτο πλευριτικό άλγος βήχα, ταχύπνοια, δύσπνοια αιμόπτυση, πλευριτική συλλογή [υγρό αιματηρό] καρδιαγγειακή καταπληξία και αιφνίδιος θάνατος [λόγω π.χ. μαζικής πνευμονικής εμβολής] εμβολή κλάδου πνευμονικής αρτηρίας

ΜΑΖΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ αιτία είναι η απόφραξη του διχασμού της πνευμονικής αρτηρίας από μεγάλο θρόμβο [ιππαστί έμβολο] που προέρχεται από τις εν τω βάθει φλέβες των κάτω άκρων, με αποτέλεσμα την παρακώλυση της κυκλοφορίας στους πνεύμονες αποτελεί την πιο συχνή μη γυναικολογική αιτία θανάτου κατά τη λοχεία είναι ιδιαίτερα συχνή αιτία θανάτου σε ασθενείς με χρόνια καρδιακά και πνευμονικά νοσήματα, καθώς και σε χρόνια κατακεκλιμένους ασθενείς Μαζική πνευμονική εμβολή

ΜΑΖΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ η μαζική πνευμονική εμβολή έχει σαν αποτέλεσμα αιφνίδιο θάνατο από καρδιαγγειακή καταπληξία οι αιμοδυναμικές συνέπειες της Μ.Π.Ε. σχετίζονται αφ’ ενός με την οξεία δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια, εξ αιτίας της οξείας απόφραξης [παρακώλυση αιματικής ροής] αφ’ ετέρου με τη σημαντική μείωση του όγκου παλμού της αριστερής κοιλίας

ΕΜΒΟΛΗ ΛΙΠΟΥΣ αίτια: σοβαρά κατάγματα οστών [συνήθως] εγκαύματα, τραύματα μαλακών μορίων * στα κατάγματα γίνεται σύνθλιψη του λιπώδους μυελού και είσοδος των λιποσταγονιδίων στη φλεβική κυκλοφορία, τα οποία είναι συνήθως μικρά και δεν προκαλούν συμπτώματα. - σε ποσοστό 1% εμφανίζονται συμπτώματα από το αναπνευστικό ή το ΚΝΣ, ανάλογα με τη θέση προσβολής, που εξαρτάται από το μέγεθος των λιποσταγονιδίων εμβολή λίπους στον πνεύμονα

ΕΜΒΟΛΗ ΑΜΝΙΑΚΟΥ ΥΓΡΟΥ είναι σπάνια επιπλοκή του τοκετού (1/50.000) με ποσοστό θνησιμότητας 20-40% και εμφανίζεται συχνότερα σε μεγαλύτερες και πολύτοκες γυναίκες κλινικά χαρακτηρίζεται από: αιφνίδια σοβαρή δύσπνοια, έντονη κυάνωση, αιμορραγία από τη μήτρα και τα τραύματα του γεννητικού σωλήνα, σπασμούς κώμα

ΕΜΒΟΛΗ ΑΜΝΙΑΚΟΥ ΥΓΡΟΥ μικροσκοπικά μέσα στα πνευμονικά αρτηρίδια και τριχοειδή παρατηρούνται στοιχεία αμνιακού υγρού (πλακώδη επιθήλια, τρίχες, σμήγμα, βλέννη και πολύ σπάνια χολοχρωστικές μηκωνίου) και μερικές φορές θρόμβοι ινικής οι τελευταίοι είναι αποτέλεσμα ενδαγγειακής πήξης, το μηχανισμό της οποίας φαίνεται ότι ενεργοποιούν οι προσταγλανδίνες του αμνιακού υγρού, που μετατρέπονται σε θρομβοξάνες και προκαλούν αγγειοσύσπαση και καθίζηση αιμοπεταλίων

ΕΜΒΟΛΗ ΑΕΡΑ οι φυσαλίδες αέρα εντός της κυκλοφορίας μπορούν να αποφράξουν την αγγειακή ροή και να προκαλέσουν περιφερική ισχαιμική βλάβη σχεδόν το ίδιο εύκολα με τις θρομβωτικές μάζες αέρας μπορεί να εισέλθει στην κυκλοφορία κατά τη διάρκεια μαιευτικών επεμβάσεων ως συνέπεια τραυματισμού του θωρακικού τοιχώματος γενικά απαιτούνται περισσότερα από 100 ml αέρα για να υπάρξουν κλινικές εκδηλώσεις

ΕΜΒΟΛΗ ΑΕΡΑ μία ιδιαίτερη μορφή εμβολής αέρα συμβαίνει όταν τα άτομα εκτίθενται σε απότομες μεταβολές ατμοσφαιρικής πίεσης και ονομάζεται νόσος αποσυμπίεσης άτομα τα οποία βρίσκονται σε κίνδυνο είναι: οι δύτες, οι εργάτες σε υποβρύχιες κατασκευές άτομα σε μη στεγανοποιημένα αεροσκάφη, [λόγω απότομης ανόδου σε μεγάλα ύψη]

ΕΜΒΟΛΗ ΑΕΡΑ όταν ο αέρας αναπνέεται υπό υψηλή πίεση [π.χ. κατάδυση σε μεγάλο βάθος] αυξημένες ποσότητες αερίων [κυρίως άζωτο] διαλύονται στην κυκλοφορία και στους ιστούς αν ο δύτης ανέβει στην επιφάνεια [αποσυμπιεστεί] πολύ γρήγορα, το άζωτο διαστέλλεται στους ιστούς και σχηματίζει αδιάλυτες φυσαλίδες στο αίμα που αποτελούν αέρια έμβολα

ΕΜΒΟΛΗ ΑΕΡΑ κλινικά τα προσβεβλημένα άτομα είναι δυνατόν να εμφανίσουν: πόνο στους σκελετικούς μυς και στους υποστηρικτικούς ιστούς των αρθρώσεων συμπτώματα ισχαιμίας από τον εγκέφαλο και την καρδιά πνευμονικό οίδημα, αιμορραγίες, εστιακή ατελεκτασία ή εμφύσημα των πνευμόνων, που οδηγεί σε αναπνευστική δυσχέρεια για τη θεραπεία της εμβολής αέρα απαιτείται η τοποθέτηση του ατόμου σε θάλαμο συμπίεσης, όπου η βαρομετρική πίεση αυξάνεται, αναγκάζοντας έτσι τις φυσαλίδες να διαλυθούν