ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΣΠΛΗΝΟΣ Κ. ΑΛΜΠΑΝΟΠΟΥΛΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΚΠΑ

ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΣΠΛΗΝΟΣ βρίσκεται στο αριστερό άνω τεταρτημόριο της κοιλίας στο ύψος της 9ης -11η πλευρά ζυγίζει περίπου 200γρ και έχει διαστάσεις 12x7x4εκ Μπροστά και έσω έρχεται σε επαφή με το θόλο του στομάχου πίσω και έξω με το διάφραγμα πίσω και έσω με τον αριστερό νεφρό και το αριστερό επινεφρίδιο προς τα κάτω με το φρενοκολικό σύνδεσμο και την αριστερή κολική καμπή του παχέος εντέρου επί τα εκτός έρχεται σε επαφή με το θωρακικό τοίχωμα

ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ γαστροσπληνικός, σπληνονεφρικός, σπληνοφρενικός, σπληνοκολικός, παγκρεατοσπληνικός και την προσπληνική πτυχή του περιτοναίου.

ΑΓΓΕΙΩΣΗ ΣΠΛΗΝΟΣ Σπληνική αρτηρία (κλάδος της κοιλιακής αρτηρίας) διαιρείται στους τελικούς της κλάδους, οι οποίοι είναι συνήθως δύο (άνω και κάτω σπληνικός κλάδος) οι οποίοι εισερχόμενοι στο σπλήνα διακλαδίζονται σε μικρότερους (5-20) Στο 20% των περιπτώσεων υπάρχει και ο μέσος κλάδος της σπληνικής αρτηρίας. Η σπληνική φλέβα σχηματίζεται από τους σπληνικούς φλεβικούς κλάδους στην πύλη του σπληνός, δέχεται στην πορεία της τους οπίσθιους παγκρεατικούς κλάδους και ενώνεται με την άνω μεσεντέριο φλέβα πίσω από τον αυχένα του παγκρέατος για να σχηματίσουν την πυλαία φλέβα.

Τα λεμφαγγεία του σπληνός ξεκινούν από την κάψα του → σχηματίζουν τη σπληνική αλυσίδα η οποία περιλαμβάνει τους άνω και κάτω παγκρεατικούς λεμφαδένες. Οι σπληνοπαγκρεατικοί λεμφαδένες απάγουν τη λέμφο από το σπλήνα, το στόμαχο και το πάγκρεας.

ΝΕΥΡΩΣΗ ΣΠΛΗΝΟΣ Προέρχεται από τα μέσα και πρόσθια τμήματα του κοιλιακού πλέγματος. Σπλαγχνικά νεύρα από το κοιλιακό πλέγμα ακολουθούν τα σπληνικά αγγεία και φτάνουν στην πύλη του σπληνός, νευρώνοντάς τον.

ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ασπληνία αφορά κληρονομικό νόσημα (αυτοσωμικό υπολειπόμενο γονίδιο) υποπλασία του σπλήνα αφορά σπλήνα μικρότερου μεγέθους από τον κανονικό (αυτοσωμικό επικρατές γονίδιο). πολυσπληνία μπορεί να σχετίζεται με άλλες συγγενείς ανωμαλίες και διαφέρει από την ύπαρξη επικουρικού σπλήνα όπου ο σπλήνας είναι φυσιολογικός αλλά συνοδεύεται από την ύπαρξη ενός ή περισσοτέρων σπληνιδίων μικρότερου μεγέθους οι οποίοι ανευρίσκονται ξεχωριστά από τον κανονικό.

περιπλανώμενος σπλήνας (ή σπληνόπτωση) μπορεί να είναι συγγενής ή επίκτητος Εξαιτίας της ανώμαλης καθήλωσής του, έχει αυξημένη πιθανότητα εμφράκτου από περιστροφή του γύρω από τον αγγειακό μίσχο του. Κλινικά μπορεί να εμφανιστεί ως μια ασυμπτωματική μάζα, μια επώδυνη μάζα ή ακόμα και με κλινική συμπτωματολογία οξείας κοιλίας. χειρουργική θεραπεία συνίσταται σε σπληνοπηξία ως τελική θεραπεία, εκτός αν ο σπλήνας έχει υποστεί έμφρακτο όπου θα πρέπει να γίνεται σπληνεκτομή.

