ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ Εισαγωγή στην εμφυτευματολογία 10ο εξάμηνο

ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ Γνώση ύπαρξης προβλήματος Αξιολόγηση Γνώση αντιμετώπισης προβλήματος

ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΓΝΩΣΗ ΛΗΨΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ ΙΑΤΡΙΚΟΙ ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Παράγοντες γενικής υγείας Παράγοντες γενικής υγείας Η ηλικία Το φύλο Μεταβολικά νοσήματα του οστού Μεταβολικά νοσήματα οφειλόμενα σε ορμονικές διαταραχές Ακτινοβολία των οστών των γνάθων Λήψη φαρμάκων Ψυχιατρικές διαταραχές Χρήση οινοπνεύματος και καπνού

Παράγοντες γενικής υγείας Παράγοντες γενικής υγείας Η ηλικία Το φύλο Μεταβολικά νοσήματα του οστού Μεταβολικά νοσήματα οφειλόμενα σε ορμονικές διαταραχές Ακτινοβολία των οστών των γνάθων Λήψη φαρμάκων Ψυχιατρικές διαταραχές Χρήση οινοπνεύματος και καπνού

Παράγοντες γενικής υγείας Παράγοντες γενικής υγείας Η ηλικία Το φύλο Μεταβολικά νοσήματα του οστού Μεταβολικά νοσήματα οφειλόμενα σε ορμονικές διαταραχές Ακτινοβολία των οστών των γνάθων Λήψη φαρμάκων Ψυχιατρικές διαταραχές Χρήση οινοπνεύματος και καπνού

Παράγοντες γενικής υγείας Παράγοντες γενικής υγείας Η ηλικία Το φύλο εγκυμοσύνη Μεταβολικά νοσήματα του οστού Μεταβολικά νοσήματα οφειλόμενα σε ορμονικές διαταραχές Ακτινοβολία των οστών των γνάθων Λήψη φαρμάκων Ψυχιατρικές διαταραχές Χρήση οινοπνεύματος και καπνού

ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΑΤΩ ΚΟΙΛΗΣ ΦΛΕΒΑΣ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΤΗΝ ΧΟΡΗΓΟΥΜΕΝΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ

Παράγοντες γενικής υγείας Παράγοντες γενικής υγείας Η ηλικία Το φύλο Μεταβολικά νοσήματα του οστού Μεταβολικά νοσήματα οφειλόμενα σε ορμονικές διαταραχές Ακτινοβολία των οστών των γνάθων Λήψη φαρμάκων Ψυχιατρικές διαταραχές Χρήση οινοπνεύματος και καπνού

Παράγοντες γενικής υγείας Παράγοντες γενικής υγείας Η ηλικία Το φύλο Μεταβολικά νοσήματα του οστού Μεταβολικά νοσήματα οφειλόμενα σε ορμονικές διαταραχές Ακτινοβολία των οστών των γνάθων Λήψη φαρμάκων Ψυχιατρικές διαταραχές Χρήση οινοπνεύματος και καπνού Οστεοπόρωση Οστεομαλακία Ινώδης δυσπλασία Παραμορφωτική οστίτιδα

Παράγοντες γενικής υγείας Παράγοντες γενικής υγείας Η ηλικία Το φύλο Μεταβολικά νοσήματα του οστού Μεταβολικά νοσήματα οφειλόμενα σε ορμονικές διαταραχές Ακτινοβολία των οστών των γνάθων Λήψη φαρμάκων Ψυχιατρικές διαταραχές Χρήση οινοπνεύματος και καπνού Οστεοπόρωση Οστεομαλακία Ινώδης δυσπλασία Παραμορφωτική οστίτιδα

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η οστεοπόρωση δεν αποτελεί αντένδειξη για την τοποθέτηση εμφυτευμάτων, εκτός και αν ….