Σπλήνωση καλείται η εμφύτευση σπληνικού ιστού στην περιτοναϊκή κοιλότητα η οποία συνήθως οφείλεται σε τραυματισμό του σπληνός. Παρόλο που η πλειοψηφία των περιπτώσεων είναι ασυμπτωματικές υπάρχουν αναφορές με αιφνίδιο κοιλιακό άλγος από ρήξη του σπληνικού ιστού, ακόμα και εντερική απόφραξη λόγω συμφύσεων.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΣΠΛΗΝΕΚΤΟΜΗΣ Τίθενται βάσει Συμπτωματολογίας μεγέθους σπλήνα αιματολογικών ανωμαλίων για λόγους διάγνωσης και σταδιοποίησης.

υπερσπληνισμός αφορά την αύξηση του μεγέθους του σπλήνα πάνω από το φυσιολογικό. πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής Ο πρωτοπαθής υπερσπληνισμός → διάγνωση εξ’ αποκλεισμού Ο δευτεροπαθής υπερσπληνισμός → ανευρίσκεται αυξημένο μέγεθος σπληνός μαζί με κάποια συγκεκριμένη νόσο

Νοσήματα που σχετίζονται με δευτεροπαθή υπερσπληνισμό Επίκτητη σπληνομεγαλία Κίρρωση Θρόμβωση σπληνικής φλέβας Πυλαία υπέρταση Νεοπλασίες Μεταστατικό καρκίνωμα Λέμφωμα Λευχαιμία Χρόνια φλεγμονή Σαρκοείδωση Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος Σύνδρομο Felty Διηθητικά νοσήματα Αμυλοείδωση Νόσος Gaucher Νόσος Niemann-Pick Λοιμώξεις Φυματίωση Μονοπυρήνωση Ελονοσία Χρόνια αιμολυτικά νοσήματα Σφαιροκύττωση Θαλασσαιμία Ελλιπτοκύττωση Μυελοϋπερπλαστικά σύνδρομα Μυελοίνωση με μυελοειδή μεταπλασία

Σπληνεκτομή σε αιματολογικές νόσους ιδιοπαθή ή θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα (ΙΤΡ ή ΤΤΡ) ιδιοπαθή αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία σύνδρομο Felty Σαρκοείδωση κληρονομική σφαιροκυττάρωση ελλιπτοκύττωση, πυροποικιλοκύττωση, υδροκύττωση ή ξηροκύττωση, γενετικές ανεπάρκειες όπως ασθενείς με θαλασσαιμία, δρεπανοκυτταρική αναιμία, νόσο Gaucher, ανεπάρκεια πυρουβικής κινάσης, ανεπάρκεια αφυδρογονάσης της 6-φωσφορικής γλυκόζης. νοσήματα που προκαλούν υπερσπληνισμό όπως το Hodgkin και non-Hodgkin λέμφωμα, η χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία, η χρόνια μυελογενής λευχαιμία και η λευχαιμία εκ τριχωτών κυττάρων, η μυελοϊνωση με μυελοειδή μεταπλασία και οι μυελοϋπερπλαστικές διαταραχές.

ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα (idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP) οι ασθενείς έχουν χαμηλά αιμοπετάλια (PLT), φυσιολογικό μυελό οστών και απουσιάζουν οι άλλες αιτίες θρομβοπενίας. αυξημένη καταστροφή αιμοπεταλίων από αυτοαντισώματα ενάντια σε αντιγόνα της κυτταρικής μεμβράνης των αιμοπεταλίων που οδηγούν τελικά σε φαγοκυττάρωσή τους

Η πρώτη γραμμή θεραπείας είναι φαρμακευτική με από του στόματος χορήγηση στεροειδών σε βαριές καταστάσεις, με PLT<5000/mm3, χορηγείται ενδοφλεβίως ανοσοσφαιρίνη (IVIG) για 2-3 ημέρες Η ανταπόκριση αναμένεται περίπου τρεις εβδομάδες από την έναρξη της θεραπείας Η αρχική ανταπόκριση στη φαρμακευτική θεραπεία είναι 50-70%, όμως οι υποτροπές είναι συχνές με τη μόνιμη θεραπεία από τη συντηρητική αντιμετώπιση να φτάνει τελικά το 15-20%.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΣΠΛΗΝΕΚΤΟΜΗΣ ΣΕ ΙΤΡ Εμμένουσα βαριά συμπτωματική θρομβοπενία Απαίτηση τοξικών δόσεων στεροειδών για επίτευξη ύφεσης της νόσου Υποτροπή μετά την έναρξη της θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή ΙΤΡ για > 6 εβδομάδες με PLT <10.000 με ή χωρίς αιμορραγία ΙΤΡ για 3 μήνες με μερική ανταπόκριση στην αρχική θεραπεία και PLT<30.000 Τελευταίο τρίμηνο κύησης και PLT<10.000 ή <30.000 με αιμορραγία Εμφάνιση ενδοκράνιας αιμορραγίας αποτελεί ένδειξη για άμεση σπληνεκτομή και χορήγηση IVIG

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΣΠΛΗΝΕΚΤΟΜΗΣ ΣΕ ν. COOLEY Επιπλοκή της νόσου με β-παθή υπερσπληνισμό: Αυξημένη καταστροφή ερυθρών αιμοσφαιρίων Αύξηση αναγκών σε μεταγγίσεις Σχεδόν μόνιμη θρομβοπενία Εμφάνιση δευτεροπαθών συμπτωμάτων από το γαστρεντερικό λόγω μηχανικής πίεσης από τον υπερμεγέθη σπλήνα

ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΣΠΛΗΝΟΣ Σπληνικές κύστεις κατηγοριοποιούνται ως αληθείς κύστεις οι οποίες μπορεί να είναι παρασιτικές ή μη παρασιτικές, και σε ψευδοκύστεις, ανάλογα με το αν το εσωτερικό τους καλύπτεται από επιθήλιο. Οι πρωτοπαθείς αληθείς κύστεις του σπλήνα αποτελούν το 10% όλων των μη παρασιτικών κύστεων του σπλήνα.

παρασιτικές κύστεις Συνήθως οφείλονται σε λοίμωξη από Tinea echinococcus. O πιο συχνός οργανισμός είναι ο Echinococcus granulosus ο οποίος σχηματίζει μια μονήρη κύστη, ενώ λοίμωξη από Ε. multilocularis ή Ε.vogeli δημιουργεί πολλαπλές κύστεις Συνήθως ασυμπτωματικές

Απεικονιστικά, οι παρασιτικές κύστεις έχουν ασβεστοποιημένα τοιχώματα και θυγατέρες κύστεις στο εσωτερικό τους. Ορολογικός έλεγχος για την παρουσία αντισωμάτων είναι απαραίτητος για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Σε όλες τις περιπτώσεις ενδείκνυται σπληνεκτομή, ώστε να αποφευχθεί ρήξη της κύστης και συστηματική βακτηριακή λοίμωξη, καθώς και φαρμακευτική αγωγή κατά του εχινοκόκκου

Αντιμετώπιση των σπληνικών κύστεων εξαρτάται από τη συμπτωματολογία τους και το μέγεθός τους. κύστεις <5 εκ αν είναι παρασιτικές πρώτα ακολουθείται συντηρητική θεραπεία του υπεύθυνου μικροβίου και μετά χειρουργική επέμβαση, μη παρασιτικές παρακολουθούνται με τη βοήθεια υπερήχων ανά τακτά χρονικά διαστήματα. διάμετρο >5 εκ ή είναι συμπτωματικές, η θεραπεία εκλογής είναι η χειρουργική. Διαδερμική παροχέτευση των κύστεων θα πρέπει να αποφεύγεται λόγω του αυξημένου ποσοστού υποτροπών και της τοπικής φλεγμονώδους αντίδρασης που προκαλείται και η οποία καθιστά δύσκολες χειρουργικά τις πιθανές επόμενες επεμβάσεις στην περιοχή.

ανεύρυσμα της σπληνικής αρτηρίας μονήρες ή πολλαπλό εμφανίζεται συνήθως στο περιφερικό τμήμα του αγγείου Ομάδες υψηλού κινδύνου → πολύτοκες γυναίκες ασθενείς με πυλαία υπέρταση ασυμπτωματικό, όμως μπορεί να εμφανιστεί με άλγος αριστερού υποχονδρίου και σε μικρό ποσοστό μπορεί να ραγεί.

25% αυτών των ανευρυσμάτων υπόκειται διπλή ρήξη → ένα επεισόδιο αρχικά όπου η αιμορραγία περιορίζεται προσωρινά μέσα στον ελάσσονα επιπλοϊκό θύλακο → ένα δεύτερο επεισόδιο όπου ακολουθεί η ελεύθερη ρήξη του ανευρύσματος μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Ασθενείς με συμπτωματικό ή προοδευτικά αυξανόμενο ανεύρυσμα σπληνικής αρτηρίας θα πρέπει να χειρουργούνται Οι ασθενείς με μικρά ανευρύσματα σπληνικής <2.5εκ μπορούν να παρακολουθούνται.