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η οστεοπόρωση δεν αποτελεί αντένδειξη για την τοποθέτηση εμφυτευμάτων, εκτός και αν …. ………. η ασθενής είναι υπό θεραπεία με διφοσφωνικά

Ενδείξεις διφωσφονικών Πρόληψη οστικών μεταστάσεων και ελάττωση νοσηρότητας από καρκίνο συμπαγών οργάνων (μαστού, προστάτη), πολλαπλούν μυέλωμα κ.ά. Μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση ή οστεοπόρωση από κορτικοστεροειδή (ένδειξη per os χορήγησης) Νόσος του Paget Ατελής οστεογενεσία Ινώδης δυσπλασία (?) Migliorati CA et al, 2005 / Dimitrakopoulos I et al, 2006

Συνταγογραφούμενα σκευάσματα Χορηγούμενα per os Αλεδρονάτη (Fosamax) Ριζεδρονάτη (Actonel) Κλοδρονάτη (Οstac) Xoρηγούμενα παρεντερικώς (IV) Παμιδρονάτη (Αredia) Ιβαδρονάτη (Bondronat) Ζολεδρονικό οξύ (Zometa)

Συνδέονται στον υδροξυαπατίτη ως πυροφωσφορικά ανάλογα Πιθανοί μηχανισμοί δράσης των διφωσφονικών Αναστέλλουν διαφορο- ποίηση μονοκυττάρων & προγονικών μυελικών κυττάρων προς οστοκλάστες Δρουν αντιαγγειογενετικά (?) Συνδέονται στον υδροξυαπατίτη ως πυροφωσφορικά ανάλογα Αναστέλλουν δράση ή προάγουν απόπτωση οστεοκλαστών + ↓ μεταλλοπρωτεϊνάσες οργανικού υποστρώματος οστού Αναστέλλουν / μειώνουν οστική απορρόφηση + Εμποδίζουν πολλαπλασιασμό ή προάγουν απόπτωση καρκινικών κυττάρων στο οστούν Μarx RE et al, 2003 / Τeronen O et al, 2000

Ανεπιθύμητες ενέργειες Υπασβεστιαιμία – Yπερφωσφαταιμία Δερματικό εξάνθημα Ερεθισμός ανώτερου ΓΕΣ – oισοφαγικά και γαστρικά έλκη Πυρετός Παροδική λευκοπενία Οφθαλμικές φλεγμονές Νεφρωσικό σύνδρομο Οστεομαλάκυνση Οστεονέκρωση των γνάθων

Οστεονέκρωση των γνάθων από διφωσφονικά Συσχετίζεται με τα περιέχοντα άζωτο παρεντερικώς χορηγούμενα διφωσφονικά Zολεδρονικό οξύ 4-10 % Παμιδρονάτη ~4 % Viale PH & Lin A, 2005

Οστεονέκρωση των γνάθων από διφωσφονικά Διφωσφονικά + Λοίμωξη και τραύμα Διφωσφονικά + Χημειοθεραπεία ΔΙΦΩΣΦΟΝΙΚΑ ↓ Οστικής απορρόφησης Ενεργοποίηση της Βασικής Πολυκυτταρικής Μονάδας Προληπτικά μέτρα ? Εξαγωγές Τραύμα Μόλυνση/Λοίμωξη Χειρουργική οστού ↓ οστικής κυτταροβρίθειας και αιματικής ροής Νέκρωση και απόπτωση των κυττάρων Αναστολή ιστικής επούλωσης Οστεονέκρωση των γνάθων από διφωσφονικά

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη οστεονέκρωσης Προχωρημένο στάδιο καρκινικής νόσου και προηγηθείσα προσβολή του σκελετού από την νόσο Προηγηθείσα ακτινοθεραπεία κεφαλής και τραχήλου Λήψη χημειοθεραπευτικών, ανοσοκατασταλτικών, κορτικοστεροειδών ή αντιαγγειογενετικών παραγόντων (π.χ. σε πολλαπλούν μυέλωμα) Σακχαρώδης διαβήτης και άλλες συστηματικές νόσοι Κακή διατροφή Φτωχή κυκλοφορία ή διαταραχές στην πήξη του αίματος Χαμηλό επίπεδο στοματικής υγείας Παρουσία ενδοστοματικής οξείας ή χρόνιας λοίμωξης Ιστορικό μεταστάσεων ή πολλαπλού μυελώματος στα οστά των γνάθων Κατανάλωση οινοπνεύματος Κάπνισμα Μigliorati CA et al, 2005 / Ζuazaga DP et al, 2005

Κλινική εικόνα Aναστολή ή καθυστέρηση της επούλωσης μαλθακών και σκληρών ιστών μετά από εξαγωγή Εμμένουσα έλκωση του στοματικού βλεννογόνου ενίοτε σχετιζόμενη με εκτεθειμένο νεκρωμένο οστούν Παρουσία εκτεταμένων περιοχών νεκρωτικού οστού με κινητικότητα των σχετιζόμενων δοντιών ή και παθολογικά κατάγματα Άτυπος πόνος απροσδιόριστης αιτιολογίας ή αιμωδία / αίσθημα βάρους στα ούλα Σε περίπτωση δευτερογενούς επιμόλυνσης του εκτεθειμένου οστού εκδηλώνονται: οξύς πόνος με πυώδη έκκριση και οίδημα των πέριξ μαλθακών ιστών παραισθησία κάτω χείλους επί προσβολής του κάτω φατνιακού νεύρου Δημιουργία ενδοστοματικών ή δερματικών συριγγίων ή ιγμορίτιδας λόγω στοματοκολπικού συριγγίου Ruggiero SL et al, 2004 / Μarx RE et al, 2005 / Μelo MD et al, 2005

Ακτινογραφική εικόνα πρώιμο διαγνωστικό σημείο Απουσία ακτινογραφικών ευρημάτων στα αρχικά στάδια της νόσου Διεύρυνση του περιρριζίου ιδίως κατά το διχασμό των γομφίων Ασαφής διάχυτη διαύγαση με ή χωρίς την παρουσία απολυμάτων πρώιμο διαγνωστικό σημείο Ruggiero SL et al, 2004 / Marx RE et al, 2005

Εντόπιση της οστεονέκρωσης Ποσοστό προσβολής και των δύο γνάθων: 4 % Ποσοστό προσβολής άνω γνάθου: 28% Ποσοστό προσβολής κάτω γνάθου: 68% Marx RE et al, 2005

Πρόληψη οστεονέκρωσης των γνάθων Πρόληψη οστεονέκρωσης των γνάθων Εξάλειψη όλων των δυνητικών ενδοστοματικών εστιών λοίμωξης Ελάττωση της επίπτωσης της νόσου Στόχοι Επίτευξη «ικανοποιητικού» επιπέδου υγείας σκληρών και μαλθακών ιστών για ελάττωση των μελλοντικών αναγκών σε παρεμβατικές οδ/κές πράξεις

Προληπτικά μέτρα (πριν την έναρξη της αγωγής) Διεξοδική ενδο- και εξω- στοματική κλινική εξέταση Διεξοδική ακτινογραφική εξέταση (πανοραμική, full-mouth οπισθοφατνιακές) Περιοδοντική θεραπεία (εξάλειψη θυλάκων, άρση οξείας ή χρόνιας περιοδοντικής φλεγμονής) Αποκατάσταση τερηδονισμένων δοντιών (προληπτικές ενδοδοντικές θεραπείες και κατασκευή ακίνητων προσθετικών αποκαταστάσεων σε εκτεταμένο τερηδονισμό) Εξαγωγές δοντιών με φτωχή πρόγνωση Αξιολόγηση και προσαρμογή υπαρχουσών κινητών προσθετικών αποκαταστάσεων Οδηγίες στοματικής υγιεινής Ενημέρωση του ασθενούς σχετικά με τα σημεία της οστεονέκρωσης από διφωσφονικά Σύσταση για συχνές επανεξετάσεις μετά την έναρξη της αγωγής

Προληπτικά μέτρα (μετά την έναρξη της αγωγής) Προληπτικά μέτρα (μετά την έναρξη της αγωγής) Συχνές επανεξετάσεις – διεξοδική αξιολόγηση μαλθακών και σκληρών ιστών Υψηλός βαθμός υποψίας για την ανίχνευση σημείων της νόσου Επί μη παρουσίας νόσου εφαρμόζεται οδοντιατρική θεραπεία ρουτίνας, με προσοχή στα εξής: Όσο το δυνατόν πιο ατραυματική ριζική απόξεση Αποφυγή ενδοσχισμικών παρασκευών των δοντιών για ακίνητες αποκαταστάσεις Κατασκευή νέων ή προσαρμογή υπαρχουσών κινητών αποκατάστασεων προς αποφυγή τραυματισμού των μαλθακών ιστών Επιθετική αντιμετώπιση οδοντογενών λοιμώξεων με χορήγηση αντιβιοτικών ευρέος φάσματος, όπου ενδείκνυται Αποφυγή εξαγωγών εκτός αν υπάρχει κινητικότητα 3ου βαθμού ή μεγαλύτερη Περιεγχειρητική χορήγηση αντιβιοτικών Όσο το δυνατόν πιο ατραυματικές εξαγωγές Φατνιοπλαστική, όπου απαιτείται για αποφυγή ανάπτυξης οστικών ακίδων – τραυματισμού των μαλθακών ιστών Παρακολούθηση της μετεξακτικής επούλωσης (1 επανεξέταση την εβδομάδα για τις πρώτες 4 εβδομάδες και 1 επανεξέταση το μήνα μετά) μέχρι την πλήρη επούλωση σκληρών και μαλθακών ιστών