Ο τύπος της επέμβασης εξαρτάται από τη θέση του ανευρύσματος Αν αυτό βρίσκεται μακριά από την κοιλιακή αρτηρία, δε βρίσκεται ενσωματωμένο στον παγκρεατικό ιστό ή μέσα στην πύλη του σπληνός, τότε θα πρέπει να εκτέμνεται και η αρτηρία να απολινώνεται κεντρικά και περιφερικά. Αν βρίσκεται ενταφιασμένο στο πάγκρεας, οι τροφοφόρες αρτηρίες θα πρέπει να απολινώνονται και ο ανευρυσματικός σάκος να εγκαταλείπεται στη θέση του. Αν αυτό βρίσκεται στην πύλη, τότε συστήνεται ολική σπληνεκτομή. Σήμερα, είναι δυνατή πλέον και η ενδοαυλική τοποθέτηση stent στην σπληνική αρτηρία.

καλοήθεις όγκοι σπληνός συνήθως ανευρίσκονται τυχαία συχνότεροι είναι τα αιμαγγειώματα δεν απαιτούν θεραπεία εκτός αν λόγω μεγέθους είναι συμπτωματικά, επαπειλείται ρήξη τους προκαλούν αιματολογικές διαταραχές στον ασθενή Αμαρτώματα ασυμπτωματικά σπληνεκτομή απαιτείται μόνο σε περιπτώσεις διαφορικής διάγνωσης

όγκοι εξαιρετικά σπάνιοι λεμφαγγειώματα σπληνός είναι σπάνιοι όγκοι και είναι δυνατόν να οδηγήσουν σε υπερσπληνισμό. σπληνεκτομή διενεργείται μόνο επί συμπτωματολογίας ή αδυναμίας διαφορικής διάγνωσης όγκοι εξαιρετικά σπάνιοι Λιπώματα Αγγειομυολιπώματα Λειομυώματα Αιμαγγειοενδοθηλίωμα Αιμαγγειοπερικύττωμα

σπληνικά αποστήματα Σπάνια Οφείλονται συνήθως σε αιματογενή διασπορά μικροβίων από απομακρυσμένη σηπτική εστία βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα ενδοκοιλιακές λοιμώξεις άμεση είσοδο μικροβίων στην κυκλοφορία κατά την ενδοφλέβια χρήση ουσιών από επιμόλυνση σπληνικού τραύματος ή αιματώματος.

θνητότητα μπορεί να φτάσει το 14% παρόλη τη θεραπεία ενώ αγγίζει το 100% αν παραμείνουν χωρίς θεραπεία Η σπληνεκτομή αποτελεί την τελική θεραπεία για τα σπληνικά αποστήματα με τη βοήθεια της κατάλληλης αντιμικροβιακής αγωγής.

ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ ΣΠΛΗΝΟΣ λεμφοϋπερπλαστικής αιτιολογίας μυελοϋπερπλαστικής αιτιολογίας πρωτοπαθείς όγκοι σπληνός μεταστατικοί όγκοι.

non-Hodgkin λέμφωμα αποτελεί τη πιο συχνή κακοήθεια η οποία αφορά και το σπλήνα. Σπανίως αποτελεί την πρωτοπαθή εντόπιση της νόσου, όμως προσβάλλεται δευτεροπαθώς στο 40% των ασθενών. Σπληνεκτομή γίνεται μόνο επί συμπτωματολογίας ή για βελτίωση του αιματολογικού τους προφίλ, χωρίς όμως να προσφέρει κάτι στην επιβίωση των ασθενών

Στη νόσο Hodgkin η σπληνεκτομή περιορίζεται μόνο στη σταδιοποίηση της νόσου με ερευνητική λαπαροτομία, η οποία όμως με τις σύγχρονες απεικονιστικές μεθόδους είναι πλέον απαραίτητη σε λιγότερο από 5% των ασθενών Στη λευχαιμία εκ τριχωτών κυττάρων η σπληνεκτομή είναι ευεργετική μόνο επί συμπτωματικού υπερσπληνισμού και φαίνεται να βελτιώνει την ολική επιβίωση των αρρώστων

Στη χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία μειώνει μεν τις ανάγκες για μεταγγίσεις και βελτιώνει το αιματολογικό τους προφίλ αλλά δεν αυξάνει την επιβίωση Στη χρόνια μυελογενή λευχαιμία και στη μυελοϊνωση, η σπληνεκτομή βελτιώνει την ποιότητα ζωής των ασθενών χωρίς να αλλάζει όμως την πορεία της νόσου.