Αντιμετώπιση ασθενών με ιστορικό οστεονέκρωσης ή υποψία ενεργού οστεονέκρωσης

Αποφυγή οδοντιατρικών επεμβάσεων Κίνδυνος επιδείνωσης της νόσου ! Ενημέρωση – συνεργασία με ογκολόγο για διάγνωση της νόσου Παραπομπή ασθενούς σε χειρουργό με εμπειρία στην αντιμετώπιση της νόσου

Θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών με οστεονέκρωση Συντηρητική θεραπεία Χειρουργική θεραπεία Άλλα μέτρα

Συντηρητική θεραπεία Διακλυσμοί με στοματικά αντισηπτικά διαλύματα (χλωρεξιδίνη 0.12 %, αραιωμένο υπεροξείδιο του υδρογόνου) Συνεχής ή διαλείπουσα χορήγηση αντιμικροβιακών χημειοθεραπευτικών Ενίοτε είναι σκόπιμη η καλλιέργεια υλικού από την περιοχή της βλάβης και η διενέργεια αντιβιογράμματος Σε εμπειρική χορήγηση αντιβιοτικών προτιμώνται αμοξυκιλλίνη ή κεφαλοσπορίνες ή μακρολίδια ή τετρακυκλίνες ή / και μετρονιδαζόλη Σε ενδεδειγμένες περιπτώσεις απαιτείται εφαρμογή αντιερπητικής ή αντιμυκητιασικής αγωγής Μarx RE et al, 2005 / Ruggiero SL et al, 2004 / Ξανθινάκη Α και συν, 2006

Marx RE et al, 2005 / Melo MD et al, 2005 Χειρουργική θεραπεία Φατνιοπλαστική Συντηρητική απόξεση / αφαίρεση των απολυμάτων (μόνο σε συμπτωματικούς μη ανταποκρινόμενους σε συντηρητική αγωγή ασθενείς) Kίνδυνος εκτεταμένης αποκάλυψης οστού Αδυναμία διάκρισης ορίων μεταξύ νεκρωτικού και υγιούς (αιμορραγούντος) οστού Marx RE et al, 2005 / Melo MD et al, 2005

Άλλα μέτρα Χρήση προστατευτικού νάρθηκα από ακρυλικό ή βινύλιο για κάλυψη του εκτεθειμένου οστού και προστασία των μαλθακών ιστών Προσαρμογή κινητών αποκαταστάσεων – χρήση μαλακών επιχρισμάτων Καλή στοματική υγιεινή – χρήση χλωρεξιδίνης Διακοπή της αγωγής δεν συνιστάται καθώς δεν επηρεάζει ήδη εγκατεστημένη οστεονέκρωση των γνάθων και αυξάνει το πηλίκο κόστους-ωφελείας για τον ασθενή Η χρήση υπερβαρικού οξυγόνου είναι αναποτελεσματική Μigliorati CA et al, 2005 / Ζuazaga DP et al, 2005 / Μarx RE et al, 2005

Βisphosphonates induced exposed bone (osteopetrosis/osteonecrosis) of the jaws: Risk Factors , Recognition , Prevention and Treatment Robert Marx and all JOMS 63;1567-1575 , 2005.

Παράγοντες γενικής υγείας Παράγοντες γενικής υγείας Η ηλικία Το φύλο Μεταβολικά νοσήματα του οστού Μεταβολικά νοσήματα οφειλόμενα σε ορμονικές διαταραχές Ακτινοβολία των οστών των γνάθων Λήψη φαρμάκων Ψυχιατρικές διαταραχές Χρήση οινοπνεύματος και καπνού

Παράγοντες γενικής υγείας Παράγοντες γενικής υγείας Η ηλικία Το φύλο Μεταβολικά νοσήματα του οστού Μεταβολικά νοσήματα οφειλόμενα σε ορμονικές διαταραχές Ακτινοβολία των οστών των γνάθων Λήψη φαρμάκων Ψυχιατρικές διαταραχές Χρήση οινοπνεύματος και καπνού Σακχαρώδης διαβήτης

ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ 600.000 Διαβητικοί στην Ελλάδα 400.000 Έλληνες με λανθάνοντα διαβήτη ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ

Παράγοντες γενικής υγείας Παράγοντες γενικής υγείας Η ηλικία Το φύλο Μεταβολικά νοσήματα του οστού Μεταβολικά νοσήματα οφειλόμενα σε ορμονικές διαταραχές Ακτινοβολία των οστών των γνάθων Λήψη φαρμάκων Ψυχιατρικές διαταραχές Χρήση οινοπνεύματος και καπνού

Η ακτινοβολία προκαλεί Η ακτινοβολία προκαλεί Νέκρωση οστεοκυττάρων Μείωση αγγείωσης Ελάττωση πολλαπλασιασμού και αραίωση του αιμοποιητικού ιστού Οστεοακτινονέκρωση

Παρενέργειες της ακτινοβολίας Παρενέργειες της ακτινοβολίας Ερύθημα Εξελκώσεις Δυσγευσία Δυσφαγία

Παρενέργειες της ακτινοβολίας Παρενέργειες της ακτινοβολίας Ερύθημα Εξελκώσεις Δυσγευσία Δυσφαγία Λέπτυνση του επιθηλίου Ελάττωση της αγγείωσης του υποβλεννογονίου Υποβλεννογόνια ίνωση Καθυστέρηση επούλωσης Καντιντίαση

Προυποθέσεις τοποθέτησης εμφυτεύματος Προυποθέσεις τοποθέτησης εμφυτεύματος Ατραυματική τεχνική Περιεγχειρητική χορήγηση ισχυρών αντιμικροβιακών φαρμάκων Περιεγχειρητική θεραπεία με υπερβαρικό οξυγόνο

Υπερβαρική Οξυγονοθεραπεία (ΗΒΟ) Προστατεύει από την οστεοακτινονέκρωση κατα 95% Χορήγηση Ο2 υψηλής πίεσης μέσα σε θάλαμο HBO

Θεραπευτικό πρωτόκολλο HBO 20 συνεδρίες ΗΒΟ σε 2.4 ΑΤΑ 100% Ο2 για 90λεπτά εκάστη Χειρουργική παρέμβαση 10 μετεγχ.συνεδρίες σε 2.4 ΑΤΑ 100% Ο2 για 90λεπτα εκάστη ( Marx et al.)

Παράγοντες γενικής υγείας Παράγοντες γενικής υγείας Η ηλικία Το φύλο Μεταβολικά νοσήματα του οστού Μεταβολικά νοσήματα οφειλόμενα σε ορμονικές διαταραχές Ακτινοβολία των οστών των γνάθων Λήψη φαρμάκων Ψυχιατρικές διαταραχές Χρήση οινοπνεύματος και καπνού

Παράγοντες γενικής υγείας Παράγοντες γενικής υγείας Η ηλικία Το φύλο Μεταβολικά νοσήματα του οστού Μεταβολικά νοσήματα οφειλόμενα σε ορμονικές διαταραχές Ακτινοβολία των οστών των γνάθων Λήψη φαρμάκων Ψυχιατρικές διαταραχές Χρήση οινοπνεύματος και καπνού Ανοσοκατασταλτικά Στεροειδή

Παράγοντες γενικής υγείας Παράγοντες γενικής υγείας Η ηλικία Το φύλο Μεταβολικά νοσήματα του οστού Μεταβολικά νοσήματα οφειλόμενα σε ορμονικές διαταραχές Ακτινοβολία των οστών των γνάθων Λήψη φαρμάκων Ψυχιατρικές διαταραχές Χρήση οινοπνεύματος και καπνού

Παράγοντες γενικής υγείας Παράγοντες γενικής υγείας Η ηλικία Το φύλο Μεταβολικά νοσήματα του οστού Μεταβολικά νοσήματα οφειλόμενα σε ορμονικές διαταραχές Ακτινοβολία των οστών των γνάθων Λήψη φαρμάκων Ψυχιατρικές διαταραχές Χρήση οινοπνεύματος και καπνού

ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑΛΛΙΚΗ ΒΑΛΒΙΔΑ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΑΤΩ ΓΝΑΘΟΣ

ΠΑΝΟΡΑΜΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΠΑΝΟΡΑΜΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