μεταστάσεις στο σπλήνα Εξαιρετικά σπάνιες Πρωτοπαθείς εστίες οι οποίες μεθίστανται στο σπλήνα αποτελούν καρκίνο του μαστού, του πνεύμονα, το μελάνωμα, τον καρκίνο των ωοθηκών, του ενδομητρίου, του στομάχου, του παχέος εντέρου και του προστάτη. Σπληνεκτομή εκτελείται όταν υπάρχει πλήρης έλεγχος της αρχικής νόσου και ο μονήρης σπληνική μεταστατική εστία ή στα πλαίσια ογκομείωσης στον καρκίνο των ωοθηκών

ΣΠΛΗΝΑΣ ΚΑΙ ΤΡΑΥΜΑ Συνήθως συνοδεύεται από κατάγματα των αριστερών κατώτερων πλευρών και μώλωπες της αριστερής πλάγιας κοιλιακής χώρας ή του αριστερού θωρακικού τοιχώματος Κάθε διατιτραίνων τραύμα κάτω από τη θηλή στην πρόσθια επιφάνεια του σώματος ή τη γωνία της ωμοπλάτης στην οπίσθια μπορεί δυνητικά να τραυματίσει το σπλήνα

Τα αμβλέα τραύματα μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά με παρακολούθηση. Αιμοδυναμικά σταθεροί ασθενείς, ηλικίας >55 ετών στους οποίους δεν χρειάστηκε μετάγγιση και δεν έχουν άλλα κοιλιακά τραύματα είναι υποψήφιοι για συντηρητική αντιμετώπιση, αν και θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά. Τα διατιτραίνοντα τραύματα λόγω των συχνών συνοδών κακώσεων απαιτούν ερευνητική λαπαροτομία όπου γίνεται και ενδελεχής έλεγχος του σπληνός.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΠΛΗΝΟΣ Περιλαμβάνει ολική σπληνεκτομή μερική σπληνεκτομή χειρουργική διόρθωση του σπλήνα τη σπληνοπηξία τη χειρουργική θεραπεία του ανευρύσματος της σπληνικής αρτηρίας λαπαροτομία για σταδιοποίηση τη μεταμόσχευση την εκτομή και παροχέτευση παρασιτικών ή μη κύστεων την αφαίρεση επικουρικών σπληνιδίων

ΚΙΝΔΥΝΟΙ- ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΕΤΑ ΣΠΛΗΝΕΚΤΟΜΗ μετεγχειρητική αιμορραγία η ατελεκτασία η πνευμονία η παγκρεατίτιδα το παγκρεατικό συρίγγιο η δημιουργία συλλογής ή αποστήματος αριστερά υποδιαφραγματικά η θρόμβωση του σπληνοπυλαίου άξονα και η θανατηφόρα βακτηριακή λοίμωξη μετά από σπληνεκτομή

θανατηφόρα βακτηριακή λοίμωξη (overwhelming postsplenectomy infection, OPSI) Τα βακτήρια που εμπλέκονται σε αυτή κατά σειρά συχνότητας είναι Streprococcus pneumoniae, Neisseria meningitides, Hemophilus influenzae, Escherichia coli, στελέχη Staphylococcus και Streptococcus. H εξέλιξη της νόσου μπορεί να είναι ραγδαία και ο ασθενής είναι δυνατόν να καταλήξει μέσα σε 24 ώρες.

Προστασία προσφέρει η διατήρηση όσο περισσότερου σπληνικού ιστού γίνεται σε περιπτώσεις που δεν απαιτείται ολική σπληνεκτομή ο ελάχιστος σπληνικός ιστός που απαιτείται να διατηρηθεί για προστασία του ασθενούς έναντι βαριών λοιμώξεων είναι το 30-50% Ανοσοποίηση του οργανισμού με εμβόλια κατά του Hemophilus influenzae τύπου Β και του Μeningococcus καθώς και με πολυδύναμο εμβόλιο για τον Pneumococcus θεωρείται απαραίτητη μετά από σπληνεκτομή.

Αν πρόκειται για εκλεκτική σπληνεκτομή, η ανοσοποίηση θα πρέπει να γίνεται ιδανικά 2-3 εβδομάδες προεγχειρητικά, ενώ αν πρόκειται για επείγουσα σπληνεκτομή η ανοσοποίηση θα πρέπει να γίνεται μετεγχειρητικά έως και δύο εβδομάδες μετά την επέμβαση συστήνεται προφυλακτική αντιβίωση για μεγάλο χρονικό διάστημα με πενικιλλίνη ή ερυθρομυκίνη. Όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται για τον κίνδυνο λοίμωξης που διατρέχουν μετά από σπληνεκτομή και να συμβουλεύονται να αναζητούν ιατρική βοήθεια όποτε εμφανίζουν πυρετό ή αισθάνονται άρρωστοι.

ευχαριστώ